Carta científica
Pinzamiento aórtico precoz en el tratamiento quirúrgico de la rotura del aneurisma de la arteria esplénica
Early aortic clamping in the surgical treatment of splenic artery aneurysm rupture
Nancy Vivian Ledezma Peredo
, María Díaz-Tobarra, Jetzabel Soria Estrems, Carlos Alberto León Espinoza, Julio Calvete Chornet
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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El diagnóstico y tratamiento, adecuados y precoces son fundamentales para mejorar la supervivencia de ambos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 41 años, embarazada de 33 semanas <span class="elsevierStyleItalic">por fecundación in vitro</span>, que consultó por dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo. Acude de nuevo a Urgencias 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después con mal estado general, dolor abdominal en hipogastrio y vómitos. Exploración física: tensión arterial de 80/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, FC de 120 lpm. Abdomen doloroso, compatible con contracciones uterinas, y signos de sufrimiento fetal asociados, por lo que se decide cesárea urgente. Tras la extracción fetal, se evidencia hemoperitoneo masivo, no procedente del útero materno, avisando al cirujano de guardia. En la laparotomía exploradora se objetiva gran hematoma a tensión contenido en epigastrio-hipocondrio izquierdo. Con la sospecha de aneurisma visceral fisurado se realiza packing abdominal y, tras estabilización hemodinámica de la paciente, se intenta practicar una arteriografía diagnóstica-terapéutica del tronco celíaco. Durante el procedimiento presenta sangrado activo con inestabilización hemodinámica, por lo que se traslada con urgencia a quirófano. Con la presunción diagnóstica de rotura de aneurisma de la arteria esplénica se realiza control inicial de la hemorragia mediante pinzamiento de aorta torácica por toracotomía izquierda (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y esplenopancreatectomía corporocaudal con identificación de un AAE roto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) tras ligadura de dicha arteria. La paciente requirió transfusión de 8 concentrados de hematíes, plasma y soporte con fármacos vasoactivos por lo que se realizó cierre temporal del abdomen con <span class="elsevierStyleItalic">open vacuum.</span> A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se procede a la sutura laporotómica sin evidenciar más hemorragia retroperitoneal. En el posoperatorio presentó un hematoma en celda esplénica que necesitó drenaje percutáneo. Fueron dados de alta sin insuficiencia pancreática endo-exocrina de la paciente y con buen estado del recién nacido.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AAE fue descrito por Beaussier en 1770<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en 1869 se señala asociado al embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es el tercero en frecuencia entre los aneurismas intraabdominales, tras los de la aorta infrarrenal y los de las arterias ilíacas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mecanismos patogénicos del AAE durante la gestación se señalan las alteraciones hormonales y hemodinámicas asociadas al embarazo. Otros factores de riesgo incluyen multiparidad, hipertensión portal, ateroesclerosis y fibrodisplasia de la pared vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito más de 400 casos de rotura de AAE, el 30% durante el embarazo y generalmente en el tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de rotura del aneurisma está en relación directa con su tamaño, incrementándose el riesgo en los mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y conlleva una mortalidad mayor del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La sintomatología de la rotura de un AAE es inespecífica: dolor en epigastrio o hipocondrio izquierdo asociado a náuseas y vómitos o la palpación de una masa pulsátil, con inestabilidad hemodinámica. Se han descrito también episodios de hemorragia digestiva alta por erosión de la pared posterior gástrica, así como el «fenómeno de la doble rotura», que sucede en un 20% de los casos. Consiste en una hemorragia inicial limitada a la transcavidad de los epiplones, lo que provoca un dolor epigástrico con estabilidad hemodinámica y, tras un periodo de latencia variable, se produce un hemoperitoneo masivo con shock hipovolémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>. En nuestro caso, la paciente presentó esta rotura en 2 tiempos, sin diagnóstico en la primera fase.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones de cirugía electiva de AAE son el tamaño superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, aneurismas sintomáticos, en pacientes operados por cirugía de hipertensión portal y por trasplante hepático y en las mujeres embarazadas o en edad fértil (con aneurismas de cualquier tamaño)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. En estos casos, el tratamiento electivo puede ser mediante técnicas endovasculares (endoprótesis o embolización selectiva) o cirugía, abierta o por laparoscopia en casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8,10</span></a>, para realizar la resección del aneurisma o la ligadura de la arteria esplénica, intentando preservar el bazo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de aneurismas esplénicos rotos, la tomografía computarizada con contraste intravenoso es la mejor opción en Urgencias, en pacientes hemodinámicamente estables. La hemorragia en la transcavidad de los epiplones, el hematoma retrogástrico o la fuga de contraste en la arteria esplénica deben hacer sospechar el diagnóstico, indicando en estos casos la arteriografía terapéutica con embolización selectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía urgente por rotura del AAE, el pinzamiento aórtico precoz (supra-celíaco o torácico) es una maniobra muy útil para el control inicial de la hemorragia exanguinante. Posteriormente, se realiza la ligadura de la arteria esplénica, generalmente con esplenopancreatectomía distal de necesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8–10</span></a>. En nuestro caso, se realizó control vascular de la aorta torácica por imposibilidad de acceder a la aorta abdominal con seguridad debido al gran hematoma, con abordaje abdominal por laparotomía media, practicando ligadura de arteria esplénica y esplenopancreatectomía distal de necesidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura del AAE es una complicación poco frecuente en el embarazo, pero potencialmente mortal. Se debe sospechar en gestantes con cuadro de dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo asociado a inestabilidad hemodinámica, ya que un diagnóstico y tratamiento precoces son claves para la supervivencia del feto y de la madre.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1066 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 123918 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pieza quirúrgica: esplenopancreatectomía distal con aneurisma de arteria esplénica roto (*).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rupture of splenic artery aneurysm in a pregnant patient with portal hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 32 | 3 | 35 |
| 2024 Septiembre | 48 | 6 | 54 |
| 2024 Agosto | 75 | 4 | 79 |
| 2024 Julio | 73 | 5 | 78 |
| 2024 Junio | 57 | 1 | 58 |
| 2024 Mayo | 37 | 6 | 43 |
| 2024 Abril | 65 | 7 | 72 |
| 2024 Marzo | 65 | 14 | 79 |
| 2024 Febrero | 41 | 14 | 55 |
| 2024 Enero | 91 | 15 | 106 |
| 2023 Diciembre | 71 | 6 | 77 |
| 2023 Noviembre | 82 | 1 | 83 |
| 2023 Octubre | 112 | 14 | 126 |
| 2023 Septiembre | 83 | 1 | 84 |
| 2023 Agosto | 100 | 1 | 101 |
| 2023 Julio | 99 | 15 | 114 |
| 2023 Junio | 93 | 4 | 97 |
| 2023 Mayo | 111 | 3 | 114 |
| 2023 Abril | 56 | 6 | 62 |
| 2023 Marzo | 57 | 1 | 58 |
| 2023 Febrero | 58 | 3 | 61 |
| 2023 Enero | 87 | 3 | 90 |
| 2022 Diciembre | 31 | 5 | 36 |
| 2022 Noviembre | 92 | 3 | 95 |
| 2022 Octubre | 54 | 12 | 66 |
| 2022 Septiembre | 58 | 4 | 62 |
| 2022 Agosto | 69 | 11 | 80 |
| 2022 Julio | 42 | 11 | 53 |
| 2022 Junio | 39 | 7 | 46 |
| 2022 Mayo | 43 | 6 | 49 |
| 2022 Abril | 51 | 10 | 61 |
| 2022 Marzo | 46 | 5 | 51 |
| 2022 Febrero | 38 | 13 | 51 |
| 2022 Enero | 44 | 11 | 55 |
| 2021 Diciembre | 45 | 9 | 54 |
| 2021 Noviembre | 50 | 11 | 61 |
| 2021 Octubre | 45 | 9 | 54 |
| 2021 Septiembre | 51 | 8 | 59 |
| 2021 Agosto | 39 | 6 | 45 |
| 2021 Julio | 61 | 5 | 66 |
| 2021 Junio | 40 | 7 | 47 |
| 2021 Mayo | 42 | 4 | 46 |
| 2021 Abril | 104 | 14 | 118 |
| 2021 Marzo | 74 | 13 | 87 |
| 2021 Febrero | 46 | 4 | 50 |
| 2021 Enero | 54 | 9 | 63 |
| 2020 Diciembre | 32 | 5 | 37 |
| 2020 Noviembre | 43 | 13 | 56 |
| 2020 Octubre | 52 | 9 | 61 |
| 2020 Septiembre | 48 | 8 | 56 |
| 2020 Agosto | 52 | 8 | 60 |
| 2020 Julio | 38 | 7 | 45 |
| 2020 Junio | 29 | 11 | 40 |
| 2020 Mayo | 52 | 11 | 63 |
| 2020 Abril | 34 | 6 | 40 |
| 2020 Marzo | 48 | 7 | 55 |
| 2020 Febrero | 64 | 19 | 83 |
| 2020 Enero | 51 | 18 | 69 |
| 2019 Diciembre | 60 | 10 | 70 |
| 2019 Noviembre | 41 | 8 | 49 |
| 2019 Octubre | 73 | 7 | 80 |
| 2019 Septiembre | 67 | 7 | 74 |
| 2019 Agosto | 57 | 3 | 60 |
| 2019 Julio | 45 | 20 | 65 |
| 2019 Junio | 107 | 39 | 146 |
| 2019 Mayo | 236 | 103 | 339 |
| 2019 Abril | 125 | 47 | 172 |
| 2019 Marzo | 43 | 15 | 58 |
| 2019 Febrero | 65 | 13 | 78 |
| 2019 Enero | 36 | 8 | 44 |
| 2018 Diciembre | 27 | 4 | 31 |
| 2018 Noviembre | 50 | 5 | 55 |
| 2018 Octubre | 97 | 13 | 110 |
| 2018 Septiembre | 40 | 3 | 43 |
| 2018 Agosto | 26 | 2 | 28 |
| 2018 Julio | 23 | 4 | 27 |
| 2018 Junio | 20 | 2 | 22 |
| 2018 Mayo | 30 | 3 | 33 |
| 2018 Abril | 25 | 2 | 27 |
| 2018 Marzo | 35 | 1 | 36 |
| 2018 Febrero | 33 | 0 | 33 |
| 2018 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Noviembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Octubre | 30 | 4 | 34 |
| 2017 Septiembre | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Agosto | 50 | 0 | 50 |
| 2017 Julio | 36 | 1 | 37 |
| 2017 Junio | 30 | 6 | 36 |
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| 2017 Abril | 38 | 5 | 43 |
| 2017 Marzo | 32 | 43 | 75 |
| 2017 Febrero | 31 | 4 | 35 |
| 2017 Enero | 42 | 2 | 44 |
| 2016 Diciembre | 28 | 7 | 35 |
| 2016 Noviembre | 53 | 7 | 60 |
| 2016 Octubre | 47 | 12 | 59 |
| 2016 Septiembre | 48 | 19 | 67 |
| 2016 Agosto | 40 | 14 | 54 |
| 2016 Julio | 34 | 1 | 35 |
| 2016 Junio | 54 | 17 | 71 |
| 2016 Mayo | 43 | 13 | 56 |
| 2016 Abril | 37 | 8 | 45 |
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| 2016 Febrero | 31 | 6 | 37 |
| 2016 Enero | 39 | 7 | 46 |
| 2015 Diciembre | 35 | 6 | 41 |
| 2015 Noviembre | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Octubre | 35 | 11 | 46 |
| 2015 Septiembre | 35 | 10 | 45 |
| 2015 Agosto | 38 | 14 | 52 |
| 2015 Julio | 19 | 7 | 26 |
| 2015 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Abril | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Marzo | 40 | 12 | 52 |
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