Carta científica
Tratamiento percutáneo de una obstrucción tumoral de asa aferente de hepaticoyeyunostomía
Percutaneous treatment of a tumour obstruction of the afferent loop of a hepaticojejunostomy
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La única opción factible es la paliación, que consiste en la colocación percutánea radioguiada de stents transhepáticos con el fin de mejorar la colestasis y de prevenir o tratar la colangitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente, la recidiva tumoral puede obstruir el asa yeyunal aferente, cuyo extremo se comporta como un asa ciega y cuyo tratamiento difiere del de la estenosis anastomótica biliodigestiva.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 67 años ingresado para estudio de una ictericia obstructiva indolora de un mes de evolución. La ecografía y la TC abdominal evidenciaron una dilatación de vías biliares intrahepáticas y una vesícula biliar alitiásica. La colangiografía endoscópica retrógrada objetivó una estenosis del conducto hepático común a nivel hiliar, sugestiva de un tumor de Klatskin.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se colocó una endoprótesis biliar metálica transestenótica y se recogió bilis para estudio citológico que confirmó la presencia de células malignas. El estudio de imagen no evidenció signos de afectación vascular ni diseminación metastática. El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose una resección de vía biliar extrahepática y de ambos conductos hepáticos, hasta la segunda bifurcación biliar junto con los segmentos hepáticos <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ivb</span>. La reconstrucción se efectuó mediante una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux con 4 conductos hepáticos (antero-medial y postero-lateral derechos, segmentarios <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> izquierdos). El postoperatorio fue marcado por una fístula anastomótica autolimitada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen patológico evidenció un colangiocarcinoma hiliar con posible afectación del margen proximal de resección, difícilmente valorable debido al proceso inflamatorio relacionado con el stent.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 13 meses de la intervención, el paciente desarrolló una nueva ictericia obstructiva progresiva asociada con una elevación del marcador tumoral CA 19-9. La colangiorresonancia magnética objetivó una dilatación de los conductos segmentarios izquierdos y sectorial anteromedial derecho, con atrofia del parénquima hepático adyacente. El cuadro clínico, la elevación de marcadores tumorales y el tipo de resección quirúrgica inicial (probablemente R1) sugirieron una recidiva tumoral.Se desestimó una nueva cirugía optándose por un drenaje biliar percutáneo paliativo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colangiografía transparietohepática evidenció una masa tumoral que afectaba el asa aferente de la hepaticoyeyunostomía, causando una obstrucción de la misma con aparición de un asa ciega hacia el extremo proximal donde drenaban los conductos izquierdos. En un primer tiempo, se colocó un drenaje biliar interno-externo en el conducto sectorial anterior derecho y se realizó un drenaje biliar externo de ambos conductos izquierdos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, el conducto del segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> se tutorizó con una guía metálica con la que se franqueó la estenosis tumoral comunicando el asa ciega con el asa funcional.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un tercer tiempo, el procedimiento se repitió a través del conducto del segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y en ambos conductos segmentarios izquierdos se colocaron stents de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La colangiografía de control mostró un buen paso de contraste a intestino. El paciente presentó una resolución completa de la ictericia, permaneciendo asintomático y con buena calidad de vida a los 5 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de paliación no quirúrgica de las estenosis biliares malignas han sustituido prácticamente la cirugía para esta categoría de pacientes, con una expectativa de vida de menos de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, en la intervención inicial se realizó una resección extensa, hasta la segunda bifurcación de los conductos biliares intrahepáticos. La probabilidad muy baja de realizar una resección radical de la recidiva y las dificultades técnicas de una nueva reconstrucción biliodigestiva nos hicieron desestimar la reintervención quirúrgica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes ancianos o con enfermedad diseminada a nivel hepático/peritoneal, las opciones terapéuticas que se deberían considerar son la radioterapia y el drenaje biliar externo. En cambio, en algunos pacientes jóvenes con tumores irresecables pero con buena calidad de vida, el drenaje biliar externo no es la mejor alternativa.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso comentado, el remanente hepático funcionante era representado por el lóbulo izquierdo puesto que el hígado derecho se había atrofiado en gran parte. Sin embargo, el drenaje biliar izquierdo se realizaba en un asa ciega por lo que un stent biliar interno colocado a este nivel no hubiese logrado paliar la ictericia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados, algunos autores abogan por la realización de un by-pass quirúrgico para derivar el segmento ciego a otra asa yeyunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, esta técnica es raramente utilizada hoy en día, debido al riesgo elevado de dehiscencia anastomótica en pacientes con una alteración importante del estado general y nutricional.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El by-pass interno, transtumoral, con prótesis autoexpandibles colocadas en las anastomosis gastrointestinales y cólicas es una técnica común en pacientes con cáncer gástrico/colorrectal recidivado a nivel endoluminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6–9</span></a>. En una amplia revisión de la literatura, no hemos encontrado ninguna comunicación de un abordaje similar al que hemos descrito para las estenosis malignas de las anastomosis biliodigestivas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, no se han producido complicaciones relacionadas con el procedimiento intervencionista como perforación digestiva o hemorragia, lo cual sugiere que en manos expertas el abordaje descrito puede resolver la obstrucción del asa aferente de una anastomosis biliodigestiva de manera rápida, indolora y satisfactoria.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1249 "Ancho" => 1666 "Tamanyo" => 377645 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento percutáneo de una obstrucción de asa aferente de hepaticoyeyunostomía por recidiva tumoral endoluminal. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 41 | 2 | 43 |
| 2024 Septiembre | 32 | 1 | 33 |
| 2024 Agosto | 28 | 4 | 32 |
| 2024 Julio | 24 | 4 | 28 |
| 2024 Junio | 22 | 1 | 23 |
| 2024 Mayo | 25 | 1 | 26 |
| 2024 Abril | 38 | 3 | 41 |
| 2024 Marzo | 42 | 5 | 47 |
| 2024 Febrero | 52 | 2 | 54 |
| 2024 Enero | 54 | 3 | 57 |
| 2023 Diciembre | 54 | 7 | 61 |
| 2023 Noviembre | 66 | 4 | 70 |
| 2023 Octubre | 100 | 4 | 104 |
| 2023 Septiembre | 50 | 1 | 51 |
| 2023 Agosto | 40 | 1 | 41 |
| 2023 Julio | 42 | 4 | 46 |
| 2023 Junio | 50 | 1 | 51 |
| 2023 Mayo | 67 | 0 | 67 |
| 2023 Abril | 53 | 3 | 56 |
| 2023 Marzo | 55 | 2 | 57 |
| 2023 Febrero | 46 | 6 | 52 |
| 2023 Enero | 48 | 5 | 53 |
| 2022 Diciembre | 49 | 4 | 53 |
| 2022 Noviembre | 47 | 9 | 56 |
| 2022 Octubre | 34 | 9 | 43 |
| 2022 Septiembre | 73 | 9 | 82 |
| 2022 Agosto | 36 | 14 | 50 |
| 2022 Julio | 35 | 7 | 42 |
| 2022 Junio | 30 | 16 | 46 |
| 2022 Mayo | 25 | 5 | 30 |
| 2022 Abril | 40 | 11 | 51 |
| 2022 Marzo | 51 | 9 | 60 |
| 2022 Febrero | 26 | 3 | 29 |
| 2022 Enero | 48 | 10 | 58 |
| 2021 Diciembre | 40 | 11 | 51 |
| 2021 Noviembre | 38 | 8 | 46 |
| 2021 Octubre | 57 | 14 | 71 |
| 2021 Septiembre | 35 | 11 | 46 |
| 2021 Agosto | 40 | 5 | 45 |
| 2021 Julio | 35 | 5 | 40 |
| 2021 Junio | 31 | 20 | 51 |
| 2021 Mayo | 45 | 9 | 54 |
| 2021 Abril | 120 | 26 | 146 |
| 2021 Marzo | 72 | 12 | 84 |
| 2021 Febrero | 40 | 8 | 48 |
| 2021 Enero | 44 | 12 | 56 |
| 2020 Diciembre | 43 | 10 | 53 |
| 2020 Noviembre | 44 | 5 | 49 |
| 2020 Octubre | 30 | 6 | 36 |
| 2020 Septiembre | 49 | 13 | 62 |
| 2020 Agosto | 42 | 6 | 48 |
| 2020 Julio | 26 | 6 | 32 |
| 2020 Junio | 20 | 15 | 35 |
| 2020 Mayo | 30 | 9 | 39 |
| 2020 Abril | 26 | 5 | 31 |
| 2020 Marzo | 32 | 4 | 36 |
| 2020 Febrero | 31 | 3 | 34 |
| 2020 Enero | 34 | 10 | 44 |
| 2019 Diciembre | 48 | 7 | 55 |
| 2019 Noviembre | 27 | 8 | 35 |
| 2019 Octubre | 32 | 5 | 37 |
| 2019 Septiembre | 44 | 7 | 51 |
| 2019 Agosto | 30 | 10 | 40 |
| 2019 Julio | 41 | 12 | 53 |
| 2019 Junio | 100 | 26 | 126 |
| 2019 Mayo | 292 | 41 | 333 |
| 2019 Abril | 93 | 23 | 116 |
| 2019 Marzo | 17 | 6 | 23 |
| 2019 Febrero | 34 | 7 | 41 |
| 2019 Enero | 16 | 7 | 23 |
| 2018 Diciembre | 22 | 4 | 26 |
| 2018 Noviembre | 28 | 9 | 37 |
| 2018 Octubre | 54 | 14 | 68 |
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| 2018 Julio | 11 | 3 | 14 |
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| 2017 Marzo | 42 | 4 | 46 |
| 2017 Febrero | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Enero | 27 | 1 | 28 |
| 2016 Diciembre | 31 | 10 | 41 |
| 2016 Noviembre | 42 | 7 | 49 |
| 2016 Octubre | 48 | 7 | 55 |
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| 2016 Junio | 29 | 12 | 41 |
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| 2016 Abril | 31 | 15 | 46 |
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| 2016 Enero | 19 | 10 | 29 |
| 2015 Diciembre | 23 | 3 | 26 |
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| 2015 Octubre | 39 | 9 | 48 |
| 2015 Septiembre | 31 | 10 | 41 |
| 2015 Agosto | 44 | 5 | 49 |
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| 2015 Junio | 29 | 5 | 34 |
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| 2014 Diciembre | 38 | 10 | 48 |
| 2014 Noviembre | 19 | 6 | 25 |
| 2014 Octubre | 22 | 8 | 30 |
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| 2014 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2014 Marzo | 18 | 8 | 26 |
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