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Inicio Cirugía Española Los márgenes de resección en la cirugía conservadora del cáncer de mama
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Revisión de conjunto
Los márgenes de resección en la cirugía conservadora del cáncer de mama
Resection margins in conservative breast cancer surgery
Francisco Javier Medina Fernándeza,
Autor para correspondencia
mefef.dr@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María Dolores Ayllón Terána, María Sagrario Lombardo Galerab, Pilar Rioja Torresa, Guillermo Bascuñana Estudilloa, Sebastián Rufián Peñaa
a Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Unidad de Gestión Clínica de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
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propicia la recidiva local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#44; por lo que en la mayor&#237;a de los casos obliga a la reintervenci&#243;n con ampliaci&#243;n de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#46; Este hecho se hace m&#225;s relevante en las enfermas menores de 40 a&#241;os que presentan una menor tasa de supervivencia libre de enfermedad a los diez a&#241;os en comparaci&#243;n con las pacientes de mayor edad &#40;34&#44;6 vs 84&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en las pacientes con m&#225;rgenes no afectados no se han demostrado diferencias respecto a la recurrencia local en los diferentes grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si bien la importancia de los m&#225;rgenes libres es indudable&#44; otros factores se han mostrado determinantes en la probabilidad de desarrollar recurrencia local&#46; De estos factores&#44; cabe destacar la terapia sist&#233;mica&#44; que parece disminuir la tasa de recurrencia local&#44; as&#237; como la biolog&#237;a del tumor&#44; como ocurre en los tumores calificados como &#171;triple negativos&#187; &#40;negativos para receptores de progesterona&#44; estr&#243;genos y HER2&#41; que presentan un riesgo mayor de recurrencia local&#44; independientemente del tratamiento aplicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la influencia de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n cercanos al tumor &#40;definidos en muchos centros como una distancia entre 0 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; sobre la recidiva local es un tema controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;10</span></a>&#46; No obstante&#44; la gran mayor&#237;a de estudios que han evaluado esta cuesti&#243;n concluyen que no existe correlaci&#243;n entre la recidiva local y la distancia del tumor al borde de resecci&#243;n&#44; por lo que en la actualidad la presencia de m&#225;rgenes cercanos no se considera indicaci&#243;n de reintervenci&#243;n&#46; Al respecto&#44; es importante aclarar que un margen negativo&#44; sea cual sea su tama&#241;o&#44; podr&#237;a no indicar ausencia total de tumor residual en la mama&#44; sino una carga tumoral restante suficientemente baja como para ser controlada mediante radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta aseveraci&#243;n qued&#243; demostrada en un estudio de 1985&#44; en el cual se concluy&#243; que hasta un 43&#37; de las pacientes presentaban alg&#250;n tipo de foco tumoral sat&#233;lite m&#225;s all&#225; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del tumor principal&#44; disminuyendo esta cifra hasta un 11-18&#37; en caso de un margen de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la indiscutible importancia de los m&#225;rgenes libres en la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; al menos la mitad de las pacientes reintervenidas no presentar&#225;n tumor residual &#40;TR&#41;&#44; siendo estas&#44; por tanto&#44; cirug&#237;as innecesarias y potencialmente evitables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por ello&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; han sido muchos los estudios encaminados a la b&#250;squeda de factores predictores de MP y TR&#44; coincidiendo en su mayor&#237;a en una serie de factores que deber&#237;an ser tenidos en cuenta en el dise&#241;o de la estrategia quir&#250;rgica&#46; Por otro lado&#44; se est&#225;n desarrollando diferentes t&#233;cnicas y protocolos de localizaci&#243;n tumoral y de evaluaci&#243;n de los m&#225;rgenes con la finalidad de disminuir la tasa de MP y TR&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es el an&#225;lisis&#44; basado en la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; de aquellos factores biol&#243;gicos y t&#233;cnicos implicados en el objetivo de conseguir m&#225;rgenes de resecci&#243;n libres y ausencia de tumor residual para una exigente cirug&#237;a conservadora del c&#225;ncer de mama&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores predictores de m&#225;rgenes positivos en la pieza de resecci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; la afectaci&#243;n de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n ha sido identificada como un importante factor de riesgo de recidiva local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; por lo que&#44; en la mayor&#237;a de los centros&#44; la expresi&#243;n &#171;m&#225;rgenes afectos&#187; es sin&#243;nimo de reintervenci&#243;n con el correspondiente impacto negativo desde el punto de vista est&#233;tico y econ&#243;mico&#44; adem&#225;s de un retraso en el tratamiento adyuvante&#44; y la consiguiente ansiedad de las pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este respecto&#44; una serie de estudios&#44; la mayor&#237;a retrospectivos&#44; publicados durante la &#250;ltima d&#233;cada han permitido identificar algunos factores que predicen&#44; de manera independiente&#44; un mayor riesgo de presentar MP&#46; Estos son&#58; pacientes j&#243;venes &#40;&#60;&#160;45-50 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#44; tumores grandes &#40;&#62; 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;21</span></a>&#44; tumores multifocales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17&#44;20&#44;21</span></a>&#44; ausencia de diagn&#243;stico preoperatorio de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;18&#44;21&#44;22</span></a>&#44; microcalcificaciones en la mamograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; localizaci&#243;n estereot&#225;xica del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;27</span></a>&#44; presencia de componente <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;CDIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;18&#44;20&#44;21</span></a> e histolog&#237;a lobulillar infiltrante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#8211;20&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; en 2012&#44; ha sido publicado un estudio prospectivo con 305 pacientes de c&#225;ncer de mama no palpable intervenidas mediante cirug&#237;a conservadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los resultados del mismo&#44; al igual que los trabajos citados anteriormente&#44; apoyan que la presencia de microcalcificaciones&#44; enfermedad multifocal&#44; localizaci&#243;n estereot&#225;xica del tumor &#40;vs ecogr&#225;fica&#41; y presencia de CDIS son factores de riesgo&#44; tanto en el an&#225;lisis univariante como en el multivariante&#59; la localizaci&#243;n estereot&#225;xica <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> ecogr&#225;fica present&#243; una mayor <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> en el an&#225;lisis multivariante&#44; probablemente relacionada con que los tumores que solo son visualizados mediante mamograf&#237;a se muestran de forma m&#225;s indefinida y difusa&#44; hecho que dificulta su marcaje y su resecci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro reciente estudio prospectivo ha tratado de definir factores preoperatorios &#250;tiles para evaluar el riesgo de precisar de m&#250;ltiples intervenciones en comparaci&#243;n con una &#250;nica intervenci&#243;n tras la tumorectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los resultados de este estudio&#44; tanto en an&#225;lisis univariante como multivariante&#44; coinciden con los anteriores en lo que se refiere a las microcalcificaciones y a la histolog&#237;a lobulillar&#44; que aumentar&#237;an el riesgo de reoperaci&#243;n por m&#225;rgenes positivos&#46; Otro hallazgo de este estudio&#44; no descrito previamente&#44; ha sido que el grado 2 en la biopsia preoperatoria &#40;tumor moderadamente diferenciado&#41; aumenta el riesgo de reintervenci&#243;n hasta casi el doble cuando se compara con el grado 1 &#40;tumor bien diferenciado&#41;&#44; sin haberse demostrado una diferencia significativa con el grado 3 &#40;tumor pobremente diferenciado&#41;&#44; aunque s&#237; lo ha sido en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; tambi&#233;n en 2012&#44; demostraron que las pacientes con mamas radiol&#243;gicamente densas &#40;&#62; 75&#37; de tejido fibroglandular&#41; presentaban una tasa de m&#225;rgenes afectos cuatro veces mayor que aquellas con mamas grasas&#44; probablemente debida a la dificultad para delimitar los l&#237;mites del tumor&#44; hecho igualmente demostrado por Bani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este factor de riesgo junto con otros cuatro &#40;CDIS&#44; histolog&#237;a lobulillar&#44; microcalcificaciones y diferencia de medida tumoral &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre ecograf&#237;a y RMN&#41;&#44; les permiti&#243; elaborar un normograma de riesgo que condujo a la detecci&#243;n de hasta el 85&#37; de las pacientes que presentaron MP&#44; herramienta que podr&#237;a resultar muy &#250;til en la identificaci&#243;n preoperatoria de pacientes con riesgo significativo de presentar MP&#44; permitiendo plantear una estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada para lograr m&#225;rgenes de resecci&#243;n negativos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n se ha propuesto que tanto la quimioterapia preoperatoria como la fijaci&#243;n con formol y el tiempo transcurrido desde la extracci&#243;n de la pieza hasta su an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico podr&#237;an determinar una insuficiente valoraci&#243;n del estado de los bordes y&#44; en consecuencia&#44; una mayor tasa de m&#225;rgenes positivos debido a la retracci&#243;n del tejido&#46; El primero de estos factores no ha sido corroborado&#59; as&#237;&#44; Soucy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> no encontraron diferencias significativas en la afectaci&#243;n de m&#225;rgenes en enfermas con y sin quimioterapia preoperatoria&#46; Con relaci&#243;n a los dos restantes&#44; un trabajo que analiz&#243; los pesos y vol&#250;menes&#44; as&#237; como la distancia entre el margen y el tumor&#44; en 68 piezas&#44; transcurridos diferentes periodos de tiempo&#44; concluy&#243; que no existe tal relaci&#243;n temporal&#44; ni con la fijaci&#243;n en formol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No obstante&#44; este &#250;ltimo hecho es controvertido&#44; habi&#233;ndose publicado estudios que parecen demostrar una reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral tras la fijaci&#243;n en formol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un trabajo experimental publicado en 2010 en el cual se compar&#243; mediante RMN el efecto del formol en diferentes tejidos concluy&#243; que este aldeh&#237;do provoca una ligera expansi&#243;n en el tejido muscular&#44; retracci&#243;n del tejido graso y aplanamiento de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Con estos datos a la vista&#44; se puede concluir al menos que la fijaci&#243;n en formol de la pieza podr&#237;a&#44; de alguna forma&#44; alterar la medici&#243;n de los m&#225;rgenes tumorales&#44; si bien solo futuros estudios permitir&#225;n esclarecer la importancia de este hecho&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma esquem&#225;tica&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> pueden consultarse las caracter&#237;sticas y conclusiones fundamentales de los estudios comentados en este apartado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Factores predictores de existencia de tumor residual en la reintervenci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestra experiencia&#44; hasta el 60&#37; de las enfermas que se reintervienen por MP no muestran TR en el estudio histopatol&#243;gico definitivo&#46; Este hecho se describe de forma constante en la literatura con porcentajes que rondan el 50&#37; en la mayor&#237;a de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; por lo que poder predecir qu&#233; pacientes no presentar&#225;n c&#225;ncer residual en la reintervenci&#243;n resultar&#237;a muy beneficioso&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1995 se public&#243; el primer trabajo&#44; en el cual&#44; de forma retrospectiva se estudi&#243; la presencia de TR en pacientes que hab&#237;an sido sometidas previamente a biopsia escisional por c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Tras revisar 420 pacientes&#44; de las cuales solo un 47&#37; presentaron TR&#44; concluyeron que los factores de riesgo m&#225;s significativos a este respecto eran&#58; presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;palpable vs no palpable&#58; 3 vs 11&#37;&#41; y estado de la axila &#40;metast&#225;sica vs libre&#58; 14 vs 7&#37;&#41;&#46; Por otro lado&#44; Saarela et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; tras analizar prospectivamente a 49 pacientes&#44; encontraron que el tama&#241;o tumoral no se relacionaba con la presencia de TR&#44; aunque hallaron relaci&#243;n&#44; como parece l&#243;gico&#44; con la multifocalidad&#44; al igual que otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; No obstante&#44; ambos estudios no son comparables&#44; ni por el tama&#241;o de la muestra&#44; ni porque este &#250;ltimo solo incluy&#243; a pacientes con tumores no palpables&#46; Asimismo&#44; otro trabajo del 2004 apoya que en tumores &#8805; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con MP existe hasta un 14&#37; m&#225;s de TR que en tumores m&#225;s peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; otro estudio prospectivo con 47 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> avala este hecho&#44; poniendo el punto de corte del tama&#241;o tumoral en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; a&#241;adiendo adem&#225;s como factor de riesgo la presencia de HER2&#47;Neu&#160;&#43;&#44; tambi&#233;n descrito para MP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; as&#237; como una relaci&#243;n entre volumen del tumor y pieza de resecci&#243;n mayor del 70&#37;&#46; En este trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; otros nueve par&#225;metros fueron estudiados sin que se encontrara significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Entre ellos destacan&#58; componente intraductal extenso&#44; tumor palpable y met&#225;stasis linf&#225;ticas axilares&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009&#44; un sorprendente trabajo concluy&#243;&#44; tras analizar retrospectivamente a 303 pacientes&#44; que la tasa de TR no difer&#237;a entre enfermas con m&#225;rgenes cercanos y positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Datos&#44; que adem&#225;s de inesperados&#44; se encuentran en discordancia con otro trabajo metodol&#243;gicamente similar cuyos resultados respaldan la l&#243;gica de que a mayor margen&#44; menor tasa de afectaci&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012&#44; Halevy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> desarrollaron un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de probabilidad de encontrar TR en la reintervenci&#243;n tras MP basado en seis par&#225;metros que se comportaron como factores de riesgo independientes&#44; concluyendo que&#44; para pacientes con m&#225;rgenes &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#60; 4 la probabilidad de encontrar un foco de c&#225;ncer microinvasivo residual &#40;&#60;&#160;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; es del 3&#44;2&#37;&#44; siendo hasta del 10&#37; la posibilidad de encontrar CDIS&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> pueden consultarse los resultados de los principales trabajos citados en el presente apartado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Influencia de las t&#233;cnicas de localizaci&#243;n tumoral intraoperatoria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa a la localizaci&#243;n mediante arp&#243;n de tumores no palpables&#44; al menos otras tres t&#233;cnicas han demostrado su utilidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; la resecci&#243;n guiada mediante ultrasonidos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;intraoperative ultrasound</span> &#91;IOUS&#93;&#41;&#44; basada en la evaluaci&#243;n tumoral antes y durante la cirug&#237;a&#44; as&#237; como del esp&#233;cimen resecado&#44; ha demostrado reducir considerablemente la tasa de MP al 3-11&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;26&#44;27</span></a>&#44; respecto del 45-57&#37; que describen algunas series con el uso del arp&#243;n&#44; y el 26&#37; conseguido mediante la localizaci&#243;n de lesiones ocultas radioguiada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;radioguide occult lesion localization</span> &#91;ROLL&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;44</span></a>&#46; Si bien es cierto que los datos de IOUS resultan concluyentes&#44; en defensa del uso del arp&#243;n y en discordancia con la mayor&#237;a de estudios&#44; un trabajo del 2012 encuentra entre la IOUS y el arp&#243;n tasas similares de MP &#40;6&#44;7 vs 6&#44;5&#37;&#41; y reintervenciones &#40;12&#44;5 vs 11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; No obstante&#44; dado que la ecograf&#237;a no es la t&#233;cnica ideal para valorar microcalcificaciones y&#44; por tanto&#44; CDIS&#44; y que solo el 50&#37; de los tumores son visualizados mediante ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; su uso no es generalizable&#46; No obstante&#44; a la vista de estos resultados podr&#237;a resultar de utilidad en centros con disponibilidad y experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basada tambi&#233;n en ultrasonidos y por tanto con sus mismas desventajas se encuentra la localizaci&#243;n asistida por criosonda <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cryoprobe-assisted localization</span> &#91;CAL&#93;&#41;&#46; Esta t&#233;cnica&#44; utilizada en su origen para el tratamiento de tumores benignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; fue aplicada por primera vez en c&#225;ncer de mama por Tafra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> en 2003&#46; Su utilidad ha sido demostrada en tumores peque&#241;os y no palpables&#46; Consiste en colocar&#44; guiada mediante ecograf&#237;a&#44; una criosonda dentro del tumor y congelarlo&#44; convirti&#233;ndolo as&#237; en una esfera palpable que sea f&#225;cilmente resecable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Si bien esta t&#233;cnica no ha demostrado superioridad respecto al arp&#243;n en cuanto a la tasa de MP &#40;28 vs 31&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;691&#41; y reintervenciones &#40;19 vs 21&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;764&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; s&#237; disminuye claramente el tiempo operatorio y el volumen de tejido extirpado&#44; mejorando los resultados est&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el procedimiento <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> produce necrosis tumoral&#44; pudiendo tener por tanto efecto en la ablaci&#243;n de m&#225;rgenes&#46; Tanto es as&#237; que&#44; en 2011 fue publicada la primera serie con el uso de esta t&#233;cnica por v&#237;a percut&#225;nea para ablaci&#243;n de c&#225;nceres &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; De las 15 pacientes incluidas&#44; el procedimiento demostr&#243; necrosis tumoral completa&#44; evaluada mediante RMN y estudio histopatol&#243;gico en 14 de ellas&#44; pudiendo atribuirse el fracaso en la paciente restante a una incorrecta posici&#243;n de la sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; y basada en medicina nuclear&#44; en 1996 se describi&#243; la t&#233;cnica ROLL como herramienta para la localizaci&#243;n de tumores no palpables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Si se compara con el arp&#243;n&#44; la ROLL resulta segura&#44; efectiva y menos cruenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#59; incluso&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; disminuye la tasa de MP &#40;57 vs 26&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y de reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el empleo de la ROLL no aumenta el tiempo operatorio&#44; e incluso disminuye el tiempo de localizaci&#243;n tumoral hasta 7&#160;min en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a>&#59; no obstante&#44; s&#237; parece aumentar los costes respecto al arp&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis publicado en 2012 en el que se incluyeron cuatro estudios y 449 pacientes apoya estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra un resumen de los principales estudios llevados a cabo comparando ROLL&#44; CAL e IOUS con el arp&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en el &#225;mbito de la delimitaci&#243;n tumoral intraoperatoria&#44; aunque m&#225;s alejadas de una posible estandarizaci&#243;n&#44; existen varias t&#233;cnicas emergentes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fabricaci&#243;n de sondas manuales de detecci&#243;n de positrones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;positron emission tomography</span> &#91;PET&#93;&#41;&#44; basadas en la medici&#243;n del metabolismo celular&#44; ha hecho posible la aparici&#243;n de esta t&#233;cnica de demarcaci&#243;n tumoral en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Resultados preliminares apoyan su posible utilidad en el c&#225;ncer de mama&#44; si bien la falta de especificidad y resoluci&#243;n espacial&#44; la dificultad para delimitar tumores peque&#241;os &#40;&#60;&#160;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y su alto coste hacen de ella por el momento una t&#233;cnica a&#250;n por desarrollar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar&#44; probablemente la t&#233;cnica en desarrollo m&#225;s novedosa a este respecto sea el mapeo &#243;ptico mediante fluorescencia casiinfrarroja&#46; Fundamentada en la capacidad de emisi&#243;n de este tipo de luz de determinados fluorocromos&#44; bien uni&#233;ndose a receptores tumorales como el VEGF&#44; EGF 2 o el HER2&#47;neu<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#8211;64</span></a>&#44; o bien siendo activados por proteasas tumorales como la catepsina B y D&#44; y la metaloproteinasa de la matriz 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#44; esta t&#233;cnica permitir&#225; la delimitaci&#243;n tumoral as&#237; como la evaluaci&#243;n y escisi&#243;n de tejido tumoral remanente o de n&#243;dulos sospechosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Entre las ventajas que presenta est&#225;n&#58; ser r&#225;pida&#44; segura&#44; inocua&#44; f&#225;cil de realizar&#44; relativamente barata y con alta resoluci&#243;n &#40;hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#46; A pesar de todas estas ventajas&#44; las caracter&#237;sticas propias de la propagaci&#243;n de la luz en los tejidos hacen de la profundidad a la que a menudo se encuentran los tumores de mama un obst&#225;culo a superar&#46; Aun as&#237;&#44; esta t&#233;cnica se perfila como una de las m&#225;s prometedoras en el futuro de la cirug&#237;a conservadora del c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; otros dispositivos de mapeo fotoac&#250;stico a&#250;n en investigaci&#243;n podr&#237;an demostrar utilidad en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estudio de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#58; c&#243;mo&#44; cu&#225;ndo y d&#243;nde</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los m&#233;todos utilizados para la evaluaci&#243;n de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#44; el m&#225;s simple de todos se basa en la delimitaci&#243;n tumoral con tinta china y su valoraci&#243;n macrosc&#243;pica durante la cirug&#237;a y microsc&#243;pica posteriormente por el pat&#243;logo&#46; No obstante&#44; las nuevas t&#233;cnicas de an&#225;lisis de m&#225;rgenes tumorales mejoran sobremanera los resultados de la tinta china&#44; raz&#243;n por la cual esta empieza a considerarse una t&#233;cnica en desuso&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de estas t&#233;cnicas son llevadas a cabo por el radi&#243;logo sobre la pieza de resecci&#243;n&#44; bien mediante el uso de ecograf&#237;a&#44; bien de mamograf&#237;a&#46; A este respecto&#44; un estudio del 2006 llevado a cabo con 25 muestras concluy&#243; que el uso exclusivamente de ecograf&#237;a proporcionaba mejores resultados en la valoraci&#243;n de los m&#225;rgenes que el de mamograf&#237;a&#44; obteni&#233;ndose resultados similares al combinar ambas t&#233;cnicas&#46; La ecograf&#237;a sobreestim&#243; el margen en el 58&#44;9&#37; de los casos mientras que la mamograf&#237;a lo hizo en el 66&#44;7&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; la media de la diferencia entre margen m&#237;nimo estimado mediante histolog&#237;a y ecograf&#237;a fue de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; siendo de 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mediante mamograf&#237;a&#44; con diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; De esta forma sus autores concluyen que si el margen tumoral medido mediante ecograf&#237;a es dos veces el deseado &#40;&#62;&#160;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; la tasa de m&#225;rgenes adecuados supera el 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; la mamograf&#237;a rutinaria por s&#237; misma&#44; en ausencia de cualquier otro m&#233;todo&#44; ha demostrado su utilidad en pacientes con tumores no palpables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; disminuyendo la tasa de reintervenci&#243;n del 31 al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista histopatol&#243;gico&#44; con el fin de valorar intraoperatoriamente los m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#44; se dispone de varios m&#233;todos de probada eficacia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis mediante cortes por congelaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;frozen section analysis</span> &#91;FSA&#93;&#41; es un procedimiento cada vez m&#225;s popular en la cirug&#237;a de mama&#46; Una vez extra&#237;da la pieza se congela&#44; se procesa y se analiza microsc&#243;picamente &#40;proceso que dura unos 30 min&#41;&#46; Presenta una sensibilidad y especificidad entre el 65&#8211;78&#37; y el 98&#8211;100&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La relaci&#243;n coste-beneficio de la t&#233;cnica resulta muy positiva al disminuir el n&#250;mero de reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#44; si bien ha de rese&#241;arse que aumenta el tiempo quir&#250;rgico&#44; puede dificultar el an&#225;lisis histol&#243;gico definitivo y es poco fiable tanto en tumores menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm como en CDIS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra prometedora t&#233;cnica en este campo es la impronta citol&#243;gica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;intraoperative touch preparation cytology</span> &#91;IOTPC&#93;<span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> o simplemente <span class="elsevierStyleItalic">imprint citology</span> &#91;IC&#93;&#41;&#46; El fundamento de esta t&#233;cnica&#44; de la cual se est&#225;n desarrollando equipos automatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; se encuentra en la capacidad de adhesi&#243;n al vidrio de las c&#233;lulas cancerosas &#40;que no presenta ni el tejido adiposo ni el glandular&#41;&#46; Este m&#233;todo ha demostrado en algunos estudios sensibilidad y especificidad cercanas al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#44; as&#237; como capacidad para disminuir la recurrencia local a 5 a&#241;os al compararla con el FSA &#40;8&#44;2 vs 2&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; No obstante&#44; parece ser menos efectiva en los tumores lobulillares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; presenta artefactos con el uso del electrobistur&#237; y no permite evaluar multifocalidad ni distancia al margen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando ambas t&#233;cnicas &#40;FSA vs IC&#41; recientemente ha sido publicada una revisi&#243;n sistem&#225;tica que concluye la eficacia de ambas en la evaluaci&#243;n de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos y la consecuente disminuci&#243;n de las reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; En este trabajo&#44; no se encontraron grandes diferencias entre ambas t&#233;cnicas&#44; a excepci&#243;n del tiempo de ejecuci&#243;n &#40;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para IC vs 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para FSA&#41;&#46; La sensibilidad para el FSA y la IC fue del 83 y 72&#37;&#44; y la especificidad del 95 y 97&#37;&#44; respectivamente&#46; La tasa de reintervenci&#243;n sin el uso de ninguna de ellas se estim&#243; en el 35&#37;&#44; reduci&#233;ndose al 11&#37; mediante IC&#44; y al 10&#37; mediante FSA&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> recoge los aspectos m&#225;s importantes de los estudios m&#225;s influyentes a este respecto&#44; si bien&#44; nuevos estudios prospectivos controlados aleatorizados son necesarios para confirmar estos resultados y aclarar el papel que puedan llegar a tener estas t&#233;cnicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuesti&#243;n debatida en la evaluaci&#243;n de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n es si estos deben evaluarse en la pieza o en la cavidad quir&#250;rgica&#46; La biopsia rutinaria del margen cavitario resulta tentadora desde el punto de vista oncol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; no obstante&#44; esta actitud no se corresponde con el objetivo de la cirug&#237;a conservadora&#46; La relaci&#243;n inversa entre volumen de tejido mamario extirpado y MP ha sido suficientemente probada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46; Tanto es as&#237;&#44; que la infiltraci&#243;n de los m&#225;rgenes de la cavidad parece correlacionarse mejor con la supervivencia que los de la pieza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; por lo que algunos autores concluyen que el resultado de los m&#225;rgenes de la pieza de resecci&#243;n puede ser obviado si se ha realizado estudio de los m&#225;rgenes cavitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; No obstante&#44; dadas las diferentes combinaciones posibles entre MP de pieza y cavidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> y la pobre correlaci&#243;n que se establece entre ambos par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; se recomienda cautela a la hora de basar la actitud terap&#233;utica exclusivamente en los m&#225;rgenes cavitarios hasta la aparici&#243;n de estudios de seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles en la actualidad no aportan una f&#243;rmula m&#225;gica con la cual resolver el problema de los m&#225;rgenes tumorales positivos y sus consecuencias&#46; No obstante&#44; la evidencia encontrada en la literatura permite concluir que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores grandes&#44; multifocales&#44; con microcalcificaciones y CDIS&#44; tipo lobulillar y una edad &#60; 45 a&#241;os se comportan como factores independientes de riesgo de presentar m&#225;rgenes positivos y deber&#237;an ser tenidos en cuenta a la hora de plantear la estrategia quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos publicados hasta el momento en torno a factores predictores de encontrar enfermedad residual en una paciente que present&#243; m&#225;rgenes positivos no permiten eludir la reintervenci&#243;n en este supuesto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ROLL y la IOUS parecen ser superiores al arp&#243;n en cuanto a comodidad para la paciente&#44; tasa de m&#225;rgenes positivos y reintervenciones&#44; por lo que se perfilan como m&#233;todos de localizaci&#243;n de elecci&#243;n a corto plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n intraoperatoria de m&#225;rgenes mediante ecograf&#237;a o mamograf&#237;a&#44; as&#237; como mediante las t&#233;cnicas histol&#243;gicas FSA e IC&#44; ha demostrado suficientemente su utilidad al disminuir la tasa de m&#225;rgenes positivos y reintervenciones&#46; De esta forma&#44; su introducci&#243;n en un protocolo de cirug&#237;a conservadora mejorar&#237;a los resultados del procedimiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conocidos estos elementos&#44; la individualizaci&#243;n&#44; el sentido com&#250;n y la prudencia deben primar en la toma de decisiones y en el acto quir&#250;rgico para evitar al m&#225;ximo las reintervenciones tras cirug&#237;a conservadora en c&#225;ncer de mama&#44; teniendo adem&#225;s siempre en cuenta que&#44; una vez conseguidos unos m&#225;rgenes libres&#44; mayores m&#225;rgenes de resecci&#243;n no significan menor probabilidad de recurrencia local&#46; Los nuevos avances tecnol&#243;gicos en este campo auguran un prometedor futuro a&#250;n por dilucidar&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores predictores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dillon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o tumor &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmEstadio T1Lobulillar invasivoComponente CDIS extensoEnfermedad multifocalNo diagn&#243;stico preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ramanah et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o del CDISEscisi&#243;n limitadaNo diagn&#243;stico preoperatorioEnfermedad multifocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">565&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Densidad mamogr&#225;fica &#40;g4&#41;Tama&#241;o tumor &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmEnfermedad multifocalPresencia CDIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reedijk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">305&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n estereoat&#225;xicaPresencia CDISTama&#241;o tumor &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmEnfermedad multifocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Shin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">563&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MicrocalcificacionesDensidad mamogr&#225;fica &#40;g4&#41;Presencia CDISSubtipo lobulillar&#8800; RMN&#47;ECO &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor residual &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores predictores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Jardines et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">47&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o tumor &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmGanglios axilares positivosTumor palpableHistolog&#237;a lobulillar infiltrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cellini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o tumor &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmTumor G2 o G3Margen afecto VS cercanoM&#225;s de un margen afecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Kotwall et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">582&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tumor palpableTumor grandeGanglios axilares positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sabel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">303&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Para CDIS&#58; edad jovenPara CI&#58; enfermedad multifocal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Halevy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">293&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#60; 50 a&#241;osGanglios axilares positivosTama&#241;o tumor &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmEnfermedad multifocalResecci&#243;n previa sin arp&#243;nMargen &#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atalay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HER2 positivoVolumen tumor&#47;pieza &#62; 70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;rgenes libres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n localizaci&#243;n &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rampaul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9549&#37; ROLL51&#37; Arp&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tafra et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Medina-Franco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mariscal-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Barentsz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Klimberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">428&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cendan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EIO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Olson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">290&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valdes eet al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Cirugía Española sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas

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¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos