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Simulación en cirugía laparoscópica
Simulation in laparoscopic surgery
Felipe León Ferrufinoa,b, Julián Varas Cohena,b, Erwin Buckel Schaffnera,b, Fernando Crovari Eulufib, Fernando Pimentel Müllerb, Jorge Martínez Castillob, Nicolás Jarufe Cassisb, Camilo Boza Wilsona,b,
Autor para correspondencia
bozauc@mac.com

Autor para correspondencia.
a Centro de Simulación y Cirugía Experimental, División de Cirugía, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
b Departamento de Cirugía Digestiva, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
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en la actualidad esta es exigida dentro de las competencias b&#225;sicas que debe poseer un cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el aprendizaje de esta t&#233;cnica est&#225; limitado por su mayor complejidad en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a abierta y el menor n&#250;mero de casos a los que se expone un cirujano durante su formaci&#243;n&#44; debiendo muchas veces completar la curva de aprendizaje durante el ejercicio profesional de la especialidad&#46; A lo anterior se suma el creciente n&#250;mero de procedimientos laparosc&#243;picos y nuevas tecnolog&#237;as disponibles hoy en d&#237;a&#44; lo que ha ocasionado que incluso cirujanos en ejercicio deban buscar nuevas formas de entrenar y aprender en forma continua&#44; sin comprometer la seguridad del paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paradigma tradicional de aprendizaje quir&#250;rgico se basa en la realizaci&#243;n de procedimientos supervisados por un tutor m&#225;s experimentado&#44; bajo el adagio de &#171;observar&#44; ayudar y operar&#187;&#46; Este modelo de entrenamiento&#44; con todas las virtudes que posee&#44; presenta el inconveniente de ser dependiente del nivel t&#233;cnico del tutor y de la velocidad de transferencia de las competencias desde el profesor&#46; Por otra parte&#44; exponer en forma precoz a cirujanos en formaci&#243;n a realizar procedimientos de mayor complejidad para su nivel t&#233;cnico de entrenamiento&#44; puede resultar en una experiencia de aprendizaje insatisfactoria para el aprendiz y su tutor&#44; sin mencionar las posibles consecuencias en el paciente y los aspectos &#233;ticos relacionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La simulaci&#243;n&#44; valiosa herramienta de aprendizaje en cirug&#237;a laparosc&#243;pica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n surge como un instrumento complementario al entrenamiento tradicional para la adquisici&#243;n de habilidades quir&#250;rgicas&#44; permitiendo acortar las curvas de aprendizaje en un ambiente seguro y controlado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8</span></a>&#46; La industria de la aviaci&#243;n posee una larga historia de investigaci&#243;n en simulaci&#243;n y transferencia de competencias a un escenario real&#46; Esta ha demostrado que aproximadamente 2&#160;h de un programa de simulaci&#243;n virtual <span class="elsevierStyleItalic">&#40;derivado de la realidad virtual&#44; la cual entrega al usuario la sensaci&#243;n de estar presente en ella</span>&#41; equivalen a una hora de vuelo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta experiencia largamente efectiva puede ser propuesta para la ense&#241;anza de la cirug&#237;a&#44; particularmente aquella m&#237;nimamente invasiva&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento a trav&#233;s de la simulaci&#243;n ofrece la oportunidad de aprender en un ambiente estructurado y de forma eficiente&#44; sin comprometer la seguridad del paciente&#46; Permite el acceso igualitario de todos los alumnos a escenarios cl&#237;nicos ficticios que fomentan la pr&#225;ctica deliberada y repetitiva del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; junto con una evaluaci&#243;n estandarizada y monitorizada&#44; con objetivos claros previamente definidos&#46; Por &#250;ltimo&#44; la simulaci&#243;n permite realizar retroalimentaci&#243;n efectiva por parte del educador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n ha sido incorporada en distintas &#225;reas de la medicina&#44; incluyendo la ense&#241;anza de pregrado a trav&#233;s de pacientes simulados&#44; escenarios cl&#237;nicos ficticios y entrenamiento de procedimientos como punciones venosas&#44; cricotiroidotom&#237;as y pleurostom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; adem&#225;s hemos implementado un programa de entrenamiento para realizar anastomosis intestinales laparosc&#243;picas con &#233;xito&#44; el cual puede ser llevado a cabo por residentes y cirujanos en cualquier momento de su formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es as&#237; como en cirug&#237;a laparosc&#243;pica la simulaci&#243;n ha adquirido un rol fundamental en el entrenamiento quir&#250;rgico&#44; tanto para residentes en formaci&#243;n como para cirujanos que deseen entrenarse en nuevas t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas de manera previa a su implementaci&#243;n en pacientes&#44; como la laparoscopia por puerto &#250;nico&#44; la cirug&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">natural orifice transluminal endoscopic surgery</span> &#40;NOTES&#41;&#44; o en la incorporaci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as e instrumental laparosc&#243;pico&#46; La simulaci&#243;n laparosc&#243;pica incluso puede ser utilizada para el entrenamiento b&#225;sico durante la carrera de medicina&#46; La prolongada curva de aprendizaje de esta t&#233;cnica&#44; junto a los elevados riesgos y costos de aprender t&#233;cnicas complejas como sutura intracorp&#243;rea en pacientes&#44; han llevado al desarrollo de centros de simulaci&#243;n especializados&#44; permitiendo a los cirujanos aprender en forma segura y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; El entrenamiento de las destrezas quir&#250;rgicas previo a la operaci&#243;n ha demostrado un aprendizaje m&#225;s eficiente en el quir&#243;fano&#44; permitiendo al aprendiz enfocar la atenci&#243;n en los detalles t&#233;cnicos del procedimiento&#44; sin la necesidad de aprender la totalidad de estos por primera vez en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las limitaciones del entrenamiento simulado&#44; este tipo de programas requieren laboratorios especializados&#44; con tutores acreditados y entrenados en esta nueva metodolog&#237;a de aprendizaje&#46; Lo anterior demanda altos costos de implementaci&#243;n y mantenimiento&#44; los cuales no est&#225;n al alcance de todos los centros&#46; Por otra parte&#44; los simuladores actuales no son lo suficientemente fidedignos&#44; debido a la escasa retroalimentaci&#243;n t&#225;ctil <span class="elsevierStyleItalic">&#40;sensaci&#243;n t&#225;ctil que simula el contacto con los objetos&#44; tambi&#233;n conocida como fuerza h&#225;ptica&#41;</span> de los simuladores virtuales y a lo limitado de los procedimientos simulados en los modelos en caja&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el entrenamiento simulado el alumno habitualmente entrena una tarea en condiciones &#171;ideales&#187; en forma repetitiva&#44; pudiendo crear una falsa seguridad en el cirujano en el momento de estar en el quir&#243;fano&#44; al pensar que el procedimiento es m&#225;s sencillo de lo que realmente es<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Por todo lo anterior&#44; el entrenamiento simulado es recomendado como complemento del entrenamiento tradicional y en ning&#250;n caso como una alternativa excluyente de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes p&#225;rrafos nos enfocaremos en dar a conocer los aspectos m&#225;s importantes de la simulaci&#243;n en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; incluyendo los distintos tipos de simuladores y programas de simulaci&#243;n conocidos&#44; as&#237; como las diferentes metodolog&#237;as de entrenamiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Simuladores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchas alternativas de simulaci&#243;n en cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Para los prop&#243;sitos de esta revisi&#243;n&#44; se dividir&#225;n en 2 categor&#237;as&#58; aquellas que utilizan objetos inanimados y aquellas que utilizan animales vivos&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Modelos inanimados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cajas de simulaci&#243;n laparosc&#243;pica</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">del ingl&#233;s&#58; endotrainers&#44; pelvitrainers</span> o <span class="elsevierStyleItalic">bench models</span>&#41;&#58; estos modelos de entrenamiento sirven para una gran variedad de ejercicios&#44; desde los m&#225;s simples como &#171;tomar y soltar objetos&#187; hasta procedimientos m&#225;s complejos como diversas anastomosis&#46; Estos modelos pueden ser dise&#241;ados utilizando <span class="elsevierStyleItalic">objetos inertes</span> &#40;trozos de goma o esponja&#44; cuerdas peque&#241;as&#44; etc&#46;&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">tejidos ex-vivo</span> como intestino animal u otros&#46; Las ventajas de estos modelos son su bajo costo&#44; r&#225;pida implementaci&#243;n y la capacidad de entrenar en forma eficiente los pasos m&#225;s complejos de un procedimiento completo&#44; de forma reiterada&#44; en poco tiempo &#40;por ejemplo una anastomosis intestinal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Los programas formales de entrenamiento en laparoscopia b&#225;sica&#44; como el curso <span class="elsevierStyleItalic">Fundamentals of Laparoscopic Surgery &#40;FLS</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y algunos en laparoscopia avanzada han demostrado la transferencia de las habilidades aprendidas al quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Modelos cadav&#233;ricos</span>&#58; estos pueden ser de origen animal o humano&#44; dependiendo del procedimiento a entrenar&#46; Presentan fidelidad aceptable y la ventaja de poder simular la totalidad de la cirug&#237;a&#44; sin embargo su alto costo y disponibilidad limitada&#44; as&#237; como sus diferencias con el tejido vivo y restricciones &#233;ticas en algunos pa&#237;ses han limitado su utilizaci&#243;n en forma m&#225;s extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Simuladores virtuales</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58; estos modelos poseen la capacidad de realizar procedimientos completos en una estaci&#243;n&#44; a diferencia de las &#171;cajas de simulaci&#243;n&#187; &#40;donde no se puede realizar&#44; por ejemplo&#44; una colecistectom&#237;a&#41;&#46; Adem&#225;s poseen retroalimentaci&#243;n inmediata a medida que se logran etapas&#44; lo que permite corregir los errores m&#225;s comunes durante el entrenamiento&#46; En el caso de programas espec&#237;ficos de entrenamiento &#40;por ejemplo&#44; cirug&#237;a para el tratamiento de la obesidad&#41;&#44; la simulaci&#243;n virtual ha permitido disminuir los tiempos de entrenamiento y la necesidad de un tutor en forma constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los estudios en realidad virtual han demostrado la transferencia al pabell&#243;n quir&#250;rgico de la mayor&#237;a de las habilidades laparosc&#243;picas b&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; no as&#237; para cirug&#237;a laparosc&#243;pica avanzada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de los simuladores virtuales son sus costos y su a&#250;n imperfecta transmisi&#243;n de la retroalimentaci&#243;n t&#225;ctil para procedimientos m&#225;s complejos&#46; Sin embargo&#44; es a&#250;n discutido si esta fuerza h&#225;ptica posee un impacto real en el aprendizaje de la t&#233;cnica&#44; tal como han se&#241;alado algunas experiencias y la cirug&#237;a rob&#243;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cirug&#237;a asistida por robot&#44; controlada por el cirujano a cierta distancia del paciente&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es probable que veamos avances significativos en esta &#225;rea en un futuro cercano&#44; con el desarrollo de tecnolog&#237;a de alta fidelidad como ha ocurrido en simulaci&#243;n en neurocirug&#237;a y cirug&#237;a endovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Modelos vivos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos modelos utilizan animales vivos&#44; generalmente para emular procedimientos completos de dif&#237;cil reproducci&#243;n en caja o simulaci&#243;n virtual&#44; como por ejemplo la realizaci&#243;n de una gastrectom&#237;a en manga laparosc&#243;pica o la disecci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos intercavoa&#243;rticos en porcino&#46; Las ventajas que presentan estos modelos son su alta fidelidad &#40;al contrario de los simuladores virtuales disponibles actualmente&#41; y la capacidad de emular un procedimiento completo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mayores desventajas incluyen su alto costo econ&#243;mico &#40;cada procedimiento requiere anestesia general&#44; instrumental quir&#250;rgico&#44; personal entrenado en veterinaria y pabellones adecuados a los requerimientos &#233;ticos de seguridad animal&#41;&#44; por lo que habitualmente no son accesibles para la mayor&#237;a de los laboratorios de simulaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Metodolog&#237;a de aprendizaje y entrenamiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de un programa de entrenamiento en simulaci&#243;n necesita incluir los aspectos cr&#237;ticos de un determinado procedimiento quir&#250;rgico&#46; Se debe discernir si es necesario entrenar el procedimiento completo o solo las etapas espec&#237;ficas que requieren de m&#225;s habilidad t&#233;cnica&#44; lo que est&#225; supeditado a variables econ&#243;micas&#44; al volumen de pacientes del centro&#44; a la factibilidad de simular el procedimiento y al impacto real del modelo de entrenamiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kneebone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> se&#241;ala que el aprendizaje quir&#250;rgico debe ser basado en los 4 pilares de la competencia en cirug&#237;a&#58; la teor&#237;a&#44; la habilidad&#44; la experiencia y la toma de decisiones&#46; Otros factores que se suman son las habilidades comunicacionales y el trabajo en equipo&#44; los cuales denotan a un cirujano integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tradicionalmente las habilidades t&#233;cnicas han sido el foco principal del entrenamiento simulado&#44; pero este aspecto es solo uno de los componentes de la pr&#225;ctica quir&#250;rgica&#46; Un entrenamiento simulado que solo incluye habilidades t&#233;cnicas nos llevar&#225; a formar cirujanos <span class="elsevierStyleItalic">experimentados no-expertos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; quienes poseen vasta experiencia en situaciones habituales&#44; pero ante cambios inesperados en el ambiente&#44; como complicaciones intraoperatorias&#44; no son capaces de tomar buenas decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46; Lo anterior es una de las diferencias con los <span class="elsevierStyleItalic">expertos adaptables</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; cirujanos con mayor experiencia y que poseen una formaci&#243;n que incluye al resto de los pilares de la competencia en cirug&#237;a&#46; La simulaci&#243;n quir&#250;rgica debe abordar todos estos aspectos para lograr un entrenamiento completo y exitoso&#44; a trav&#233;s de escenarios quir&#250;rgicos vers&#225;tiles&#44; como los disponibles en los simuladores virtuales e incluso con estrategias como utilizar actores junto a los modelos simulados&#44; los cuales al interactuar con el aprendiz logran un escenario cl&#237;nico m&#225;s fidedigno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este tipo de experiencias han sido utilizadas con &#233;xito por otras especialidades como la anestesia&#44; a trav&#233;s de la implementaci&#243;n de escenarios simulados de crisis en el quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Es as&#237; como todo programa de entrenamiento simulado debe considerar 3 elementos fundamentales&#58; el simulador&#44; el cual debe ser fidedigno y accesible&#59; tutores acreditados en metodolog&#237;as de aprendizaje y evaluaci&#243;n y los alumnos a entrenar &#40;alumnos de medicina&#44; residentes quir&#250;rgicos o cirujanos en ejercicio que deseen aprender&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro desarrollamos un modelo de entrenamiento en 16 sesiones para residentes de especialidades quir&#250;rgicas&#44; que requer&#237;a el aprendizaje de una anastomosis intestinal laparosc&#243;pica&#46; Este modelo inanimado en caja obtuvo resultados significativamente mejores para alumnos entrenados &#40;residentes de primer a&#241;o de cirug&#237;a general&#41; en comparaci&#243;n con cirujanos egresados de programas tradicionales sin simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Despu&#233;s de concluir el entrenamiento&#44; los participantes y el grupo control se evaluaron en un modelo porcino vivo realizando una anastomosis intestinal laparosc&#243;pica y se compararon con cirujanos expertos&#46; Los residentes entrenados tuvieron significativamente menores tiempos quir&#250;rgicos y mejor desempe&#241;o en las habilidades t&#233;cnicas en comparaci&#243;n con los cirujanos generales sin programas de simulaci&#243;n&#46; Los residentes no tuvieron diferencias significativas en comparaci&#243;n con los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Estudios prometedores podr&#237;an obtener los mismos resultados en un quir&#243;fano en un futuro cercano&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al dise&#241;ar e implementar un programa de entrenamiento&#44; existen algunas herramientas educacionales fundamentales que deben ser consideradas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrenamiento por etapas</span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la deconstrucci&#243;n de un procedimiento en sus componentes b&#225;sicos o etapas&#59; por ejemplo&#44; si se entrena una anastomosis intestinal mec&#225;nica&#44; podemos dividir el procedimiento en 4 etapas&#58; suturas de aproximaci&#243;n&#44; enterotom&#237;as&#44; grapado y cierre de la pared anterior con sutura continua&#46; El objetivo es que el alumno se enfoque en cada aspecto del procedimiento de manera secuencial&#46; Al dominar una etapa&#44; se agregar&#225;n nuevas tareas sobre el conocimiento ya consolidado&#44; hasta finalmente completar el procedimiento requerido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sesiones te&#243;ricas</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido recomendadas para su aplicaci&#243;n en programas de simulaci&#243;n quir&#250;rgica con el fin de optimizar el tiempo de entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; haciendo m&#225;s factible la integraci&#243;n de horas de simulaci&#243;n dentro de un horario ocupado de trabajo&#46; Adem&#225;s es la instancia para la introducci&#243;n de nuevas tareas o la explicaci&#243;n de los m&#233;todos de evaluaci&#243;n utilizados&#46; Pueden utilizarse presentaciones expositivas&#44; manuales o v&#237;deos de instrucci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; donde se explica c&#243;mo y por qu&#233; realizar una tarea espec&#237;fica&#46; Otra modalidad incluye los videoportafolios&#44; que contienen material educativo y v&#237;deos de los alumnos con sus errores cometidos y las correcciones realizadas por los instructores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Retroalimentaci&#243;n</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una de las herramientas m&#225;s importantes en educaci&#243;n m&#233;dica&#46; La forma de retroalimentaci&#243;n variar&#225; dependiendo del entorno en el que se da&#44; por ejemplo en cirug&#237;a es ofrecida en el quir&#243;fano bajo el modelo de tutor&#237;a&#44; mientras el aprendiz realiza el procedimiento&#46; Si este no es capaz de completar la cirug&#237;a de manera adecuada&#44; el cirujano experto se hace cargo&#46; Presenta el inconveniente de la variablidad de la informaci&#243;n ofrecida&#46; En el caso de la simulaci&#243;n&#44; el aprendiz debe ser previamente interrogado e idealmente evaluado en las competencias que se quieren adquirir&#44; para luego iniciar el entrenamiento&#44; guiado y estandarizado&#46; La gran diferencia entre el quir&#243;fano y el laboratorio de simulaci&#243;n es que en este &#250;ltimo a los alumnos se les permite cometer errores&#46; El tutor experto observar&#225; y corregir&#225; los errores durante la sesi&#243;n de entrenamiento&#44; permitiendo al alumno superarlos de forma precisa&#46; Este m&#233;todo se denomina retroalimentaci&#243;n efectiva <span class="elsevierStyleItalic">&#40;</span>del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">effective feedback&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y ha sido utilizado con &#233;xito en los centros de entrenamiento laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El curso <span class="elsevierStyleItalic">Fundamentals of Laparoscopic Surgery</span></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso FLS fue presentado el a&#241;o 2004 en la conferencia de la <span class="elsevierStyleItalic">Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons</span> &#40;SAGES&#41;&#44; como un programa dise&#241;ado para ense&#241;ar habilidades b&#225;sicas de cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Desde el a&#241;o 2009 este curso es requisito para la aprobaci&#243;n de ex&#225;menes del <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Board</span> en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El programa presenta un componente te&#243;rico y uno pr&#225;ctico&#44; el cual consiste en ejercicios estandarizados en un modelo de caja&#44; tales como la transferencia de objetos desde una posici&#243;n a otra o la tracci&#243;n de una cuerda con ambas manos en forma intermitente&#46; Hafford et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> demostraron que solo un 30&#37; de los cirujanos activos sin formaci&#243;n en simulaci&#243;n fueron capaces de aprobar el curso FLS&#44; evidenciando una clara deficiencia en sus habilidades t&#233;cnicas laparosc&#243;picas en comparaci&#243;n con cirujanos entrenados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este programa fue validado y ha demostrado su correlaci&#243;n con las habilidades t&#233;cnicas b&#225;sicas en pabell&#243;n&#44; no as&#237; para procedimientos quir&#250;rgicos avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; lo que nos lleva a creer que si bien sirve como un buen curso introductorio&#44; falta desarrollar programas de entrenamiento que otorguen las competencias necesarias para procedimientos de mayor complejidad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Laparoscopia avanzada</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el aumento de popularidad de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica y la aparici&#243;n de programas de capacitaci&#243;n como el curso FLS&#44; Laparoscopy 101<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; uso de simulaci&#243;n virtual&#44; etc&#46;&#44; los cirujanos han buscado formas de continuar su formaci&#243;n m&#225;s all&#225; de los procedimientos b&#225;sicos&#46; Por ejemplo en cirug&#237;a digestiva&#44; la habilidad necesaria para realizar un bypass g&#225;strico laparosc&#243;pico es mucho mayor que para una colecistectom&#237;a&#44; requiriendo conocimientos avanzados de sutura intracorp&#243;rea y del uso de dispositivos de sutura mec&#225;nica&#46; Modelos de entrenamiento de suturas y anastomosis intestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a> han sido incluidos en los curr&#237;culum de programas de entrenamiento avanzados&#44; as&#237; como nuevos modelos de procedimientos m&#225;s complejos&#44; los cuales se encuentran en desarrollo &#40;gastroyeyunoanastomosis y anastomosis biliodigestiva&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evaluaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contar con una herramienta de evaluaci&#243;n objetiva que califique el desempe&#241;o y avances de los alumnos nos permite mejorar la experiencia de aprendizaje y los fallos del programa&#46; Variables como el tiempo quir&#250;rgico&#44; finalizaci&#243;n del procedimiento y la distancia recorrida por las manos del cirujano mientras opera son bastante objetivas y generalmente poseen poca variabilidad entre calificadores&#46; Sin embargo&#44; estas variables representan solo un primer paso en la evaluaci&#243;n del desempe&#241;o de un alumno y no suponen una descripci&#243;n detallada de la calidad de c&#243;mo se est&#225; ejecutando el ejercicio&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es debido a lo anterior por lo que se han desarrollado escalas de evaluaci&#243;n de habilidades pr&#225;cticas&#44; como las escalas <span class="elsevierStyleItalic">Direct observation of procedural skills &#40;DOPS&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Objective structured assessment of technical skills &#40;OSATS&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;34</span></a>&#44; las cuales son consideradas esenciales para la evaluaci&#243;n de destrezas manuales&#46; La calificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">OSATS</span> es un ejemplo de una escala tipo <span class="elsevierStyleItalic">Likert</span>&#44; que abarca aspectos generales y espec&#237;ficos del desempe&#241;o de alumnos durante un determinado procedimiento&#44; permitiendo as&#237; evaluar la t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra un ejemplo de una escala <span class="elsevierStyleItalic">OSATS</span> para evaluar habilidades generales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de m&#250;ltiples atributos t&#233;cnicos del alumno nos facilita una mejor idea de su destreza quir&#250;rgica y de en qu&#233; etapa se encuentra en su proceso de aprendizaje&#46; Adem&#225;s nos permite establecer puntajes de corte y as&#237; discernir si el alumno tiene el nivel de habilidades necesarias para aprobar un curso de capacitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La medici&#243;n del logro de las curvas de aprendizaje tambi&#233;n es &#250;til para establecer la eficacia de un programa de entrenamiento&#44; permitiendo a los tutores identificar cu&#225;les son los factores que favorecen o dificultan el proceso de aprendizaje&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Transferencia de habilidades</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de cualquier programa de simulaci&#243;n es que las habilidades adquiridas se transfieran a un escenario real&#46; Kirkpatrick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> defini&#243; 4 niveles necesarios para evaluar la efectividad de un programa de entrenamiento &#40;reacci&#243;n&#44; aprendizaje&#44; transferencia y valor organizacional&#41;&#44; estableciendo que en el nivel 3 lo importante es determinar si las habilidades y conocimientos aprendidos se traducen en un mejor rendimiento en escenarios reales&#46; En el caso del entrenamiento quir&#250;rgico&#44; la efectividad puede definirse como el grado en que la simulaci&#243;n puede preparar a los cirujanos para realizar procedimientos quir&#250;rgicos en pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han logrado demostrar que los conocimientos adquiridos a trav&#233;s del entrenamiento simulado son transferidos al quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;37&#8211;39</span></a>&#44; la mayor&#237;a en procedimientos laparosc&#243;picos b&#225;sicos y algunos con aproximaci&#243;n a laparoscopia avanzada&#46; Sin embargo&#44; la evidencia que avala la eficacia de la formaci&#243;n quir&#250;rgica basada en la simulaci&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con el modelo tradicional&#44; ha sido inconsistente&#46; Una de las principales razones de la gran variabilidad de resultados es la ausencia de metodolog&#237;as rigurosas&#44; con el fin de obtener confiabilidad y validez de los instrumentos de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Valor institucional de la simulaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el nivel 4 de Kirkpatrick&#44; &#171;valor a la organizaci&#243;n&#187;&#44; un aspecto importante al evaluar la efectividad del programa de entrenamiento consiste en medir su impacto financiero en los niveles m&#225;s bajos de la organizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En el caso de la simulaci&#243;n&#44; es necesario establecer la costoefectividad de un programa de simulaci&#243;n quir&#250;rgica para la instituci&#243;n&#46; Sabemos que tanto el entrenamiento tradicional como la simulaci&#243;n son costosos para una instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;40</span></a>&#59; no obstante&#44; el disminuir las curvas de aprendizaje en un laboratorio de simulaci&#243;n podr&#237;a reducir los costos del quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; especialmente al disminuir los tiempos operatorios y aumentar as&#237; la eficiencia del uso de la sala operatoria&#46; Tener cirujanos t&#233;cnicamente mejores y que operen m&#225;s r&#225;pido se traducir&#225; en menores costos para la instituci&#243;n&#44; menores complicaciones quir&#250;rgicas&#44; mayor volumen de pacientes para la organizaci&#243;n&#44; etc&#46; Esto ha sido demostrado en estudios que se&#241;alan que programas simulados son m&#225;s rentables que el entrenamiento convencional exclusivo&#44; sobre todo en programas de entrenamiento en caja y con simuladores virtuales con m&#225;s de 10 residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se necesitan m&#225;s estudios para comprender todas las implicancias de costo y seguridad para los pacientes de cada instituci&#243;n&#44; pero todo indica que los programas bien dise&#241;ados&#44; validados e implementados correctamente pueden mejorar el rendimiento de un programa de formaci&#243;n quir&#250;rgica en su conjunto&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones y proyecciones a futuro</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n quir&#250;rgica est&#225; viviendo un cambio de paradigma&#46; La mayor&#237;a de los programas de residencia est&#225;n concentrando sus esfuerzos en c&#243;mo aumentar la pr&#225;ctica quir&#250;rgica dentro de horarios m&#225;s restringidos&#44; manteniendo los est&#225;ndares de seguridad del paciente e incorporando la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva dentro de los programas de formaci&#243;n tradicionales&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n se plantea como una soluci&#243;n prometedora para esta dif&#237;cil tarea&#44; al permitir acortar las curvas de aprendizaje en un ambiente seguro y controlado&#44; a trav&#233;s de la transferencia al quir&#243;fano de las competencias adquiridas en los programas de entrenamiento&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alcances de la simulaci&#243;n quir&#250;rgica no deben limitarse a los programas de residencia&#44; por el contrario&#44; esta debe ser incorporada dentro de los programas de pregrado de medicina en procedimientos m&#225;s b&#225;sicos y por cirujanos en ejercicio que deseen un entrenamiento y aprendizaje continuo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escala OSATS de evaluaci&#243;n de habilidades generales</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respeto por los tejidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo y movimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso del instrumento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Flujo de la cirug&#237;a y planificaci&#243;n posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conocimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso frecuente de fuerza innecesaria&#46; Da&#241;o causado por uso inapropiado de los instrumentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muchos movimientos innecesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Repetidamente hace movimientos vacilantes y torpes con instrumentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentemente detiene el procedimiento o requiere discutir los pasos siguientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocimiento deficiente y requiere instrucciones en la mayor&#237;a de los pasos quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manejo cuidadoso de los tejidos&#44; pero ocasionalmente produce da&#241;o inadvertido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n tiempo y movimientos eficiente&#44; pero realiza algunos movimientos innecesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso competente de los instrumentos&#44; pero ocasionalmente se observa r&#237;gido o torpe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Demuestra habilidades para planear los pasos siguientes&#44; con progresi&#243;n constante del procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conoce todos los aspectos importantes de la operaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maneja los tejidos apropiadamente con m&#237;nimo da&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Econom&#237;a de movimientos y m&#225;xima eficiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movimientos fluidos con los instrumentos y sin torpeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curso planeado de la operaci&#243;n en forma obvia&#44; con flujo sin esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Familiaridad demostrada con todos los aspectos de la operaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.ciresp.2014.02.011
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2016 Noviembre 144 12 156
2016 Octubre 151 22 173
2016 Septiembre 247 24 271
2016 Agosto 115 21 136
2016 Julio 104 7 111
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