Carta científica
Neumonitis rádica bilateral tras cirugía conservadora del cáncer de mama
Radiation pneumonitis after breast-conserving surgery for cancer
Carolina Martínez Pérez
, Verónica Gumbau Puchol, Carla Basés Valenzuela, Francisco Villalba Ferrer, Carlos Fuster Diana
Autor para correspondencia
Unidad Funcional de Mama, Cirugía General y Aparato Digestivo, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Esta indicación, si bien es responsable de un descenso en la morbilidad quirúrgica, asociada a la radioterapia, sin embargo, puede originar otras complicaciones. La neumonitis rádica es una complicación infrecuente (< 1% de los casos), y más rara aún es su aparición en una zona no irradiada. Presentamos un caso clínico de esta complicación y comentamos sus aspectos más relevantes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 60 años, sin antecedentes de interés, intervenida por neoplasia de mama izquierda mediante cuadrantectomía, con radioterapia posterior. El estudio anatomopatológico de la pieza demostró un carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con receptores hormonales positivos. Por este motivo se indicó hormonoterapia profiláctica (exemestano) y se aplicó un esquema radioterápico con acelerador lineal, sumando una dosis global de 50 greys (Gy), con un fraccionamiento de 200 cGy al día. La zona irradiada fue la mama izquierda exclusivamente, sin irradiación axilar ni de la cadena de la mamaria interna. Dos meses después la radioterapia la paciente acudió a Urgencias por un cuadro de tos asociada a disnea a medios esfuerzos de 2 semanas de evolución que no había mejorado con tratamiento antibiótico ni broncodilatador. A la exploración física se encontraba apirética, estable hemodinámicamente y con saturaciones de oxígeno basales del 99%. En la auscultación presentaba crepitantes bilaterales de predominio derecho. En la radiografía de tórax se objetivó un patrón intersticial medio-basal bilateral y aumento hiliar bilateral fundamentalmente derecho. En la analítica sanguínea no se detectaron alteraciones, salvo una elevación del CA 15.3 (131 UI/ml). Se completó el estudio con una tomografía computarizada (TC) pulmonar que puso de manifiesto una zona con patrón en «vidrio deslustrado» localizada en ambas regiones perihiliares y en el segmento lingular del pulmón izquierdo, con tractos fibrosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se decidió realizar una PET-TC para descartar enfermedad a distancia que justificase la elevación de los marcadores tumorales, sin mostrar imágenes de captación pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La paciente presentaba un patrón restrictivo grave en la espirometría. En la fibrobroncoscopia realizada se obtuvieron biopsias bronquiales y citología del lavado bronco-alveolar (LBA) que mostraron fibrosis y cambios inflamatorios con neumonitis descamativa, sin observar lesiones malignas. La citología del LBA mostró aumento de neutrófilos (38%) y el inmunofenotipo puso de manifiesto aumento del índice CD4/CD8 (8,3). Dados los hallazgos de las biopsias (descartan linfangitis carcinomatosa), del LBA y de la PET-TC, se decidió iniciar el tratamiento para neumonitis rádica con esteroides a dosis altas (prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) obteniendo una respuesta favorable con mejoría clínica. Tras 4 semanas de tratamiento, la paciente quedó asintomática y con desaparición radiológica del patrón intersticial en el pulmón derecho.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonitis rádica se manifiesta con tos y disnea. Suele aparecer unas 12 semanas tras la radioterapia, aunque puede ser más precoz, como en nuestro caso. Radiológicamente se caracteriza por imágenes de aumento de la densidad perihiliar y opacidades alveolares en radiografías simples y con el patrón de vidrio deslustrado en la TC. Asocia también un patrón restrictivo en la espirometría y una disminución de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>. A pesar de que las lesiones inducidas por radioterapia suelen localizarse en las áreas irradiadas y son dosis-dependientes, está descrita, como en el caso de nuestra paciente, la aparición de lesiones pulmonares fuera del área de la irradiación. Estas se consideran raras e impredecibles y no parecen ser predictivas de progresión a fibrosis. Varios investigadores han descrito una alveolitis atribuida a aumento de los linfocitos CD4+ consistente en una reacción de hipersensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">pneumonitis-like</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Es aceptado que el riesgo de neumonitis es directamente proporcional al volumen pulmonar irradiado. Se sabe que aproximadamente el 5% de las pacientes irradiadas tras cirugía conservadora del cáncer de mama presentarán reacción inflamatoria posterior a la radioterapia. Y el riesgo se incrementa en los casos en que se decide también irradiar cadenas ganglionares hasta un 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro caso las dosis aplicadas de radioterapia fueron las habituales. La concomitancia de la radioterapia y la quimioterapia también ha aparecido como factor de riesgo independiente en el desarrollo de neumonitis rádica hasta 9 veces superior, frente a las pacientes que solo reciben radioterapia o la reciben secuencialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También la asociación con hormonoterapia (tamoxifeno) parece estar relacionada con un aumento de fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque la utilización del exemestano, quimioprevención usada en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, no ha demostrado aumento de la misma. Por último, el hallazgo del marcador CA 15.3 elevado tras la cirugía curativa de la mama suele suceder hasta en un 4% de los casos en pacientes durante su seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pero en el caso que nos ocupa también podría encontrarse elevado por su relación con las enfermedades intersticiales pulmonares y la fibrosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El tratamiento de la neumonitis rádica se basa en el uso de corticoides, obteniéndose en la mayoría de los casos una buena respuesta con desaparición de la sintomatología a las pocas semanas de su introducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque no suelen ser infrecuentes pequeñas reactivaciones del proceso ante el descenso de la pauta de corticoides.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, es importante identificar la aparición de la neumonitis rádica y su diagnóstico no debe descartarse por la bilateralidad de las lesiones.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este manuscrito fue presentado como póster en el XXXI Congreso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria realizado en Barcelona del 18 al 20 de octubre de 2013.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 678 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 95833 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada pulmonar que muestra opacidades alveolares bilaterales compatibles con neumonitis.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 594 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 98157 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PET-TC mostrando infiltrado bilateral pulmonar.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bilateral lymphocytic alveolitis: A common reaction after unilateral thoracic irradiation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 141 | 3 | 144 |
| 2024 Septiembre | 229 | 9 | 238 |
| 2024 Agosto | 185 | 7 | 192 |
| 2024 Julio | 165 | 7 | 172 |
| 2024 Junio | 204 | 8 | 212 |
| 2024 Mayo | 195 | 9 | 204 |
| 2024 Abril | 160 | 20 | 180 |
| 2024 Marzo | 232 | 10 | 242 |
| 2024 Febrero | 238 | 14 | 252 |
| 2024 Enero | 197 | 6 | 203 |
| 2023 Diciembre | 154 | 6 | 160 |
| 2023 Noviembre | 209 | 5 | 214 |
| 2023 Octubre | 290 | 9 | 299 |
| 2023 Septiembre | 186 | 4 | 190 |
| 2023 Agosto | 153 | 1 | 154 |
| 2023 Julio | 171 | 7 | 178 |
| 2023 Junio | 198 | 9 | 207 |
| 2023 Mayo | 219 | 3 | 222 |
| 2023 Abril | 285 | 12 | 297 |
| 2023 Marzo | 213 | 8 | 221 |
| 2023 Febrero | 226 | 22 | 248 |
| 2023 Enero | 148 | 4 | 152 |
| 2022 Diciembre | 127 | 8 | 135 |
| 2022 Noviembre | 218 | 19 | 237 |
| 2022 Octubre | 202 | 26 | 228 |
| 2022 Septiembre | 180 | 20 | 200 |
| 2022 Agosto | 167 | 20 | 187 |
| 2022 Julio | 145 | 18 | 163 |
| 2022 Junio | 131 | 13 | 144 |
| 2022 Mayo | 167 | 17 | 184 |
| 2022 Abril | 169 | 19 | 188 |
| 2022 Marzo | 180 | 10 | 190 |
| 2022 Febrero | 166 | 23 | 189 |
| 2022 Enero | 185 | 11 | 196 |
| 2021 Diciembre | 171 | 17 | 188 |
| 2021 Noviembre | 193 | 13 | 206 |
| 2021 Octubre | 187 | 17 | 204 |
| 2021 Septiembre | 148 | 17 | 165 |
| 2021 Agosto | 197 | 7 | 204 |
| 2021 Julio | 145 | 8 | 153 |
| 2021 Junio | 182 | 7 | 189 |
| 2021 Mayo | 249 | 23 | 272 |
| 2021 Abril | 385 | 33 | 418 |
| 2021 Marzo | 201 | 15 | 216 |
| 2021 Febrero | 179 | 9 | 188 |
| 2021 Enero | 163 | 15 | 178 |
| 2020 Diciembre | 176 | 6 | 182 |
| 2020 Noviembre | 156 | 7 | 163 |
| 2020 Octubre | 120 | 18 | 138 |
| 2020 Septiembre | 119 | 12 | 131 |
| 2020 Agosto | 151 | 9 | 160 |
| 2020 Julio | 127 | 7 | 134 |
| 2020 Junio | 135 | 12 | 147 |
| 2020 Mayo | 131 | 17 | 148 |
| 2020 Abril | 141 | 6 | 147 |
| 2020 Marzo | 160 | 8 | 168 |
| 2020 Febrero | 183 | 5 | 188 |
| 2020 Enero | 207 | 7 | 214 |
| 2019 Diciembre | 163 | 11 | 174 |
| 2019 Noviembre | 169 | 19 | 188 |
| 2019 Octubre | 157 | 8 | 165 |
| 2019 Septiembre | 235 | 19 | 254 |
| 2019 Agosto | 120 | 9 | 129 |
| 2019 Julio | 306 | 23 | 329 |
| 2019 Junio | 229 | 30 | 259 |
| 2019 Mayo | 370 | 65 | 435 |
| 2019 Abril | 214 | 16 | 230 |
| 2019 Marzo | 126 | 6 | 132 |
| 2019 Febrero | 116 | 21 | 137 |
| 2019 Enero | 69 | 10 | 79 |
| 2018 Diciembre | 76 | 8 | 84 |
| 2018 Noviembre | 62 | 6 | 68 |
| 2018 Octubre | 151 | 9 | 160 |
| 2018 Septiembre | 77 | 7 | 84 |
| 2018 Agosto | 36 | 2 | 38 |
| 2018 Julio | 34 | 1 | 35 |
| 2018 Junio | 54 | 0 | 54 |
| 2018 Mayo | 93 | 1 | 94 |
| 2018 Abril | 64 | 1 | 65 |
| 2018 Marzo | 36 | 0 | 36 |
| 2018 Febrero | 45 | 1 | 46 |
| 2018 Enero | 52 | 0 | 52 |
| 2017 Diciembre | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Noviembre | 47 | 0 | 47 |
| 2017 Octubre | 45 | 3 | 48 |
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| 2017 Agosto | 51 | 0 | 51 |
| 2017 Julio | 35 | 0 | 35 |
| 2017 Junio | 60 | 21 | 81 |
| 2017 Mayo | 64 | 2 | 66 |
| 2017 Abril | 44 | 1 | 45 |
| 2017 Marzo | 56 | 35 | 91 |
| 2017 Febrero | 58 | 1 | 59 |
| 2017 Enero | 51 | 0 | 51 |
| 2016 Diciembre | 45 | 4 | 49 |
| 2016 Noviembre | 46 | 3 | 49 |
| 2016 Octubre | 66 | 9 | 75 |
| 2016 Septiembre | 78 | 10 | 88 |
| 2016 Agosto | 39 | 3 | 42 |
| 2016 Julio | 37 | 2 | 39 |
| 2016 Junio | 31 | 11 | 42 |
| 2016 Mayo | 28 | 12 | 40 |
| 2016 Abril | 24 | 7 | 31 |
| 2016 Marzo | 24 | 5 | 29 |
| 2016 Febrero | 15 | 8 | 23 |
| 2016 Enero | 18 | 15 | 33 |
| 2015 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2015 Octubre | 17 | 16 | 33 |
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