Innovación en técnica quirúrgica
Esofagogastrostomía cervical diferida: Una opción técnica cuando se evidencia isquemia del tubo gástrico en el momento de la esofagectomía
Delayed cervical esophagogastrostomy: A surgical alternative for patients with ischemia of the gastric conduit at time of esophagectomy
Enrique Lanzarini, José M. Ramón, Luis Grande, Manuel Pera
Autor para correspondencia
Sección de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona, España
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La irrigación arterial de este estómago tubulizado depende de la arcada gastroepiploica derecha, del flujo arterial intragástrico y de la microvasculatura. Esto hace que el polo más proximal del tubo gástrico pueda presentar distintos grados de isquemia que pueden favorecer el desarrollo de una dehiscencia de la anastomosis y poner en riesgo la vida del paciente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una alternativa técnica muy poco utilizada a la que puede recurrir el cirujano cuando detecta isquemia del tubo gástrico y de la que exponemos un caso.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 64 años, con antecedentes de cirrosis hepática enólica child pugh A, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad (IMC 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y neoplasia de glotis y supraglotis tratada con radioterapia el año 2007 en el que, en un control endoscópico de su hepatopatía, se visualizó a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de las arcadas dentarias una lesión deprimida y friable de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, cuya biopsia informó de un carcinoma escamoso de bajo grado que infiltraba en forma incipiente la lámina propia. El estudio de extensión no identificó diseminación locorregional ni a distancia. Se presentó el caso en el Comité de Tumores del Tracto Digestivo Superior y se decidió tratamiento quirúrgico. Previamente a la cirugía, el paciente realizó un entrenamiento cardiopulmonar de optimización funcional durante 6 semanas, logrando un aumento significativo del consumo de oxígeno y de la carga máxima tolerada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Técnica quirúrgica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una esofagectomía transhiatal en 2 tiempos. En el tiempo abdominal se movilizó la totalidad del estómago, liberando el omento mayor a lo largo de la curvatura mayor, conservando la arcada gastroepiploica derecha y seccionando los vasos gástricos cortos y la arteria gástrica izquierda. Se movilizó el esófago hasta por encima de la carina traqueal. Mediante una cervicotomía izquierda se liberó el esófago cervical, se identificó la lesión y se seccionó el esófago 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del músculo cricofaríngeo. El estudio patológico intraoperatorio confirmó un margen libre de tumor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Tras tubulizar el estómago, realizar una piloroplastia y ascender el tubo gástrico al cuello, se observó una isquemia del tubo gástrico, más evidente en el polo superior, que se ratificó después de una gastrotomía y visualización de la mucosa. Se decidió no realizar la anastomosis esofagogástrica y llevarla a cabo de forma diferida. Se resecó el extremo más proximal del tubo gástrico, incluyendo la gastrotomía, con un dispositivo de sutura mecánica y se fijó este extremo con un punto de monofilamento irreabsorbible (Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2/0) que fue exteriorizado a modo de referencia a través de la cervicotomía. Se confeccionó una esofagostomía terminal y se cerró la cervicotomía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Además, se realizó una yeyunostomía para alimentación. El paciente evolucionó satisfactoriamente y fue dado de alta hospitalaria a los 11 días de la operación, con controles en forma ambulatoria. El estudio histopatológico reveló un carcinoma escamoso que infiltraba superficialmente la submucosa (T1b-sm1), sin afectación ganglionar y con márgenes negativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 8 semanas se realizó una tomografía computarizada toracoabdominal que mostró la esofagostomía en la porción inferior izquierda del cuello a una distancia de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del polo superior del estómago tubulizado, destacando buen realce del medio de contraste intravenoso a este nivel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Dados estos hallazgos, se reexploró la cervicotomía para reconstruir el tránsito digestivo, evidenciándose buena irrigación del estómago, por lo que se realizó una anastomosis esofagogástrica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El paciente evolucionó correctamente en el postoperatorio. Se realizó un control de la anastomosis con un tránsito contrastado y una fluoroscopia que mostró buen paso del contraste, sin estenosis ni filtraciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia los pacientes operados de una esofagectomía tienen una edad avanzada y múltiples comorbilidades (diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, arritmia cardiaca) o han sido tratados con terapias neoadyuvantes lo que, sumado a una isquemia del tubo gástrico ascendido para la reconstrucción del tránsito, puede llevar a una filtración anastomótica, sepsis, fallo multiorgánico y poner en riesgo la vida del paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2009, Oezcelik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> publicaron una estrategia para el manejo de los pacientes operados de una esofagectomía en los que se evidenciaba una isquemia del tubo gástrico en el momento de realizar la anastomosis esofagogástrica. La técnica consiste en realizar la anastomosis de forma diferida, dejando el tubo gástrico cerrado en el cuello y con una sutura de Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2/0 en el extremo más proximal del estómago, que se exterioriza para que sirva de guía en el momento de realizar la reconstrucción esofagogástrica. Además, se construye una esofagostomía cervical y se coloca una yeyunostomía de alimentación. A los 90 días de la esofagectomía se realiza la esofagogastrostomía a través de la cervicotomía previa y se utiliza la sutura de Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2/0 como guía para localizar el tubo gástrico. El objetivo de esta estrategia es la consolidación de la irrigación del tubo gástrico mediante un proceso de acondicionamiento isquémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Oezcelik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describieron una serie de 35 pacientes operados mediante esta técnica, y en todos ellos se comprobó la buena irrigación del tubo gástrico en el momento de la reconstrucción esofagogástrica, sin dehiscencias ni infección cutánea o sepsis postoperatorias. En 3 pacientes aparecieron estenosis que fueron tratadas mediante dilatación. Otros autores describieron hace más de 20 años la denominada esofagectomía en 2 tiempos (two-staged esophagectomy) en pacientes con elevado riesgo quirúrgico: resección esofágica en primer lugar y esofagogastrostomía cervical 2-3 semanas después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El objetivo de esta estrategia era reducir las complicaciones asociadas a la esofagectomía tradicional en un solo tiempo pero sin contemplar originalmente su aplicación en pacientes con isquemia evidente del tubo gástrico en un intento de recuperar su vascularización y plantear la reconstrucción posterior.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a los inconvenientes que pudiera tener esta estrategia (2 intervenciones, esofagostomía y yeyunostomía), su seguridad y eficacia, a tenor de los resultados de Oezcelik et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el caso reportado, hacen que se pueda plantear frente a otras opciones como la anastomosis en un tubo gástrico con dudas de su viabilidad o la resección del tubo gástrico e interposición colónica posterior, con mayores tasas de morbimortalidad.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres344690" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec326200" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres344691" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec326199" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-19" "fechaAceptado" => "2013-11-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec326200" "palabras" => array:4 [ 0 => "Esofagectomía" 1 => "Isquemia" 2 => "Dehiscencia anastomótica" 3 => "Reconstrucción esofágica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec326199" "palabras" => array:4 [ 0 => "Esophagectomy" 1 => "Ischemia" 2 => "Anastomotic leak" 3 => "Esophageal reconstruction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La comprobación de una isquemia del tubo gástrico al terminar una esofagectomía es un contratiempo que incrementa el riesgo de dehiscencia de la anastomosis esofagogástrica. Para prevenir esta grave complicación, se ha propuesto como opción quirúrgica alternativa diferir la anastomosis el tiempo necesario para que se recupere la irrigación gástrica. De este modo se evitarían otras 2 opciones quirúrgicas que acarrean graves riesgos para el paciente: 1) realizar la anastomosis esofagogástrica en un estómago con una vascularización precaria y 2) la resección del tubo gástrico con una posterior reconstrucción muy compleja.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ischemia of the gastric conduit after esophagectomy represents a setback that increases the risk of anastomotic leak. In order to prevent this severe complication, a surgical alternative has been proposed which consists in delaying the reconstruction until gastric perfusion improves. By adopting this strategy we can avoid two other surgical options that may significantly increase the risk of complications: 1) performing an esophagogastrostomy with a poorly perfused gastric tube and 2) resecting the gastric conduit followed by a complex reconstruction.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 682 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 138395 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esofagostomía y sutura de Prolene<span class="elsevierStyleSup">®</span> que referencia el polo superior del tubo gástrico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 638 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 63413 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada de tórax que muestra la distancia entre el extremo proximal del tubo gástrico y la esofagostomía.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 624 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 126425 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen intraoperatoria de la anastomosis esofagogástrica.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2290 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 186320 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fluoroscopia que muestra la anastomosis esofagogástrica y un correcto paso del contraste.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Delayed esophagogastrostomy: A safe strategy for management of patients with ischemic gastric conduit at time of esophagectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 40 | 3 | 43 |
| 2024 Octubre | 245 | 10 | 255 |
| 2024 Septiembre | 232 | 14 | 246 |
| 2024 Agosto | 161 | 12 | 173 |
| 2024 Julio | 230 | 5 | 235 |
| 2024 Junio | 158 | 10 | 168 |
| 2024 Mayo | 264 | 7 | 271 |
| 2024 Abril | 187 | 9 | 196 |
| 2024 Marzo | 201 | 11 | 212 |
| 2024 Febrero | 312 | 12 | 324 |
| 2024 Enero | 400 | 12 | 412 |
| 2023 Diciembre | 218 | 4 | 222 |
| 2023 Noviembre | 346 | 11 | 357 |
| 2023 Octubre | 465 | 15 | 480 |
| 2023 Septiembre | 361 | 6 | 367 |
| 2023 Agosto | 218 | 3 | 221 |
| 2023 Julio | 418 | 11 | 429 |
| 2023 Junio | 377 | 9 | 386 |
| 2023 Mayo | 428 | 5 | 433 |
| 2023 Abril | 261 | 4 | 265 |
| 2023 Marzo | 398 | 14 | 412 |
| 2023 Febrero | 237 | 11 | 248 |
| 2023 Enero | 154 | 1 | 155 |
| 2022 Diciembre | 120 | 14 | 134 |
| 2022 Noviembre | 205 | 11 | 216 |
| 2022 Octubre | 273 | 12 | 285 |
| 2022 Septiembre | 244 | 21 | 265 |
| 2022 Agosto | 181 | 17 | 198 |
| 2022 Julio | 136 | 10 | 146 |
| 2022 Junio | 132 | 10 | 142 |
| 2022 Mayo | 149 | 19 | 168 |
| 2022 Abril | 176 | 21 | 197 |
| 2022 Marzo | 146 | 17 | 163 |
| 2022 Febrero | 163 | 25 | 188 |
| 2022 Enero | 174 | 35 | 209 |
| 2021 Diciembre | 118 | 23 | 141 |
| 2021 Noviembre | 132 | 22 | 154 |
| 2021 Octubre | 201 | 23 | 224 |
| 2021 Septiembre | 151 | 21 | 172 |
| 2021 Agosto | 139 | 7 | 146 |
| 2021 Julio | 135 | 17 | 152 |
| 2021 Junio | 128 | 19 | 147 |
| 2021 Mayo | 141 | 18 | 159 |
| 2021 Abril | 406 | 35 | 441 |
| 2021 Marzo | 245 | 16 | 261 |
| 2021 Febrero | 351 | 25 | 376 |
| 2021 Enero | 151 | 26 | 177 |
| 2020 Diciembre | 223 | 35 | 258 |
| 2020 Noviembre | 162 | 31 | 193 |
| 2020 Octubre | 138 | 15 | 153 |
| 2020 Septiembre | 150 | 23 | 173 |
| 2020 Agosto | 148 | 9 | 157 |
| 2020 Julio | 138 | 18 | 156 |
| 2020 Junio | 141 | 19 | 160 |
| 2020 Mayo | 141 | 13 | 154 |
| 2020 Abril | 150 | 15 | 165 |
| 2020 Marzo | 163 | 13 | 176 |
| 2020 Febrero | 156 | 7 | 163 |
| 2020 Enero | 142 | 19 | 161 |
| 2019 Diciembre | 152 | 10 | 162 |
| 2019 Noviembre | 150 | 17 | 167 |
| 2019 Octubre | 175 | 9 | 184 |
| 2019 Septiembre | 149 | 16 | 165 |
| 2019 Agosto | 103 | 3 | 106 |
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| 2019 Enero | 84 | 9 | 93 |
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| 2018 Noviembre | 73 | 12 | 85 |
| 2018 Octubre | 120 | 8 | 128 |
| 2018 Septiembre | 92 | 9 | 101 |
| 2018 Agosto | 70 | 10 | 80 |
| 2018 Julio | 42 | 4 | 46 |
| 2018 Junio | 33 | 4 | 37 |
| 2018 Mayo | 55 | 5 | 60 |
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| 2018 Marzo | 53 | 2 | 55 |
| 2018 Febrero | 49 | 1 | 50 |
| 2018 Enero | 34 | 1 | 35 |
| 2017 Diciembre | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Noviembre | 51 | 1 | 52 |
| 2017 Octubre | 38 | 2 | 40 |
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| 2017 Julio | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Junio | 50 | 7 | 57 |
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| 2016 Diciembre | 49 | 17 | 66 |
| 2016 Noviembre | 74 | 10 | 84 |
| 2016 Octubre | 69 | 13 | 82 |
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| 2016 Agosto | 55 | 3 | 58 |
| 2016 Julio | 50 | 1 | 51 |
| 2016 Junio | 39 | 17 | 56 |
| 2016 Mayo | 45 | 22 | 67 |
| 2016 Abril | 40 | 30 | 70 |
| 2016 Marzo | 53 | 25 | 78 |
| 2016 Febrero | 48 | 25 | 73 |
| 2016 Enero | 37 | 26 | 63 |
| 2015 Diciembre | 45 | 25 | 70 |
| 2015 Noviembre | 36 | 24 | 60 |
| 2015 Octubre | 52 | 22 | 74 |
| 2015 Septiembre | 36 | 21 | 57 |
| 2015 Agosto | 57 | 13 | 70 |
| 2015 Julio | 46 | 9 | 55 |
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| 2014 Diciembre | 52 | 14 | 66 |
| 2014 Noviembre | 68 | 19 | 87 |
| 2014 Octubre | 79 | 18 | 97 |
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| 2014 Agosto | 8 | 5 | 13 |
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| 2014 Junio | 76 | 55 | 131 |
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