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Innovación en técnica quirúrgica
Cirugía laparoscópica intragástrica: una opción en lesiones gástricas no resecables endoscópicamente
Intragastric laparoscopic surgery: An option for gastric lesions not resectable by endoscopy
Alba Manuel Vázquez
Autor para correspondencia
alba_manuel_vazquez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Alberto Hernández Matías, Agustín Bertomeu García, Juan Carlos Ruiz de Adana Belbel
Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario de Getafe, Getafe (Madrid), España
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as&#237; como aquellas que para su extirpaci&#243;n requieren gastrotom&#237;as amplias o que se ubican en una zona comprometida&#44; como es la uni&#243;n esofagog&#225;strica &#40;UEG&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n revisamos nuestra experiencia con un abordaje laparosc&#243;pico intrag&#225;strico en 3 pacientes consecutivos&#46; Todos los pacientes fueron informados detalladamente de la intervenci&#243;n que se les iba a realizar&#44; as&#237; como de que eran casos iniciales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n fue la presencia de lesiones g&#225;stricas&#44; mucosas o submucosas&#44; no cancerosas&#44; pr&#243;ximas a la UEG y no resecables endosc&#243;picamente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; previa colocaci&#243;n de 3 trocares en la cavidad peritoneal&#44; se introdujeron otros 3 con bal&#243;n en el interior del est&#243;mago&#44; a nivel del cuerpo g&#225;strico&#46; Una vez localizada la lesi&#243;n&#44; se infiltr&#243; la submucosa con adrenalina y se resec&#243; incluyendo el espesor completo de pared con un bistur&#237; ultras&#243;nico&#46; El defecto de la pared se cerr&#243; con una sutura manual en 2 planos y se extrajo la pieza a trav&#233;s de una de las gastrotom&#237;as&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los inconvenientes de este procedimiento es la p&#233;rdida del &#171;gastroperitoneo&#187; en el momento de abrirse la pared g&#225;strica&#46; En el caso de lesiones situadas en la cara posterior g&#225;strica no se produjo fuga de gas a la cavidad peritoneal porque la lesi&#243;n se localizaba en la porci&#243;n g&#225;strica de localizaci&#243;n retroperitoneal&#46; Por el contrario&#44; cuando se abri&#243; la serosa de una zona intraperitoneal y se colaps&#243; el est&#243;mago por la presi&#243;n que ejerc&#237;a el neumoperitoneo&#44; logramos recuperar la distensi&#243;n g&#225;strica abriendo uno de los trocares ubicados en la cavidad peritoneal &#40;ninguno de los intrag&#225;stricos&#41; y aumentando el flujo de entrada del gas al interior del est&#243;mago&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Paciente 1</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 77 a&#241;os a la que se realiz&#243; una endoscopia digestiva alta &#40;EDA&#41; que detect&#243; una lesi&#243;n submucosa de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en fundus g&#225;strico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1A y B</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; una resecci&#243;n intrag&#225;strica a trav&#233;s de 3 trocares seg&#250;n la t&#233;cnica descrita previamente&#46; El estudio histol&#243;gico confirm&#243; que se trataba de un tumor del estroma gastrointestinal &#40;GIST&#41; de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tama&#241;o&#44; bien diferenciado&#44; de muy bajo riesgo y con m&#225;rgenes libres &#40;pT2&#41;&#46; La paciente fue dada de alta al 5&#46;&#176; d&#237;a posoperatorio sin complicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Paciente 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 71 a&#241;os en la que una EDA identific&#243; un p&#243;lipo de crecimiento lateral&#44; vegetante&#44; de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm situado en la zona subcardial&#46; La biopsia era compatible con p&#243;lipo hiperpl&#225;sico con displasia de bajo grado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1C</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; resecci&#243;n intrag&#225;strica de una lesi&#243;n polipoidea de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con resultado histol&#243;gico de p&#243;lipo hiperpl&#225;sico con focos de displasia de bajo grado y con bordes quir&#250;rgicos libres&#46; La paciente fue dada de alta al 7&#46;&#176; d&#237;a sin incidencias&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Paciente 3</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 70 a&#241;os con una lesi&#243;n semipediculada subcardial de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm diagnosticada por EDA y con un probable origen submucoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 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tanto mucosas como submucosas&#44; que no son resecables endosc&#243;picamente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de lesiones endof&#237;ticas pr&#243;ximas a la UEG o localizadas en la cara posterior del est&#243;mago&#44; pueden ser necesarias resecciones de dicha uni&#243;n&#44; lo que puede tener consecuencias a largo plazo sobre la alimentaci&#243;n debido a estenosis o deformidades posoperatorias y&#44; adem&#225;s&#44; est&#225;n asociadas a un aumento de la morbimortalidad de forma considerable&#44; incluso en manos expertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La localizaci&#243;n y el tipo de crecimiento en la EDA son fundamentales para establecer la indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n este abordaje ofrece su mayor utilidad en 2 situaciones&#58; 1&#41; lesiones muy pr&#243;ximas a la UEG&#44; cuya extirpaci&#243;n por laparotom&#237;a o laparoscopia convencional obligar&#237;a a una gastrotom&#237;a amplia y muy pr&#243;xima a dicha uni&#243;n&#44; o incluso a una resecci&#243;n&#59; 2&#41; lesiones de crecimiento submucoso en la zona alta de la cara posterior g&#225;strica&#44; que igualmente requieren amplias gastrotom&#237;as&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o puede suponer una limitaci&#243;n en este tipo de intervenci&#243;n a la hora de la extracci&#243;n de la pieza a trav&#233;s de la incisi&#243;n en el est&#243;mago&#44; pero fundamentalmente por la posible deformidad de la UEG al cerrar un defecto grande&#46; En nuestra serie&#44; la pieza de mayor tama&#241;o fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; correspondiente a un p&#243;lipo&#44; que se extrajo ampliando una de las gastrotom&#237;as y la incisi&#243;n en la piel&#46; Este gesto aumenta el tiempo quir&#250;rgico y puede suponer un aumento de la morbilidad de la t&#233;cnica&#44; pero probablemente menor a la asociada a la cirug&#237;a convencional de la UEG&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja en cirug&#237;a intrag&#225;strica se obtiene al tener el est&#243;mago distendido&#44; hecho que permite maniobrar cerca de la lesi&#243;n con relativa comodidad y realizar gastrotom&#237;as lejos de la UEG&#44; pero accediendo a ella f&#225;cilmente&#46; La t&#233;cnica con varios trocares intrag&#225;stricos&#44; como la descrita en nuestra serie&#44; permite una buena visualizaci&#243;n y una &#243;ptima triangulaci&#243;n de los instrumentos&#44; que facilita la sutura para cerrar el defecto&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito otras t&#233;cnicas para el abordaje intrag&#225;strico&#44; como son el puerto &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; cuya principal limitaci&#243;n es la falta de triangulaci&#243;n&#44; lo que dificulta m&#225;s la t&#233;cnica&#44; o el grapado intrag&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que es una t&#233;cnica r&#225;pida y que minimiza el riesgo de perforaci&#243;n g&#225;strica asociada a la resecci&#243;n con instrumentos de energ&#237;a&#46; Esta &#250;ltima exige especial precauci&#243;n para conseguir m&#225;rgenes de resecci&#243;n libres&#44; punto esencial en GIST y en lesiones de dudosa naturaleza benigna&#44; hecho pr&#225;cticamente imposible de conseguir cerca de la UEG&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir un acceso &#243;ptimo a la UEG&#44; los trocares deben colocarse siguiendo los principios de la laparoscopia general donde&#44; al comprimir con la mano&#44; la pared abdominal contacte con la pared anterior g&#225;strica y con al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tras la ex&#233;resis de la lesi&#243;n&#44; la sutura del defecto frente a la ausencia de cierre descrito en la t&#233;cnica inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> ha demostrado una cicatrizaci&#243;n m&#225;s precoz de la mucosa y una disminuci&#243;n en el uso posoperatorio de inhibidores de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia sobre la necesidad de EDA durante la resecci&#243;n intrag&#225;strica&#44; ya que en algunos art&#237;culos publicados la consideran necesaria para localizar la lesi&#243;n&#44; para la colocaci&#243;n de los puertos&#44; para asistir la resecci&#243;n intrag&#225;strica&#44; para extraer la pieza por la boca y para testar el &#225;rea de resecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En nuestra serie de casos&#44; no fue necesaria debido a que las lesiones se identificaron claramente durante la intervenci&#243;n y la extracci&#243;n de las piezas se realiz&#243; a trav&#233;s de alguna de las gastrotom&#237;as realizadas para la inserci&#243;n de los trocares&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el abordaje laparosc&#243;pico intrag&#225;strico permite la extirpaci&#243;n de lesiones mucosas o submucosas&#44; benignas o premalignas&#44; no resecables endosc&#243;picamente&#46; Este tipo de resecci&#243;n supone un abordaje m&#225;s en el arsenal de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; que puede proporcionar ventajas frente a la laparoscopia tradicional&#44; como el hecho de evitar tanto la resecci&#243;n de la UEG en lesiones pr&#243;ximas a ella como las resecciones g&#225;stricas extensas en lesiones de la pared g&#225;strica posterior&#44; y disminuir la morbilidad asociada a estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Planteamos nuestra experiencia quir&#250;rgica inicial con esta t&#233;cnica novedosa en 3 casos consecutivos que fueron resueltos de forma satisfactoria aprovechando los beneficios de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; pero ser&#237;an necesarios estudios m&#225;s amplios que la comparen con los procedimientos quir&#250;rgicos convencionales y valoren posibles limitaciones en sus indicaciones&#44; sobre todo en cuanto al tama&#241;o&#46; Estos estudios pueden ser dif&#237;ciles de realizar debido a la baja prevalencia de este tipo de lesiones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 1 10
2024 Octubre 45 3 48
2024 Septiembre 54 2 56
2024 Agosto 45 4 49
2024 Julio 52 9 61
2024 Junio 43 2 45
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2021 Julio 104 11 115
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2016 Octubre 58 12 70
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