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Original
Estudio multicéntrico sobre adenomas hepáticos
Multicentre study on hepatic adenomas
José Manuel Ramiaa,
Autor para correspondencia
jose_ramia@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Carmen Bernardob, Andrés Valdiviesoc, Cristina Dopazod, José María Jovere, M. Teresa Albiolf, Fernando Pardog, José Luis Fernandez Aguilarh, Alberto Gutierrez Calvoi, Alejandro Serrabloj, Luis Diez Valladaresk, Fernando Pereiral, Luis Sabaterm, Karim Muffakn, Joan Figuerasf
a Unidad Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
b Sección Hepatobiliopancreática y de Trasplante Hepático, Servicio de Cirugía, Hospital Central de Asturias, Oviedo, España
c Unidad Hepatobiliopancreática y de Trasplante Hepático, Servicio de Cirugía, Hospital de Cruces, Bilbao, España
d Unidad Hepatobiliopancreática y de Trasplante Hepático, Servicio de Cirugía, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
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f Unidad Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía, Hospital Josep Trueta, Girona, España
g Unidad Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, España
h Unidad Hepatobiliopancreática, Unidad de Gestión Clinica de Cirugía General, Digestiva y Trasplantes, Servicio de Cirugía, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
i Unidad Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía, Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
j Unidad Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España
k Unidad Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
l Servicio de Cirugía, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
m Unidad Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adenoma hep&#225;tico &#40;AH&#41; es un tumor benigno hep&#225;tico que puede presentar graves complicaciones &#40;rotura&#44; hemorragia&#44; malignizaci&#243;n&#8230;&#41;&#46; Debido a ello&#44; cl&#225;sicamente se resecaban casi todos los AH diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46; Ciertas series han demostrado que los AH de menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y que no expresan ciertos marcadores &#40;&#223;-catenina&#41; solo se complican excepcionalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Por ello&#44; en la actualidad se postula el tratamiento conservador de ciertos AH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Ante este cambio terap&#233;utico&#44; la secci&#243;n hepatobiliopancre&#225;tica &#40;HPB&#41; de la AEC ha planteado un estudio retrospectivo de AH resecados como paso previo a realizar posteriormente un estudio prospectivo del tratamiento actual del adenoma hep&#225;tico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Material y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo llevado a cabo en 14 unidades de cirug&#237;a HPB en el periodo de enero 1995 a diciembre 2011&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron pacientes con AH resecado y confirmado histol&#243;gicamente&#46; No hemos podido determinar cu&#225;ntos pacientes con AH fueron valorados y no resecados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectu&#243; una recogida de datos mediante cuestionario que inclu&#237;a las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; consumo de estr&#243;genos&#44; presencia de enfermedades relacionadas con el AH &#40;glucogenosis&#44; poliposis&#44; tirosinemia&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; tama&#241;o y n&#250;mero de AH&#44; s&#237;ntomas causados por el AH&#44; diagn&#243;stico preoperatorio radiol&#243;gico y embolizaci&#243;n preoperatoria&#44; tipo de intervenci&#243;n &#40;programada o urgente&#41;&#44; t&#233;cnica quir&#250;rgica realizada y tipo de abordaje &#40;laparot&#243;mico vs&#46; laparosc&#243;pico&#41;&#44; morbilidad medida mediante la clasificaci&#243;n de Dindo-Clavien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; estudio histol&#243;gico y seguimiento para cuantificar recidivas&#46; Se defini&#243; adenomatosis como m&#225;s de 10 AH&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron intervenidos 81 pacientes con AH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La edad media fue 39&#44;5 a&#241;os &#40;rango&#58; 14-75&#41;&#46; El 75&#37; de los pacientes fueron mujeres&#46; El &#237;ndice de masa corporal fue&#58; 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;rango&#58; 21-41&#41; Solo un 33&#37; de las mujeres hab&#237;an consumido anticonceptivos orales &#40;ACO&#41;&#46; Ning&#250;n paciente reconoci&#243; haber consumido andr&#243;genos u otros anabolizantes&#46; Un paciente var&#243;n presentaba glucogenosis&#46; El tama&#241;o medio del AH fue 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;rango&#58; 1-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; El diagn&#243;stico radiol&#243;gico fue efectuado mediante ecograf&#237;a y tomograf&#237;a axial &#40;TAC&#41; en el 100&#37; de los casos&#44; y complementado con resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; en el 67&#37; de los pacientes&#46; Solo 6 AH &#40;7&#44;4&#37;&#41; eran menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La mediana de n&#243;dulos en los pacientes sin adenomatosis fue 1 &#40;rango&#58; 1-6&#41;&#46; Nueve pacientes presentaban adenomatosis &#40;&#62;10 AH&#41; &#40;11&#37;&#41;&#58; 8 de forma multifocal y uno&#44; masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El 51&#37; de los pacientes presentaban alg&#250;n s&#237;ntoma&#44; el m&#225;s habitual fue el dolor abdominal&#46; El diagn&#243;stico preoperatorio de AH fue correcto en el 67&#37; de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41;&#46; Los diagn&#243;sticos incorrectos preoperatorios m&#225;s frecuentes fueron&#58; hepatocarcinoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; hiperplasia nodular focal &#40;HNF&#41;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; angiomiolipoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; y met&#225;stasis &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; En el resto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; se dudaba entre HNF y AH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n quir&#250;rgica fue programada en el 90&#37; &#40;73&#47;81&#41;&#46; Las 7 intervenciones urgentes fueron realizadas en AH complicados &#40;rotura&#47;hemorragia&#41;&#59; el octavo paciente con hemorragia fue embolizado y operado de forma programada&#46; Las t&#233;cnicas realizadas fueron&#58; hepatectom&#237;as mayores &#40;22&#37;&#41;&#44; menores &#40;77&#37;&#41; y un trasplante hep&#225;tico tras resecci&#243;n previa por aparici&#243;n de nuevas lesiones &#40;hepatectom&#237;a derecha&#41;&#46; Un 20&#37; de las intervenciones fueron realizadas por abordaje laparosc&#243;pico&#46; La morbilidad fue del 28&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41;&#46; La morbilidad fue dividida seg&#250;n gravedad en 2 grupos&#58; Clavien <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#58; 82&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; y mayor Clavien&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#58; 18&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#46; No hubo mortalidad&#46; En el estudio histol&#243;gico&#44; 2 pacientes presentaron malignizaci&#243;n del AH a hepatocarcinoma y en otro paciente se apreci&#243; la existencia de focos de displasia grave&#44; lo que representa un 3&#44;7&#37; del total de enfermos&#46; De estos pacientes&#44; uno era un var&#243;n que presentaba un tumor &#250;nico de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y 2 eran mujeres&#58; una con un tumor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y otra afecta de adenomatosis hep&#225;tica&#46; El n&#250;mero tan reducido de pacientes con malignizaci&#243;n no permite extraer conclusiones estad&#237;sticas sobre alg&#250;n par&#225;metro que se asocie a malignizaci&#243;n&#46; La mediana de seguimiento fue 43 meses &#40;rango&#58; 1-192&#41;&#46; Se detectaron 2 recidivas que fueron resecadas nuevamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una comparaci&#243;n de los par&#225;metros estudiados en varones y mujeres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La diferencia fundamental es un mayor n&#250;mero de varones que se presentan con rotura y hemorragia&#44; lo que implica m&#225;s cirug&#237;a urgente&#44; mayor morbilidad y menor &#237;ndice de cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Las mujeres presentan m&#225;s frecuentemente dolor abdominal&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectuamos una comparaci&#243;n entre los pacientes que presentaron abdomen agudo &#40;rotura&#47;hemorragia&#41; y los no complicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El tama&#241;o&#44; la presencia de adenomatosis y la morbilidad postoperatoria fueron superiores en el grupo de pacientes complicados &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AH es un tumor hep&#225;tico benigno infrecuente&#44; descrito por primera vez por Frerichs en 1861<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;10&#8211;14</span></a>&#46; Suelen aparecer sobre h&#237;gado sano&#44; ser &#250;nicos&#44; y de tama&#241;o variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;13&#44;15&#8211;18</span></a>&#46; Su incidencia es aproximadamente de 1&#44;3-5 casos por mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6&#44;10&#44;12&#44;19</span></a>&#46; Ocurren predominantemente&#44; pero no exclusivamente&#44; en mujeres j&#243;venes &#40;15-45 a&#241;os&#41; que han recibido tratamiento con ACO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;10&#44;16&#44;18&#8211;20</span></a>&#44; y solo en un 4&#44;3&#37; en varones que suelen haber consumido anabolizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13&#44;21</span></a>&#46; Otros factores de riesgo para la aparici&#243;n de AH en varones son&#58; alcoholismo&#44; tabaquismo e &#237;ndice de masa corporal elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En nuestro estudio multic&#233;ntrico destacan 2 datos epidemiol&#243;gicos&#58; el alto porcentaje de varones que compone la serie &#40;25&#37;&#41;&#44; y el muy bajo consumo de ACO en mujeres &#40;33&#37;&#41;&#46; Este dato est&#225; probablemente sesgado por la recogida retrospectiva de informaci&#243;n&#44; porque la tasa de consumo de ACO en las pacientes europeas con AH suele ser del 85-95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Curiosamente ambos datos&#44; tasa alta de varones y bajo consumo de ACO&#44; se han observado en otro estudio realizado sobre los AH en China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia del AH no est&#225; totalmente aclarada aunque la relaci&#243;n entre consumo de ACO o esteroides anabolizantes que contengan andr&#243;genos y la formaci&#243;n de AH es evidente&#44; y adem&#225;s es dosis-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5&#44;13&#44;14&#44;21</span></a>&#46; El AH es m&#225;s frecuente en pacientes con glucogenosis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>a<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44; iii</span>y<span class="elsevierStyleSmallCaps">vi&#44;</span> los cuales presentan mayor riesgo de malignizaci&#243;n de sus AH&#44; tirosinemias&#44; galactosemia&#44; &#946;-talasemias&#44; estetaohepatitis&#44; hemocromatosis&#44; poliposis familiares y anemia de Fanconi por el uso de andr&#243;genos como tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6&#44;11&#44;13&#44;16&#44;19&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Uno de nuestros pacientes presentaba glucogenosis como enfermedad asociada al AH&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el genotipo&#44; los AH se clasifican en&#58; AH con mutaciones en el gen HNF1&#945;&#44; AH con mutaciones del gen &#946;-catenina y sin marcadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;20&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n tiene importancia pron&#243;stica&#44; ya que el grupo de AH con mutaci&#243;n del gen &#946;-catenina tiene mayor riesgo de malignizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Debido a su coste econ&#243;mico&#44; los marcadores de genotipo no suelen realizarse rutinariamente en Espa&#241;a&#46; Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; se subdividen en esteat&#243;sicos &#40;cuando presentan m&#225;s del 60&#37; de esteatosis macronodular&#41;&#44; inflamatorios o telangiect&#225;sicos y no clasificables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n es importante para tomar decisiones terap&#233;uticas&#44; ya que&#44; por ejemplo&#44; los AH telangiect&#225;sicos tienen mayor tendencia a la rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico radiol&#243;gico del AH no es sencillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;25</span></a>&#46; La sensibilidad diagn&#243;stica conjunta de las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas alcanza el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; que incluye un largo per&#237;odo de tiempo&#44; es del 54&#37;&#46; Los m&#233;todos diagn&#243;sticos m&#225;s empleados son la ecograf&#237;a tradicional&#44; la eco-doppler y la ecograf&#237;a con contraste&#44; la TAC multifase y especialmente la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#44;26&#8211;28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La RM con contrastes hepato-espec&#237;ficos puede llegar a alcanzar una sensibilidad del 97&#37; y adem&#225;s permite clasificar los AH seg&#250;n los fenotipos &#40;esteat&#243;sicos vs&#46; inflamatorios&#41; lo cual tiene implicaciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#46; La PET-TAC ha sido empleada para diferenciar AH e HNF&#44; obteniendo prometedores resultados en una corta serie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26&#44;27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagn&#243;stico de un AH&#44; la primera medida es que el paciente debe dejar de tomar ACO o anabolizantes&#44; si se consum&#237;an&#44; y realizar medidas diet&#233;ticas en los pacientes con glucogenosis&#44; y tras ello se debe efectuar una reevaluaci&#243;n radiol&#243;gica a los 3-6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7&#44;10&#44;16&#44;28</span></a>&#46; Se han observado disminuciones de tama&#241;o e incluso desaparici&#243;n completa de la lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#8211;6&#44;16&#44;28</span></a>&#46; Entonces se debe decidir si el AH debe ser resecado&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia terap&#233;utica ha cambiado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Cl&#225;sicamente&#44; casi todos los AH eran resecados por las posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;7</span></a>&#44; pero actualmente se acepta una estrategia m&#225;s conservadora&#44; y solo se admite que hay que resecar los AH mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;16&#44;22&#44;29</span></a>&#46; Este corte se basa en que el riesgo de malignizaci&#243;n o hemorragia de los AH de tama&#241;o inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es extremadamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;22&#44;29</span></a>&#46; Otra indicaci&#243;n admitida de resecci&#243;n es un AH que crezca m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm entre 2 controles sucesivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span></a>&#44; y otra&#44; m&#225;s discutible&#44; es resecar todo AH diagnosticado en varones o en pacientes con glucogenosis por el mayor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diversas opiniones sobre c&#243;mo actuar en los tumores inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; El debate est&#225; especialmente centrado en los que miden entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; ya que existe un cierto consenso en que los AH de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm deben ser inicialmente observados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;13</span></a>&#46; No hay protocolos establecidos sobre el seguimiento a efectuar en AH no resecados&#44; aunque una revisi&#243;n anual con RM es el m&#225;s aceptado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span></a>&#46; Ciertos autores recomiendan realizar&#44; casi sistem&#225;ticamente&#44; punci&#243;n del AH y realizaci&#243;n de marcadores inmunohistoqu&#237;micos en el material obtenido&#46; Si es positivo para &#946;-catenina&#44; recomiendan la resecci&#243;n&#44; por el mayor riesgo de transformaci&#243;n maligna&#46; Pero no todos los autores est&#225;n de acuerdo con este planteamiento&#44; ya que obliga a puncionar todo AH&#44; lo que puede acarrear complicaciones&#44; y los resultados con la &#946;-catenina no son tan fiables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;13&#44;16&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a se puede realizar tanto por v&#237;a laparat&#243;mica como por el cada vez m&#225;s frecuente abordaje laparosc&#243;pico&#44; cuando es factible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; El porcentaje de hepatectom&#237;as mayores de nuestra serie es similar al de la literatura &#40;25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la cirug&#237;a efectuada de forma programada&#44; la mortalidad no suele sobrepasar el 1&#37; &#40;nula en nuestro estudio&#41; y la morbilidad oscila entre el 5 y el 30&#37; &#40;28&#37; en nuestra serie&#41;&#46; Estas cifras se elevan considerablemente en la cirug&#237;a urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La tasa de recidiva tras resecci&#243;n en pacientes con tumores &#250;nicos es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s grave a largo plazo de un AH&#44; aunque infrecuente&#44; es su malignizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;19&#44;22&#44;25</span></a>&#46; Los mecanismos exactos de transformaci&#243;n maligna son desconocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se ha postulado una evoluci&#243;n adenoma-carcinoma por la presencia de carcinoma en el interior del tejido adenomatoso&#44; pero no ha podido ser confirmada&#46; La diferenciaci&#243;n preoperatoria mediante pruebas de imagen de los casos de AH malignizados y no malignizados es muy dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La &#945;-feto-prote&#237;na s&#233;rica carece de utilidad ya que habitualmente es normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia real de malignizaci&#243;n del AH no estaba claramente definida y se cifraba entre el 5 y el 18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;7&#44;22</span></a>&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura efectuada en 2010 por Stoot et al&#46; sobre AH y malignizaci&#243;n obtuvo una incidencia de transformaci&#243;n maligna de 4&#44;2&#37; del total de AH estudiados&#44; y un 4&#44;5&#37; de los AH resecados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Ese porcentaje de malignizaci&#243;n es muy similar al de nuestra serie &#40;3&#44;7&#37;&#41;&#46; El tama&#241;o medio de los AH malignizados publicados es grande &#40;10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; pero la relaci&#243;n entre el tama&#241;o tumoral y la transformaci&#243;n maligna cl&#225;sicamente admitida no ha podido confirmarse estad&#237;sticamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;28</span></a>&#46; El tumor m&#225;s peque&#241;o malignizado publicado mide &#250;nicamente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; pero solo el 4&#44;4&#37; de los AH malignizados miden menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de mayor inter&#233;s ser&#237;a poder definir qu&#233; AH tienen un mayor riesgo de malignizaci&#243;n para proceder a su ex&#233;resis inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#46; Entre los posibles factores se han citado&#58; el consumo de andr&#243;genos o esteroides anabolizantes&#44; el sexo var&#243;n&#44; los pacientes con glucogenosis&#44; pacientes con poliposis&#44; la presencia de displasia en la biopsia percut&#225;nea&#44; la expresi&#243;n de altos niveles de &#946;-catenina&#44; los AH no esteat&#243;sicos y los mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;13&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura o la hemorragia es otra grave complicaci&#243;n del AH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura efectuada en 2012 fij&#243; la incidencia de hemorragia en 27&#37; y la de rotura intraperitoneal en 17&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nuestra serie presenta una incidencia del 10&#37;&#46; La ingesta previa de ACO y un tama&#241;o mayor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se han asociado a la rotura&#44; aunque se ha descrito la rotura de un AH de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; No se ha observado relaci&#243;n entre el n&#250;mero de AH y la aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los pacientes con rotura y hemorragia presentaron tumores m&#225;s grandes &#40;8&#44;4 vs&#46; 11&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y mayor porcentaje de adenomatosis &#40;44 vs&#46; 7&#37;&#41;&#46; La rotura es m&#225;s frecuente en los AH inflamatorios o telangiect&#225;sicos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un AH se rompe&#44; es una situaci&#243;n grave que requiere una actuaci&#243;n urgente&#46; El paciente habitualmente &#40;70&#37; de los casos&#41; desconoce que tiene un AH&#44; y sufre bruscamente dolor abdominal e inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Tras la estabilizaci&#243;n inicial&#44; la embolizaci&#243;n transarterial del AH se ha mostrado como una arma terap&#233;utica muy &#250;til&#44; ya que evita una cirug&#237;a urgente que presenta una morbilidad muy incrementada&#44; 81&#37; en nuestra serie&#44; y la embolizaci&#243;n puede incluso en ciertos casos &#40;tumores peque&#241;os&#44; pacientes con comorbilidades&#46;&#46;&#46;&#41; hacer innecesaria la resecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;25&#44;28&#44;29</span></a>&#46; Pero el gran inconveniente es que la embolizaci&#243;n no siempre est&#225; disponible o&#44; en algunos pocos casos&#44; es ineficaz&#46; En esos casos&#44; la cirug&#237;a urgente laparat&#243;mica es el tratamiento de elecci&#243;n&#44; que incluye la resecci&#243;n o el packing y ex&#233;resis en un segundo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;25&#44;28&#44;29</span></a>&#46; De nuestros 8 casos que comenzaron con hemorragia o rotura&#44; 7 fueron intervenidos&#44; y solo uno se emboliz&#243; y oper&#243; de forma programada&#46; Creemos que esto se debe a una combinaci&#243;n de hechos&#58; baja disponibilidad de embolizaci&#243;n urgente en los centros espa&#241;oles y que&#44; en los casos m&#225;s antiguos&#44; a&#250;n no se contempl&#243;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adenomatosis hep&#225;tica es una entidad de etiolog&#237;a desconocida muy infrecuente&#58; el n&#250;mero de casos publicados no llega al centenar&#46; Fue descrita por Flejou en 1985 y definida como la presencia de m&#225;s de 10 adenomas en un par&#233;nquima hep&#225;tico sano&#59; es m&#225;s frecuente en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6&#44;12&#44;16&#8211;18&#44;30</span></a>&#46; Se ha postulado que alteraciones del metabolismo de la glucosa&#44; obesidad&#44; mutaciones del HNF1-&#945; y la esteatohepatitis pueden ser factores etiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;18</span></a>&#46; Existen 2 formas&#58; la multifocal y la masiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; Ocho de nuestros pacientes presentaban la forma multifocal y uno la masiva&#46; La aparici&#243;n de complicaciones &#40;sangrado&#44; malignizaci&#243;n&#46;&#46;&#46;&#41; o s&#237;ntomas &#40;dolor abdominal&#41; en la adenomatosis parece ser m&#225;s frecuente que en los adenomas &#250;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;16&#8211;18&#44;30</span></a>&#46; Su tratamiento es controvertido&#44; aunque en la actualidad&#44; cada vez se es m&#225;s conservador en los pacientes con adenomatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58; se oscila entre la observaci&#243;n y el trasplante hep&#225;tico&#44; aunque la resecci&#243;n de las lesiones mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; sobre todo si la &#946;-catenina es positiva&#44; y la observaci&#243;n del resto de las lesiones es la m&#225;s empleada actualmente ya que la eliminaci&#243;n completa de todas las lesiones es dif&#237;cil por la frecuente afectaci&#243;n bilobar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;17&#44;18&#44;30</span></a>&#46; Nuestra serie incluye 9 pacientes con adenomatosis que fueron tratados mediante resecci&#243;n de las lesiones predominantes&#46; Uno de los pacientes primero fue tratado con una hepatectom&#237;a mayor y luego fue trasplantado&#46; El trasplante hep&#225;tico&#44; hoy en d&#237;a&#44; pr&#225;cticamente no se utiliza en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ablaci&#243;n por radiofrecuencia y la embolizaci&#243;n transarterial son nuevas estrategias terap&#233;uticas empleadas pero a&#250;n no validadas en el tratamiento del AH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;10&#44;13&#44;21&#44;31</span></a>&#46; Las indicaciones m&#225;s admitidas para esta t&#233;cnica son lesiones centrales o m&#250;ltiples que requieren complejas hepatectom&#237;as&#44; h&#237;gados esteat&#243;sicos&#44; pacientes no aptos para cirug&#237;a o mujeres que quieren quedarse embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span></a>&#46; La ablaci&#243;n por radiofrecuencia es especialmente &#250;til en lesiones de menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que inicialmente no deben ser tratadas&#44; solo observadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Serie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de ACO &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o &#40;cm&#41; &#40;rango&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;8 &#40;1&#44;5-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;9 &#40;1&#44;5-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;4 &#40;3-20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de AH &#40;media&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Adenomatosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AH sintom&#225;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;51&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;54&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;77&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;62&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;84&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura&#47;hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;37&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico preoperatorio correcto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;67&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#40;55&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a urgente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;8&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatectom&#237;a mayor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a laparosc&#243;pica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morbilidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;28&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;19&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Serie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes con rotura&#47;hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes sin rotura&#47;hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenomatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;6&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatectom&#237;a mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.ciresp.2012.12.003
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 73 2 75
2024 Septiembre 129 2 131
2024 Agosto 141 11 152
2024 Julio 133 9 142
2024 Junio 99 3 102
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2022 Agosto 102 8 110
2022 Julio 98 15 113
2022 Junio 108 10 118
2022 Mayo 120 13 133
2022 Abril 103 14 117
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2021 Agosto 119 12 131
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2021 Mayo 86 11 97
2021 Abril 140 38 178
2021 Marzo 101 24 125
2021 Febrero 64 11 75
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2020 Julio 58 15 73
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2019 Julio 80 32 112
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2016 Agosto 42 8 50
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2015 Noviembre 23 7 30
2015 Octubre 42 16 58
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2015 Agosto 39 11 50
2015 Julio 40 4 44
2015 Junio 12 9 21
2015 Mayo 53 5 58
2015 Abril 22 15 37
2015 Marzo 62 15 77
2015 Febrero 23 6 29
2015 Enero 46 4 50
2014 Diciembre 39 9 48
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2014 Octubre 30 10 40
2014 Septiembre 34 6 40
2014 Agosto 43 5 48
2014 Julio 43 10 53
2014 Junio 31 9 40
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