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Original
Impacto de un programa de rehabilitación multimodal en cirugía electiva colorrectal sobre los costes hospitalarios
Multimodal rehabilitation program in elective colorectal surgery: Impact on hospital costs
Sílvia Salvansa, M. José Gil-Egeaa,
Autor para correspondencia
35780@parcdesalutmar.cat

Autor para correspondencia.
, Miguel Peraa, Leyre Lorentea, Francesc Cotsb, Marta Pascuala, Sandra Alonsoa, Ricard Courtiera, Luis Grandea
a Unidad de Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, España
b Servicio de Control de Gestión, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
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La aplicaci&#243;n de todas estas medidas ha permitido reducir la estancia hospitalaria entre 2 y 4 d&#237;as&#44; sin aumentar la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Incluso&#44; y de acuerdo con la experiencia de algunos autores&#44; es posible reducir las tasas de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2005 se public&#243; el proyecto Enhanced Recovery After Surgery &#40;ERAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que combina diferentes estrategias en los cuidados perioperatorios basadas en la mejor evidencia cient&#237;fica&#46; Desde la aparici&#243;n del protocolo ERAS se han publicado varios ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y metaan&#225;lisis con nuevas propuestas de actuaci&#243;n multidisciplinaria con el objetivo de mejorar la recuperaci&#243;n funcional de los pacientes tras cirug&#237;a electiva colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#8211;13</span></a>&#46; Aunque cada estrategia espec&#237;fica es beneficiosa en s&#237; misma&#44; para lograr los mejores resultados deben ser utilizadas de forma conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria y&#44; en algunos casos&#44; la reducci&#243;n de las complicaciones postoperatorias deben ser eficaces en la reducci&#243;n de los costes hospitalarios&#46; Sin embargo&#44; muy pocos estudios han evaluado el impacto de los programas de RHMM en los costes hospitalarios despu&#233;s de cirug&#237;a colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2006&#44; en la Unidad de Cirug&#237;a Colorrectal del Hospital del Mar de Barcelona&#44; se puso en marcha un protocolo de RHMM para los pacientes intervenidos de forma electiva de cirug&#237;a colorrectal&#46; En el an&#225;lisis de los resultados iniciales con un grupo de 90 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> demostramos que se trata de un protocolo seguro &#40;ya que no aumenta las complicaciones&#41; y que adem&#225;s permiti&#243; reducir la estancia hospitalaria en 3 d&#237;as&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es confirmar nuestros resultados preliminares al aumentar el n&#250;mero de pacientes del grupo de RHMM y analizar el impacto en los costes hospitalarios&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo comparativo de 2 cohortes consecutivas de pacientes intervenidos de cirug&#237;a electiva colorrectal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de RHMM est&#225; formado por 231 pacientes intervenidos de cirug&#237;a electiva colorrectal desde marzo de 2006 hasta diciembre de 2007&#46; En el grupo control se ha incluido a 134 pacientes intervenidos durante el a&#241;o 2005&#44; antes de la puesta en marcha del protocolo de RHMM&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron todos los pacientes intervenidos de forma programada de cirug&#237;a de colon y recto&#46; No se establecieron criterios de exclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo del grupo de RHMM est&#225; formado por estrategias preoperatorias&#44; intraoperatorias y postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las estrategias <span class="elsevierStyleItalic">preoperatorias</span> son&#58; proporcionar informaci&#243;n oral y escrita del procedimiento quir&#250;rgico y del programa de RHMM por parte del cirujano y de una enfermera de la Unidad de Hospitalizaci&#243;n de Cirug&#237;a Colorrectal&#59; realizar preparaci&#243;n de colon con polietilenglicol &#40;Bohm Laboratories S&#46;A&#46;&#41; mientras se administra una soluci&#243;n hidrocarbonada &#40;135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de hidratos de carbono en 1&#46;000&#160;cc&#41; en forma de nutrici&#243;n enteral &#40;Edanec<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Abbott Laboratories S&#46;A&#46;&#41;&#59; realizar un ayuno preoperatorio de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de l&#237;quidos y s&#243;lidos&#59; cumplir la profilaxis antibi&#243;tica con metronidazol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y gentamicina 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y la antitromb&#243;tica con bemiparina 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI preoperatoria y&#44; diariamente&#44; en el postoperatorio durante 4 semanas&#46; En la fase <span class="elsevierStyleItalic">intraoperatoria</span> se administra analgesia a trav&#233;s del cat&#233;ter epidural y se usan anest&#233;sicos de acci&#243;n corta&#59; se realiza hidrataci&#243;n ajustada a raz&#243;n de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#59; se evita la hipotermia con sueroterapia a temperatura controlada y manta t&#233;rmica y tambi&#233;n se evita la colocaci&#243;n de drenajes intraabdominales y sondas nasog&#225;stricas&#46; En la fase <span class="elsevierStyleItalic">postoperatoria</span> se administra analgesia multimodal&#44; la dieta se inicia de forma progresiva a partir de las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y se estimula la movilizaci&#243;n precoz&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias diferenciales m&#225;s destacadas del protocolo del grupo control son las siguientes&#46; En la fase <span class="elsevierStyleItalic">preoperatoria</span>&#44; la informaci&#243;n solo fue oral por parte del cirujano&#59; la preparaci&#243;n de colon fue con Fosfosoda<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Fleet Company Inc&#46; VA&#46; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; mientras se administraba hidrataci&#243;n intravenosa con 1&#46;000&#160;cc de suero glucosado al 5&#37; con 60&#160;mEq de ClK y el ayuno preoperatorio se iniciaba la noche antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la fase <span class="elsevierStyleItalic">intraoperatoria</span> se administr&#243; sueroterapia a criterio del anestesista responsable&#44; aproximadamente de 10-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#44; casi el doble de lo establecido en el protocolo de RHMM&#46; En la fase <span class="elsevierStyleItalic">postoperatoria</span> se iniciaba la dieta a criterio del cirujano responsable&#44; generalmente con la aparici&#243;n del peristaltismo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos grupos se da el alta hospitalaria cuando el paciente tolera una dieta s&#243;lida&#44; tiene buen control del dolor con analgesia v&#237;a oral y deambula&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes incluidos en cada grupo&#46; Se registraron las complicaciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas ocurridas durante los 30 d&#237;as de postoperatorio en los 2 grupos&#46; Tambi&#233;n se detallaron la estancia media y la tasa de reingresos por grupo&#46; Se analiz&#243; el cumplimiento del protocolo de RHMM con el inicio de la dieta y la retirada de sueroterapia por parte del equipo de enfermer&#237;a o del m&#233;dico responsable&#46; La tolerancia a la dieta y la deambulaci&#243;n se midieron como par&#225;metros de recuperaci&#243;n funcional del paciente&#46; Se ha analizado la progresi&#243;n del alta hospitalaria en ambos grupos&#46; Se estudi&#243; el porcentaje de altas hospitalarias por d&#237;a en cada uno de los grupos&#46; Finalmente&#44; se calcularon los costes totales y espec&#237;ficos &#40;por unidad de hospitalizaci&#243;n&#44; laboratorio&#44; radiolog&#237;a&#44; farmacia&#44; bloque quir&#250;rgico y enfermedad&#41; por paciente de cada grupo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis de costes</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro hospital dispone de contabilidad de costes a nivel de paciente&#46; Se caracteriza por ser un sistema de costes completos &#171;full-costing&#187; y por basar la imputaci&#243;n de costes en actividades &#40;CBA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Este sistema de an&#225;lisis de costes garantiza que la totalidad de los gastos sean repartidos entre el conjunto de los episodios&#46; El coste de cada episodio es el sumatorio de los costes de todos los costes variables &#40;costes directos&#41; m&#225;s el conjunto de costes generales imputados por actividad &#40;costes indirectos&#41;&#46; La informaci&#243;n de costes disponible permite desglosar los costes en&#58; unidad de hospitalizaci&#243;n&#44; laboratorio&#44; radiolog&#237;a&#44; farmacia&#44; bloque quir&#250;rgico y enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza estad&#237;stica descriptiva y de comparaci&#243;n de variables&#44; considerando estad&#237;sticamente significativo un valor de p inferior a 0&#44;05&#46; Las variables cualitativas se expresan en n&#250;meros absolutos o proporciones y las variables cuantitativas mediante la mediana y el intervalo&#44; o bien con la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; La prueba de contraste de hip&#243;tesis fue el test de Chi cuadrado para variables cualitativas ordinales &#40;comparaci&#243;n de proporciones&#41;&#44; la prueba t de Student para variables continuas cuando se cumplen sus criterios de aplicabilidad y el test de U de Mann-Whitney cuando no se cumplen&#46; Todos los datos se analizaron mediante el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 12&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias en las caracter&#237;sticas de los pacientes ni en los procedimientos quir&#250;rgicos realizados entre los 2 grupos del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la morbilidad global de los 2 grupos sin observarse diferencias significativas entre ellos&#46; Esta tasa de morbilidad incluye tambi&#233;n la correspondiente al reingreso&#46; Tampoco hemos observado diferencias significativas al desglosarlo en complicaciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#46; Se han analizado por separado las infecciones del sitio quir&#250;rgico&#44; que tampoco mostraron diferencias&#46; Finalmente&#44; la mortalidad en los 2 grupos fue inferior al 5&#37; sin que las diferencias fueran estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> un descenso estad&#237;sticamente significativo de 3 d&#237;as en la estancia hospitalaria media de los pacientes del grupo de RHMM compar&#225;ndola con los pacientes del grupo control sin que encontr&#225;ramos diferencias en el porcentaje de reingresos&#46; La disminuci&#243;n de 3 d&#237;as se mantiene cuando se analiza la estancia total como el sumatorio de la estancia inicial y la estancia del reingreso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> recoge un an&#225;lisis de diferentes aspectos incluidos en el programa de RHMM que reflejan el cumplimiento del protocolo y la recuperaci&#243;n funcional de los pacientes&#44; como son el inicio de la movilizaci&#243;n y la dieta&#44; la tolerancia a la dieta y la retirada de la sueroterapia intravenosa&#46; Tambi&#233;n se muestra el porcentaje de pacientes dados de alta en funci&#243;n del d&#237;a postoperatorio&#46; Observamos que solo el 55 y el 68&#37; de los pacientes inici&#243; la dieta y se moviliz&#243; el primer d&#237;a postoperatorio&#44; respectivamente&#46; En el quinto d&#237;a postoperatorio&#44; solo el 37&#37; de los pacientes fueron dados de alta a pesar de que el 80&#37; de los pacientes cumpl&#237;an los criterios de alta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra la progresi&#243;n al alta hospitalaria en los 2 grupos&#46; Observamos diferencias estad&#237;sticamente significativas en el quinto d&#237;a postoperatorio &#40;37 vs&#46; 20&#37;&#41;&#44; el sexto d&#237;a postoperatorio &#40;66 vs&#46; 43&#37;&#41; y el octavo d&#237;a postoperatorio &#40;69 vs&#46; 47&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra los costes hospitalarios por paciente en cada grupo&#46; Encontramos una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de los costes totales de 912&#160;&#8364; por paciente en el grupo de RHMM en comparaci&#243;n con el grupo control&#46; Esta disminuci&#243;n significativa de los costes la encontramos sobre todo en la Unidad de Hospitalizaci&#243;n&#44; con un descenso del coste de 831&#160;&#8364; en los pacientes del grupo de RHMM&#46; Tambi&#233;n observamos un descenso significativo de los costes de laboratorio&#46; Los costes por paciente en radiolog&#237;a y farmacia tambi&#233;n fueron menores en el grupo de RHMM aunque no alcanzaron la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio confirma&#44; en primer lugar&#44; los resultados preliminares publicados por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en una serie con un mayor n&#250;mero de pacientes incluidos en el protocolo de RHMM&#46; Este protocolo es seguro ya que no aumenta la morbimortalidad de los pacientes y permite reducir la estancia hospitalaria en 3 d&#237;as&#44; compar&#225;ndolo con los cuidados perioperatorios convencionales&#46; Estos resultados tambi&#233;n son consistentes con estudios previos y revisiones sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;13</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; el presente estudio muestra como la recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de los pacientes se asocia a una importante disminuci&#243;n de los costes hospitalarios&#46; Aunque es algo evidente&#44; apenas se han publicado trabajos que hayan cuantificado esta reducci&#243;n del gasto&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la morbimortalidad global en el presente estudio es similar a la descrita en otros trabajos sobre aplicaci&#243;n de programas de RHMM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; no hemos encontrado diferencias en las complicaciones postoperatorias entre los grupos&#46; Por lo tanto&#44; podemos decir que la disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria no se debi&#243; a la reducci&#243;n de la morbilidad&#46; El impacto de los programas de RHMM en la morbilidad postoperatoria es controvertido&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Wind et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se encontraron tasas de morbilidad entre 8 y 75&#37; aunque solo en un estudio&#44; las diferencias entre grupos alcanzaron la significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la Cochrane Database<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> mostr&#243; una reducci&#243;n en las complicaciones globales&#44; pero las complicaciones m&#225;s graves no disminuyeron&#46; La ausencia de diferencias en la morbilidad en nuestro estudio y en otros puede ser debida a varias razones&#46; En primer lugar&#44; las diferencias en la definici&#243;n de cada una de las complicaciones y el uso de diferentes clasificaciones&#46; En segundo lugar&#44; la necesidad de optimizar el protocolo implantado de acuerdo con todas las recomendaciones del protocolo ERAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; hemos establecido en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el ayuno preoperatorio&#44; mientras que el protocolo de consenso ERAS recomienda la ingesta de l&#237;quidos hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; as&#237; como la ingesta de s&#243;lidos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tambi&#233;n tenemos que mejorar el tratamiento de las n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; con la implementaci&#243;n de estrategias para prevenir el &#237;leo postoperatorio&#44; como la administraci&#243;n de hidr&#243;xido de magnesio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y otros procin&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Actualmente&#44; estamos considerando la aplicaci&#243;n de algunas de estas estrategias con la intenci&#243;n de mejorar nuestro protocolo&#46; Por ejemplo&#44; desde hace ya m&#225;s de 2 a&#241;os&#44; los pacientes sometidos a resecci&#243;n de colon no reciben preparaci&#243;n intestinal preoperatoria&#44; bas&#225;ndonos en la evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de todas las recomendaciones recientemente examinadas por el grupo ERAS podr&#237;a contribuir a reducir la morbilidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos logrado una reducci&#243;n significativa de la estancia hospitalaria a pesar de un bajo nivel de cumplimiento del programa de RHMM&#46; El cumplimiento del protocolo ha sido se&#241;alado como uno de los problemas de los programas de RHMM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; lo que refleja la dificultad de modificar un protocolo tradicional y la implementaci&#243;n de nuevas estrategias de cuidados perioperatorios&#46; Sin embargo&#44; este problema apenas ha sido estudiado&#46; En un estudio anterior&#44; hemos observado que el cumplimiento de un protocolo nuevo es inicialmente bajo&#44; pero mejora poco a poco&#44; junto con los resultados del programa de RHMM&#44; con la mayor experiencia de los profesionales involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Delaney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tambi&#233;n observaron que la estancia hospitalaria era m&#225;s corta cuando estos programas eran aplicados por cirujanos con experiencia&#46; La dificultad para poner en pr&#225;ctica un protocolo ERAS fuera de ensayos cl&#237;nicos ha sido recientemente investigada por Ahmed et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los autores comprobaron que el cumplimiento del protocolo era menor en la pr&#225;ctica diaria en comparaci&#243;n con el cumplimiento del mismo durante un ensayo cl&#237;nico&#46; Es interesante destacar que&#44; al igual que en el presente estudio&#44; los resultados cl&#237;nicos mejoraron a pesar del bajo cumplimiento&#46; Esto sugiere que un mayor cumplimiento podr&#237;a mejorar todav&#237;a m&#225;s la recuperaci&#243;n postoperatoria e incluso reducir la morbilidad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la reducci&#243;n de 3 d&#237;as en la estancia hospitalaria se logr&#243; sin aumentar la tasa de reingresos&#46; La reducci&#243;n de la estancia hospitalaria ser&#237;a inapropiada a expensas de aumentar el porcentaje de reingresos&#46; En el estudio de Basse et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> la estancia hospitalaria media fue de solo 2 d&#237;as en el programa de RHMM pero el reingreso fue necesario en el 20&#37; de los pacientes&#46; Nuestra tasa de reingresos despu&#233;s de iniciar un programa de RHMM es aceptable&#44; ya que no supera el 10&#37; recomendado por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que debe ser comentado es la imposibilidad de dar el alta a los pacientes a pesar de cumplir los criterios cl&#237;nicos establecidos&#46; Este es un factor limitante muy importante en la mejora de los resultados&#46; Por ejemplo&#44; en el presente estudio solo el 37&#37; de los pacientes del grupo de RHMM fueron dados de alta el quinto d&#237;a postoperatorio&#44; aunque el 80&#37; de ellos cumpl&#237;a los criterios de alta&#46; Creemos que la principal causa en nuestro pa&#237;s es la ausencia de un adecuado soporte social o familiar&#46; Seg&#250;n los datos de un informe del Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales sobre las personas mayores en Espa&#241;a&#44; un 21&#37; de las personas mayores de 65 a&#241;os viven solas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Una mayor colaboraci&#243;n con los programas de atenci&#243;n al alta deber&#237;a mejorar los resultados&#46; La inseguridad o el miedo del paciente a seguir la recuperaci&#243;n en el domicilio podr&#237;a ser otra causa&#46; Maessen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> tambi&#233;n encontraron un retraso en el alta hospitalaria tras cumplir los criterios de alta&#46; Los autores proponen una mejor atenci&#243;n m&#233;dica a domicilio tras el alta temprana&#46; Creemos que el an&#225;lisis de la satisfacci&#243;n del paciente tras participar en un programa de RHMM podr&#237;a ayudar a una mejor comprensi&#243;n del problema&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras confirmar que nuestro programa de RHMM mejora la recuperaci&#243;n funcional de nuestros pacientes&#44; hemos evaluado su impacto en los costes hospitalarios&#46; Este es un punto muy importante dado que hay una creciente necesidad de mejorar la eficiencia econ&#243;mica en la atenci&#243;n perioperatoria&#44; sin comprometer los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Hemos encontrado una reducci&#243;n de casi 1&#46;000 euros por paciente en los costes totales en el grupo de RHMM en comparaci&#243;n con el grupo control&#46; El factor principal que contribuye a esta diferencia estad&#237;sticamente significativa fue una reducci&#243;n en los costes relacionados con la Unidad de Hospitalizaci&#243;n&#46; Este resultado es consecuente con la disminuci&#243;n que hemos visto de la estancia hospitalaria en 3 d&#237;as en el grupo de RHMM&#46; Esta reducci&#243;n de costes tambi&#233;n fue descrita por el grupo de la Cleveland Clinic despu&#233;s de aplicar una v&#237;a cl&#237;nica de atenci&#243;n postoperatoria para cirug&#237;a de reservorio ileoanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En ese estudio se analizaron los costes directos y las complicaciones en los primeros 30 d&#237;as del postoperatorio y a m&#225;s largo plazo&#46; Los pacientes incluidos en un protocolo de RHMM fueron emparejados con controles que recibieron cuidados convencionales por un grupo distinto de cirujanos&#46; Las tasas de complicaciones mayores fueron comparables y tampoco hubo diferencias en los porcentajes de reingreso o reintervenci&#243;n&#46; Los pacientes del grupo de RHMM tuvieron una menor estancia hospitalaria y la mediana de los costes directos por paciente dentro de los 30 d&#237;as fue casi 1&#46;000 d&#243;lares inferior a la de los pacientes que recibieron cuidados tradicionales&#44; principalmente debido a un descenso de los costes de anestesia&#44; cuidados de enfermer&#237;a&#44; ex&#225;menes de laboratorio y de otros servicios como la fisioterapia respiratoria&#44; el aprendizaje del manejo de estomas y el servicio de nutrici&#243;n&#46; En el presente estudio&#44; el descenso de los costes no solo fue con relaci&#243;n a la Unidad de Hospitalizaci&#243;n&#44; sino que tambi&#233;n los costes de laboratorio fueron significativamente inferiores en el grupo de RHMM&#46; Los costes por paciente en radiolog&#237;a y farmacia fueron menores&#44; pero la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46; Otro beneficio econ&#243;mico para la instituci&#243;n que debe ser esperado es una mayor disponibilidad de camas&#46; La reducci&#243;n de los costes hospitalarios incluso con un bajo nivel de cumplimiento del protocolo indica que&#44; en la actualidad&#44; la utilizaci&#243;n de recursos y los costes de los cuidados perioperatorios est&#225;n lejos de ser &#243;ptimos en la mayor&#237;a de instituciones&#46; Como se destac&#243; en el metaan&#225;lisis de Adamina et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; los programas de RHMM optimizan los recursos mientras aceleran la recuperaci&#243;n de los pacientes y disminuyen la estancia hospitalaria&#46; Tambi&#233;n los resultados del estudio LAFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> van en esta direcci&#243;n&#46; Se trata del primer ensayo aleatorizado de 4 cohortes prospectivas realizado en 9 centros de Holanda que demuestra que la combinaci&#243;n de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica con los cuidados perioperatorios de RHMM conllevan una recuperaci&#243;n de los pacientes m&#225;s r&#225;pida en comparaci&#243;n con otras combinaciones terap&#233;uticas&#46; Y esta combinaci&#243;n consigue reducir los costes al disminuir principalmente la estancia hospitalaria&#44; aunque este descenso de los costes no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Por lo tanto&#44; estos programas deben ser utilizados de forma rutinaria en cirug&#237;a colorrectal&#46; Esto es especialmente importante en un momento de graves dificultades econ&#243;micas como el actual&#46; En este sentido&#44; nuevos estudios dise&#241;ados espec&#237;ficamente para investigar la forma de minimizar los costes proporcionar&#225;n informaci&#243;n adicional que puede ser de utilidad para la elecci&#243;n del tratamiento&#44; as&#237; como para las estrategias de inversi&#243;n en los hospitales como el estudio TAPAS&#44; un estudio de 3 cohortes prospectivas realizado en 5 hospitales holandeses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el presente estudio demuestra que la aplicaci&#243;n de un protocolo de RHMM en cirug&#237;a electiva colorrectal reduce&#44; no solo la estancia hospitalaria&#44; sino tambi&#233;n los costes hospitalarios&#44; sin aumentar la morbilidad postoperatoria o el porcentaje de reingresos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo RHMM n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;859<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;206<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">ASA 1&#47;2&#47;3&#47;4 &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;53&#47;44&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemicolectom&#237;a derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemicolectom&#237;a izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 &#40;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;918<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resecci&#243;n anterior de recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;226<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n de Miles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;146<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laparoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;267<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo RHMM n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>231 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;718<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;836<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34 &#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;492<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;720<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n de la incisi&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;478<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecci&#243;n &#243;rgano-espacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;828<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Absceso intraabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;340<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dehiscencia anastom&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;560<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;149<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo RHMM n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia &#40;d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reingresos&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;815<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estancia total &#40;d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;1 &#177; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo RHMM n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo control n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46;019<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;667&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;023&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Unidad de Hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;461<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;874&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;292<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;755&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>253&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">254<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>273&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>374&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">191<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>385&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;051&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Farmacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">291<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>399&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">373<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>544&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.ciresp.2013.01.010
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