Editorial
Endoscopia flexible terapéutica tras cirugía bariátrica: una solución a situaciones clínicas complejas
Therapeutic flexible endoscopy after bariatric surgery: a solution for complex clinical scenarios
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"titulo" => "Therapeutic flexible endoscopy after bariatric surgery: a solution for complex clinical scenarios" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interrelación entre la endoscopia terapéutica avanzada y la cirugía bariátrica facilita principalmente el manejo de las complicaciones postoperatorias a través de un abordaje mínimamente invasivo, evitando así reoperaciones complejas que podrían aumentar la morbimortalidad. Por esto, la endoscopia poscirugía bariátrica puede promover el tratamiento de situaciones de difícil manejo quirúrgico, tales como: infección/fístula, reganancia de peso, coledocolitiasis, estenosis y complicaciones derivadas de la banda gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta técnica está siendo cada vez más utilizada y podría ser considerada una subespecialidad endoscópico-quirúrgica debido al número creciente de publicaciones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La fístula del reservorio en el bypass y tras la manga gástrica</span> pueden causar peritonitis o absceso perigástrico, con indicación respectivamente de reoperación o de una conducta conservadora en un paciente estable tratado con un drenaje abdominal. Este tipo de absceso puede ser tratado sin cirugía mediante un drenaje percutáneo transabdominal o un drenaje interno por endoscopia, lo que representa un menor riesgo de lesión de órganos adyacentes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia endoscópica también puede actuar como coadyuvante del tratamiento quirúrgico, principalmente en el postoperatorio precoz, inclusive durante el mismo acto de la reoperación, con la intención de solucionar los 3 principales mecanismos que mantienen la fístula, que son: 1) la estenosis gástrica distal, 2) la hipertensión intragástrica y 3) la persistencia del trayecto fistuloso. Estos principios pueden ser aplicados al bypass en Y de Roux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero parece tener un mayor beneficio tras la manga gástrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de endoterapia (prótesis, <span class="elsevierStyleItalic">stricturotomy</span> o dilatación) depende del momento del postoperatorio, el cual está dividido en 4 fases: aguda (< 7 días), precoz (de 7 a 45 días), tardía (de 1,5 a 3 meses) y crónica (> 3 meses). La prótesis metálica autoexpansible de mayor diámetro (28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y longitud (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) facilita la oclusión del orificio de la fístula, rectifica el desvío del eje del <span class="elsevierStyleItalic">pouch</span> gástrico y amplía la estenosis distal, resultando en la disminución de la presión endoluminal. Esta prótesis se utiliza en fases aguda y precoz, eventualmente en la fase tardía y muy raramente en la fase crónica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">stricturotomy</span> es la incisión realizada en la estenosis gástrica, la cual se denomina septotomía cuando existe un septo constituido por la pared del <span class="elsevierStyleItalic">pouch</span>; habitualmente es adyacente al orificio del trayecto fistuloso y causa la persistencia del vaciamiento debido al direccionamiento de la secreción digestiva hacia la fístula. La sección de este septo con electrocauterio o plasma de argón fue el primer método endoluminal eficaz en el tratamiento de la fístula crónica en la manga gástrica. Iniciamos este abordaje hace ya algunos años debido al fracaso de la dilatación endoscópica aislada en el área de intensa fibrosis del tejido, en las fases tardías y crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. De esta manera, inmediatamente después de la incisión en el área endurecida y estenótica, realizamos la dilatación con balón de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, corrigiendo las alteraciones anatómicas y funcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este abordaje endoluminal precoz disminuye el tiempo de ingreso hospitalaria y de cuidados intensivos, principalmente en la manga gástrica, cuya fístula crónica es de difícil tratamiento y con la que existe una tendencia a la recidiva, pudiendo todavía evolucionar hacia una fístula gastrobrónquica, después hacia un absceso subfrénico de larga duración. Todo ello justifica que la endoscopia bariátrica venga sustituyendo la conducta clásica más invasiva y de mayor riesgo, como la gastrectomía total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La reganancia de peso</span> es secundaria a varias causas, siendo una de ellas el aumento del diámetro de la anastomosis gastroyeyunal (> 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), que se puede reducir a través de métodos endoscópicos, favoreciendo la pérdida de peso. La aplicación de plasma de argón en la anastomosis es una opción terapéutica endoscópica, ya que causa una reacción inflamatoria y produce como resultado la reducción del diámetro, cuya cicatrización causa fibrosis de difícil dilatación. Otro dispositivo, el <span class="elsevierStyleItalic">Apollo Overstitch</span>, consiste en un equipamiento de sutura endoscópica que permite reducir el diámetro del <span class="elsevierStyleItalic">pouch</span> y de la anastomosis, y permite la sutura interna de la anastomosis, disminuyendo su diámetro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Estos métodos son de reciente descripción y necesitan estudios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">coledocolitiasis</span> se presenta en hasta un 30% de los pacientes sometidos a bypass gástrico, cuyo tratamiento combinado (endoluminal y laparoscópico) puede ser efectuado a través de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada endoscópica (CPER) transgástrica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simultáneamente con la colecistectomía laparoscópica se realiza una incisión transgástrica de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la cara anterior del estómago excluido para el paso del duodenoscopio, el cual se introduce en el abdomen a través de un trocar de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La técnica consiste en identificar el estómago excluido y realizar una gastrotomía. Se introduce el duodenoscopio estéril a través de la gastrotomía con el auxilio del segundo cirujano: el endoscopio alcanza la papila duodenal y la vía biliar para realización de procedimientos semejantes a la CPRE convencional por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las principales complicaciones de la banda gástrica ajustable</span> (BGA) son el deslizamiento distal y la erosión gástrica, que pueden ser tratadas por endoscopia. En la fase inicial de la erosión, recomendamos tomar una conducta expectante para que se produzca una penetración en el estómago mayor del 50% de la circunferencia de la BGA, debido al riesgo de hemorragia digestiva o absceso perigástrico, que también son resueltos por endoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser identificada una adecuada área de migración intragástrica, realizamos la sección y la extracción endoscópica con una gran posibilidad de éxito y una insignificante tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deslizamiento de banda causa dilatación proximal de la bolsa gástrica y provoca síntomas obstructivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo indicada la remoción laparoscópica clásica, que tiene un riesgo de broncoaspiración. Para evitar esta otra complicación, indicamos el abordaje endoscópico bajo sedación leve con el objetivo de aspirar la estasis gástrica. A continuación el endoscopio pasa a través del área de compresión de la BGA, se hiperinsufla y esto causa el deslizamiento del dispositivo, lo que puede resultar en el reposicionamiento paliativo de la banda a su posición habitual.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico, la <span class="elsevierStyleItalic">anastomosis gastroyeyunal</span> (AGY) puede presentar <span class="elsevierStyleItalic">estenosis o úlcera marginal</span>, que son tratados respectivamente por dilatación con balón TTS y uso de inhibidor de la bomba de protones y sucralfato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Ante la presencia de hilos de sutura inabsorbibles o grapas quirúrgicas, también se indica la extracción endoscópica para favorecer la curación de las úlceras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Esto puede causar estenosis por retracción cicatricial que puede necesitar de estenotomía en el área de la fibrosis, seguida de dilatación con balón.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diámetro del <span class="elsevierStyleItalic">pouch</span>, en la AGY o en el área de compresión, puede causar <span class="elsevierStyleItalic">impactación alimentaria</span>, que inicialmente mejora los síntomas a través de medidas clínicas, pero la solución definitiva se obtiene mediante su extracción por endoscopia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El anillo en el bypass gástrico puede presentar erosión intragástrica, deslizamiento e intolerancia alimentaria:</span> el anillo migrado hacia la luz se secciona usando pinza-tijera endoscópica y extraído con pinza de cuerpo extraño. El deslizamiento del anillo y la intolerancia alimentaria con o sin estenosis gástrica son tratados por dilatación con balón de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con una baja tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, también se puede tener reganancia de peso debido al aumento del diámetro del <span class="elsevierStyleItalic">pouch</span>, que puede ser tratado a través de aplicación de plasma de argón. Otra medida preventiva es la introducción de una prótesis metálica autoexpansible, que causa un proceso inflamatorio alrededor del anillo, que promueve la erosión intragástrica, la cual es extraída en conjunto con la prótesis después de 10 días. En esta región, existe fibrosis y diminución controlada del diámetro del <span class="elsevierStyleItalic">pouch</span>, destinado a mantener el peso y la adecuada tolerancia de la dieta sólida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la endoscopia bariátrica es una técnica mínimamente invasiva, siendo la mayoría de los procedimientos realizados en ambiente ambulatorio y bajo sedación; esta endoterapia también puede ser coadyuvante de los abordajes quirúrgicos en el control de las complicaciones, además de tener un papel fundamental en situaciones graves y desafiantes para el cirujano, tales como la fístula gástrica asociada a sepsis, en la que el abordaje endoluminal disminuyó la morbimortalidad en comparación con la conducta quirúrgica clásica, además de reducir el tiempo de internación hospitalaria y de terapia intensiva. Esto se puede reflejar aún más en la reducción del costo global del tratamiento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endoscopia en cirugía de la obesidad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.P. Galvão Neto" 1 => "J.M. Campos" 2 => "T. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 1 | 14 |
| 2024 Octubre | 135 | 8 | 143 |
| 2024 Septiembre | 98 | 8 | 106 |
| 2024 Agosto | 96 | 7 | 103 |
| 2024 Julio | 110 | 20 | 130 |
| 2024 Junio | 83 | 16 | 99 |
| 2024 Mayo | 75 | 28 | 103 |
| 2024 Abril | 109 | 22 | 131 |
| 2024 Marzo | 92 | 16 | 108 |
| 2024 Febrero | 124 | 7 | 131 |
| 2024 Enero | 119 | 16 | 135 |
| 2023 Diciembre | 114 | 39 | 153 |
| 2023 Noviembre | 117 | 27 | 144 |
| 2023 Octubre | 160 | 69 | 229 |
| 2023 Septiembre | 119 | 14 | 133 |
| 2023 Agosto | 137 | 6 | 143 |
| 2023 Julio | 179 | 31 | 210 |
| 2023 Junio | 120 | 5 | 125 |
| 2023 Mayo | 140 | 12 | 152 |
| 2023 Abril | 142 | 10 | 152 |
| 2023 Marzo | 129 | 2 | 131 |
| 2023 Febrero | 126 | 7 | 133 |
| 2023 Enero | 96 | 13 | 109 |
| 2022 Diciembre | 81 | 19 | 100 |
| 2022 Noviembre | 148 | 30 | 178 |
| 2022 Octubre | 94 | 26 | 120 |
| 2022 Septiembre | 98 | 25 | 123 |
| 2022 Agosto | 122 | 34 | 156 |
| 2022 Julio | 88 | 12 | 100 |
| 2022 Junio | 70 | 22 | 92 |
| 2022 Mayo | 87 | 16 | 103 |
| 2022 Abril | 72 | 13 | 85 |
| 2022 Marzo | 85 | 7 | 92 |
| 2022 Febrero | 91 | 9 | 100 |
| 2022 Enero | 116 | 8 | 124 |
| 2021 Diciembre | 79 | 17 | 96 |
| 2021 Noviembre | 108 | 12 | 120 |
| 2021 Octubre | 96 | 27 | 123 |
| 2021 Septiembre | 114 | 10 | 124 |
| 2021 Agosto | 75 | 15 | 90 |
| 2021 Julio | 91 | 24 | 115 |
| 2021 Junio | 77 | 11 | 88 |
| 2021 Mayo | 84 | 15 | 99 |
| 2021 Abril | 170 | 42 | 212 |
| 2021 Marzo | 135 | 25 | 160 |
| 2021 Febrero | 77 | 13 | 90 |
| 2021 Enero | 93 | 14 | 107 |
| 2020 Diciembre | 83 | 13 | 96 |
| 2020 Noviembre | 122 | 17 | 139 |
| 2020 Octubre | 128 | 12 | 140 |
| 2020 Septiembre | 108 | 26 | 134 |
| 2020 Agosto | 110 | 27 | 137 |
| 2020 Julio | 78 | 10 | 88 |
| 2020 Junio | 90 | 25 | 115 |
| 2020 Mayo | 102 | 23 | 125 |
| 2020 Abril | 61 | 13 | 74 |
| 2020 Marzo | 149 | 20 | 169 |
| 2020 Febrero | 161 | 24 | 185 |
| 2020 Enero | 170 | 35 | 205 |
| 2019 Diciembre | 137 | 45 | 182 |
| 2019 Noviembre | 154 | 16 | 170 |
| 2019 Octubre | 161 | 9 | 170 |
| 2019 Septiembre | 177 | 17 | 194 |
| 2019 Agosto | 139 | 23 | 162 |
| 2019 Julio | 150 | 32 | 182 |
| 2019 Junio | 154 | 18 | 172 |
| 2019 Mayo | 322 | 142 | 464 |
| 2019 Abril | 138 | 54 | 192 |
| 2019 Marzo | 51 | 18 | 69 |
| 2019 Febrero | 45 | 34 | 79 |
| 2019 Enero | 51 | 10 | 61 |
| 2018 Diciembre | 29 | 17 | 46 |
| 2018 Noviembre | 37 | 15 | 52 |
| 2018 Octubre | 64 | 44 | 108 |
| 2018 Septiembre | 36 | 6 | 42 |
| 2018 Agosto | 26 | 4 | 30 |
| 2018 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Junio | 26 | 2 | 28 |
| 2018 Mayo | 45 | 0 | 45 |
| 2018 Abril | 36 | 0 | 36 |
| 2018 Marzo | 90 | 1 | 91 |
| 2018 Febrero | 41 | 1 | 42 |
| 2018 Enero | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Diciembre | 35 | 1 | 36 |
| 2017 Noviembre | 39 | 0 | 39 |
| 2017 Octubre | 26 | 3 | 29 |
| 2017 Septiembre | 36 | 1 | 37 |
| 2017 Agosto | 39 | 2 | 41 |
| 2017 Julio | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Junio | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Mayo | 42 | 2 | 44 |
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| 2017 Marzo | 38 | 2 | 40 |
| 2017 Febrero | 37 | 2 | 39 |
| 2017 Enero | 36 | 0 | 36 |
| 2016 Diciembre | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Noviembre | 48 | 3 | 51 |
| 2016 Octubre | 62 | 7 | 69 |
| 2016 Septiembre | 50 | 4 | 54 |
| 2016 Agosto | 42 | 3 | 45 |
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| 2016 Mayo | 47 | 14 | 61 |
| 2016 Abril | 32 | 15 | 47 |
| 2016 Marzo | 56 | 24 | 80 |
| 2016 Febrero | 47 | 17 | 64 |
| 2016 Enero | 42 | 19 | 61 |
| 2015 Diciembre | 37 | 15 | 52 |
| 2015 Noviembre | 57 | 13 | 70 |
| 2015 Octubre | 81 | 11 | 92 |
| 2015 Septiembre | 64 | 9 | 73 |
| 2015 Agosto | 58 | 9 | 67 |
| 2015 Julio | 50 | 14 | 64 |
| 2015 Junio | 31 | 9 | 40 |
| 2015 Mayo | 59 | 13 | 72 |
| 2015 Abril | 26 | 12 | 38 |
| 2015 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Febrero | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Enero | 152 | 35 | 187 |
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