Resultados de la rehabilitación multimodal en la duodenopancreatectomía cefálica

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"textoCompleto" => "IntroducciónLa aplicación de protocolos de rehabilitación multimodal en el área de la cirugía colorrectal ha conseguido disminuir la morbilidad, reducir la estancia hospitalaria, mejorar la satisfacción del paciente y reducir los costes hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1–3</a>. La implantación de estos protocolos en la duodenopancreatectomía (DPC) resulta difícil dada su complejidad y alta morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">4</a>. En los últimos años la mortalidad de la DPC ha disminuido a niveles inferiores al 5% gracias a la evolución de la técnica quirúrgica, a la mejora de los cuidados perioperatorios y a la concentración de pacientes en centros de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3,5,6</a>. Dada la reacción inflamatoria y catabólica que se produce tras la DPC, la aplicación de un protocolo estructurado y multimodal dirigido a reducir el estrés perioperatorio puede ser una herramienta muy útil para lograr objetivos similares a los conseguidos en la cirugía colorrectal. Los objetivos de este estudio fueron: 1) Determinar la aplicabilidad de un programa de rehabilitación multimodal precoz (RMP) para la DPC en nuestro medio. 2) Evaluar la posibilidad de mejorar los resultados en términos de reducción de la morbilidad, mortalidad y estancia hospitalaria.MétodosEn enero de 2011 elaboramos un protocolo de RMP para la DPC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Entre enero de 2011 y enero de 2014 se realizaron 41 DPC consecutivas que fueron incluidas en el programa de RMP. Se evaluaron los siguientes elementos clave: 1) retirada precoz de sondas y drenajes; 2) ingesta oral precoz y 3) movilización precoz. Los resultados de este grupo de pacientes fueron comparados con un grupo control histórico constituido por 44 pacientes intervenidos de forma consecutiva entre enero de 2005 y diciembre de 2010, en los que se realizó una DPC con manejo postoperatorio estándar. Todos los datos se recogieron a partir de una base de datos prospectiva que incluye las resecciones pancreáticas que se realizan de forma consecutiva en nuestro centro.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las variables analizadas fueron el American Society of Anesthesiology (ASA), retirada de sondas y drenajes, tránsito intestinal, ingesta oral, sedestación/ambulación, estancia en Reanimación, estancia hospitalaria, porcentaje de reintervenciones y porcentaje de reingresos. La mortalidad y las complicaciones fueron seguidas hasta el alta hospitalaria o fallecimiento del paciente. Los reingresos se registraron hasta los 30 días siguientes al alta. Las complicaciones postoperatorias fueron registradas según la clasificación de Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">7</a>.Técnica quirúrgicaTodas las intervenciones fueron realizadas por los 2 mismos cirujanos. La resección incluyó una antrectomía, linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal, tronco celíaco y cara lateral derecha de la arteria mesentérica superior. La reconstrucción fue en ambos grupos con doble asa en Y de Roux y anastomosis pancreático-yeyunal término-lateral en 2 planos con tutor de silicona y hepático-yeyunostomía término-lateral. La anastomosis gastroyeyunal latero-lateral fue retrocólica en el grupo control y antecólica en el grupo de RMP según la descripción de Hartel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">8</a>. Todas las resecciones vasculares fueron venosas y se realizaron sobre el eje venoso mesentérico-portal (VMS/P). Se realizaron 3 tipos de reconstrucciones vasculares según el grado de infiltración vascular: 1) sutura lateral de VMS/P en casos de infiltración igual o menor del 25% de la circunferencia de la vena; 2) resección segmentaria con anastomosis término-terminal autóloga en los casos con infiltración superior al 50% de la circunferencia y 3) sustitución con prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) en un caso con infiltración de la vena porta de 3cm de longitud.Todos los pacientes permanecieron en la Unidad de Reanimación Posquirúrgica al menos 24 h. La administración de octreótido se empleó únicamente en los pacientes con alto riesgo de fístula pancreática (ducto pancreático ≤ 1mm, o páncreas blando). Se dejaron 2 drenajes, uno subhepático y otro próximo a la anastomosis pancreática. Se realizó un doppler portal a las 24 h en todos los pacientes con resección vascular. Los drenajes en el grupo de RMP se retiraron según la determinación de amilasa medida en el líquido de drenaje a partir del tercer día postoperatorio. Solo se administraron fármacos procinéticos en los casos de vaciamiento gástrico lento (VGL) establecido. Se determinó el valor de los niveles de amilasa en los drenajes a partir del tercer día postoperatorio.DefinicionesFístula pancreática. Persistencia en el drenaje de líquido con amilasa superior a 3 veces su valor mayor en plasma después del tercer día postoperatorio. Se clasificó el tipo de fístula pancreática según el grado A, B o C de acuerdo con los criterios del International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">9</a>.Vaciamiento gástrico lento (VGL). Necesidad de sonda nasogástrica (SNG) durante más de 3 días, o su colocación después del tercer día postoperatorio, así como la ausencia de tolerancia oral después de la primera semana de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">10</a>.Fístula biliar. Persistencia de líquido en el drenaje con bilirrubina superior a 3 veces el valor mayor en plasma después del quinto día postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>.Análisis estadísticoLos datos se presentan como la media±SE (IC 95%), o como número (%). Las comparaciones entre grupos se analizaron mediante muestras independientes, como t-test o prueba de Mann Whitney para las variables continuas y chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Un valor de p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete informático SPSS® 16.0 (SPSS® Inc., Chicago, IL, EE. UU.).ResultadosSe estudió a un total de 85 pacientes intervenidos con DPC (41 pacientes en el grupo de RMP y 44 pacientes en el grupo control). La edad media fue de 66,7 (41-84) años en el grupo control y 61,3 años (44-80) en el grupo de RMP. La proporción mujer/hombre fue del 39/61% en el grupo control y del 41/59% en el grupo de RMP. No se registraron diferencias estadísticamente significativas en el ASA entre ambos grupos (ASA I: 52,9% en el grupo control y 47,1% en el grupo RMP). Para el ASA II-III la distribución fue de 51,4 y 48,6% respectivamente. Tampoco apreciamos diferencias en la clasificación por histología (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el grupo control se registró una menor incidencia de drenaje biliar preoperatorio (68,2 vs. 73,1%), aunque sin diferencias significativas.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En el 98% de los pacientes se empleó analgesia epidural torácica intra- y postoperatoria. La duración de la intervención fue significativamente menor en el grupo RMP (5,9 h) frente al grupo control (6,4 h) (p = 0,001). No hubo diferencias en la transfusión media intraoperatoria entre ambos grupos. Sin embargo, el grupo control precisó en el postoperatorio un mayor número de concentrados de hematíes que el grupo RMP (1,45 vs. 0,44; p = 0,001). Tampoco se registraron diferencias en cuanto al tipo de resección vascular. En ambos grupos se realizaron 3 resecciones venosas laterales y una resección segmentaria con anastomosis término-terminal. La reconstrucción venosa del grupo control se hizo mediante prótesis de PTFE. La estancia media en reanimación fue de 2,8 días en el grupo control y de 1,8 días en el grupo RMP (p = 0,95).Desde el punto de vista digestivo destaca una permanencia de la SNG menor en el grupo RMP (1,6 vs. 3,8 días; p < 0,001), sin una mayor necesidad de recolocación y con un índice de vómitos tras su retirada menor en el grupo RMP (26,8 vs. 45,4%; p = 0,029). Tanto la ingesta de líquidos y de sólidos como el tránsito intestinal para gases y heces fue significativamente más precoz en el grupo RMP (p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Tras la aplicación del protocolo de RMP se consiguió una movilización postoperatoria más rápida. El inicio de la sedestación pasó de 4,8 días en el grupo control a 2,85 días en el grupo RMP (p = 0,018). Igualmente, la deambulación disminuyó de 8,4 días de media en el grupo control a 5 días en el grupo RMP (p = 0,001). Con relación a la retirada de drenajes las diferencias también fueron significativas. En el grupo control los 2 drenajes permanecieron de media 8,3 y 11,9 días respectivamente, frente a los 6,9 y 9,5 días en el grupo RMP (p = 0,018 y 0,002).La mortalidad global de la serie fue del 2,4%, que corresponde a 2 pacientes del grupo control. Un caso por trombosis aguda del injerto de PTFE expandido tras una resección de vena porta y un segundo paciente fallecido por neumonía nosocomial. No hubo fallecimientos en el grupo RMP.La morbilidad global fue del 42,3% (54,5% en el grupo control y 30% en el grupo RMP) (p = 0,029). Las complicaciones más frecuentes en el grupo control fueron la fístula pancreática (15,9%), el VGL (6,6%) y la infección de herida (8,8%). Las complicaciones más frecuentes del grupo RMP fueron la fístula pancreática (17%), absceso intraabdominal (7,3%) e infección de herida (4,9%). Las complicaciones grado III-IV de la clasificación de Clavien-Dindo fueron un 22,2% en el grupo control y un 14,6% en el grupo RMP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El índice de reintervenciones fue similar en ambos grupos (11,3 vs. 12,1%), al igual que la tasa de reingresos (9 vs. 9,7%). La estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo de RMP (14,2 días), frente a 18,7 días en el grupo control (p=0,014).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn los últimos años se ha producido una disminución de la mortalidad en la DPC con cifras por debajo del 5% que se atribuye a la evolución de la técnica quirúrgica, a la mejora de los cuidados perioperatorios y a la concentración de pacientes en centros de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3,5,11–13</a>. Sin embargo, la morbilidad de este procedimiento es todavía elevada, con tasas de alrededor del 40-50%, y estancia hospitalaria entre 14 y 28 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">5,14,15</a>. La aplicación de los programas de RMP en la cirugía colorrectal ha demostrado no solo su seguridad, sino, además, una mejora de los resultados con disminución de la morbilidad y de la estancia hospitalaria, mejora del bienestar de los pacientes y disminución de la variabilidad clínica, sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">1,2,16,17</a>. Si bien son numerosas las publicaciones de RMP en cirugía colorrectal, su aplicación en la cirugía pancreática ha sido hasta ahora más limitada, probablemente por su mayor complejidad y morbilidad. Dada la reacción inflamatoria y catabólica que provoca la DPC, la aplicación de un protocolo estructurado dirigido a reducir el estrés perioperatorio resulta especialmente interesante. Por ello, en los últimos años se han publicado varios estudios retrospectivos con resultados prometedores en esta área<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">3,14,15,18</a>. En nuestro país el grupo de Montiel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a> publicó un estudio descriptivo de 82 pacientes sin comparar con grupo control.En 2011 decidimos aplicar un protocolo de RMP en la DPC en el Hospital Son Espases para evaluar su aplicabilidad y la posibilidad de mejorar los resultados. Todos los elementos clave propuestos en el programa de RMP fueron conseguidos. Se observaron diferencias significativas en la retirada de sondas y drenajes, la ingesta de líquidos y sólidos, así como en la movilización de los pacientes. La retirada precoz de la SNG en el grupo de RMP se acompañó de una disminución significativa de los vómitos postoperatorios (45,4 vs. 26,8%) y de una menor necesidad de recolocación de la sonda (19 vs. 10%), si bien no alcanzó diferencias significativas. La ingesta precoz de líquidos no aumentó la incidencia de náuseas/vómitos. Gracias a la retirada precoz de las sondas y drenajes, y al protocolo de analgesia epidural, se consiguió una movilización precoz con sedestación al segundo día y deambulación completa a los 5 días.El abordaje multimodal del dolor agudo postoperatorio es uno de los factores clave en los programas de RMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">20</a>, ya que permite disminuir la dosis de opioides y sus efectos secundarios. Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">21</a> demuestra que el uso de la epidural junto a la anestesia general en la cirugía abdominal mayor disminuye la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares y las respiratorias. Además, acelera el tránsito intestinal, disminuye el íleo postoperatorio y la incidencia de náuseas/vómitos. Los estudios en DPC han demostrado un mejor control del dolor agudo postoperatorio y menos complicaciones con el uso de la analgesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a>. Por otra parte, el uso de la epidural se asocia a una menor estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">23</a>.El uso de drenajes en la cirugía pancreática es una práctica rutinaria. La incidencia de fístulas es mayor que en la cirugía de colon, por lo que su trascendencia es distinta. A pesar de que algunos autores se plantean no usarlos en los casos de bajo riesgo de fístula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>, la mayoría de los grupos los utilizan, recomendando su retirada de forma precoz, para lo que es útil realizar determinaciones de amilasa en el líquido de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">25–27</a>.Se registró un menor índice de transfusión y duración de la intervención en el grupo RMP, que podría ser atribuido a una mayor experiencia del equipo quirúrgico. La mayoría de los estudios describen una menor tasa de complicaciones en el grupo de RMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">6,28</a>. En nuestra serie, la morbilidad global fue significativamente menor en el grupo RMP, aunque es preciso analizar este dato con prudencia ya que puede verse influido por el tamaño muestral. La incidencia de fístula pancreática, al igual que en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>, se mantuvo en cifras similares en el grupo de RMP a pesar de la ingesta oral precoz. El VGL se presenta tras la DPC en el 15-35% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">10,29–31</a>. La causa más frecuente es la presencia de una fístula pancreática, aunque también se han propuesto otras causas como la disminución de la motilina plasmática tras la resección duodenal y una posible denervación vagal por la disección y la linfadenectomías del ligamento hepatoduodenal y tronco celíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>. La incidencia de VGL en nuestro estudio fue menor en el grupo de RMP (6,6 vs. 2,4%), en consonancia con los trabajos en los que se aplica este protocolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">5,15,32</a>. Las únicas medidas específicas que asociamos para disminuir la incidencia de VGL fueron la ingesta oral precoz y la realización de la gastroyeyunostomía de forma antecólica, descrita previamente por el grupo de Heidelberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>. La eficacia de los fármacos procinéticos en la cirugía pancreática es discutida, y en nuestro centro solo los empleamos en caso de VGL establecido.La disminución de la estancia hospitalaria es uno de los indicadores más importantes de los programas de RMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">14,15,19,32</a>. En el presente estudio, la aplicación de este programa permitió disminuir la estancia hospitalaria de manera significativa (18,7 vs. 14 días). Los índices de reintervenciones y de reingresos fueron similares en ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Como limitaciones del presente estudio planteamos su carácter retrospectivo, la ausencia de aleatoriedad y la comparación con un grupo histórico, lo que podría suponer una mayor experiencia y mejora de la práctica clínica en el segundo período. Otro factor a tener en cuenta es que la implantación progresiva de los programas de RMP en la DPC con buenos resultados va a dificultar la realización de estudios aleatorizados con un grupo control por razones éticas.Se ha producido una evolución de los programas de RMP desde los años 90 hasta ahora. De los 20 elementos planteados inicialmente por Kehlet, las estrategias actuales se dirigen a definir los factores clave para lograr los objetivos. El estudio de Feroci señala en un análisis multivariante 5 factores relevantes para lograr buenos resultados: laparoscopia, retirada precoz de sondas, retirada precoz de drenajes, movilidad precoz y nutrición oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">33</a>. Una de las dificultades en la interpretación de los resultados de la RMP es la heterogeneidad de los estudios. Una revisión de 5.747 pacientes con cáncer colorrectal muestra una gran variabilidad en la adherencia a los programas de RMP. La estancia media y los reingresos son 2 de los elementos con mayor variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a>.El futuro de los programas de RMP plantea diversos retos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">35,36</a>: diferenciar el alta clínica del tiempo de alta real, influida por factores organizativos y sociosanitarios; separar las complicaciones médicas de las quirúrgicas; homogenizar las definiciones para poder definir y comparar mejor los resultados; y señalar los factores clave que se deben incluir en los programas para garantizar los objetivos. Finalmente, si bien los resultados de estos programas son más evidentes en los pacientes sin complicaciones, algunos autores plantean aplicar también la RMP en los pacientes que desarrollan complicaciones postoperatorias y que probablemente también podrían beneficiarse de los principios de la rehabilitación precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">31,37</a>.En conclusión, los programas de RMP en la DPC pueden ser implantados con seguridad en nuestro medio. Permiten disminuir la estancia hospitalaria y, como consecuencia, el coste hospitalario, contribuyendo a unificar los cuidados perioperatorios y disminuir la variabilidad clínica. A pesar de la heterogeneidad de los estudios, los resultados son prometedores. La implantación progresiva de estos programas va a dificultar la realización de estudios aleatorizados con un grupo control por razones éticas.Conflicto de interesesTodos los autores declaran haber leído el artículo, estar de acuerdo con sus conclusiones y no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres567280" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec584689" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres567281" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec584688" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Definiciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack191527" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-02-06" "fechaAceptado" => "2015-04-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec584689" "palabras" => array:4 [ 0 => "Rehabilitación multimodal precoz" 1 => "Fast-track" 2 => "Duodenopancreatectomía cefálica" 3 => "Resultados" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec584688" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enhanced recovery after surgery" 1 => "Fast-track" 2 => "Pancreatoduodenectomy" 3 => "Outcomes" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa rehabilitación multimodal precoz (RMP) ha demostrado en la cirugía colorrectal una reducción de la morbilidad y de la hospitalización sin comprometer la seguridad de los pacientes. La experiencia de la RMP en la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es más limitada. Los objetivos de este estudio fueron analizar la aplicabilidad de un programa RMP en los pacientes intervenidos mediante una DPC en nuestro medio y evaluar los resultados postoperatorios. MétodosEstudio retrospectivo utilizando una base de datos prospectiva de 41 pacientes a los que se realizó DPC y fueron incluidos en un programa de RMP. Se evaluaron 3 elementos clave: retirada precoz de sondas y drenajes, ingesta oral y movilización precoz. Las variables analizadas fueron la mortalidad, morbilidad, datos perioperatorios, estancia hospitalaria, reintervenciones y reingresos. Este grupo de pacientes fue comparado con un grupo control de 44 pacientes consecutivos, en los que se realizó una DPC con manejo postoperatorio estándar. ResultadosSe estudió a 85 pacientes intervenidos con DPC (41 pacientes en el grupo RMP y 44 pacientes en el grupo control). La mortalidad global fue del 2,4%: 2 pacientes pertenecientes al grupo control. No encontramos diferencias significativas en la mortalidad, ingreso en Reanimación, reintervenciones ni reingresos. El grupo RMP presentó una morbilidad menor que el grupo control (32 vs. 48%; p = 0,072), y una estancia hospitalaria menor (14,2 vs. 18,7 días; p=0,014). Todos los elementos clave propuestos fueron conseguidos. ConclusionesLa RMP en la DPC puede implantarse con seguridad en nuestro medio. Permite unificar los cuidados perioperatorios, disminuir la variabilidad clínica y la estancia media y como consecuencia, el coste hospitalario." 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Key elements studied were early removal of tubes and drainages, early oral feeding and early mobilization. Variables studied were mortality, morbidity, perioperative data, length of stay, re-interventions and inpatient readmission. This group of patients was compared with an historic control group of 44 PD patients with a standard postoperative management. ResultsA total of 85 pancreatoduodenectomies were analyzed (41 patients in the ERAS group, and 44 patients in the control group. General mortality was 2.4% (2 patients) belonging to the control group. There were no statistical differences in mortality, length of stay in intensive care, reoperationss, and readmissions. ERAS group had a lower morbidity rate than the control group (32 vs. 48%; P=.072), as well as a lower length of stay (14.2 vs. 18.7 days). All the key ERAS proposed elements were achieved. ConclusionsERAS programs may be implemented safely in pancreaticoduodenectomy. 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sólidos: 6 h antes de la IQ• No preparación de colon• Profilaxis antibiótica (amoxicilina-clavulánico)• Medias de compresión intermitente• C. epidural torácico: perfusión de levobupivacaína 0,25% intraoperatoria• Normotermia con manta de convección• Monitorización: PVC; P. arterial invasiva; temperatura esofágica; relajación muscular; profundidad anestésica; SNG• Fluidoterapia iv estándar en función de PVC y diuresis• Criterios de transfusión: Hg 7,5 g/dl, ajustando a morbilidad del paciente• Analgesia preventiva: Paracetamol+dexketoprofeno+tramadol• Profilaxis para naúseas/vómitos: dexametasona+ondansetrón• Drenajes (2)• Extubación en quirófano• Estancia en U. de Reanimación Posquirúrgica: 24 h, salvo complicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Día 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Fisioterapia respiratoria; medias de compresión• PCA epidural: levobupivacaín 0,125%+fentanilo (2μg/ml): 5ml/hora• AINE+paracetamol+morfina de rescate• Retirada de SNG (si débito<400ml en 24 h)• Nutrición parenteral total (NPT)• Iniciar sorbos de agua fría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Día 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Dieta líquida (agua–infusiones)• Sedestación una hora mañana y tarde• Higiene personal en cama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Día 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Dieta líquida (caldos)• Determinación de amilasa en drenajes• Retirar sonda vesical• PCA epidural: disminución a 3ml/hora• Sedestación 2 h mañana y tarde• Higiene personal en el baño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Día 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Dieta triturada sin grasas (si tolerancia)• Retirada de catéter epidural• AINE+paracetamol+morfina de rescate• Retirar drenajes (si apropiado)• Iniciar deambulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Días 5-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Dieta de fácil masticación sin grasas• Disminuir nutrición parenteral (si buena tolerancia oral)• Retirar drenajes (si apropiado)• Deambulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Día 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Retirar vía central y nutrición parenteral (si buena tolerancia oral)• Dieta blanda sin grasas• Valoración de criterios de alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922938.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de rehabilitación multimodal precoz en la DPC" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "En negrita, las variables intraoperatorias y postoperatorias." 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valign="top">6,4±0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,86±0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transfusión intraop en un \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,64±0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,48±0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,634 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Transfusión postop en un \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,45±0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,44±0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estancia en Reanimación en días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,82±0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,8±0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resección vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retirada SNG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,83±0,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,63±0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recolocación SNG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,351 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingesta de líquidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,49±0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,23±0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingesta de sólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11±1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,68±0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tránsito de gases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,29±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,21±0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tránsito de heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,36±0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,75±0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Movilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sedestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,86±0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,85±0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deambulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,49±1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,02±0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drenajes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retirada de drenaje 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,3±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,9±0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retirada de drenaje 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,9±1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,5±1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922939.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables perioperatorias" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "En negrita, la mortalidad intrahospitalaria y las complicaciones postoperatorias." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control n: 44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RMP n: 41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidad n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (4,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Morbilidad global n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 (54,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,029 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clavien-Dindo III-IV n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (22,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (14,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fístula pancreática n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (15,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo-C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección de herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección de vía central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vaciamiento gástrico lento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fístula biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absceso abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dehiscencia de gastroyeyunostomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombosis subclavia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distré respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombosis V. porta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arritmia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obstrucción intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Absceso hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estancia en Reanimación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,82±0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,8±0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,7±1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,2±1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922940.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Morbimortalidad" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reintervenciones/reingresos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control n: 44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RMP n: 41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reintervenciones n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Colección abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Obstrucción intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Fístula pancreática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Dehiscencia hepático-yeyunostomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reingresos n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (9,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Colección abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Deshidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Absceso hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922937.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Reintervenciones y reingresos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multimodal strategies to improve surgical outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. 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Estadísticas

Original

Resultados de la rehabilitación multimodal en la duodenopancreatectomía cefálica

Outcomes of an enhanced recovery after surgery programme for pancreaticoduodenectomy

Rafael Morales Sorianoa,

Autor para correspondencia

rafa.morales@telefonica.net
rafaelmoralessoriano2@ssib.es

Autor para correspondencia.

, Neus Esteve Péreza, Silvia Tejada Gavelab, Ángel Cuadrado Garcíac, José Carlos Rodríguez Pinoa, José Miguel Morón Canisa, Xavier Molina Romeroa, José Muñoz Pérezd, Xavier González Argentea

a Unidad de Cirugía HBP, Servicio de Cirugía General y Digestivo, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Baleares, España

b Departamento de Biología y Ciencias de la Salud, Universidad de las Islas Baleares, Palma de Mallorca, Baleares, España

c Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Juan Carlos I, Madrid, España

d Servicio de Cirugía General y Digestivo, Hospital Son Llátzer, Palma de Mallorca, Baleares, España

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a la mejora de los cuidados perioperatorios y a la concentraci&#243;n de pacientes en centros de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Dada la reacci&#243;n inflamatoria y catab&#243;lica que se produce tras la DPC&#44; la aplicaci&#243;n de un protocolo estructurado y multimodal dirigido a reducir el estr&#233;s perioperatorio puede ser una herramienta muy &#250;til para lograr objetivos similares a los conseguidos en la cirug&#237;a colorrectal&#46; Los objetivos de este estudio fueron&#58; 1&#41; Determinar la aplicabilidad de un programa de rehabilitaci&#243;n multimodal precoz &#40;RMP&#41; para la DPC en nuestro medio&#46; 2&#41; Evaluar la posibilidad de mejorar los resultados en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la morbilidad&#44; mortalidad y estancia hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2011 elaboramos un protocolo de RMP para la DPC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Entre enero de 2011 y enero de 2014 se realizaron 41 DPC consecutivas que fueron incluidas en el programa de RMP&#46; Se evaluaron los siguientes elementos clave&#58; 1&#41; retirada precoz de sondas y drenajes&#59; 2&#41; ingesta oral precoz y 3&#41; movilizaci&#243;n precoz&#46; Los resultados de este grupo de pacientes fueron comparados con un grupo control hist&#243;rico constituido por 44 pacientes intervenidos de forma consecutiva entre enero de 2005 y diciembre de 2010&#44; en los que se realiz&#243; una DPC con manejo postoperatorio est&#225;ndar&#46; Todos los datos se recogieron a partir de una base de datos prospectiva que incluye las resecciones pancre&#225;ticas que se realizan de forma consecutiva en nuestro centro&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron el American Society of Anesthesiology &#40;ASA&#41;&#44; retirada de sondas y drenajes&#44; tr&#225;nsito intestinal&#44; ingesta oral&#44; sedestaci&#243;n&#47;ambulaci&#243;n&#44; estancia en Reanimaci&#243;n&#44; estancia hospitalaria&#44; porcentaje de reintervenciones y porcentaje de reingresos&#46; La mortalidad y las complicaciones fueron seguidas hasta el alta hospitalaria o fallecimiento del paciente&#46; Los reingresos se registraron hasta los 30 d&#237;as siguientes al alta&#46; Las complicaciones postoperatorias fueron registradas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las intervenciones fueron realizadas por los 2 mismos cirujanos&#46; La resecci&#243;n incluy&#243; una antrectom&#237;a&#44; linfadenectom&#237;a del ligamento hepatoduodenal&#44; tronco cel&#237;aco y cara lateral derecha de la arteria mesent&#233;rica superior&#46; La reconstrucci&#243;n fue en ambos grupos con doble asa en Y de Roux y anastomosis pancre&#225;tico-yeyunal t&#233;rmino-lateral en 2 planos con tutor de silicona y hep&#225;tico-yeyunostom&#237;a t&#233;rmino-lateral&#46; La anastomosis gastroyeyunal latero-lateral fue retroc&#243;lica en el grupo control y antec&#243;lica en el grupo de RMP seg&#250;n la descripci&#243;n de Hartel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Todas las resecciones vasculares fueron venosas y se realizaron sobre el eje venoso mesent&#233;rico-portal &#40;VMS&#47;P&#41;&#46; Se realizaron 3 tipos de reconstrucciones vasculares seg&#250;n el grado de infiltraci&#243;n vascular&#58; 1&#41; sutura lateral de VMS&#47;P en casos de infiltraci&#243;n igual o menor del 25&#37; de la circunferencia de la vena&#59; 2&#41; resecci&#243;n segmentaria con anastomosis t&#233;rmino-terminal aut&#243;loga en los casos con infiltraci&#243;n superior al 50&#37; de la circunferencia y 3&#41; sustituci&#243;n con pr&#243;tesis de politetrafluoroetileno &#40;PTFE&#41; en un caso con infiltraci&#243;n de la vena porta de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes permanecieron en la Unidad de Reanimaci&#243;n Posquir&#250;rgica al menos 24&#160;h&#46; La administraci&#243;n de octre&#243;tido se emple&#243; &#250;nicamente en los pacientes con alto riesgo de f&#237;stula pancre&#225;tica &#40;ducto pancre&#225;tico &#8804;&#160;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; o p&#225;ncreas blando&#41;&#46; Se dejaron 2 drenajes&#44; uno subhep&#225;tico y otro pr&#243;ximo a la anastomosis pancre&#225;tica&#46; Se realiz&#243; un doppler portal a las 24&#160;h en todos los pacientes con resecci&#243;n vascular&#46; Los drenajes en el grupo de RMP se retiraron seg&#250;n la determinaci&#243;n de amilasa medida en el l&#237;quido de drenaje a partir del tercer d&#237;a postoperatorio&#46; Solo se administraron f&#225;rmacos procin&#233;ticos en los casos de vaciamiento g&#225;strico lento &#40;VGL&#41; establecido&#46; Se determin&#243; el valor de los niveles de amilasa en los drenajes a partir del tercer d&#237;a postoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Definiciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F&#237;stula pancre&#225;tica</span>&#46; Persistencia en el drenaje de l&#237;quido con amilasa superior a 3 veces su valor mayor en plasma despu&#233;s del tercer d&#237;a postoperatorio&#46; Se clasific&#243; el tipo de f&#237;stula pancre&#225;tica seg&#250;n el grado A&#44; B o C de acuerdo con los criterios del International Study Group on Pancreatic Surgery &#40;ISGPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vaciamiento g&#225;strico lento &#40;VGL&#41;&#46;</span> Necesidad de sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41; durante m&#225;s de 3 d&#237;as&#44; o su colocaci&#243;n despu&#233;s del tercer d&#237;a postoperatorio&#44; as&#237; como la ausencia de tolerancia oral despu&#233;s de la primera semana de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F&#237;stula biliar&#46;</span> Persistencia de l&#237;quido en el drenaje con bilirrubina superior a 3 veces el valor mayor en plasma despu&#233;s del quinto d&#237;a postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se presentan como la media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SE &#40;IC 95&#37;&#41;&#44; o como n&#250;mero &#40;&#37;&#41;&#46; Las comparaciones entre grupos se analizaron mediante muestras independientes&#44; como t-test o prueba de Mann Whitney para las variables continuas y chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categ&#243;ricas&#46; Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 fue considerado estad&#237;sticamente significativo&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron con el paquete inform&#225;tico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 16&#46;0 &#40;SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; a un total de 85 pacientes intervenidos con DPC &#40;41 pacientes en el grupo de RMP y 44 pacientes en el grupo control&#41;&#46; La edad media fue de 66&#44;7 &#40;41-84&#41; a&#241;os en el grupo control y 61&#44;3 a&#241;os &#40;44-80&#41; en el grupo de RMP&#46; La proporci&#243;n mujer&#47;hombre fue del 39&#47;61&#37; en el grupo control y del 41&#47;59&#37; en el grupo de RMP&#46; No se registraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en el ASA entre ambos grupos &#40;ASA&#160;I&#58; 52&#44;9&#37; en el grupo control y 47&#44;1&#37; en el grupo RMP&#41;&#46; Para el ASA&#160;II-III la distribuci&#243;n fue de 51&#44;4 y 48&#44;6&#37; respectivamente&#46; Tampoco apreciamos diferencias en la clasificaci&#243;n por histolog&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el grupo control se registr&#243; una menor incidencia de drenaje biliar preoperatorio &#40;68&#44;2 vs&#46; 73&#44;1&#37;&#41;&#44; aunque sin diferencias significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 98&#37; de los pacientes se emple&#243; analgesia epidural tor&#225;cica intra- y postoperatoria&#46; La duraci&#243;n de la intervenci&#243;n fue significativamente menor en el grupo RMP &#40;5&#44;9&#160;h&#41; frente al grupo control &#40;6&#44;4&#160;h&#41; &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41;&#46; No hubo diferencias en la transfusi&#243;n media intraoperatoria entre ambos grupos&#46; Sin embargo&#44; el grupo control precis&#243; en el postoperatorio un mayor n&#250;mero de concentrados de hemat&#237;es que el grupo RMP &#40;1&#44;45 vs&#46; 0&#44;44&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41;&#46; Tampoco se registraron diferencias en cuanto al tipo de resecci&#243;n vascular&#46; En ambos grupos se realizaron 3 resecciones venosas laterales y una resecci&#243;n segmentaria con anastomosis t&#233;rmino-terminal&#46; La reconstrucci&#243;n venosa del grupo control se hizo mediante pr&#243;tesis de PTFE&#46; La estancia media en reanimaci&#243;n fue de 2&#44;8 d&#237;as en el grupo control y de 1&#44;8 d&#237;as en el grupo RMP &#40;p&#160;&#61; 0&#44;95&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista digestivo destaca una permanencia de la SNG menor en el grupo RMP &#40;1&#44;6 vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 3&#44;8 d&#237;as&#59; p &#60;&#160;0&#44;001&#41;&#44; sin una mayor necesidad de recolocaci&#243;n y con un &#237;ndice de v&#243;mitos tras su retirada menor en el grupo RMP &#40;26&#44;8 vs&#46; 45&#44;4&#37;&#59; p&#160;&#61; 0&#44;029&#41;&#46; Tanto la ingesta de l&#237;quidos y de s&#243;lidos como el tr&#225;nsito intestinal para gases y heces fue significativamente m&#225;s precoz en el grupo RMP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aplicaci&#243;n del protocolo de RMP se consigui&#243; una movilizaci&#243;n postoperatoria m&#225;s r&#225;pida&#46; El inicio de la sedestaci&#243;n pas&#243; de 4&#44;8 d&#237;as en el grupo control a 2&#44;85 d&#237;as en el grupo RMP &#40;p&#160;&#61; 0&#44;018&#41;&#46; Igualmente&#44; la deambulaci&#243;n disminuy&#243; de 8&#44;4 d&#237;as de media en el grupo control a 5 d&#237;as en el grupo RMP &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;001&#41;&#46; Con relaci&#243;n a la retirada de drenajes las diferencias tambi&#233;n fueron significativas&#46; En el grupo control los 2 drenajes permanecieron de media 8&#44;3 y 11&#44;9 d&#237;as respectivamente&#44; frente a los 6&#44;9 y 9&#44;5 d&#237;as en el grupo RMP &#40;p&#160;&#61; 0&#44;018 y 0&#44;002&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global de la serie fue del 2&#44;4&#37;&#44; que corresponde a 2 pacientes del grupo control&#46; Un caso por trombosis aguda del injerto de PTFE expandido tras una resecci&#243;n de vena porta y un segundo paciente fallecido por neumon&#237;a nosocomial&#46; No hubo fallecimientos en el grupo RMP&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbilidad global fue del 42&#44;3&#37; &#40;54&#44;5&#37; en el grupo control y 30&#37; en el grupo RMP&#41; &#40;p&#160;&#61; 0&#44;029&#41;&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes en el grupo control fueron la f&#237;stula pancre&#225;tica &#40;15&#44;9&#37;&#41;&#44; el VGL &#40;6&#44;6&#37;&#41; y la infecci&#243;n de herida &#40;8&#44;8&#37;&#41;&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes del grupo RMP fueron la f&#237;stula pancre&#225;tica &#40;17&#37;&#41;&#44; absceso intraabdominal &#40;7&#44;3&#37;&#41; e infecci&#243;n de herida &#40;4&#44;9&#37;&#41;&#46; Las complicaciones grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo fueron un 22&#44;2&#37; en el grupo control y un 14&#44;6&#37; en el grupo RMP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El &#237;ndice de reintervenciones fue similar en ambos grupos &#40;11&#44;3 vs&#46; 12&#44;1&#37;&#41;&#44; al igual que la tasa de reingresos &#40;9 vs&#46; 9&#44;7&#37;&#41;&#46; La estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo de RMP &#40;14&#44;2 d&#237;as&#41;&#44; frente a 18&#44;7 d&#237;as en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido una disminuci&#243;n de la mortalidad en la DPC con cifras por debajo del 5&#37; que se atribuye a la evoluci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; a la mejora de los cuidados perioperatorios y a la concentraci&#243;n de pacientes en centros de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;11&#8211;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la morbilidad de este procedimiento es todav&#237;a elevada&#44; con tasas de alrededor del 40-50&#37;&#44; y estancia hospitalaria entre 14 y 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;15</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de los programas de RMP en la cirug&#237;a colorrectal ha demostrado no solo su seguridad&#44; sino&#44; adem&#225;s&#44; una mejora de los resultados con disminuci&#243;n de la morbilidad y de la estancia hospitalaria&#44; mejora del bienestar de los pacientes y disminuci&#243;n de la variabilidad cl&#237;nica&#44; sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Si bien son numerosas las publicaciones de RMP en cirug&#237;a colorrectal&#44; su aplicaci&#243;n en la cirug&#237;a pancre&#225;tica ha sido hasta ahora m&#225;s limitada&#44; probablemente por su mayor complejidad y morbilidad&#46; Dada la reacci&#243;n inflamatoria y catab&#243;lica que provoca la DPC&#44; la aplicaci&#243;n de un protocolo estructurado dirigido a reducir el estr&#233;s perioperatorio resulta especialmente interesante&#46; Por ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios estudios retrospectivos con resultados prometedores en esta &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#44;15&#44;18</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s el grupo de Montiel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> public&#243; un estudio descriptivo de 82 pacientes sin comparar con grupo control&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 decidimos aplicar un protocolo de RMP en la DPC en el Hospital Son Espases para evaluar su aplicabilidad y la posibilidad de mejorar los resultados&#46; Todos los elementos clave propuestos en el programa de RMP fueron conseguidos&#46; Se observaron diferencias significativas en la retirada de sondas y drenajes&#44; la ingesta de l&#237;quidos y s&#243;lidos&#44; as&#237; como en la movilizaci&#243;n de los pacientes&#46; La retirada precoz de la SNG en el grupo de RMP se acompa&#241;&#243; de una disminuci&#243;n significativa de los v&#243;mitos postoperatorios &#40;45&#44;4 vs&#46; 26&#44;8&#37;&#41; y de una menor necesidad de recolocaci&#243;n de la sonda &#40;19 vs&#46; 10&#37;&#41;&#44; si bien no alcanz&#243; diferencias significativas&#46; La ingesta precoz de l&#237;quidos no aument&#243; la incidencia de n&#225;useas&#47;v&#243;mitos&#46; Gracias a la retirada precoz de las sondas y drenajes&#44; y al protocolo de analgesia epidural&#44; se consigui&#243; una movilizaci&#243;n precoz con sedestaci&#243;n al segundo d&#237;a y deambulaci&#243;n completa a los 5 d&#237;as&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje multimodal del dolor agudo postoperatorio es uno de los factores clave en los programas de RMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; ya que permite disminuir la dosis de opioides y sus efectos secundarios&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demuestra que el uso de la epidural junto a la anestesia general en la cirug&#237;a abdominal mayor disminuye la mortalidad&#44; las complicaciones cardiovasculares y las respiratorias&#46; Adem&#225;s&#44; acelera el tr&#225;nsito intestinal&#44; disminuye el &#237;leo postoperatorio y la incidencia de n&#225;useas&#47;v&#243;mitos&#46; Los estudios en DPC han demostrado un mejor control del dolor agudo postoperatorio y menos complicaciones con el uso de la analgesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el uso de la epidural se asocia a una menor estancia media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de drenajes en la cirug&#237;a pancre&#225;tica es una pr&#225;ctica rutinaria&#46; La incidencia de f&#237;stulas es mayor que en la cirug&#237;a de colon&#44; por lo que su trascendencia es distinta&#46; A pesar de que algunos autores se plantean no usarlos en los casos de bajo riesgo de f&#237;stula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los grupos los utilizan&#44; recomendando su retirada de forma precoz&#44; para lo que es &#250;til realizar determinaciones de amilasa en el l&#237;quido de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; un menor &#237;ndice de transfusi&#243;n y duraci&#243;n de la intervenci&#243;n en el grupo RMP&#44; que podr&#237;a ser atribuido a una mayor experiencia del equipo quir&#250;rgico&#46; La mayor&#237;a de los estudios describen una menor tasa de complicaciones en el grupo de RMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;28</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; la morbilidad global fue significativamente menor en el grupo RMP&#44; aunque es preciso analizar este dato con prudencia ya que puede verse influido por el tama&#241;o muestral&#46; La incidencia de f&#237;stula pancre&#225;tica&#44; al igual que en otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; se mantuvo en cifras similares en el grupo de RMP a pesar de la ingesta oral precoz&#46; El VGL se presenta tras la DPC en el 15-35&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;29&#8211;31</span></a>&#46; La causa m&#225;s frecuente es la presencia de una f&#237;stula pancre&#225;tica&#44; aunque tambi&#233;n se han propuesto otras causas como la disminuci&#243;n de la motilina plasm&#225;tica tras la resecci&#243;n duodenal y una posible denervaci&#243;n vagal por la disecci&#243;n y la linfadenectom&#237;as del ligamento hepatoduodenal y tronco cel&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La incidencia de VGL en nuestro estudio fue menor en el grupo de RMP &#40;6&#44;6 vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 2&#44;4&#37;&#41;&#44; en consonancia con los trabajos en los que se aplica este protocolo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;32</span></a>&#46; Las &#250;nicas medidas espec&#237;ficas que asociamos para disminuir la incidencia de VGL fueron la ingesta oral precoz y la realizaci&#243;n de la gastroyeyunostom&#237;a de forma antec&#243;lica&#44; descrita previamente por el grupo de Heidelberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La eficacia de los f&#225;rmacos procin&#233;ticos en la cirug&#237;a pancre&#225;tica es discutida&#44; y en nuestro centro solo los empleamos en caso de VGL establecido&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria es uno de los indicadores m&#225;s importantes de los programas de RMP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;19&#44;32</span></a>&#46; En el presente estudio&#44; la aplicaci&#243;n de este programa permiti&#243; disminuir la estancia hospitalaria de manera significativa &#40;18&#44;7 vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 14 d&#237;as&#41;&#46; Los &#237;ndices de reintervenciones y de reingresos fueron similares en ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones del presente estudio planteamos su car&#225;cter retrospectivo&#44; la ausencia de aleatoriedad y la comparaci&#243;n con un grupo hist&#243;rico&#44; lo que podr&#237;a suponer una mayor experiencia y mejora de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el segundo per&#237;odo&#46; Otro factor a tener en cuenta es que la implantaci&#243;n progresiva de los programas de RMP en la DPC con buenos resultados va a dificultar la realizaci&#243;n de estudios aleatorizados con un grupo control por razones &#233;ticas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha producido una evoluci&#243;n de los programas de RMP desde los a&#241;os 90 hasta ahora&#46; De los 20 elementos planteados inicialmente por Kehlet&#44; las estrategias actuales se dirigen a definir los factores clave para lograr los objetivos&#46; El estudio de Feroci se&#241;ala en un an&#225;lisis multivariante 5 factores relevantes para lograr buenos resultados&#58; laparoscopia&#44; retirada precoz de sondas&#44; retirada precoz de drenajes&#44; movilidad precoz y nutrici&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Una de las dificultades en la interpretaci&#243;n de los resultados de la RMP es la heterogeneidad de los estudios&#46; Una revisi&#243;n de 5&#46;747 pacientes con c&#225;ncer colorrectal muestra una gran variabilidad en la adherencia a los programas de RMP&#46; La estancia media y los reingresos son 2 de los elementos con mayor variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de los programas de RMP plantea diversos retos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#58; diferenciar el alta cl&#237;nica del tiempo de alta real&#44; influida por factores organizativos y sociosanitarios&#59; separar las complicaciones m&#233;dicas de las quir&#250;rgicas&#59; homogenizar las definiciones para poder definir y comparar mejor los resultados&#59; y se&#241;alar los factores clave que se deben incluir en los programas para garantizar los objetivos&#46; Finalmente&#44; si bien los resultados de estos programas son m&#225;s evidentes en los pacientes sin complicaciones&#44; algunos autores plantean aplicar tambi&#233;n la RMP en los pacientes que desarrollan complicaciones postoperatorias y que probablemente tambi&#233;n podr&#237;an beneficiarse de los principios de la rehabilitaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los programas de RMP en la DPC pueden ser implantados con seguridad en nuestro medio&#46; Permiten disminuir la estancia hospitalaria y&#44; como consecuencia&#44; el coste hospitalario&#44; contribuyendo a unificar los cuidados perioperatorios y disminuir la variabilidad cl&#237;nica&#46; A pesar de la heterogeneidad de los estudios&#44; los resultados son prometedores&#46; La implantaci&#243;n progresiva de estos programas va a dificultar la realizaci&#243;n de estudios aleatorizados con un grupo control por razones &#233;ticas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran haber le&#237;do el art&#237;culo&#44; estar de acuerdo con sus conclusiones y no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a 0 Cirug&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Ingreso el mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n&#8226; Ayunas&#58; l&#237;quidos 2&#160;h&#59; s&#243;lidos&#58; 6&#160;h antes de la IQ&#8226; No preparaci&#243;n de colon&#8226; Profilaxis antibi&#243;tica &#40;amoxicilina-clavul&#225;nico&#41;&#8226; Medias de compresi&#243;n intermitente&#8226; C&#46; epidural tor&#225;cico&#58; perfusi&#243;n de levobupivaca&#237;na 0&#44;25&#37; intraoperatoria&#8226; Normotermia con manta de convecci&#243;n&#8226; Monitorizaci&#243;n&#58; PVC&#59; P&#46; arterial invasiva&#59; temperatura esof&#225;gica&#59; relajaci&#243;n muscular&#59; profundidad anest&#233;sica&#59; SNG&#8226; Fluidoterapia iv est&#225;ndar en funci&#243;n de PVC y diuresis&#8226; Criterios de transfusi&#243;n&#58; Hg 7&#44;5 g&#47;dl&#44; ajustando a morbilidad del paciente&#8226; Analgesia preventiva&#58; Paracetamol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexketoprofeno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tramadol&#8226; Profilaxis para na&#250;seas&#47;v&#243;mitos&#58; dexametasona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ondansetr&#243;n&#8226; Drenajes &#40;2&#41;&#8226; Extubaci&#243;n en quir&#243;fano&#8226; Estancia en U&#46; de Reanimaci&#243;n Posquir&#250;rgica&#58; 24&#160;h&#44; salvo complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Fisioterapia respiratoria&#59; medias de compresi&#243;n&#8226; PCA epidural&#58; levobupivaca&#237;n 0&#44;125&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fentanilo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;hora&#8226; AINE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paracetamol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>morfina de rescate&#8226; Retirada de SNG &#40;si d&#233;bito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 24&#160;h&#41;&#8226; Nutrici&#243;n parenteral total &#40;NPT&#41;&#8226; Iniciar sorbos de agua fr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Dieta l&#237;quida &#40;agua&#8211;infusiones&#41;&#8226; Sedestaci&#243;n una hora ma&#241;ana y tarde&#8226; Higiene personal en cama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a 3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Dieta l&#237;quida &#40;caldos&#41;&#8226; Determinaci&#243;n de amilasa en drenajes&#8226; Retirar sonda vesical&#8226; PCA epidural&#58; disminuci&#243;n a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;hora&#8226; Sedestaci&#243;n 2&#160;h ma&#241;ana y tarde&#8226; Higiene personal en el ba&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a 4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Dieta triturada sin grasas &#40;si tolerancia&#41;&#8226; Retirada de cat&#233;ter epidural&#8226; AINE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paracetamol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>morfina de rescate&#8226; Retirar drenajes &#40;si apropiado&#41;&#8226; Iniciar deambulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as 5-6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Dieta de f&#225;cil masticaci&#243;n sin grasas&#8226; Disminuir nutrici&#243;n parenteral &#40;si buena tolerancia oral&#41;&#8226; Retirar drenajes &#40;si apropiado&#41;&#8226; Deambulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;a 7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Retirar v&#237;a central y nutrici&#243;n parenteral &#40;si buena tolerancia oral&#41;&#8226; Dieta blanda sin grasas&#8226; Valoraci&#243;n de criterios de alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control n&#58; 44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RMP n&#58; 41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo Qx en horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transfusi&#243;n intraop en un&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;634&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Transfusi&#243;n postop en un&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estancia en Reanimaci&#243;n en d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resecci&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirada SNG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#60;0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recolocaci&#243;n SNG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;351&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#60;0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingesta de l&#237;quidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#60;0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingesta de s&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#60;0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tr&#225;nsito de gases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tr&#225;nsito de heces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Movilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sedestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;009</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deambulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Drenajes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirada de drenaje 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;018</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retirada de drenaje 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;002</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control n&#58; 44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RMP n&#58; 41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Morbilidad global n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;54&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;029&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clavien-Dindo III-IV n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">F&#237;stula pancre&#225;tica n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo-C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n de herida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n de v&#237;a central</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vaciamiento g&#225;strico lento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Neumon&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">F&#237;stula biliar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n urinaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Absceso abdominal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dehiscencia de gastroyeyunostom&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Trombosis subclavia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Distr&#233; respiratorio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Trombosis V&#46; porta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Arritmia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Obstrucci&#243;n intestinal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia card&#237;aca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Absceso hep&#225;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia en Reanimaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia hospitalaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;014</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reintervenciones&#47;reingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control n&#58; 44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RMP n&#58; 41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reintervenciones n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Colecci&#243;n abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Obstrucci&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- F&#237;stula pancre&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Dehiscencia hep&#225;tico-yeyunostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reingresos n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;9&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Colecci&#243;n abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Deshidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Absceso hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2015.04.009

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2024 Febrero	81	9	90
2024 Enero	63	3	66
2023 Diciembre	62	1	63
2023 Noviembre	42	10	52
2023 Octubre	63	1	64
2023 Septiembre	41	6	47
2023 Agosto	36	5	41
2023 Julio	54	6	60
2023 Junio	35	3	38
2023 Mayo	59	3	62
2023 Abril	51	7	58
2023 Marzo	45	5	50
2023 Febrero	33	11	44
2023 Enero	28	8	36
2022 Diciembre	35	9	44
2022 Noviembre	43	15	58
2022 Octubre	43	12	55
2022 Septiembre	39	32	71
2022 Agosto	36	14	50
2022 Julio	28	9	37
2022 Junio	19	7	26
2022 Mayo	27	5	32
2022 Abril	22	5	27
2022 Marzo	30	9	39
2022 Febrero	44	7	51
2022 Enero	71	11	82
2021 Diciembre	47	13	60
2021 Noviembre	42	12	54
2021 Octubre	34	10	44
2021 Septiembre	25	9	34
2021 Agosto	53	7	60
2021 Julio	34	11	45
2021 Junio	30	3	33
2021 Mayo	35	13	48
2021 Abril	56	29	85
2021 Marzo	34	13	47
2021 Febrero	27	8	35
2021 Enero	31	14	45
2020 Diciembre	19	8	27
2020 Noviembre	36	6	42
2020 Octubre	25	7	32
2020 Septiembre	22	14	36
2020 Agosto	42	6	48
2020 Julio	37	5	42
2020 Junio	36	7	43
2020 Mayo	38	10	48
2020 Abril	30	9	39
2020 Marzo	37	5	42
2020 Febrero	41	4	45
2020 Enero	22	10	32
2019 Diciembre	46	12	58
2019 Noviembre	36	13	49
2019 Octubre	26	5	31
2019 Septiembre	63	4	67
2019 Agosto	19	3	22
2019 Julio	27	10	37
2019 Junio	48	19	67
2019 Mayo	143	48	191
2019 Abril	52	8	60
2019 Marzo	15	11	26
2019 Febrero	23	6	29
2019 Enero	13	11	24
2018 Diciembre	12	7	19
2018 Noviembre	15	14	29
2018 Octubre	27	8	35
2018 Septiembre	14	6	20
2018 Agosto	10	3	13
2018 Julio	9	4	13
2018 Junio	18	0	18
2018 Mayo	23	5	28
2018 Abril	8	1	9
2018 Marzo	13	1	14
2018 Febrero	7	2	9
2018 Enero	4	10	14
2017 Diciembre	12	1	13
2017 Noviembre	9	5	14
2017 Octubre	10	5	15
2017 Septiembre	9	1	10
2017 Agosto	22	0	22
2017 Julio	22	2	24
2017 Junio	23	6	29
2017 Mayo	31	3	34
2017 Abril	29	4	33
2017 Marzo	19	30	49
2017 Febrero	25	10	35
2017 Enero	22	5	27
2016 Diciembre	43	8	51
2016 Noviembre	39	8	47
2016 Octubre	51	11	62
2016 Septiembre	56	16	72
2016 Agosto	33	16	49
2016 Julio	31	6	37
2016 Junio	40	32	72
2016 Mayo	45	20	65
2016 Abril	35	20	55
2016 Marzo	37	25	62
2016 Febrero	30	16	46
2016 Enero	32	19	51
2015 Diciembre	6	5	11
2015 Noviembre	17	13	30
2015 Octubre	71	86	157

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