Carta científica
«Patient blood management» en la Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal
«Patient blood management» in the enhanced recovery program after abdominal surgery
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Cirugía Abdominal (RICA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> con el auspicio de varias sociedades científicas españolas. En la guía RICA se explica que <span class="elsevierStyleItalic">«los protocolos de Rehabilitación Multimodal Quirúrgica (RMQ) revisan las prácticas tradicionales perioperatorias, valorando los puntos clave específicos de cada tipo de cirugía y han analizado la evidencia científica de los mismos»</span>. Un punto es la anemia preoperatoria.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se está implantando mundialmente un nuevo concepto multimodal, multidisciplinar e individualizado para el manejo integral del paciente quirúrgico con riesgo de recibir una transfusión sanguínea (TSA), presentar un sangrado o desarrollar una anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: «Patient Blood Management» (PBM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El PBM fue promovido por la Asamblea de la OMS (junio 201) como el <span class="elsevierStyleItalic">«adecuado manejo integral multidisciplinario del paciente con riesgo de recibir una TSA»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su objetivo último es el de <span class="elsevierStyleItalic">«reducir o eliminar la necesidad de TSA y mejorar el resultado clínic</span>o<span class="elsevierStyleItalic">»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este manejo multimodal se basa en 3 pilares: el estímulo de la eritropoyesis o tratamiento de la anemia perioperatoria; la reducción del riesgo hemorrágico y tratamiento activo dirigido del sangrado; y la tolerancia a la anemia perioperatoria, basado en la aceptación de la anemia normovolémica, aplicación de criterios «restrictivos» de transfusión, uso de sangre autóloga y mejora de la reserva cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. Su ámbito de actuación abarca preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. Entre sus recomendaciones destaca <span class="elsevierStyleItalic">«No realizar cirugía electiva en pacientes con anemia»</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diciembre de 2013 el MSSI presentó el proyecto «Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España» avalado metodológicamente por guía Salud (como la RICA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Entre las recomendaciones resalta: <span class="elsevierStyleItalic">«No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así la RICA, el MSSSI, el PBM y la OMS coinciden en destacar la importancia de la anemia y el nivel de la hemoglobina (Hb) preoperatoria como un importante factor independiente de aumento del riesgo de morbimortalidad perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La evidencia acumulada muestra la relación entre un nivel de Hb descendido con el incremento de infección asociada a cuidados, prolongación de estancia hospitalaria, mayor riesgo de reingreso, trombosis, recidiva tumoral, e incluso mortalidad. La anemia es uno de los pocos factores de riesgo modificables preoperatoriamente. La TSA, si bien aumenta de manera rápida y efectiva los niveles de Hb, conlleva sus propios riesgos, complicaciones y costes. La TSA es únicamente una solución «temporal»: si no se corrige la causa de la anemia, esta volverá a aparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las recomendaciones de la RICA, basadas en la evidencia disponible en el momento de su elaboración, 6 están orientadas al manejo de la anemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Para ello se utilizó el protocolo PRISMA, se realizaron diferentes estrategias de bu¿squeda y en la catalogacio¿n de la evidencia cienti¿fica, dirigida a la emisio¿n de las recomendaciones, se eligio¿ la metodologi¿a GRADE. No obstante, queremos revisar brevemente, con la evidencia actual, algunas de ellas, y proponer alguna actualización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la 8 se recomienda una determinación de Hb al menos 28 días antes de la cirugía. Consideramos que debería añadirse el <span class="elsevierStyleItalic">«estudio del metabolismo del hierro»</span> con el fin de detectar aquellos casos de ferropenia o déficit funcional de hierro, que también suponen un factor de riesgo transfusional. La ferropenia es un factor de riesgo de infección en cirugía abdominal o en fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, incluir la determinación de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y de ácido fólico en pacientes mayores de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la 9 debería considerarse 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (a nivel del mar) como el nivel mínimo de Hb, tanto en varones como en mujeres, para reducir los riesgos y evitar la TSA. Las mujeres, con un menor volumen y masa eritrocitaria, tienen un mayor riesgo transfusional en todo tipo de cirugía.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 10 sugiere tratar la anemia con hierro oral durante los 14 días previos a la cirugía. Consideramos que ese período es insuficiente para mejorar el valor de la Hb y/o replecionar los depósitos de hierro utilizando la vía enteral. El hierro oral tiene una absorción incierta o inhibida ante la presencia de inflamación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación 12 restringe el uso de hierro intravenoso (FEEV). Se obvian otras indicaciones o situaciones como: contraindicación, resistencia o refractariedad al hierro oral; poco tiempo para la cirugía; anemia moderada-grave (elevada necesidad en poco tiempo); el uso concomitante de agentes estimulantes de la eritropoyesis; la presencia de déficit de hierro asociado a inflamación o preferencia del paciente. Recomendamos utilizar el FEEV en todos los casos que no esté contraindicado. El FEEV debería ser de primera elección en el caso de anemia preoperatoria, reservando el hierro oral a aquellos pacientes que no pueden desplazarse al hospital para recibir el tratamiento parenteral o con una previsible larga duración en lista de espera.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyando una reciente editorial de autores principales de esta Vía RICA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, Sí creemos que es el momento de integrar el PBM en los protocolos de RMQ. Sí es el momento que colaboremos todas las especialidades implicadas en la optimización y manejo sanguíneo de nuestros pacientes, no solo para reducir e incluso evitar las TSA, sino para obtener los mejores resultados clínicos, menos morbimortalidad, mejor recuperación posquirúrgica, menos reingresos, menos reintervenciones, mayor calidad y menores costes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. García Erce ha impartido conferencias en congresos y jornadas con becas o financiación de Vifor-España, Sandoz, Amgen, Alexion, Braun, GSK, Novartis y Sanofi.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack316278" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Grupo de trabajo. Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Punto 7.</span> Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria. <span class="elsevierStyleItalic">Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Punto 8.</span> Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera necesario. <span class="elsevierStyleItalic">Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Punto 9.</span> Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica se encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS (varones: Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; mujeres: ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl). <span class="elsevierStyleItalic">Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Punto 10.</span> Se sugiere el tratamiento con hierro oral, en pacientes anémicos, durante 14 días previos a la intervención con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cáncer colorrectal. <span class="elsevierStyleItalic">Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Punto 11.</span> Se sugiere el tratamiento con hierro intravenoso en pacientes anémicos que van a precisar cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA. <span class="elsevierStyleItalic">Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Punto 12.</span> Se sugiere el uso de hierro intravenoso, en lugar de hierro oral, en aquellos casos en que este se contraindique o el tiempo sea insuficiente. <span class="elsevierStyleItalic">Recomendación fuerte +. 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Así, en los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con un sangrado medio-alto, sería deseable un nivel de Hb de al menos 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l para minimizar el riesgo de transfusión. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se debe tener en cuenta la posible presencia de deficiencias de nutrientes (hierro, B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y fólico) sin anemia, ya que la corrección de estas deficiencias es de capital importancia para optimizar los niveles preoperatorios de Hb, como asegurar y acelerar la recuperación de la anemia postoperatoria. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El objetivo del tratamiento farmacológico de la anemia postoperatoria debe ser el de alcanzar o mantener niveles de Hb que eviten o reduzcan los riesgos de la anemia y los de la exposición a TSA, seguido de la corrección de la anemia y de las deficiencias de hematínicos en el período más corto posible, para facilitar la recuperación funcional del paciente y mejorar su calidad de vida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los pacientes con anemia que van ser sometidos a un procedimiento de cirugía mayor pueden beneficiarse de la administración de hierro (preferentemente por vía intravenosa) durante el período preoperatorio, perioperatorio o postoperatorio inmediato para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA. No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A modo de resumen, proponemos las recomendaciones para la detección, clasificación y manejo de la anemia preoperatoria en pacientes de cirugía abdominal, formuladas en las diversas guías clínicas y documentos de consenso, que se podrían sintetizar en: Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía mayor se debe determinar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1583227.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuestas de incorporación de principios de la PBM en la RICA</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Grupo de trabajo. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2024 Octubre | 34 | 9 | 43 |
| 2024 Septiembre | 36 | 2 | 38 |
| 2024 Agosto | 36 | 7 | 43 |
| 2024 Julio | 33 | 6 | 39 |
| 2024 Junio | 25 | 0 | 25 |
| 2024 Mayo | 36 | 2 | 38 |
| 2024 Abril | 85 | 40 | 125 |
| 2024 Marzo | 68 | 5 | 73 |
| 2024 Febrero | 58 | 12 | 70 |
| 2024 Enero | 66 | 14 | 80 |
| 2023 Diciembre | 64 | 5 | 69 |
| 2023 Noviembre | 49 | 8 | 57 |
| 2023 Octubre | 71 | 7 | 78 |
| 2023 Septiembre | 55 | 7 | 62 |
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| 2023 Julio | 77 | 9 | 86 |
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| 2023 Mayo | 69 | 16 | 85 |
| 2023 Abril | 28 | 3 | 31 |
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| 2023 Febrero | 54 | 14 | 68 |
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| 2022 Diciembre | 33 | 7 | 40 |
| 2022 Noviembre | 84 | 21 | 105 |
| 2022 Octubre | 56 | 11 | 67 |
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| 2022 Junio | 32 | 23 | 55 |
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| 2022 Abril | 39 | 15 | 54 |
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| 2022 Febrero | 54 | 17 | 71 |
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| 2021 Diciembre | 32 | 19 | 51 |
| 2021 Noviembre | 44 | 23 | 67 |
| 2021 Octubre | 60 | 20 | 80 |
| 2021 Septiembre | 34 | 11 | 45 |
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| 2021 Marzo | 63 | 11 | 74 |
| 2021 Febrero | 53 | 12 | 65 |
| 2021 Enero | 41 | 12 | 53 |
| 2020 Diciembre | 51 | 13 | 64 |
| 2020 Noviembre | 46 | 12 | 58 |
| 2020 Octubre | 43 | 7 | 50 |
| 2020 Septiembre | 28 | 15 | 43 |
| 2020 Agosto | 35 | 10 | 45 |
| 2020 Julio | 32 | 11 | 43 |
| 2020 Junio | 23 | 12 | 35 |
| 2020 Mayo | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Abril | 29 | 10 | 39 |
| 2020 Marzo | 28 | 10 | 38 |
| 2020 Febrero | 35 | 10 | 45 |
| 2020 Enero | 41 | 7 | 48 |
| 2019 Diciembre | 63 | 25 | 88 |
| 2019 Noviembre | 35 | 16 | 51 |
| 2019 Octubre | 63 | 24 | 87 |
| 2019 Septiembre | 43 | 8 | 51 |
| 2019 Agosto | 25 | 7 | 32 |
| 2019 Julio | 39 | 21 | 60 |
| 2019 Junio | 82 | 20 | 102 |
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| 2019 Marzo | 29 | 8 | 37 |
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| 2019 Enero | 20 | 21 | 41 |
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| 2018 Noviembre | 34 | 6 | 40 |
| 2018 Octubre | 50 | 11 | 61 |
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| 2018 Julio | 14 | 2 | 16 |
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| 2018 Mayo | 23 | 5 | 28 |
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| 2018 Febrero | 11 | 1 | 12 |
| 2018 Enero | 12 | 2 | 14 |
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| 2017 Octubre | 2 | 3 | 5 |
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