Carta científica
El papel del cirujano en el manejo perioperatorio de enfermedades neurológicas
The role of surgeon in the perioperative management of neurological diseases
Petros Papagiorgis
General Surgeon, Technological Educational Institute of Athens, Faculty of Health and Caring Professions, Athens, Greece
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La evolución de los trastornos neurológicos más frecuentes (enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, demencia o epilepsia) que se presentan en edades más avanzadas, la creciente necesidad de cirugía (de cualquier tipo) para las personas de edad avanzada y el envejecimiento de la población originan mayores tasas de casos neurológicos entre los pacientes intervenidos quirúrgicamente, especialmente entre los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento perioperatorio de los pacientes neurológicos es un reto clínico, que exige la participación activa de varios expertos médicos para lograr que se manejen mejor los múltiples problemas médicos específicos y complejos que acompañan a la cirugía en pacientes con enfermedad neurológica conocida. El reajuste necesario del tratamiento neurológico (antes, durante y después de la intervención quirúrgica), la selección de los regímenes y la técnica anestésica óptima, y la necesidad de pruebas preoperatorias, consultas o intervenciones adicionales o específicas son solo algunos de estos problemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Además, la presencia frecuente de diversas comorbilidades y la afectación multisistémica y multiorgánica que caracterizan a determinados trastornos neurológicos, como la enfermedad de Parkinson y las enfermedades neuromusculares, hacen necesario un enfoque multidisciplinario en su manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas publicaciones de la bibliografía sobre el tema se han centrado principalmente en el papel del anestesiólogo y el neurólogo en el manejo perioperatorio de los pacientes neurológicos, con frecuencia pasando por alto el papel del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3,6,7,9</span></a>. Sin embargo, el cirujano tiene una posición central y crucial en este proceso, que no se limita a la realización de la operación y el manejo de determinadas complicaciones quirúrgicas (p. ej., sangrado o infección de la herida). Los principales problemas médicos que requieren la participación del cirujano se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, y se analizan en los párrafos siguientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la operación, en el caso de las intervenciones quirúrgicas programadas, el cirujano determina el momento óptimo de la operación en colaboración con el neurólogo y los demás expertos que participan en la evaluación preoperatoria del paciente, fijando el intervalo de tiempo necesario para la estabilización y mejora (si es posible) de la enfermedad neurológica o para la finalización de la evaluación y la investigación neurológica (en los casos recién diagnosticados). Antes de la cirugía se deben dar a conocer y se deben regular, debidamente, otras cuestiones médicas atribuibles al problema quirúrgico o a las comorbilidades existentes: anemia, desnutrición, alteraciones en hidroelectrolíticas o anomalías metabólicas, hipertensión, infecciones activas o asintomáticas (respiratorias, urinarias, etc.) no solo aumentan el riesgo perioperatorio general y la tasa de complicaciones, sino que también pueden hacer empeorar, reavivar o incluso predisponer a determinadas enfermedades neurológicas (enfermedad neuromuscular, epilepsia o accidente cerebrovascular). Además, los antibióticos profilácticos (si son necesarios) deben ser compatibles con los medicamentos neurológicos administrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3,6,7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importante decisión de continuar o retirar los agentes antiplaquetarios o anticoagulantes en pacientes con accidente cerebrovascular intervenidos quirúrgicamente debe basarse en una evaluación multidisciplinaria del paciente (quirúrgica, neurológica y cardiológica), teniendo en cuenta tanto el riesgo de sangrado y el de accidente cerebrovascular perioperatorio. El primero está limitado a procedimientos menores (dentales, oftalmológicos o colonoscopias), mientras que el segundo está asociado con la edad avanzada, la enfermedad cardíaca y cerebrovascular, y cirugía cardíaca y vascular importante. Por tanto, la decisión debe personalizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4,9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cuestión importante es la selección de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (laparoscópicas, robóticas, toracoscópicas, etc.), que es claramente decisión del cirujano —basada en la indicación existente para el caso en particular—. La posterior reducción del estrés quirúrgico, la reacción inflamatoria, el dolor, la pérdida de sangre y la necesidad de transfusión, y otros factores de riesgo relacionados con la importancia de la operación puede prevenir el empeoramiento de trastornos neurológicos, como la esclerosis múltiple y la miastenia grave, que potencialmente se activan por los factores mencionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6,7</span></a>. También puede minimizar el riesgo de disfunción cognitiva perioperatoria que se debe en gran medida a la importancia de la cirugía, la edad del paciente y los trastornos mentales existentes previamente (p. ej., demencia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3,10</span></a>. Una combinación de diferentes técnicas menos invasivas es preferible en algunos casos —p. ej., coledocolitiasis, tratada con esfinterotomía endoscópica seguida (en una segunda vez) por colecistectomía laparoscópica—.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el cirujano interfiere en la selección del método de anestesia (general, local o regional), en colaboración con el anestesiólogo y el neurólogo. Al parecer, la existencia de trastornos respiratorios y cardiovasculares (debido a la enfermedad neurológica o a comorbilidades) determina que la anestesia regional o local sea preferible (sobre todo en casos de cirugía menor). Sin embargo, ciertos anestésicos locales o el bloqueo de las extremidades superiores podrían empeorar la miastenia grave, mientras que la existencia de síntomas motores neurológicos (temblor y discinesia) en la enfermedad de Parkinson puede dificultar la ejecución de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,7,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la operación, el cirujano determina el momento oportuno de reinicio de la ingesta oral de medicamentos neurológicos (dependiendo del tipo de cirugía), que es un componente esencial del manejo del paciente. Además, la decisión para la eliminación de los drenajes y catéteres de Foley (lo que facilita la movilización y la recuperación del paciente) pertenece al cirujano. Sin embargo, el manejo de estos temas podría verse obstaculizado por la existencia de disfagia, íleo paralítico y retención urinaria —complicaciones no infrecuentes en determinados trastornos neurológicos (enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple)—. El cirujano también debe prescribir la fisioterapia (por problemas respiratorios y/o motores) para prevenir complicaciones y ayudar a la recuperación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6–8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible la estrecha colaboración entre el cirujano, el anestesiólogo y el neurólogo, en relación con la administración de analgésicos comunes (p. ej., opiáceos), agentes antieméticos (p. ej., metoclopramida), benzodiacepinas y barbitúricos que puedan provocar graves interacciones con los medicamentos neurológicos (p. ej., la interacción entre la meperidina y los inhibidores de la monoamino oxidasa en la enfermedad de Parkinson) o empeoramiento de los síntomas neurológicos. Por tanto, se deben evitar todos estos agentes frecuentes o usarlos con cautela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7,8,10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el cirujano tiene un papel clave en el manejo perioperatorio de los pacientes neurológicos al participar de forma activa e indispensable en las decisiones sobre los tratamientos más decisivos, y en la coordinación de los otros expertos que participan en este proceso.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Problema médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Expertos que participan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fisioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirujano, fisioterapeuta y otros expertos (p. ej., neumólogo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1520340.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Dependiendo de cada caso, en particular, y según los problemas específicos (relacionados con la enfermedad neurológica), quizá sea necesaria la participación de expertos adicionales (además de los mencionados), como el geriatra o el psiquiatra.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Participación del cirujano en el manejo perioperatorio multidisciplinario de los pacientes neurológicos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preoperative preparation of the surgical patient with neurologic disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 30 | 1 | 31 |
| 2024 Septiembre | 35 | 1 | 36 |
| 2024 Agosto | 49 | 2 | 51 |
| 2024 Julio | 42 | 8 | 50 |
| 2024 Junio | 60 | 3 | 63 |
| 2024 Mayo | 32 | 6 | 38 |
| 2024 Abril | 39 | 6 | 45 |
| 2024 Marzo | 62 | 9 | 71 |
| 2024 Febrero | 106 | 13 | 119 |
| 2024 Enero | 64 | 11 | 75 |
| 2023 Diciembre | 65 | 14 | 79 |
| 2023 Noviembre | 61 | 2 | 63 |
| 2023 Octubre | 63 | 3 | 66 |
| 2023 Septiembre | 66 | 9 | 75 |
| 2023 Agosto | 54 | 0 | 54 |
| 2023 Julio | 77 | 5 | 82 |
| 2023 Junio | 73 | 2 | 75 |
| 2023 Mayo | 137 | 9 | 146 |
| 2023 Abril | 93 | 5 | 98 |
| 2023 Marzo | 190 | 1 | 191 |
| 2023 Febrero | 104 | 2 | 106 |
| 2023 Enero | 60 | 4 | 64 |
| 2022 Diciembre | 53 | 10 | 63 |
| 2022 Noviembre | 79 | 12 | 91 |
| 2022 Octubre | 64 | 13 | 77 |
| 2022 Septiembre | 45 | 11 | 56 |
| 2022 Agosto | 63 | 10 | 73 |
| 2022 Julio | 37 | 6 | 43 |
| 2022 Junio | 26 | 13 | 39 |
| 2022 Mayo | 37 | 6 | 43 |
| 2022 Abril | 37 | 8 | 45 |
| 2022 Marzo | 126 | 23 | 149 |
| 2022 Febrero | 48 | 7 | 55 |
| 2022 Enero | 63 | 4 | 67 |
| 2021 Diciembre | 46 | 18 | 64 |
| 2021 Noviembre | 37 | 11 | 48 |
| 2021 Octubre | 44 | 14 | 58 |
| 2021 Septiembre | 56 | 12 | 68 |
| 2021 Agosto | 62 | 10 | 72 |
| 2021 Julio | 31 | 8 | 39 |
| 2021 Junio | 54 | 12 | 66 |
| 2021 Mayo | 53 | 11 | 64 |
| 2021 Abril | 174 | 5 | 179 |
| 2021 Marzo | 151 | 10 | 161 |
| 2021 Febrero | 68 | 9 | 77 |
| 2021 Enero | 71 | 12 | 83 |
| 2020 Diciembre | 41 | 9 | 50 |
| 2020 Noviembre | 37 | 14 | 51 |
| 2020 Octubre | 60 | 7 | 67 |
| 2020 Septiembre | 56 | 21 | 77 |
| 2020 Agosto | 69 | 15 | 84 |
| 2020 Julio | 50 | 9 | 59 |
| 2020 Junio | 45 | 11 | 56 |
| 2020 Mayo | 57 | 11 | 68 |
| 2020 Abril | 46 | 6 | 52 |
| 2020 Marzo | 56 | 6 | 62 |
| 2020 Febrero | 90 | 10 | 100 |
| 2020 Enero | 51 | 8 | 59 |
| 2019 Diciembre | 53 | 4 | 57 |
| 2019 Noviembre | 24 | 2 | 26 |
| 2019 Octubre | 32 | 7 | 39 |
| 2019 Septiembre | 58 | 10 | 68 |
| 2019 Agosto | 21 | 4 | 25 |
| 2019 Julio | 32 | 10 | 42 |
| 2019 Junio | 39 | 12 | 51 |
| 2019 Mayo | 112 | 17 | 129 |
| 2019 Abril | 42 | 14 | 56 |
| 2019 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2019 Febrero | 18 | 7 | 25 |
| 2019 Enero | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Noviembre | 19 | 5 | 24 |
| 2018 Octubre | 25 | 6 | 31 |
| 2018 Septiembre | 25 | 3 | 28 |
| 2018 Agosto | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Julio | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Junio | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Mayo | 6 | 10 | 16 |
| 2018 Abril | 9 | 2 | 11 |
| 2018 Marzo | 17 | 1 | 18 |
| 2018 Febrero | 20 | 2 | 22 |
| 2018 Enero | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Diciembre | 31 | 3 | 34 |
| 2017 Noviembre | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Octubre | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Septiembre | 31 | 4 | 35 |
| 2017 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2017 Julio | 5 | 5 | 10 |
| 2017 Junio | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Mayo | 5 | 12 | 17 |
| 2017 Abril | 8 | 5 | 13 |
| 2017 Marzo | 2 | 32 | 34 |
| 2017 Febrero | 1 | 8 | 9 |
| 2017 Enero | 1 | 12 | 13 |
| 2016 Diciembre | 0 | 4 | 4 |
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