Original
Resultados de la rehabilitación pelviperineal en pacientes con disinergia del suelo pélvico
Results of pelvi-perineal rehabilitation in patients with pelvic floor dyssynergia
Claudio Wainstein
, Katya Carrillo, Alejandro J. Zarate, Bernardita Fuentes, Mónica Venegas, Rodrigo Quera, Andrés Larach, Jorge Larach, Francisco López-Köstner
Autor para correspondencia
Centro de Enfermedades del Piso Pelviano (CEPP), Clínica Las Condes, Santiago, Chile
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Se define como la disminución de la frecuencia defecatoria, presencia de esfuerzo defecatorio o aumento de la consistencia de las deposiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Actualmente, la definición se realiza a partir de los criterios ROMA III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los individuos que presentan estos síntomas mejorarán con tratamiento médico. Los pacientes que no responden a este tratamiento requerirán de un estudio etiológico y tratamiento específico. En este grupo de pacientes se deben descartar causas secundarias. En caso de presentar síntomas o signos que hagan sospechar una enfermedad orgánica, debe complementarse con una colonoscopia. Descartadas las causas secundarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), se está en presencia de un estreñimiento crónico pertinaz. Este puede dividirse en 4 grupos: a) tránsito lento idiopático; b) obstrucción del tracto de salida; c) trastorno digestivo funcional; d) trastorno mixto.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de obstrucción del tracto de salida una de las etiologías más frecuentes es la disinergia del suelo pélvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esto consiste en la contracción paradójica o falta de relajación de la musculatura pélvica (más comúnmente el haz puborrectal) durante la defecación. El tratamiento de esta enfermedad está basado en la rehabilitación pelviperineal (RPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta consiste en 3 aspectos primordiales: <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> muscular, <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> rectal, y trabajo conductual/técnicas evacuatorias. La finalidad del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> es corregir la disinergia de la musculatura abdominal, rectal y de suelo pélvico, además de mejorar la sensibilidad rectal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> muscular esta actividad muscular es medida por electrodos intracavitarios. Lo anterior es representado en un monitor que el paciente observa. Las imágenes advertidas generan retroalimentación <span class="elsevierStyleItalic">(feedback)</span> para el paciente con relación a su desempeño. El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> rectal consiste en una técnica que pretende mejorar la sensibilidad y acomodación rectal mediante un balón intrarrectal que se llena hasta provocar la sensación defecatoria, trabajando la acomodación y la sensibilidad de volúmenes progresivos. En el trabajo conductual/técnicas evacuatorias se realiza refuerzo de la correcta técnica defecatoria, ejercicios diafragmáticos, contracción de la musculatura abdominal, correcta posición de piernas y tronco durante la defecación, además del control de hábitos de ingesta de fibras y líquidos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados a corto plazo de la RPP en pacientes con contracción paradójica del puborrectal en una serie consecutiva de pacientes de un centro especializado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un protocolo prospectivo de trabajo por los miembros del Centro de Especialidades de Piso Pelviano de Clínica Las Condes (CEPP-CLC). Se incluyó a los pacientes con estreñimiento que cumplieran con los criterios ROMA III y con diagnóstico clínico de obstrucción defecatoria. Se realizó estudio de imágenes (defecografía convencional o por resonancia magnética) para confirmar y evaluar el diagnóstico etiológico de la obstrucción defecatoria. Se seleccionó a aquellos pacientes con DPP que cumplieran los criterios ROMA III y tuvieran diagnóstico confirmado por estudios de imágenes dinámicas. Este grupo de pacientes fue derivado a RPP en el CEPP-CLC a cargo de kinesiólogas especializadas. El protocolo de RPP consistió en <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> muscular, <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> rectal, entrenamiento muscular de suelo pélvico, además del trabajo conductual y técnicas evacuatorias que se adecuaba a las necesidades de cada paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema de tratamiento propuesto fue de 12 sesiones, con el siguiente esquema:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluación inicial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez sesiones de trabajo kinésico, inicialmente bisemanales y posteriormente una vez por semana por periodos de entre 8 y 10 semanas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluación final. Esta se realizó 30 días después de la última sesión de tratamiento.</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se planteó, previamente y al término de las sesiones, un cuestionario estandarizado y validado de estreñimiento (KESS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> para evaluar el resultado del tratamiento. El KESS consta de 11 preguntas, cada una con puntuación según escala de Likert de 0 a 3 o de 0 a 4 puntos. La puntuación total varía entre 0 y 39 puntos: la mayor puntuación se traduce en mayor sintomatología.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario consiste en una pregunta acerca de la duración del estreñimiento, 4 preguntas dirigidas a síntomas de obstrucción defecatoria, 2 acerca de frecuencia y consistencia de las deposiciones, 2 acerca del uso de medidas extraordinarias para evacuar y 2 de síntomas gastrointestinales generales. Todas, salvo la duración del estreñimiento, fueron comparadas en puntuación con respecto al estado previo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cuestionario fue aplicado por 2 kinesiólogas del equipo CEPP-CLC de forma personal en entrevista durante la primera y la última sesión.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las variables por pregunta y puntuación total de los resultados del cuestionario KESS, previa y posteriormente a la RPP. El análisis estadístico se realizó mediante los métodos de Mann-Whitney-Wilcoxon para muestras pareadas, se consideró significativo un valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Según distribución los valores son expresados en mediana y rango intercuartil (r.i).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo mencionado se incluyó a 13 pacientes, 11 mujeres (85%) y 2 hombres (15%), con una edad promedio de 44,3 años (r: 18-76). De estos, 11 pacientes (85%) tenían diagnóstico confirmado por defecografía, por resonancia magnética y 2 (15%) por defecografía convencional. Estos pacientes recibieron en promedio 10 sesiones, en un periodo de entre 8 y 12 semanas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de la duración de los síntomas, el 69% de los pacientes presentaba síntomas desde hacía más de 5 años y, de estos, un 33% padecía síntomas hacía más de 20 años. Todos los pacientes tenían evacuaciones al menos una vez por semana, la mayoría padecía de dolor abdominal, distensión abdominal y deposiciones duras al menos ocasionalmente.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó una disminución significativa con respecto a la puntuación total del KESS, que presentó previamente al tratamiento una mediana de 18 puntos (r.i: 16-23) y posteriormente al tratamiento 13 puntos (r.i: 7-17; p = 0,002) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al desglosar el cuestionario, se observa que con relación a la frecuencia evacuatoria (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,34), la consistencia de las deposiciones (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,11), la presencia de dolor abdominal (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,12) y distensión abdominal (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,13) se ve una tendencia a la mejoría con el tratamiento. Sin embargo, los resultados no logran significación estadística.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de la necesidad del uso de laxantes se observó una disminución desde un 62% de pacientes que requerían uso crónico de laxantes a un 31% posterior al tratamiento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02). Además, la utilización de enemas o digitación disminuyó desde un 69% de frecuencia a un 23% posteriormente a la RPP (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 85% de los pacientes presentaban intentos evacuatorios no exitosos de forma previa a la RPP, lo que disminuyó a un 38% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003) postratamiento. Un 31% de los pacientes presentaban habitualmente o siempre dificultad con esfuerzos evacuatorios dolorosos, lo cual disminuye a un 8% tras el tratamiento (p = 0,001). Del 77% de los pacientes que tenían habitualmente una percepción de evacuación incompleta, solo la mitad de estos continuó presentándola después del tratamiento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005). El porcentaje de pacientes que requería extracción manual durante estos intentos disminuyó de 38 a 8%.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente el ítem de tiempo requerido para evacuar disminuyó, con la mayoría (73%) de los pacientes, necesitando un tiempo de hasta 30 min antes de la RPP, a un tiempo de hasta 10 min posteriormente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1987, se publica la primera serie de pacientes tratados con <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> con resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> lo que determinó el inicio de una serie de estudios acerca del tema. Al revisar la literatura, se observa que los términos utilizados para definir esta entidad son variados y los resultados obtenidos son bastante diversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, principalmente debido a una falta de uniformidad en criterios diagnósticos, de inclusión, protocolo de tratamiento y definición de éxito de tratamiento.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal valor de este trabajo es la medición objetiva (KESS) de la mejoría significativa de los síntomas al aplicar un esquema de RPP en un centro especializado en el seguimiento a corto plazo en pacientes con diagnóstico de DPP.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se hace referencia al <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> como tratamiento de la DPP, sin embargo, el tratamiento kinésico que se entrega a los pacientes en centros especializados consta no solo del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> tanto muscular como rectal, sino de una terapia más completa que incluye además refuerzo de técnicas defecatorias y corrección de malos hábitos, por lo que el término más correcto debe ser «rehabilitación» o «reeducación» pelviperineal.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado una eficacia en adultos estreñidos de entre un 44 y un 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7,8</span></a>. Sin embargo, muchos estudios analizan un grupo heterogéneo de pacientes estreñidos, careciendo de criterios estrictos de selección, lo que podría explicar la amplia variabilidad de éxito.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se observa una disminución significativa de los síntomas relacionados típicamente con la obstrucción defecatoria, principalmente en los relacionados con el uso de asistencia mecánica y la percepción de dificultad para defecar, lo que es concordante con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, otros síntomas generales, frecuencia y consistencia de las deposiciones, presentan tendencia a una mejoría, pero no mejoran significativamente. En la literatura, se describe mejoría de los síntomas propios de obstrucción defecatoria y en parte de algunos síntomas generales como frecuencia de las deposiciones, distensión abdominal, dolor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto pudiera deberse probablemente a que la RPP está enfocada a corregir la coordinación del suelo pélvico y recto, que es fisiopatológicamente el problema en los casos de obstrucción defecatoria. No obstante, existe un porcentaje de pacientes en los que coexiste la obstrucción defecatoria y alteraciones de tránsito lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos pacientes presentan alteraciones tanto del suelo pélvico y del recto, como del resto del colon con alteraciones de la motilidad y de reflejos, lo que no es corregido por la RPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en este trabajo se analizaron los resultados a corto plazo, en el estudio de Battaglia et al., se muestran los resultados en el seguimiento a un año, observando que un 50% de los pacientes con DPP aún mantiene los efectos benéficos de la RPP al completar el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para tratar de obtener mejoría de los síntomas generales en estos pacientes, se han propuesto tratamientos alternativos a la RPP, como el uso de polietilenglicol y sesiones de educación. En un estudio comparativo, entre la RPP y la administración de polietilenglicol asociado a educación, se obtuvo un aumento de la frecuencia defecatoria en ambos grupos, sin embargo, la RPP mejoró la sensación de evacuación incompleta, uso de enemas y supositorios, así como los episodios de dolor abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Heymen et al. se compararon grupos con aplicación de RPP <span class="elsevierStyleItalic">(feedback</span> electromiográfico), diazepam y placebo en pacientes previamente sometidos a ejercicios que involucraban la musculatura del suelo pélvico. Este estudio evidenció que solamente el grupo que aplicaba <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> electromiográfico poseía una mejoría de los síntomas relacionados con estreñimiento a los 3 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de las ventajas de la RPP se debe destacar que es bien tolerada por los pacientes ya que, en general, no se describen efectos adversos con relación a su aplicación. En nuestra serie no se observaron problemas relacionados a su implementación. Una de las limitaciones es que este tipo de tratamientos solo se ofrece en escasos centros a nivel nacional, tratándose, por tanto, de un tratamiento actualmente privativo de centros de referencia.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones más importantes del estudio son su escaso número de pacientes y un seguimiento solamente a corto plazo.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en este trabajo la aplicación de RPP en pacientes con contracción paradójica del puborrectal genera una disminución significativa de los síntomas relacionados con la obstrucción defecatoria en el seguimiento a corto plazo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses de ningún autor.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres314573" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297445" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres314572" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec297446" "titulo" => "Keyword" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-11-23" "fechaAceptado" => "2013-03-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec297445" "palabras" => array:3 [ 0 => "Estreñimiento" 1 => "Disinergia piso pelviano" 2 => "Rehabilitación pelviperineal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keyword" "identificador" => "xpalclavsec297446" "palabras" => array:3 [ 0 => "Constipation" 1 => "Pelvic floor dyssynergia" 2 => "Pelvi-perineal re-education" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La disinergia del piso pelviano (DPP) es una causa frecuente de estreñimiento por obstrucción defecatoria. El tratamiento de esta enfermedad esta basado en la rehabilitación pelviperineal (RPP). El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la RPP en pacientes con DPP.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluye a pacientes con DPP a quienes se les realizó RPP entre el año 2010 y el 2011. Se aplicó previamente a las sesiones y al término de ellas un cuestionario de estreñimiento (KESS) (escala de 0 a 39 puntos: a mayor puntuación mayor sintomatología). Se compararon los resultados del cuestionario KESS, de forma previa y posterior a la RPP. Análisis estadístico mediante Mann-Whitney-Wilcoxon para muestras pareadas; se consideró significativo p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyó a 13 pacientes (11 mujeres), edad promedio: 44,3 años (r: 18-76). La puntuación promedio del KESS previa y posterior al tratamiento fue de 19,6 (DE: 5,8) y de 12,6 puntos (DE: 6,3), respectivamente (p = 0,002). La frecuencia evacuatoria, consistencia de las deposiciones, dolor abdominal y distensión abdominal no varían significativamente con el tratamiento. La necesidad del uso de enemas, laxantes o digitación, así como la evacuación no exitosa o incompleta disminuyeron en forma significativa. Asimismo, el tiempo total de evacuación (pre: 1,53 vs. post: 1; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012) y la percepción de dificultad para evacuar (pre: 2,08 vs. post: 1,07; p = 0,001) mejoraron significativamente.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La RPP en pacientes con DPP mejora significativamente los síntomas de la obstrucción defecatoria, principalmente con relación a la asistencia mecánica y percepción de dificultad defecatoria.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pelvic floor dyssynergia (PPD) is a common cause of outlet obstruction constipation. Treatment for this condition is based on pelvi-perineal re-education (PPR). The aim of this study was to evaluate the results of PPR on patients with PPD</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with the diagnosis of PPD were included. The study was conducted between 2010 and 2011. PPR was performed by specialized kinesiologists. Prior and after treatment a constipation questionnaire was performed (KESS) (scale from 0 to 39 points, a higher score is associated with more symptom severity). KESS score before and after PPR were compared. Mann-Whitney-Wilcoxon rank sum test for paired samples was used for statistical analysis, p value <0,05 was considered as significant.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thirteen patients were included (11 women), mean age 44.3 years old (r: 18-76). Mean total KESS score prior and after PPR were 19.6 (SD: 5.8) and 12.6 (DS: 63), respectively <span class="elsevierStyleItalic">(P</span>=.002).</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frequency of bowel movements, stool consistency, abdominal pain and abdominal bloating did not present statistically significant changes before and after treatment. Use of laxatives, enemas and/or digitations, as well as unsuccessful evacuation, feelings of incomplete evacuation improved significantly. Total evacuation time (before 1.53 vs after 1; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.012) and difficult evacuation causing painful efforts (before 2.08 vs after 1.07; <span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.001) also decreased significantly.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PPR in patients with PPD, significantly improves the symptoms of obstructive constipation, mainly with respect to mechanical assistance and difficult evacuation.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1121 "Ancho" => 1194 "Tamanyo" => 120490 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variación del puntaje del cuestionario KESS pre- y postratamiento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1344 "Ancho" => 1561 "Tamanyo" => 69743 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variación de la sumatoria de puntuaciones del uso de laxantes (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), uso de enemas y digitación (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009), previa y posteriormente al tratamiento.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Hirschsprung \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vólvulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas metabólicas-endocrinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dieta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 46 | 7 | 53 |
| 2024 Octubre | 250 | 27 | 277 |
| 2024 Septiembre | 293 | 12 | 305 |
| 2024 Agosto | 241 | 21 | 262 |
| 2024 Julio | 209 | 13 | 222 |
| 2024 Junio | 212 | 16 | 228 |
| 2024 Mayo | 186 | 19 | 205 |
| 2024 Abril | 161 | 16 | 177 |
| 2024 Marzo | 198 | 11 | 209 |
| 2024 Febrero | 231 | 13 | 244 |
| 2024 Enero | 218 | 12 | 230 |
| 2023 Diciembre | 192 | 11 | 203 |
| 2023 Noviembre | 283 | 30 | 313 |
| 2023 Octubre | 304 | 40 | 344 |
| 2023 Septiembre | 192 | 11 | 203 |
| 2023 Agosto | 190 | 17 | 207 |
| 2023 Julio | 216 | 24 | 240 |
| 2023 Junio | 195 | 20 | 215 |
| 2023 Mayo | 273 | 19 | 292 |
| 2023 Abril | 172 | 26 | 198 |
| 2023 Marzo | 217 | 42 | 259 |
| 2023 Febrero | 194 | 38 | 232 |
| 2023 Enero | 153 | 24 | 177 |
| 2022 Diciembre | 103 | 20 | 123 |
| 2022 Noviembre | 185 | 37 | 222 |
| 2022 Octubre | 140 | 26 | 166 |
| 2022 Septiembre | 150 | 38 | 188 |
| 2022 Agosto | 125 | 27 | 152 |
| 2022 Julio | 159 | 27 | 186 |
| 2022 Junio | 139 | 22 | 161 |
| 2022 Mayo | 153 | 27 | 180 |
| 2022 Abril | 145 | 23 | 168 |
| 2022 Marzo | 139 | 38 | 177 |
| 2022 Febrero | 155 | 21 | 176 |
| 2022 Enero | 176 | 31 | 207 |
| 2021 Diciembre | 145 | 17 | 162 |
| 2021 Noviembre | 115 | 22 | 137 |
| 2021 Octubre | 111 | 36 | 147 |
| 2021 Septiembre | 94 | 18 | 112 |
| 2021 Agosto | 115 | 16 | 131 |
| 2021 Julio | 147 | 19 | 166 |
| 2021 Junio | 114 | 12 | 126 |
| 2021 Mayo | 114 | 23 | 137 |
| 2021 Abril | 210 | 32 | 242 |
| 2021 Marzo | 169 | 25 | 194 |
| 2021 Febrero | 138 | 16 | 154 |
| 2021 Enero | 133 | 26 | 159 |
| 2020 Diciembre | 105 | 19 | 124 |
| 2020 Noviembre | 128 | 13 | 141 |
| 2020 Octubre | 86 | 10 | 96 |
| 2020 Septiembre | 119 | 41 | 160 |
| 2020 Agosto | 139 | 43 | 182 |
| 2020 Julio | 130 | 16 | 146 |
| 2020 Junio | 103 | 21 | 124 |
| 2020 Mayo | 105 | 17 | 122 |
| 2020 Abril | 88 | 19 | 107 |
| 2020 Marzo | 103 | 22 | 125 |
| 2020 Febrero | 122 | 16 | 138 |
| 2020 Enero | 81 | 17 | 98 |
| 2019 Diciembre | 103 | 21 | 124 |
| 2019 Noviembre | 110 | 14 | 124 |
| 2019 Octubre | 109 | 6 | 115 |
| 2019 Septiembre | 99 | 12 | 111 |
| 2019 Agosto | 83 | 10 | 93 |
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| 2019 Junio | 116 | 39 | 155 |
| 2019 Mayo | 232 | 34 | 266 |
| 2019 Abril | 170 | 26 | 196 |
| 2019 Marzo | 67 | 19 | 86 |
| 2019 Febrero | 57 | 16 | 73 |
| 2019 Enero | 56 | 7 | 63 |
| 2018 Diciembre | 53 | 11 | 64 |
| 2018 Noviembre | 53 | 13 | 66 |
| 2018 Octubre | 95 | 17 | 112 |
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| 2018 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2018 Julio | 30 | 4 | 34 |
| 2018 Junio | 41 | 2 | 43 |
| 2018 Mayo | 54 | 7 | 61 |
| 2018 Abril | 59 | 3 | 62 |
| 2018 Marzo | 49 | 2 | 51 |
| 2018 Febrero | 27 | 5 | 32 |
| 2018 Enero | 41 | 2 | 43 |
| 2017 Diciembre | 47 | 5 | 52 |
| 2017 Noviembre | 54 | 2 | 56 |
| 2017 Octubre | 99 | 4 | 103 |
| 2017 Septiembre | 75 | 10 | 85 |
| 2017 Agosto | 80 | 7 | 87 |
| 2017 Julio | 68 | 6 | 74 |
| 2017 Junio | 91 | 9 | 100 |
| 2017 Mayo | 75 | 17 | 92 |
| 2017 Abril | 52 | 10 | 62 |
| 2017 Marzo | 63 | 16 | 79 |
| 2017 Febrero | 54 | 1 | 55 |
| 2017 Enero | 43 | 8 | 51 |
| 2016 Diciembre | 63 | 8 | 71 |
| 2016 Noviembre | 61 | 8 | 69 |
| 2016 Octubre | 67 | 8 | 75 |
| 2016 Septiembre | 111 | 17 | 128 |
| 2016 Agosto | 56 | 15 | 71 |
| 2016 Julio | 35 | 4 | 39 |
| 2016 Junio | 33 | 10 | 43 |
| 2016 Mayo | 49 | 25 | 74 |
| 2016 Abril | 32 | 22 | 54 |
| 2016 Marzo | 46 | 29 | 75 |
| 2016 Febrero | 31 | 7 | 38 |
| 2016 Enero | 30 | 12 | 42 |
| 2015 Diciembre | 29 | 13 | 42 |
| 2015 Noviembre | 48 | 16 | 64 |
| 2015 Octubre | 36 | 13 | 49 |
| 2015 Septiembre | 32 | 14 | 46 |
| 2015 Agosto | 36 | 14 | 50 |
| 2015 Julio | 36 | 4 | 40 |
| 2015 Junio | 31 | 6 | 37 |
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| 2015 Abril | 51 | 22 | 73 |
| 2015 Marzo | 54 | 14 | 68 |
| 2015 Febrero | 32 | 8 | 40 |
| 2015 Enero | 21 | 8 | 29 |
| 2014 Diciembre | 50 | 7 | 57 |
| 2014 Noviembre | 28 | 12 | 40 |
| 2014 Octubre | 26 | 4 | 30 |
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| 2014 Agosto | 33 | 9 | 42 |
| 2014 Julio | 36 | 12 | 48 |
| 2014 Junio | 40 | 7 | 47 |
| 2014 Mayo | 18 | 8 | 26 |
| 2014 Abril | 1 | 4 | 5 |
| 2014 Marzo | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Febrero | 57 | 40 | 97 |
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