Artículo especial
Cierre de la pared abdominal después del cierre de un estoma temporal
Abdominal wall closure after a stomal reversal procedure
Manuel López-Canoa,b,
, José Antonio Pereirac, Borja Villanuevaa, Francesc Vallriberad, Eloy Espind, Manuel Armengol Carrascoa,b, María Antonia Arbós Víab, Xavier Feliue, Salvador Morales-Condef
Autor para correspondencia
a Cirugía de la Pared Abdominal, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Grupo de Investigación de Cirugía General y Digestiva, Pared Abdominal, Biomateriales, Institut de Recerca Vall d’Hebrón (IRVH), Edificio Collserola; Lab 211A, Barcelona, España
c Departament de Ciéncies Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
d Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
e Servicio de Cirugía General, Hospital General d’Igualada, Igualada, Barcelona, España
f Unidad de Innovación en Cirugía Mínimamente Invasiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crear una ostomía temporal es una «herramienta» quirúrgica para desviar el contenido intestinal de un área más distal problemática o eludir una anastomosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una ostomía temporal puede ser considerada a la vez un «amigo» o un «enemigo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. «Amigo» por las ventajas de utilizarla en situaciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y «enemigo» por la morbilidad que se pueda derivar de su presencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y por el impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> (en un 20-40% de estos nunca será eliminada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5–7</span></a>. Probablemente, una ostomía temporal solo proporciona un verdadero beneficio si la morbilidad y la mortalidad del cierre de la misma son mínimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es analizar exclusivamente los problemas relacionados con el cierre de la pared abdominal por la que emerge la ostomía cuando se procede al cierre de esta.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Puntos de análisis</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pared abdominal se compone de la piel, aponeurosis, músculo y peritoneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por este motivo, al cerrar un estoma es preciso tratar una herida cutánea y una herida músculo-aponeurótica. La herida músculo-aponeurótica puede presentar una hernia paraestomal concomitante o ser el origen de una hernia incisional posterior. Así, puede asociarse al cierre de la herida la colocación de un material protésico (para tratar una hernia o para prevenirla). Adicionalmente, el cierre de la pared abdominal por la que emerge una ostomía temporal se asocia con una contaminación bacteriana, ya que el intestino está abierto, existiendo por esta razón un mayor riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto y en nuestra opinión, se pueden extraer 5 puntos que deben tenerse en consideración:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ISQ en el cierre de un estoma temporal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una hernia coincidente en el momento del cierre del estoma. ¿Cómo cerrar la herida músculo-aponeurótica?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de una hernia coincidente en el momento del cierre del estoma. ¿Se debe prevenir la aparición de una hernia incisional posterior?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor y las ventajas del cierre laparoscópico del estoma.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre de la piel del sitio del estoma.</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La infección del sitio quirúrgico en el cierre de un estoma temporal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ISQ se describe como la complicación más frecuente tras el cierre de un estoma temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> con una incidencia que oscila entre el 2 y el 40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Esta variabilidad de incidencia puede relacionarse con cifras infracomunicadas, ser el reflejo del análisis de diferentes tipos de ostomías temporales (protocolos de manejo de la herida diferentes) o del uso de diseños de recogida de datos poco homogéneos para «capturar» los acontecimientos. Una de las mayores y más recientes series de pacientes publicadas en el estudio de este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> muestra una incidencia de ISQ tras el cierre de un estoma temporal del 20-30% y destaca como factores de riesgo asociados los siguientes: 1) la obesidad mórbida (espesor de la grasa subcutánea mayor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel del ombligo); 2) que el estoma temporal sea una colostomía (ISQ 5 veces más frecuente que cuando se trata de una ileostomía) o 3) que el momento de crear el estoma temporal fuese una situación de urgencia (persistencia de bacterias «durmientes» en el sitio quirúrgico). Además, este mismo estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> muestra que los microorganismos grampositivos (fundamentalmente, enterococos y estafilococos aureus resistentes a la meticilina) pueden jugar un papel determinante en la ISQ tras el cierre de un estoma temporal, representando el 70% de las bacterias aisladas en los cultivos. De acuerdo con estos autores, cerrar la pared tras el cierre de un estoma temporal puede ser un procedimiento inherentemente distinto de la cirugía de colon y recto ya que la colonización de la piel e intestino pueden ser totalmente diferentes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Presencia de una hernia coincidente en el momento de cierre del estoma. ¿Cómo cerrar la herida músculo-fascial?</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de una hernia coincidente se describe con mayor frecuencia asociada a una colostomía (63%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que a una ileostomía (20-30%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Es interesante observar como, en una de las mayores series publicadas acerca de la ISQ cuando se cierra un estoma temporal, se señala la presencia de una hernia concomitante como una circunstancia de riesgo de ISQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Fundamentalmente, en aquellos pacientes que se trataron con la colocación de una malla sintética. La justificación de los autores es que se trataría de una intervención en la que se realiza una disección adicional que conlleva un mayor tiempo quirúrgico. Este aumento de la incidencia de ISQ en relación con el uso de material protésico también lo han descrito otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. De esta manera, estos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,16</span></a> recomiendan no «reforzar» la reparación de la hernia con un material sintético simultáneo en el momento en que se cierra el estoma temporal. Por otro lado, el uso de prótesis sintéticas para el tratamiento de una hernia en ambientes contaminados y potencialmente contaminados es actualmente materia de debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Algunos estudios justifican su uso en estos entornos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–24</span></a>. Estos últimos trabajos defienden y argumentan la reparación de la hernia con malla sintética en el mismo momento en que se lleva a cabo el cierre de la ostomía temporal. Una alternativa para evitar la incertidumbre de usar material sintético podría ser el uso de prótesis biológicas; sin embargo, actualmente se necesita más evidencia de los resultados funcionales y a largo plazo para estratificar en qué situaciones y pacientes puedan estar justificados estos caros materiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. En nuestra opinión, reparar con una malla una hernia asociada en el momento del cierre de una ostomía temporal necesita más datos. En este contexto de escasa evidencia disponible, la técnica quirúrgica a utilizar para realizar el cierre de la pared abdominal dependerá de la experiencia clínica individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Es decir, de factores como la preferencia del cirujano o el escenario clínico particular (tipo de paciente, factores de riesgo de ISQ asociados, etc.).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ausencia de una hernia coincidente en el momento de cierre del estoma. ¿Se debe prevenir la aparición de una hernia incisional posterior?</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura sugiere que la incidencia de una hernia incisional en la pared abdominal en el sitio del cierre de un estoma temporal puede ser elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,28–32</span></a>. En una reciente revisión sistemática y metaanálisis sobre este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, se comunican cifras del 35% cuando se combinan una evaluación clínica y radiológica. Por este motivo, se ha sugerido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,28–33</span></a> que el cierre del defecto músculo-aponeurótico tras el cierre de una ostomía temporal debe ser «reforzado» añadiendo un material protésico. Sin embargo, la utilidad de este «refuerzo» en estos contextos no ha sido suficientemente investigada (probablemente por el riesgo de ISQ asociado), planteando unos problemas similares a los comentados en el apartado anterior. Se podría argumentar, en estos casos, el uso de materiales protésicos sintéticos absorbibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, desafortunadamente no hay datos clínicos a este respecto. Hasta el momento de escribir este trabajo solo hemos encontrado 2 estudios en este ámbito. El primero, actualmente en fase de desarrollo y cuyo objetivo final es un trabajo aleatorizado (Reinforcement of Closure of Stoma Site [ROCSS])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>, que evaluará la utilidad de un material protésico biológico (dermis porcina) en la prevención de la hernia incisional en el sitio de cierre de una ostomía temporal. El segundo es un estudio retrospectivo que concluye que la colocación de un material protésico sintético reduce la aparición posterior de una hernia incisional en el sitio del estoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. De nuevo y hasta que aparezca más evidencia, colocar un material protésico preventivo dependerá del juicio del cirujano y de las características del escenario clínico.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Valor y ventajas del cierre laparoscópico del estoma</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era de la cirugía mínimamente invasiva algunos autores han asociado ventajas a la utilización del abordaje laparoscópico para realizar el cierre del estoma temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>: una recuperación postoperatoria más rápida, una disminución de la estancia hospitalaria, una visión de toda la cavidad abdominal, evitar la reapertura de laparotomías previas, una disminución de la tasa de reoperaciones por obstrucción intestinal o una disminución de la tasa de ISQ.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas mencionadas han sido ratificadas tanto para el cierre de una ileostomía temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39–41</span></a> como para el cierre de una colostomía temporal (i.e. intervención de Hartmann)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42–45</span></a>. Desafortunadamente, la mayoría de estos trabajos publicados se caracterizan por: a) analizar en mayor medida los aspectos relacionados con la técnica quirúrgica para el restablecimiento del tránsito intestinal y b) dedicar una atención prácticamente nula a los aspectos del cierre de la pared abdominal y los problemas que esto pueda plantear. Solo algún autor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, y de forma anecdótica, menciona que el abordaje laparoscópico permite: a) una exacta disección en la línea de unión de la pared y el asa intestinal, b) evita un exceso de disección y una resección excesiva de tejido músculo-aponeurótico y c) minimiza el daño resultante del uso del electrocauterio. El resultado de todas estas ventajas sería la existencia de una menor tensión a nivel del cierre de la pared, sin un compromiso vascular en los bordes de la herida músculo-aponeurótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En este marco previo, resulta tentador especular sobre que algunos aspectos beneficiosos generales del abordaje laparoscópico, especialmente la disminución de la tasa de ISQ, pueden favorecer diferentes estrategias de cierre de la pared (colocación de material protésico sintético). Sin embargo, parece evidente que se necesitan más estudios para clarificar el impacto real del abordaje laparoscópico en el cierre de la pared abdominal del sitio del estoma.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cierre de la piel del sitio del estoma</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diversas opciones para la realización del cierre de la piel en estas circunstancias: a) algunos autores proponen dejar abierta la misma, permitiendo que la herida cutánea granule por segunda intención y así disminuya el riesgo de ISQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>; por otro lado, b) ha sido propuesto el cierre primario, describiéndose diferentes variantes (cierre primario «hermético», cierre primario «holgado» o cierre primario «retardado»), lo que facilita una rápida cicatrización pero que puede asociarse a la vez a un mayor índice de ISQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>; finalmente, c) puede realizarse un cierre híbrido entre las 2 opciones planteadas previamente, aproximando la piel con una sutura en «bolsa de tabaco»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Se han realizado comparaciones entre las diferentes opciones (sobre todo las 2 últimas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> mostrándose la sutura en «bolsa de tabaco» como una buena alternativa al cierre primario en términos de disminución del índice de ISQ. En una reciente revisión sistemática y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> los autores concluyen que la técnica de aproximación con una sutura en «bolsa de tabaco» se asocia con una reducción del 80% de ISQ sin impacto negativo en la estancia hospitalaria o en los resultados cosméticos a largo plazo.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resumen</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre de un estoma temporal se percibe a veces como un procedimiento menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En nuestra opinión, no se trata en absoluto de un procedimiento de esta índole. La técnica quirúrgica para el cierre de un estoma temporal está compuesta de 2 gestos distintos, aunque estrechamente relacionados entre sí. Por un lado, la reconstrucción del tránsito intestinal con sus potenciales problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, el cierre de una pared abdominal con unas particularidades que pueden dar lugar a situaciones terapéuticas complejas (tanto en la toma de decisiones como en el resultado inmediato y a largo plazo de esas decisiones).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar el riesgo de ISQ es un aspecto clave en el cierre de la pared abdominal del sitio de una ostomía temporal. En este sentido, es importante analizar los gestos quirúrgicos previos (tipo de estoma temporal, contexto urgente o no). Además, es interesante la posibilidad de implementar programas para perder peso antes de cerrar el estoma e incluso plantear evitar el cierre en un obeso mórbido. Dado que cerrar la pared puede ser un procedimiento inherentemente diferente de la cirugía de colon y recto, usar antibióticos que cubran grampositivos en la profilaxis preoperatoria puede ser beneficioso.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparece una hernia asociada en el sitio del estoma temporal puede ser lógico pensar que la mejor solución es el tratamiento estándar de una hernia (aplicación de un material protésico). Sin embargo, la evidencia en este aspecto no es sólida y se necesitan más datos. En este sentido, cifras de incidencia de una hernia asociada del 63% para las colostomías o del 20-30% para las ileostomías meritan atención urgente a la investigación clínica de la mejor forma de tratarlas.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la incidencia de una hernia incisional en el sitio donde previamente hubo un estoma temporal puede alcanzar un 35%. De acuerdo con esto, un tercio de los pacientes a los que se les cierra un estoma podrían ser subsidiarios de una cirugía posterior de la pared abdominal. En la actualidad, hay una importante falta de atención (datos) a la complejidad de esas «futuras» hernias y de lo que pueden significar en términos de morbimortalidad. Se necesitan estudios (preferentemente aleatorizados) que nos ayuden a esclarecer la eficacia de un material protésico profiláctico y qué tipo de material es el más adecuado. Los mismos razonamientos se podrían aplicar a la influencia del abordaje laparoscópico en el cierre de la pared del sitio de un estoma temporal. El cierre de la piel en estos pacientes parece mejor mediante la aproximación con una sutura en «bolsa de tabaco».</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la toma de decisiones en muchas cuestiones concretas del cierre de la pared abdominal en el sitio de un estoma temporal combina aspectos originados en diferentes áreas de «supraespecialización». Por este motivo, creemos imprescindible la colaboración entre los cirujanos involucrados en la creación y reconstrucción del estoma (mayoritariamente cirujanos con interés en la cirugía de colon y recto) y cirujanos con interés en la cirugía de la pared abdominal.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres344685" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec326194" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres344684" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec326193" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Puntos de análisis" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "La infección del sitio quirúrgico en el cierre de un estoma temporal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Presencia de una hernia coincidente en el momento de cierre del estoma. ¿Cómo cerrar la herida músculo-fascial?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ausencia de una hernia coincidente en el momento de cierre del estoma. ¿Se debe prevenir la aparición de una hernia incisional posterior?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Valor y ventajas del cierre laparoscópico del estoma" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cierre de la piel del sitio del estoma" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resumen" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-01" "fechaAceptado" => "2014-01-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec326194" "palabras" => array:8 [ 0 => "Pared abdominal" 1 => "Hernia" 2 => "Hernia incisional" 3 => "Malla" 4 => "Ostomía" 5 => "Ostomía temporal" 6 => "Infección del sitio quirúrgico" 7 => "Laparoscopia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec326193" "palabras" => array:8 [ 0 => "Abdominal wall" 1 => "Hernia" 2 => "Incisional hernia" 3 => "Mesh" 4 => "Stoma" 5 => "Temporary stoma" 6 => "Surgical site infection" 7 => "Laparoscopy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revertir un estoma temporal implica 2 procedimientos quirúrgicos diferentes: la reconstrucción del tránsito intestinal y el cierre de la pared abdominal en el sitio del estoma. Este último presenta diferentes aspectos que deben ser analizados: a) la infección del sitio quirúrgico (ISQ), b) el manejo de una hernia coincidente en el sitio del estoma en el momento de su cierre, c) la prevención del desarrollo de una hernia incisional posterior, d) el cierre del estoma en el caso de que se realice la reconstrucción del tránsito por vía laparoscópica, o e) el cierre de la piel del sitio del estoma. El objetivo de este trabajo es analizar estos aspectos en relación con la reconstrucción de la pared abdominal por la que emerge un estoma temporal cuando se procede al cierre de este.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The closure of a temporary stoma involves 2 different surgical procedures: the stoma reversal procedure and the abdominal wall reconstruction of the stoma site. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 178 | 13 | 191 |
| 2024 Octubre | 1813 | 45 | 1858 |
| 2024 Septiembre | 1681 | 24 | 1705 |
| 2024 Agosto | 1566 | 30 | 1596 |
| 2024 Julio | 1285 | 23 | 1308 |
| 2024 Junio | 1064 | 23 | 1087 |
| 2024 Mayo | 1226 | 30 | 1256 |
| 2024 Abril | 1320 | 34 | 1354 |
| 2024 Marzo | 1158 | 26 | 1184 |
| 2024 Febrero | 1166 | 22 | 1188 |
| 2024 Enero | 945 | 14 | 959 |
| 2023 Diciembre | 655 | 11 | 666 |
| 2023 Noviembre | 981 | 25 | 1006 |
| 2023 Octubre | 1149 | 23 | 1172 |
| 2023 Septiembre | 1065 | 15 | 1080 |
| 2023 Agosto | 1075 | 16 | 1091 |
| 2023 Julio | 1125 | 32 | 1157 |
| 2023 Junio | 1229 | 22 | 1251 |
| 2023 Mayo | 1292 | 23 | 1315 |
| 2023 Abril | 888 | 22 | 910 |
| 2023 Marzo | 1188 | 21 | 1209 |
| 2023 Febrero | 970 | 24 | 994 |
| 2023 Enero | 747 | 20 | 767 |
| 2022 Diciembre | 554 | 21 | 575 |
| 2022 Noviembre | 1042 | 37 | 1079 |
| 2022 Octubre | 1006 | 38 | 1044 |
| 2022 Septiembre | 1093 | 38 | 1131 |
| 2022 Agosto | 831 | 26 | 857 |
| 2022 Julio | 734 | 15 | 749 |
| 2022 Junio | 640 | 23 | 663 |
| 2022 Mayo | 737 | 29 | 766 |
| 2022 Abril | 798 | 40 | 838 |
| 2022 Marzo | 824 | 65 | 889 |
| 2022 Febrero | 705 | 26 | 731 |
| 2022 Enero | 756 | 33 | 789 |
| 2021 Diciembre | 629 | 24 | 653 |
| 2021 Noviembre | 811 | 44 | 855 |
| 2021 Octubre | 853 | 135 | 988 |
| 2021 Septiembre | 667 | 68 | 735 |
| 2021 Agosto | 647 | 43 | 690 |
| 2021 Julio | 680 | 37 | 717 |
| 2021 Junio | 737 | 17 | 754 |
| 2021 Mayo | 780 | 37 | 817 |
| 2021 Abril | 1565 | 63 | 1628 |
| 2021 Marzo | 1027 | 32 | 1059 |
| 2021 Febrero | 721 | 39 | 760 |
| 2021 Enero | 666 | 47 | 713 |
| 2020 Diciembre | 685 | 33 | 718 |
| 2020 Noviembre | 876 | 62 | 938 |
| 2020 Octubre | 702 | 25 | 727 |
| 2020 Septiembre | 853 | 31 | 884 |
| 2020 Agosto | 758 | 23 | 781 |
| 2020 Julio | 790 | 33 | 823 |
| 2020 Junio | 860 | 50 | 910 |
| 2020 Mayo | 817 | 28 | 845 |
| 2020 Abril | 643 | 26 | 669 |
| 2020 Marzo | 836 | 32 | 868 |
| 2020 Febrero | 1091 | 31 | 1122 |
| 2020 Enero | 1073 | 23 | 1096 |
| 2019 Diciembre | 1040 | 34 | 1074 |
| 2019 Noviembre | 1368 | 39 | 1407 |
| 2019 Octubre | 1558 | 44 | 1602 |
| 2019 Septiembre | 1584 | 49 | 1633 |
| 2019 Agosto | 1483 | 56 | 1539 |
| 2019 Julio | 1581 | 36 | 1617 |
| 2019 Junio | 1639 | 51 | 1690 |
| 2019 Mayo | 2012 | 68 | 2080 |
| 2019 Abril | 1672 | 52 | 1724 |
| 2019 Marzo | 1605 | 21 | 1626 |
| 2019 Febrero | 1316 | 25 | 1341 |
| 2019 Enero | 1155 | 7 | 1162 |
| 2018 Diciembre | 1039 | 23 | 1062 |
| 2018 Noviembre | 1170 | 21 | 1191 |
| 2018 Octubre | 1092 | 11 | 1103 |
| 2018 Septiembre | 620 | 21 | 641 |
| 2018 Agosto | 441 | 4 | 445 |
| 2018 Julio | 470 | 3 | 473 |
| 2018 Junio | 540 | 7 | 547 |
| 2018 Mayo | 544 | 4 | 548 |
| 2018 Abril | 815 | 7 | 822 |
| 2018 Marzo | 856 | 6 | 862 |
| 2018 Febrero | 758 | 2 | 760 |
| 2018 Enero | 769 | 0 | 769 |
| 2017 Diciembre | 650 | 2 | 652 |
| 2017 Noviembre | 856 | 4 | 860 |
| 2017 Octubre | 831 | 3 | 834 |
| 2017 Septiembre | 844 | 7 | 851 |
| 2017 Agosto | 902 | 7 | 909 |
| 2017 Julio | 1015 | 6 | 1021 |
| 2017 Junio | 1265 | 14 | 1279 |
| 2017 Mayo | 1239 | 17 | 1256 |
| 2017 Abril | 1201 | 19 | 1220 |
| 2017 Marzo | 1335 | 20 | 1355 |
| 2017 Febrero | 1350 | 12 | 1362 |
| 2017 Enero | 808 | 6 | 814 |
| 2016 Diciembre | 751 | 15 | 766 |
| 2016 Noviembre | 925 | 9 | 934 |
| 2016 Octubre | 694 | 17 | 711 |
| 2016 Septiembre | 403 | 22 | 425 |
| 2016 Agosto | 348 | 11 | 359 |
| 2016 Julio | 224 | 8 | 232 |
| 2016 Junio | 165 | 21 | 186 |
| 2016 Mayo | 185 | 37 | 222 |
| 2016 Abril | 155 | 29 | 184 |
| 2016 Marzo | 116 | 36 | 152 |
| 2016 Febrero | 105 | 25 | 130 |
| 2016 Enero | 76 | 23 | 99 |
| 2015 Diciembre | 77 | 23 | 100 |
| 2015 Noviembre | 68 | 20 | 88 |
| 2015 Octubre | 68 | 20 | 88 |
| 2015 Septiembre | 44 | 21 | 65 |
| 2015 Agosto | 58 | 18 | 76 |
| 2015 Julio | 39 | 14 | 53 |
| 2015 Junio | 38 | 17 | 55 |
| 2015 Mayo | 33 | 13 | 46 |
| 2015 Abril | 60 | 33 | 93 |
| 2015 Marzo | 38 | 27 | 65 |
| 2015 Febrero | 49 | 20 | 69 |
| 2015 Enero | 45 | 19 | 64 |
| 2014 Diciembre | 72 | 22 | 94 |
| 2014 Noviembre | 82 | 19 | 101 |
| 2014 Octubre | 92 | 34 | 126 |
| 2014 Septiembre | 45 | 15 | 60 |
| 2014 Agosto | 19 | 10 | 29 |
| 2014 Julio | 117 | 31 | 148 |
| 2014 Junio | 155 | 81 | 236 |
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