Artículo especial
Una nueva técnica quirúrgica para la hepatectomía derecha extendida: torniquete en la cisura umbilical y oclusión portal derecha (ALTPS). Caso clínico
A new surgical technique for extended right hepatectomy: Tourniquet in the umbilical fissure and right portal vein occlusion (ALTPS). Clinical case
Ricardo Robles Camposa,
, Pascual Parrilla Paricioa, Asunción López Conesaa, Roberto Brusadína, Víctor López Lópeza, Pilar Jimeno Griñóa, Matilde Fuster Quiñonerob, José Antonio García Lópezc, Jesús de la Peña Morald
Autor para correspondencia
a Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, CIBEREHD, El Palmar, Murcia, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
c Servicio de Anestesia, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
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También se muestra la progresión del porcentaje de altas hospitalarias según el día del postoperatorio en el grupo de RHMM.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sílvia Salvans, M. José Gil-Egea, Miguel Pera, Leyre Lorente, Francesc Cots, Marta Pascual, Sandra Alonso, Ricard Courtier, Luis Grande" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sílvia" "apellidos" => "Salvans" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M. 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Ambos procedimientos tienen algunos problemas relacionados con la oclusión portal: retraso (entre 3 a 8 semanas) o ausencia de hipertrofia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–7</span></a>, debido a la formación de circulación colateral intrahepática (con riesgo de insuficiencia hepática posthepatectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> [IHP] tras la resección hepática mayor) y progresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, que podrían hacer inoperables a estos pacientes. En 2011, Baumgart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> publican 3 pacientes con un VFR en el sector lateral izquierdo tratados con ligadura portal derecha y bipartición in situ a nivel de la cisura umbilical, consiguiendo hipertrofia del VFR de los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> en 9 días, para realizar un TSLR y conseguir la trisectorectomía derecha. Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> reproducen los mismos resultados seccionando en la línea de Cantlie, usando la misma técnica. Esta nueva técnica se ha llamado <span class="elsevierStyleItalic">associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy</span> (ALPPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La introducción de ALPPS ha supuesto un gran avance porque consigue una hipertrofia muy rápida y podría evitar los problemas de las técnicas de oclusión clásicas que son la hipertrofia insuficiente y la progresión tumoral. Sin embargo, esta técnica no se ha aceptado universalmente debido a que la primera cirugía es muy agresiva y tiene una elevada morbimortalidad (12-27%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–21</span></a> y, para algunos autores, tiene un elevado riesgo de IHP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–20</span></a>. Como alternativa a esta intervención, en septiembre de 2011, realizamos una nueva técnica quirúrgica con la que, en vez de realizar la bipartición, colocamos un torniquete en la línea de Cantlie, asociando la ligadura de la vena porta derecha <span class="elsevierStyleItalic">(associating liver tourniquet and portal vein occlusion for staged hepatectomy</span> [ALTPS]), consiguiendo la hipertrofia del VFR en 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico en el que realizamos nuestra técnica y colocamos el torniquete, en vez de en la línea de Cantlie, en la cisura umbilical, para hipertrofiar los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> en un paciente con una gran masa hepática en lóbulo derecho que precisaba una trisectorectomía derecha.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico y técnica quirúrgica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 51 años, intervenido en octubre de 2002 de un hipernefroma renal derecho de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin adenopatías y sin invasión vascular. Se le realizó una nefrectomía derecha y una linfadenectomía, estando asintomático durante 9 años. En noviembre de 2011 se detecta un aumento de transaminasas por lo que se solicita ecografía que detecta gran masa que engloba lóbulo hepático derecho, segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y la vena cava inferior (VCI). La bilirrubina, las transaminasas, la coagulación y los marcadores tumorales son normales. La tomografía computarizada (TC) detecta masa de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que invade gran parte del lóbulo derecho, vena suprahepática derecha y media, segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y la vena cava inferior que la rodea en más del 70% de la circunferencia (invadida desde 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la bifurcación renal izquierda hasta 2 cm por debajo de la vena suprahepática izquierda) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La volumetría hepática detecta un VFR de 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (20% del volumen hepático total) con un cociente de volumen hepático/peso corporal de 0,5. El PET no detecta enfermedad extrahepática. Siguiendo nuestros criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> consideramos que existía un VFR insuficiente por lo que indicamos resección hepática en 2 tiempos con técnica ALTPS.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Primera intervención</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través de una incisión subcostal bilateral, exploramos el hígado y la cavidad abdominal para descartar diseminación tumoral. Se realizó colecistectomía y colocación de un drenaje transcístico, realizando colangiografía. Disección de la arteria hepática derecha que se referencia con <span class="elsevierStyleItalic">vessel-loop</span>. Disección de la vena porta derecha que se secciona. Disección de la VCI por encima de la vena renal izquierda y de la VCI por debajo de la vena suprahepática izquierda, que se referencian con <span class="elsevierStyleItalic">vessel-loop</span>. Una vez confirmada la ausencia de diseminación tumoral y la posibilidad de obtener una resección R0 en el segundo tiempo, se coloca el torniquete (Vicryl 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm V152 Ethicon<span class="elsevierStyleSup">®</span>) en la cisura umbilical. El torniquete se pasa entre las venas suprahepáticas media e izquierda, se continúa por la base del lóbulo izquierdo por el receso de Rex hasta el pedículo portal izquierdo, donde es pasado de forma extraglissoniana para evitar la oclusión del pedículo al anudar el torniquete. A continuación, realizamos un surco al lado derecho del ligamento falciforme (cisura umbilical) y se anuda ocluyendo solo el parénquima y las ramas colaterales intrahepáticas. La ecografía permite comprobar la ausencia completa de circulación entre los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y el segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>. El tiempo quirúrgico fue de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y las pérdidas hemáticas fueron mínimas. En el postoperatorio presentó descenso del Quick a 70% y aumento de GPT a 240 U/l. El paciente fue alta al 4.° día postoperatorio sin complicaciones, realizando TC con volumetría al 7.° día.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Volumetría postoperatoria y segunda intervención</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VFR se incrementó a 953<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (31% del volumen hepático total), con un incremento de 150% (573<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aumento). En la TC se observan la ausencia de circulación colateral a través del torniquete, la ausencia de progresión tumoral y la resecabilidad de la tumoración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se interviene al 10.° día tras la primera cirugía, realizando un test de pinzamiento de la VCI que es tolerado perfectamente, no precisando de <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> veno-venoso. Se realiza ligadura de la vía biliar derecha, de la arteria hepática derecha y de las ramas arteriales del segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, consiguiendo la separación y aislamiento completo del pedículo portal izquierdo. A continuación se realiza la partición por la cisura umbilical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) ligando las ramas portales ocluidas del segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> hasta la unión entre las suprahepáticas media e izquierda, se liga la vena suprahepática media (la partición se realiza <span class="elsevierStyleItalic">in situ)</span>, separando los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de forma completa del resto del lóbulo derecho anatómico. Se pinza la VCI por encima de la bifurcación renal izquierda y por debajo de la vena suprahepática izquierda, seccionando a continuación la VCI por encima de la renal izquierda y a nivel del ostium de la vena suprahepática derecha. Finalmente, se coloca injerto de goretex anillado de 2 cm de diámetro y de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud. El tiempo total de oclusión de la VCI fue de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, el tiempo quirúrgico fue 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y las pérdidas hemáticas de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Se realiza colangiografía de control antes del cierre, demostrando la vía biliar restante de forma adecuada. En el postoperatorio se produce descenso del Quick al 57%, aumento de la bilirrubina a 2 mg/dl y de GPT a 267 U/l, precisando transfusión de 2 UI de sangre. El paciente es antiagregado a las 48 h de la cirugía y al 5.° día presenta pico febril de 38 °C, demostrando la TC una colección perihepática; se colocó un drenaje radiológico que resolvió la colección, siendo alta al 12.° día postoperatorio. Desde entonces lleva revisiones periódicas en consulta, la última con TC en julio de 2013 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), sin recidiva de la enfermedad a los 20 meses de la segunda intervención.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente que presentamos es el primer caso de la literatura que asocia a la trisectorectomía derecha la resección completa de la VCI retrohepática, sustituyéndola por un injerto de goretex anillado de 2 cm, utilizando como técnica de hipertrofia la técnica ALPPS o ALTPS. Con nuestra técnica, al 7.° día p.o., conseguimos la hipertrofia suficiente para realizar la segunda intervención, pasando de un VFR basal del 20 a un 31% (incremento del 150%), lo que permitió realizar el segundo tiempo al 10.° día p.o.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ALTPS está basado en el mismo fundamento que ALPPS: ambos tratan de conseguir la oclusión de la circulación colateral entre ambos lóbulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> para obtener una más rápida hipertrofia. La ventaja de nuestra técnica quirúrgica es que no realizamos split, solo colocamos un torniquete en la línea de bipartición (en este caso en la cisura umbilical) lo que cambia la agresividad de las 2 intervenciones: «son 2 intervenciones de TSLR totalmente diferentes con el mismo fundamento fisiopatológico». Como demuestra este caso, con ALTPS, la primera intervención es mucho menos agresiva: menos pérdidas hemáticas, sin transfusión, siendo el paciente alta al 4.° día p.o. y sin utilizar la maniobra de Pringle, a diferencia de ALPPS en la que se utilizó en 22<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y 33%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, respectivamente. En un estudio multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> de ALPPS, las pérdidas hemáticas durante la primera intervención fueron de 330<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, con un máximo 7.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, y 2 pacientes necesitaron transfusión masiva de 15 UI.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una complicación frecuente con ALPPS es la necrosis del segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> debido a isquemia al ligar sus ramas colaterales durante la primera intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,16–19</span></a>, lo que es causa de infecciones, fístulas biliares y retraso de la segunda intervención. Con nuestra técnica, no ocurrió esta complicación, debido a que, al no separar el pedículo glissoniano del segmento <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV,</span> conservamos parte de su vascularización arterial.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la segunda intervención nuestro paciente presentó una colección infectada que se trató con drenaje radiológico y antibióticos, no existiendo signos de IHP. Con ALPPS, la morbilidad oscila entre 53 y 64%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–20</span></a>, existiendo pacientes que cumplen criterios de IHP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–20</span></a>. Las fístulas biliares y las colecciones infectadas son una complicación frecuente con ALPPS, que son consideradas como un riesgo de muerte en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,18–20</span></a>, y la mayoría de estas están relacionadas con colecciones biliares infectadas, sepsis, fallo renal, colestasis progresiva y fallo multiorgánico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un inconveniente de la EPP y de la LPI clásicas es la progresión tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, relacionada con un tiempo de regeneración prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7,11,25</span></a>. En nuestro caso, al ser reintervenido a los 10 días no evidenciamos progresión tumoral: consiguió la resección R0 y está libre de enfermedad a los 20 meses de la segunda intervención.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, nuestra técnica quirúrgica es muy diferente a la descrita y consigue la misma regeneración, siendo menos agresiva en la primera intervención ya que no seccionamos el parénquima y colocamos un torniquete en la línea de sección más en la sección portal derecha. Se necesitan series más amplias que valoren la eficacia de ALPPS y ALTPS, y también la eficacia de estas nuevas técnicas con respecto a las técnicas clásicas de oclusión portal (EPP y LPI).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres296084" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279758" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres296083" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279757" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico y técnica quirúrgica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Primera intervención" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Volumetría postoperatoria y segunda intervención" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-08-27" "fechaAceptado" => "2013-09-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec279758" "palabras" => array:5 [ 0 => "Resecciones hepáticas en 2 tiempos" 1 => "Tumores hepáticos" 2 => "Recidiva de hipernefroma" 3 => "Trisectorectomía derecha" 4 => "Resección de vena cava inferior" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec279757" "palabras" => array:5 [ 0 => "Two-stage liver resections" 1 => "Liver tumors" 2 => "Recurrent hypernephroma" 3 => "Right trisectionectomy" 4 => "Inferior vena cava resection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Associating liver partition and portal vein ligation for staged</span> (ALPPS) para las resecciones hepáticas en 2 tiempos, consigue la hipertrofia del volumen funcional residual (VFR) en 7 días, al ocluir las colaterales intrahepáticas entre ambos lóbulos. En marzo de 2012 publicamos una nueva técnica quirúrgica, asociando la colocación de un torniquete en la línea de Cantlie con ligadura portal derecha <span class="elsevierStyleItalic">(Associating liver tourniquet and right portal vein occlusion for staging hepatectomy</span> [ALTPS]). Ahora presentamos la técnica ALTPS en la cisura umbilical para hipertrofiar los segmentos <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, realizada en un varón de 51 años con recidiva de hipernefroma renal derecho que invade todo el lóbulo derecho y la vena cava inferior. El VFR preoperatorio fue de 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (20% del total) y aumentó un 150% a los 7 días (a 953<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml; 31% del total). En el segundo tiempo se realizó trisectorectomía derecha con resección de la vena cava inferior retrohepática, siendo sustituida por un injerto de goretex anillado de 2 cm de diámetro.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy), in 2-stage liver resections, achieves hypertrophy of the functional liver remnant (FLR) in 7 days, and the objective of this technique is the occlusion of the intrahepatic collaterals. In March 2012 we published a new surgical technique associating the insertion of a tourniquet in Cantlie’ line and right portal vein ligation (ALTPS: Associating liver tourniquet and right portal vein occlusion for staged hepatectomy). In this paper we present this ALTPS technique placing the tourniquet in the umbilical fissure to obtain hypertrophy of segments <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>. It was performed in a 51 year-old patient with a recurrent right renal hypernephroma which involved all the anatomic right lobe and inferior vena cava. Preoperative FLR was 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (20% of the total volume) increasing 150% at 7 days (to 953<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, 31% of the total). 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| 2024 Octubre | 113 | 7 | 120 |
| 2024 Septiembre | 103 | 3 | 106 |
| 2024 Agosto | 118 | 6 | 124 |
| 2024 Julio | 118 | 11 | 129 |
| 2024 Junio | 109 | 5 | 114 |
| 2024 Mayo | 62 | 2 | 64 |
| 2024 Abril | 92 | 6 | 98 |
| 2024 Marzo | 73 | 10 | 83 |
| 2024 Febrero | 76 | 10 | 86 |
| 2024 Enero | 88 | 3 | 91 |
| 2023 Diciembre | 102 | 7 | 109 |
| 2023 Noviembre | 98 | 8 | 106 |
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| 2023 Septiembre | 96 | 12 | 108 |
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| 2023 Abril | 123 | 8 | 131 |
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| 2023 Febrero | 77 | 2 | 79 |
| 2023 Enero | 84 | 8 | 92 |
| 2022 Diciembre | 65 | 5 | 70 |
| 2022 Noviembre | 161 | 19 | 180 |
| 2022 Octubre | 133 | 11 | 144 |
| 2022 Septiembre | 101 | 13 | 114 |
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| 2022 Junio | 89 | 15 | 104 |
| 2022 Mayo | 101 | 9 | 110 |
| 2022 Abril | 88 | 24 | 112 |
| 2022 Marzo | 88 | 11 | 99 |
| 2022 Febrero | 66 | 8 | 74 |
| 2022 Enero | 88 | 17 | 105 |
| 2021 Diciembre | 66 | 27 | 93 |
| 2021 Noviembre | 89 | 18 | 107 |
| 2021 Octubre | 159 | 13 | 172 |
| 2021 Septiembre | 125 | 24 | 149 |
| 2021 Agosto | 111 | 16 | 127 |
| 2021 Julio | 104 | 21 | 125 |
| 2021 Junio | 127 | 13 | 140 |
| 2021 Mayo | 103 | 10 | 113 |
| 2021 Abril | 192 | 13 | 205 |
| 2021 Marzo | 142 | 29 | 171 |
| 2021 Febrero | 109 | 8 | 117 |
| 2021 Enero | 92 | 26 | 118 |
| 2020 Diciembre | 91 | 31 | 122 |
| 2020 Noviembre | 125 | 21 | 146 |
| 2020 Octubre | 94 | 10 | 104 |
| 2020 Septiembre | 110 | 13 | 123 |
| 2020 Agosto | 91 | 9 | 100 |
| 2020 Julio | 83 | 7 | 90 |
| 2020 Junio | 76 | 14 | 90 |
| 2020 Mayo | 91 | 13 | 104 |
| 2020 Abril | 73 | 3 | 76 |
| 2020 Marzo | 94 | 20 | 114 |
| 2020 Febrero | 74 | 7 | 81 |
| 2020 Enero | 105 | 10 | 115 |
| 2019 Diciembre | 102 | 14 | 116 |
| 2019 Noviembre | 83 | 10 | 93 |
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| 2019 Abril | 324 | 28 | 352 |
| 2019 Marzo | 95 | 5 | 100 |
| 2019 Febrero | 107 | 27 | 134 |
| 2019 Enero | 81 | 20 | 101 |
| 2018 Diciembre | 80 | 13 | 93 |
| 2018 Noviembre | 117 | 15 | 132 |
| 2018 Octubre | 135 | 6 | 141 |
| 2018 Septiembre | 73 | 9 | 82 |
| 2018 Agosto | 48 | 3 | 51 |
| 2018 Julio | 58 | 1 | 59 |
| 2018 Junio | 63 | 4 | 67 |
| 2018 Mayo | 88 | 3 | 91 |
| 2018 Abril | 102 | 4 | 106 |
| 2018 Marzo | 51 | 0 | 51 |
| 2018 Febrero | 70 | 4 | 74 |
| 2018 Enero | 73 | 2 | 75 |
| 2017 Diciembre | 52 | 1 | 53 |
| 2017 Noviembre | 67 | 1 | 68 |
| 2017 Octubre | 63 | 2 | 65 |
| 2017 Septiembre | 82 | 4 | 86 |
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| 2016 Septiembre | 122 | 14 | 136 |
| 2016 Agosto | 108 | 7 | 115 |
| 2016 Julio | 63 | 7 | 70 |
| 2016 Junio | 58 | 24 | 82 |
| 2016 Mayo | 86 | 19 | 105 |
| 2016 Abril | 67 | 21 | 88 |
| 2016 Marzo | 75 | 19 | 94 |
| 2016 Febrero | 54 | 15 | 69 |
| 2016 Enero | 58 | 13 | 71 |
| 2015 Diciembre | 47 | 18 | 65 |
| 2015 Noviembre | 37 | 10 | 47 |
| 2015 Octubre | 59 | 10 | 69 |
| 2015 Septiembre | 56 | 14 | 70 |
| 2015 Agosto | 60 | 7 | 67 |
| 2015 Julio | 56 | 12 | 68 |
| 2015 Junio | 28 | 7 | 35 |
| 2015 Mayo | 38 | 10 | 48 |
| 2015 Abril | 49 | 17 | 66 |
| 2015 Marzo | 44 | 9 | 53 |
| 2015 Febrero | 40 | 5 | 45 |
| 2015 Enero | 35 | 8 | 43 |
| 2014 Diciembre | 59 | 12 | 71 |
| 2014 Noviembre | 40 | 7 | 47 |
| 2014 Octubre | 63 | 6 | 69 |
| 2014 Septiembre | 42 | 3 | 45 |
| 2014 Agosto | 38 | 6 | 44 |
| 2014 Julio | 53 | 12 | 65 |
| 2014 Junio | 32 | 10 | 42 |
| 2014 Mayo | 20 | 14 | 34 |
| 2014 Abril | 29 | 17 | 46 |
| 2014 Marzo | 33 | 16 | 49 |
| 2014 Febrero | 12 | 8 | 20 |
| 2014 Enero | 23 | 21 | 44 |
| 2013 Diciembre | 133 | 80 | 213 |
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