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Revisión de conjunto
Soporte nutricional perioperatorio
Perioperative nutritional support
Jesús Manuel Morán Lópeza,
Autor para correspondencia
jesusmoranlopez@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, María Piedra Leónb, María Teresa García Unzuetac, María Ortiz Espejoc, Miriam Hernández Gonzáleza, Ruth Morán Lópeza, José Antonio Amado Señarisb
a Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
b Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital Valdecilla, Santander, España
c Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Valdecilla, Santander, España
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la prevalencia de desnutrici&#243;n del paciente quir&#250;rgico se estableci&#243; en el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 1936 Studley document&#243; la estrecha relaci&#243;n existente entre desnutrici&#243;n y aparici&#243;n de complicaciones en pacientes intervenidos por enfermedad ulcerosa p&#233;ptica&#58; el 33&#37; de los pacientes con p&#233;rdida de peso previo a cirug&#237;a superior al 20&#37; falleci&#243;&#44; frente al 3&#44;5&#37; de aquellos con p&#233;rdida de peso previo inferior al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cincuenta a&#241;os despu&#233;s&#44; pese al avance de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y anest&#233;sicas&#44; la desnutrici&#243;n previa a la intervenci&#243;n en pacientes afectos de tumores digestivos se asoci&#243; a una mayor tasa de complicaciones posquir&#250;rgicas &#40;72 vs 29&#37;&#41; y mortalidad &#40;23 vs 4&#37;&#41; respecto a aquellos normonutridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al gran desarrollo de la nutrici&#243;n cl&#237;nica en los &#250;ltimos a&#241;os y a su aportaci&#243;n a la pr&#225;ctica m&#233;dica habitual&#44; actualmente siguen manteni&#233;ndose las pr&#225;cticas del ayuno preoperatorio y del reposo digestivo posquir&#250;rgico en una gran mayor&#237;a de los centros hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n no nos es ajena&#58; en nuestro pa&#237;s&#44; en una encuesta realizada en 2005&#44; se determin&#243; que el ayuno pre- y postoperatorio predominaba sobre el soporte nutricional &#40;SN&#41; perioperatorio de forma alarmante&#44; y que la t&#233;cnica de SN m&#225;s utilizada en pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente por enfermedad biliopancre&#225;tica era el SN parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desnutrici&#243;n preoperatoria en la cirug&#237;a gastrointestinal est&#225; causada en la mayor&#237;a de los casos por uno de estos 2 factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; caquexia tumoral o disminuci&#243;n de la ingesta&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es proporcionar evidencia cient&#237;fica acerca de las nuevas tendencias sobre el SN perioperatorio&#59; para ello se realiz&#243; una b&#250;squeda en Pubmed de los art&#237;culos publicados en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#44; seleccionando los m&#225;s relevantes &#40;gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#91;GPC&#93;&#44; metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas de la literatura&#44; estudios prospectivos aleatorizados&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cribado nutricional precirug&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado herramientas para el cribado y el diagn&#243;stico de desnutrici&#243;n &#40;por ejemplo&#44; Malnutrition Screening Tool &#91;MUST&#93;&#44; Nutritional Risk Screening-2002 &#91;NRS-2002&#93; o Subjective Global Assessment &#91;SGA&#93;&#41; y GPC para llevar a cabo un SN eficiente&#59; aun as&#237;&#44; el conocimiento del personal m&#233;dico en esta materia contin&#250;a siendo deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han analizado la relaci&#243;n entre estado nutricional preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#8211;15</span></a>&#44; riesgo de desnutrici&#243;n y resultados postoperatorios y confirman que la desnutrici&#243;n asociada a enfermedad se asocia con mayor morbimortalidad y estancia hospitalaria&#44; mayores tasas de reingreso y costes de tratamiento superiores respecto a pacientes normonutridos&#46; De estas conclusiones se deduce la importancia de contar con buenas herramientas de cribado y diagn&#243;stico de desnutrici&#243;n&#46; Con el conocimiento cient&#237;fico actualmente existente&#44; podemos decir que la valoraci&#243;n antropom&#233;trica o los m&#233;todos funcionales aislados no son de gran utilidad a la hora de establecer el diagn&#243;stico de desnutrici&#243;n o riesgo de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y que no hay estudios suficientes para determinar si alguna de las herramientas de cribado ofrece mayor rendimiento que las restantes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales sociedades cient&#237;ficas en el campo de la nutrici&#243;n cl&#237;nica son American Society for Parenteral and Enteral Nutrition &#40;ASPEN&#41; y European Society of Parenteral and Enteral Nutrition &#40;ESPEN&#41;&#46; Ambas han publicado sus GPC sobre nutrici&#243;n artificial que se basan en el sistema Agency for Healthcare Research and Quality &#40;AHRQ&#41; a la hora de establecer sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ESPEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> recomienda determinar los siguientes par&#225;metros para la valoraci&#243;n perioperatoria del paciente quir&#250;rgico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de peso superior al 10-15&#37; en los 6 meses previos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; inferior a 18&#44;5&#160;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SGA grado C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alb&#250;mina inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl sin alteraci&#243;n hep&#225;tica o renal que lo justifique&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; ASPEN&#44; en una revisi&#243;n de sus gu&#237;as de cribado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; no realiza recomendaciones concretas para este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Optimizaci&#243;n del soporte nutricional periquir&#250;rgico</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Soporte nutricional preoperatorio</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del SN preoperatorio es mantener o mejorar el estado nutricional del paciente antes de la agresi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se sabe que la desnutrici&#243;n no se corrige en corto tiempo y que posponer una IQ permite una discreta mejor&#237;a del estado nutricional&#44; la evidencia cient&#237;fica recopilada acerca del SN prequir&#250;gico&#44; sobre todo en pacientes moderada o severamente desnutridos&#44; ha derivado en una serie de recomendaciones en las GPC de ASPEN &#40;2002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y ESPEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; A continuaci&#243;n se describen distintas situaciones en las que estar&#237;a indicado realizar SN preoperatorio y la forma aconsejada de c&#243;mo proceder a realizarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Siempre que sea posible&#44; el plan de SN ha de ser individualizado&#44; a poder ser de forma ambulatoria y utilizando la v&#237;a oral o enteral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ayuno preoperatorio</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ayuno preoperatorio constituye una rutina en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; si bien se ha demostrado que su pr&#225;ctica induce una situaci&#243;n de insulinorresistencia&#44; disfunci&#243;n mitocondrial y estr&#233;s metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulinorresistencia&#44; caracterizada por la disminuci&#243;n de la respuesta de los tejidos a la acci&#243;n de la insulina&#44; se ha asociado con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia tambi&#233;n se ha asociado con un aumento del riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La mejor&#237;a del control gluc&#233;mico mediante insulinoterapia intravenosa intensiva conlleva una reducci&#243;n de la morbimortalidad por todas la causas en pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente durante su estancia en cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> pero el principal riesgo de este tratamiento est&#225; en la hipoglucemia y en la inducci&#243;n de variabilidad gluc&#233;mica&#44; que se ha asociado con una mayor mortalidad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por ello&#44; y a pesar de que mantener un adecuado control gluc&#233;mico es beneficioso&#44; se ha intentado buscar nuevos m&#233;todos para disminuir la insulinorresistencia e hiperglucemia postoperatoria&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Ljungqvist ha descrito un sencillo m&#233;todo para lograr tales efectos&#59; se trata de la ingesti&#243;n de bebidas ricas en hidratos de carbono 2 o 3&#160;h antes de la IQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esta estrategia logra producir una liberaci&#243;n de insulina similar a la inducida por una comida mixta y una reducci&#243;n de la insulinorresistencia asociada al estr&#233;s quir&#250;rgico que puede ser un 50&#37; menor respecto a la no administraci&#243;n de la bebida hidrocarbonada durante el preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han intentado estudiar los posibles mecanismos mediante los cuales estas bebidas pueden disminuir la insulinorresistencia asociada a cirug&#237;a&#46; Citamos a continuaci&#243;n las conclusiones de estos estudios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bebidas ricas en hidratos de carbono contribuyen a replecionar los niveles de gluc&#243;geno hep&#225;tico previamente a cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Favorecen la oxidaci&#243;n de los hidratos de carbono&#44; reducida en situaciones de insulinorresistencia&#44; al estimular la transformaci&#243;n de piruvato en acetil coenzima-A a trav&#233;s de la disminuci&#243;n de los niveles de piruvato deshidrogenasa tipo 4 muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no hay evidencia de que los pacientes que toman l&#237;quidos hasta 2 o 3&#160;h antes de la cirug&#237;a tengan m&#225;s riesgo de aspiraci&#243;n o regurgitaci&#243;n que los que realizan un ayuno de m&#225;s de 12&#160;h&#46; El est&#243;mago tarda en vaciarse menos de 90&#160;min tras la ingesti&#243;n de una bebida rica en hidratos de carbono&#44; por lo que en pacientes sin riesgo de aspiraci&#243;n &#40;se excluyen situaciones de cirug&#237;a urgente o pacientes con retraso del vaciamiento g&#225;strico conocido&#41; se podr&#237;an dar l&#237;quidos hasta 2&#160;h antes de la intervenci&#243;n&#46; ESPEN&#44; en sus GPC&#44; recomienda reducir el ayuno preoperatorio a unas 6-8&#160;h y administrar una bebida rica en hidratos de carbono 2-3&#160;h antes de la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En otros estudios&#44; la ingesta de bebidas hidrocarbonadas se ha relacionado con disminuci&#243;n de la sensaci&#243;n de hambre&#44; sed y la ansiedad perioperatoria de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; ASPEN no se pronuncia a este respecto&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Nutrici&#243;n postoperatoria</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los dogmas m&#225;s extendidos dentro de la cirug&#237;a del aparato digestivo&#44; adem&#225;s del ayuno preoperatorio&#44; es el ayuno postoperatorio&#46; Aunque su eficacia no ha sido demostrada&#44; esta pr&#225;ctica se ha ido perpetuando entre las sucesivas generaciones de cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente no se comienza con una dieta l&#237;quida hasta que aparecen ruidos intestinales y&#44; posteriormente&#44; la dieta se progresa de forma gradual&#46; Esto lleva a que muchos pacientes se mantengan en ayunas durante periodos prolongados&#46; El ayuno favorece el sobrecrecimiento bacteriano&#44; a la vez que produce una p&#233;rdida de trofismo de la mucosa intestinal&#46; Adem&#225;s&#44; el reposo intestinal se ha asociado con una disminuci&#243;n en la secreci&#243;n intestinal de inmunoglobulina A y con una atrofia del tejido linfoide asociado al intestino&#44; lo que produce una disminuci&#243;n de las defensas contra la agresi&#243;n de las bacterias ent&#233;ricas&#46; Todo ello favorece la traslocaci&#243;n bacteriana y el paso de toxinas desde la luz intestinal hasta la circulaci&#243;n sangu&#237;nea&#46; Esto sucede no solo durante el ayuno&#44; sino tambi&#233;n en el curso de la nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace tiempo se sabe que la nutrici&#243;n enteral precoz es bien tolerada&#46; En el a&#241;o 2001&#44; un metaan&#225;lisis publicado en el British Journal of Medicine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> determin&#243; que el reposo digestivo posquir&#250;rgico no se traduc&#237;a en claros beneficios para el paciente&#59; adem&#225;s&#44; al comparar esta estrategia &#40;&#171;nil per os&#187; o &#171;nada por boca&#187;&#41; frente a la introducci&#243;n de una NE precoz &#40;24&#160;h poscirug&#237;a&#41;&#44; concluy&#243; que la aplicaci&#243;n de la segunda estrategia se traduc&#237;a en disminuci&#243;n de las complicaciones infecciosas y de la estancia media hospitalaria&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se describi&#243; una tendencia a la reducci&#243;n de la incidencia de dehiscencia de suturas y mortalidad&#44; aunque estos resultados no fueron estad&#237;sticamente significativos&#46; En 2009&#44; otro metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> comparando de nuevo NE precoz versus reposo digestivo en pacientes intervenidos de cirug&#237;a del tracto digestivo concluy&#243; que&#44; adem&#225;s&#44; la NE precoz se asociaba tambi&#233;n a una disminuci&#243;n de la mortalidad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se sabe que el &#237;leo producido tras la cirug&#237;a abdominal es un fen&#243;meno transitorio que ocurre debido a una inhibici&#243;n de la motilidad intestinal por un est&#237;mulo del reflejo simp&#225;tico secundario al traumatismo quir&#250;rgico de la cavidad abdominal&#46; El peristaltismo del intestino delgado se recupera a las 6-12&#160;h de la cirug&#237;a&#44; el del est&#243;mago a las 12-24&#160;h y el del colon a las 48-120&#160;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Todos los procedimientos que logren disminuir el &#237;leo&#44; facilitar&#225;n la ingesta oral temprana&#46; A este respecto&#44; est&#225;n describi&#233;ndose nuevos protocolos de medidas perioperatorias encaminados a acelerar la recuperaci&#243;n de los pacientes intervenidos por cirug&#237;a convencional o laparosc&#243;pica&#58; los enhance recovery after surgery &#40;ERAS&#41;&#46; Este conjunto de medidas que reducen el estr&#233;s quir&#250;rgico pueden minimizar el catabolismo y favorecer el anabolismo r&#225;pido&#44; para lograr una &#243;ptima recuperaci&#243;n y cicatrizaci&#243;n tisular&#46; Uno de los programas m&#225;s desarrollados es el de cirug&#237;a colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En &#233;l abogan por la no necesidad de ayuno preoperatorio cl&#225;sico &#40;evidencia A&#41;&#44; la administraci&#243;n de una bebida hidrocarbonada 2 o 3&#160;h antes de la cirug&#237;a &#40;evidencia A&#41;&#44; la no preparaci&#243;n mec&#225;nica del colon &#40;evidencia A&#41;&#44; la realizaci&#243;n de una cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva o de incisiones horizontales&#44; la utilizaci&#243;n de anestesia epidural t&#243;pica alta y unos cuidados postoperatorios m&#225;s agresivos&#44; con restricci&#243;n en la fluidoterapia&#44; mejora del control del dolor&#44; disminuci&#243;n de las n&#225;useas&#44; inicio de una dieta l&#237;quida en el postoperatorio inmediato &#40;NE v&#237;a oral&#41; y movilizaci&#243;n temprana &#40;el mismo d&#237;a de la IQ&#41; &#40;evidencia A&#41;&#46; Estos protocolos han demostrado disminuir la resistencia a la insulina durante el postoperatorio y la estancia media hospitalaria&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; las directrices de ESPEN acerca del ayuno postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> abogan por la disminuci&#243;n al m&#225;ximo del reposo digestivo posquir&#250;rgico y la adaptaci&#243;n de la ingesta oral seg&#250;n la tolerancia del paciente y el tipo de cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Nuevamente ASPEN no se pronuncia acerca del tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez intervenidos los pacientes&#44; se debe plantear un SN postoperatorio&#46; Ya hemos indicado que la nutrici&#243;n oral es adecuada en pacientes intervenidos de cirug&#237;a col&#243;nica&#44; principalmente mediante programas ERAS&#44; si bien&#44; hay un conjunto de pacientes en los que la ingesta oral temprana tras la cirug&#237;a no es posible&#46; Es el caso de los enfermos intervenidos de neoplasias del tracto gastrointestinal superior&#46; Disponemos para estos casos de 2 modalidades de SN&#58; enteral y parenteral y esta &#250;ltima ha sido de preferencia durante muchos a&#241;os&#46; Bozzetti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en el a&#241;o 2001 dio a conocer las conclusiones de un estudio prospectivo aleatorizado multic&#233;ntrico en el que compar&#243; la NE precoz con la NP en el postoperatorio de pacientes desnutridos operados con cirug&#237;a del tracto gastrointestinal&#46; En &#233;l incluy&#243; a 317 pacientes y ambos tipos de SN aportaban el mismo contenido en calor&#237;as y prote&#237;nas&#46; Concluy&#243; que la NE se asociaba a un menor n&#250;mero de complicaciones postoperatorias &#40;34 vs 49&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y a una menor estancia hospitalaria &#40;13&#44;4 vs 15 d&#237;as&#59; p&#160;&#60;&#160;0&#44;05&#41;&#46; Posteriormente&#44; en 2008 se public&#243; un metaan&#225;lisis que inclu&#237;a a 2&#46;552 sujetos comparando de nuevo NE y NP postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los resultados volvieron a avalar a la NE precoz como una modalidad de SN postoperatorio asociada a reducci&#243;n de&#58; cualquier tipo de complicaci&#243;n &#40;infecciosas y no infecciosas&#41;&#44; dehiscencia de sutura&#44; incidencia de abscesos abdominales y estancia hospitalaria&#46; Recientemente&#44; un estudio de intervenci&#243;n prospectivo de Jie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> sobre 1&#46;831 pacientes sometidos a un SN enteral&#44; parenteral o ausencia de SN&#44; demostr&#243; que las complicaciones posquir&#250;rgicas&#44; principalmente infecciosas&#44; fueron significativamente menores en el grupo de la NE respecto al de la NP y al grupo que no recibi&#243; ning&#250;n tipo de SN&#44; sin encontrarse diferencias significativas entre estos 2 &#250;ltimos grupos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; podemos concluir que la v&#237;a enteral es la v&#237;a de elecci&#243;n a la hora de realizar un SN posquir&#250;rgico si la v&#237;a oral no es factible&#46; Para ello es necesario disponer de un acceso digestivo&#46; De ello debe encargarse el equipo quir&#250;rgico&#44; colocando una sonda nasoent&#233;rica durante la operaci&#243;n&#46; prevea que la recuperaci&#243;n pueda ser dif&#237;cil o que el SN se requiera durante m&#225;s de 6 semanas&#44; est&#225; indicada la apertura de una ostom&#237;a quir&#250;rgica durante la intervenci&#243;n&#46; En los casos en los que no haya sido posible dejar una sonda nasoenteral o abrir una ostom&#237;a&#44; el SN postoperatorio se realizar&#225; mediante NP&#46; La NP tambi&#233;n se utilizar&#225; en los casos en los que los requerimientos nutricionales no pudiesen alcanzarse por v&#237;a enteral o si se produjesen complicaciones postoperatorias con fallo intestinal que hagan prever que el paciente ser&#225; incapaz de alcanzar sus requerimientos mediante ingesta oral en 7-10 d&#237;as si est&#225; normonutrido o 5-7 d&#237;as si est&#225; malnutrido&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de las principales asociaciones cient&#237;ficas respecto a este tema se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Inmunonutrici&#243;n enteral</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estr&#233;s quir&#250;rgico induce cambios en la actividad del sistema inmune&#44; tanto en la inmunidad innata como en la adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La respuesta inmunol&#243;gica inicial ante el estr&#233;s quir&#250;rgico es la inflamaci&#243;n local&#46; Este tipo de respuesta parece ser adaptativa y se produce no solo en la especie humana&#44; sino tambi&#233;n en muchas otras&#46; Sin embargo&#44; este tipo de respuesta puede llegar a ser inapropiada a la noxa y convertirse en una respuesta sist&#233;mica &#40;denominado s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#41;&#44; que&#44; a su vez&#44; puede desembocar en fallo multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunonutrici&#243;n va a intentar modular la respuesta inflamatoria intentando evitar el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica y el fallo multiorg&#225;nico en la medida de lo posible&#46; Para ello&#44; pueden administrarse distintos nutrientes por v&#237;a enteral&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy los inmunonutrientes m&#225;s estudiados son&#58; arginina&#44; glutamina y &#225;cidos grasos omega 3&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arginina es un amino&#225;cido condicionalmente esencial&#44; es decir que su s&#237;ntesis por parte del organismo no satisface la demanda en determinadas situaciones&#44; como puede ser el estr&#233;s posquir&#250;rgico o la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La arginina cumple m&#250;ltiples actividades metab&#243;licas&#44; pero esencialmente est&#225; implicada en la producci&#243;n de poliaminas a trav&#233;s de su conversi&#243;n en ornitina&#46; Las poliaminas son mol&#233;culas clave en el crecimiento y diferenciaci&#243;n celular por aceleraci&#243;n de la s&#237;ntesis proteica&#46; A dosis farmacol&#243;gicas es capaz de aumentar la s&#237;ntesis de hormonas anab&#243;licas tales como prolactina&#44; hormona del crecimiento y los factores de crecimiento derivados de insulina&#59; adem&#225;s&#44; estimula la funci&#243;n de las c&#233;lulas T y es precursora de la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; que mejora la circulaci&#243;n microvascular&#46; En situaciones de estr&#233;s secundario a cirug&#237;a o trauma&#44; el d&#233;ficit de arginina altera la respuesta inmune adaptativa y perturba el buen funcionamiento del receptor de las c&#233;lulas T&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cl&#237;nica acerca de la suplementaci&#243;n con arginina en situaciones de estr&#233;s es a&#250;n limitada&#44; por lo que actualmente sus indicaciones dependen de la enfermedad de base causante del estr&#233;s&#46; Un metaan&#225;lisis publicado en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> concluy&#243; que su administraci&#243;n a los pacientes s&#233;pticos carec&#237;a de efectos beneficiosos y que incluso podr&#237;a aumentar la mortalidad de estos&#46; Posteriormente&#44; otro metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> describi&#243; propiedades favorables en pacientes quir&#250;rgicos &#40;disminuci&#243;n de la tasa de infecci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; de la estancia hospitalaria y de la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante la estancia en UCI&#41;&#46; A partir de esto&#44; las GPC de ESPEN alertan acerca del posible efecto da&#241;ino de su administraci&#243;n a pacientes s&#233;pticos&#44; mientras que detallan que la suplementaci&#243;n en pacientes quir&#250;rgicos puede ser beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#225;cidos grasos omega 3 derivan de la elongaci&#243;n del &#225;cido graso esencial &#945;-linol&#233;nico&#46; Sus derivados m&#225;s estudiados son el &#225;cido eicosapentaenoico &#40;EPA&#41; y el &#225;cido docosahexaenoico&#44; a los que se les han atribuido numerosas propiedades antiinflamatorias&#44; ya que son base de la producci&#243;n de las prostaglandinas de la serie 3&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de su acci&#243;n antiinflamatoria&#44; existen estudios que relatan propiedades anab&#243;licas de esta familia de &#225;cidos grasos&#46; Ryan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en un estudio prospectivo aleatorizado a doble ciego demostraron que la suplementaci&#243;n prequir&#250;rgica con EPA a pacientes que iban a ser operados de una esofaguectom&#237;a permit&#237;a mantener la masa magra de estos respecto a los no suplementados&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La glutamina es el amino&#225;cido m&#225;s abundante en el cuerpo humano y su funci&#243;n no es solo estructural&#44; sino que&#44; aparte de su reconocida utilidad como sustrato energ&#233;tico &#40;principal fuente de energ&#237;a de enterocitos&#44; macr&#243;fagos y linfocitos&#41;&#44; tambi&#233;n se le han atribuido las siguientes capacidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;alizaci&#243;n celular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n antioxidante &#40;precursor de la s&#237;ntesis de glutati&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunomoduladora&#58; aten&#250;a la respuesta inmune ante agresiones externas&#44; intentando que esta sea proporcionada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta la expresi&#243;n de prote&#237;nas de choque t&#233;rmico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La glutamina es considerada un amino&#225;cido condicionalmente esencial&#46; En situaciones de estr&#233;s&#44; sus dep&#243;sitos se agotan r&#225;pidamente y puede producir una situaci&#243;n deficitaria en este amino&#225;cido que conlleva disfunci&#243;n inmune y alteraci&#243;n de la funci&#243;n de barrera del epitelio intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Tanto en experimentaci&#243;n animal como en ensayos cl&#237;nicos&#44; la suplementaci&#243;n con glutamina ha demostrado restaurar la integridad de la barrera gastrointestinal y disminuir la traslocaci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En 2002&#44; Novak<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura cient&#237;fica disponible en aquel momento acerca de la suplementaci&#243;n con glutamina&#44; concluy&#243; que esta acci&#243;n era capaz de reducir la complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a una IQ&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a&#44; la combinaci&#243;n de glutamina&#44; arginina y &#225;cidos grasos omega 3 es el c&#243;ctel m&#225;s estudiado como principal inmunomodulador diet&#233;tico&#46; Dos metaan&#225;lisis publicados en 2010<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a> determinaron que la utilizaci&#243;n de estas f&#243;rmulas en pacientes quir&#250;rgicos disminu&#237;a las complicaciones posquir&#250;rgicas y la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; las directrices de ESPEN recomiendan este tipo de f&#243;rmulas durante el perioperatorio de pacientes afectos de neoplasias del tracto gastrointestinal superior&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Probi&#243;ticos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una nueva &#225;rea de inter&#233;s en la aproximaci&#243;n del SN en el paciente quir&#250;rgico lo constituye la administraci&#243;n de probi&#243;ticos en el preoperatorio&#44; con el fin de conseguir efectos beneficiosos en el postoperatorio&#46; La administraci&#243;n de Lactobacillus plantarum en unos casos ha sido capaz de reducir la incidencia de infecciones postoperatorias &#40;sobre todo neumon&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; mientras que en otro estudio aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> no produjo efectos beneficiosos significativos&#46; La dosis de probi&#243;tico empleada en el segundo estudio fue menor&#44; lo que pudo causar las diferencias&#46; No obstante&#44; se necesitan m&#225;s estudios con diferentes cantidades y cepas de microorganismos administradas a la hora de establecer una recomendaci&#243;n definitiva&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desnutrici&#243;n aumenta la morbimortalidad postoperatoria&#44; la duraci&#243;n y el coste del ingreso&#46; La valoraci&#243;n del estado nutricional previa a la intervenci&#243;n nos permite detectar a los pacientes con riesgo nutricional&#44; los cuales se ver&#225;n beneficiados de un programa de SN perioperatorio para reducir las complicaciones posquir&#250;rgicas asociadas&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reposo digestivo posquir&#250;rgico no se ha revelado como efectivo&#44; m&#225;s bien contraproducente compar&#225;ndolo frente al inicio de una alimentaci&#243;n precoz &#40;tanto por v&#237;a oral como enteral&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NE precoz se muestra superior a la NP total en enfermos operados de cirug&#237;a digestiva&#44; pero para ello es necesario que el equipo quir&#250;rgico coloque una sonda de alimentaci&#243;n adecuada durante el acto quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de estar indicado un SN enteral&#44; las f&#243;rmulas inmunomoduladoras son especialmente eficaces en los pacientes intervenidos por neoplasias del tracto gastrointestinal superior&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#250;ltimo periodo existen nuevas &#225;reas de inter&#233;s en la aproximaci&#243;n del SN en el paciente quir&#250;rgico&#58; por ejemplo el aporte de hidratos de carbono preoperatorios o la administraci&#243;n de probi&#243;ticos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Requerimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Al menos un estudio controlado aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos un estudio controlado sin aleatorizaci&#243;n bien dise&#241;ado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos un estudio bien dise&#241;ado cuasiexperimental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudios descriptivos no experimentales bien dise&#241;ados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opini&#243;n de expertos o experiencia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de ASPEN 2002</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleItalic">acerca del SN prequir&#250;rgico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se debe administrar SN preoperatorio durante 7-10 d&#237;as a todos los pacientes con desnutrici&#243;n moderada o severa que vayan a ser operados de cirug&#237;a mayor en los que esta pueda posponerse &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de ESPEN 2006</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">acerca del SN prequir&#250;rgico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes de alto riesgo nutricional &#40;seg&#250;n los criterios de ESPEN descritos en el apartado anterior&#41; est&#225; indicado realizar SN durante 10-14 d&#237;as previos a cirug&#237;a&#44; retrasando la intervenci&#243;n quir&#250;rgica si fuera preciso &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#225; indicado iniciar un SN&#44; preferiblemente enteral&#44; en pacientes normonutridos en los que se prev&#233; que no van a ingerir alimentos durante 7 d&#237;as perioperatoriamente&#44; o que no alcanzar&#225;n el 50-60&#37; de sus requerimientos por v&#237;a oral durante los 10 d&#237;as previos a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaci&#243;n nutricional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas nutricionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingesta oral posible pero insuficiente &#40;50- 75&#37; de los requerimientos estimados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Revisar unas normas alimentarias adaptadas a la enfermedad de base- Prescripci&#243;n de f&#243;rmulas enterales para la toma oral en forma de suplementos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ingesta oral posible&#44; pero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50-60&#37; de las necesidades &#40;anorexia intensa&#44; disfagia ante s&#243;lidos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Incluye pacientes normonutridos en los que se prev&#233; que no van a ingerir alimentos durante 7 d&#237;as perioperatoriamente&#44; o que no puedan mantener una ingesta oral por encima del 60&#37; de la ingesta recomendada durante m&#225;s de 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- NE completa v&#237;a oral- NE completa a trav&#233;s de un acceso digestivo &#40;sonda de enterostom&#237;a o apertura de ostom&#237;a seg&#250;n duraci&#243;n del SN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anorexia tan intensa que no permite tomar en cantidades suficientes una dieta natural o nutrici&#243;n enteral&#44; o alteraciones mec&#225;nicas que impiden tragar &#40;disfagia alta o disfagia ante s&#243;lidos o l&#237;quidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- NE completa a trav&#233;s de un acceso digestivo &#40;sonda de enterostom&#237;a o apertura de ostom&#237;a seg&#250;n duraci&#243;n del SN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaci&#243;n para realizar un SN preoperatorio v&#237;a enteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Ingreso para NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de ESPEN 2006</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">acerca del ayuno preoperatorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El ayuno desde la noche anterior de la cirug&#237;a no es necesario en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Los pacientes sin riesgo de aspiraci&#243;n pueden beber l&#237;quidos hasta 2&#160;h antes de la anestesia y tomar s&#243;lidos hasta 6&#160;h antes &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La ingesta de bebidas ricas en hidratos de carbono la noche anterior &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y 2&#160;h antes &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; de la cirug&#237;a&#44; en vez del ayuno nocturno&#44; se recomienda en la mayor&#237;a de los pacientes de cirug&#237;a mayor &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de ESPEN 2006 acerca del ayuno postoperatorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En general&#44; la interrupci&#243;n de la ingesta nutricional tras la cirug&#237;a no es necesaria en la mayor&#237;a de pacientes &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La ingesta oral se puede introducir a las pocas&#160;h tras la cirug&#237;a en la mayor&#237;a de pacientes intervenidos por cirug&#237;a col&#243;nica &#40;sobre todo bajo un programa ERAS&#41; sin diferencias entre la cirug&#237;a abierta y la cirug&#237;a laparosc&#243;pica &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La ingesta oral tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica debe adaptarse a la tolerancia individual del paciente y al tipo de cirug&#237;a &#40;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones generales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se debe administrar NP de forma rutinaria en el postoperatorio de los pacientes con cirug&#237;a mayor gastrointestinal &#40;A de ASPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se debe administrar SN tras la cirug&#237;a en aquellos pacientes en los que se prevean tiempos de ayuno de al menos 7-10 d&#237;as &#40;B de ASPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La NE por un acceso digestivo debe iniciarse en las primeras 24&#160;h siguientes a la cirug&#237;a &#40;A de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se recomienda instaurar NE precoz en pacientes en los que la ingesta oral temprana no es posible&#44; como&#58; el postoperatorio de cirug&#237;a mayor de cabeza y cuello o de tumores del tracto digestivo superior&#44; el trauma severo &#40;por mayor riesgo de sepsis y fallo multiorg&#225;nico&#41; y en pacientes con desnutrici&#243;n severa detectada en el momento de la cirug&#237;a &#40;A de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#225; indicada la NE precoz en el postoperatorio si se prev&#233; una ingesta oral menor al 60&#37; durante m&#225;s de 10 d&#237;as &#40;C de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La NE postoperatoria debe iniciarse a ritmo lento &#40;10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml hora&#41; debido a la tolerancia limitada del tracto gastrointestinal&#46; Pueden tardarse 5-7 d&#237;as en llegar a ritmo completo sin ser ello perjudicial &#40;C de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de f&#243;rmula</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#225; recomendado el uso de f&#243;rmulas con inmunomoduladores en el postoperatorio de pacientes operados con cirug&#237;a mayor de c&#225;ncer de cabeza y cuello o abdomen superior &#40;es&#243;fago&#44; est&#243;mago y p&#225;ncreas-duodeno&#41; o con trauma severo&#44; independientemente de su estado nutricional &#40;C de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las f&#243;rmulas con inmunomoduladores deben iniciarse&#44; a ser posible&#44; en el preoperatorio &#40;A de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En la mayor&#237;a de los pacientes con SN enteral&#44; la f&#243;rmula enteral utilizada suele ser una polim&#233;rica &#40;C de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuando se utiliza una f&#243;rmula inmunomoduladora&#44; debe mantenerse durante 5-7 d&#237;as tras la cirug&#237;a &#40;si la cirug&#237;a no se ha complicado&#41; &#40;C de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de acceso enteral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La colocaci&#243;n de una sonda nasoyeyunal o de una yeyunostom&#237;a se recomienda como acceso digestivo para el soporte nutricional en los pacientes intervenidos de cirug&#237;a mayor abdominal &#40;A de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si hay anastomosis en el tracto gastrointestinal proximal debe colocarse una sonda que se progrese distal a dicha anastomosis &#40;B de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si se precisa NE durante m&#225;s de 4 semanas &#40;traumatismo craneoencef&#225;lico severo&#41; debe considerarse la colocaci&#243;n percut&#225;nea de una gastrostom&#237;a &#40;C de ESPEN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
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2015 Junio 75 40 115
2015 Mayo 123 56 179
2015 Abril 108 69 177
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2015 Febrero 50 25 75
2015 Enero 43 18 61
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2014 Noviembre 84 43 127
2014 Octubre 108 57 165
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