Carta científica
Síndrome de Lemmel: ictericia obstructiva secundaria a divertículo duodenal
Lemmel's syndrome: Obstructive jaundice secondary to a duodenal diverticulum
María Carmona Agúndez
, Diego López Guerra, Juana Fernández Pérez, Gerardo Blanco Fernández
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España
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Hasta la fecha hay pocos casos publicados y su etiopatogenia no está totalmente establecida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia que se encontraba en estudio por el servicio de digestivo al presentar varios episodios autolimitados de dolor abdominal en hipocondrio derecho y epigastrio, fiebre e ictericia con leucocitosis y patrón colestásico y citolítico en las analíticas realizadas. En la ecografía se observaba una dilatación del tercio proximal del colédoco de hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sin poder visualizar los 2 tercios distales. Se realizó una colangiorresonancia magnética nuclear (colangio-RMN) donde se visualizó además de la dilatación de la vía biliar, un gran divertículo duodenal con nivel hidroaéreo en su interior que desplazaba y comprimía la vía biliar principal sin evidenciar imágenes sugestivas de colelitiasis ni coledocolitiasis (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Dado que la CPRE no garantizaba el tratamiento definitivo se derivó a nuestro servicio para cirugía. En la intervención se halló un divertículo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la cara posteromedial de la segunda porción duodenal yuxtapapilar, que comprimía la vía biliar distal y contenía restos alimenticios. Tras realizar colecistectomía reglada se liberó el colédoco hasta su desembocadura y el divertículo duodenal del tejido pancreático circundante. Una vez localizada la papila mediante sonda de Fogarty a través del conducto cístico se seccionó el divertículo a nivel de su cuello y se seccionó el colédoco por encima de la zona comprimida por el divertículo comprobando salida de bilis limpia y se ligó la vía biliar a nivel distal reconstruyéndose mediante coledocoyeyunostomía en Y de Roux. En el postoperatorio el paciente presentó un absceso subfrénico que se drenó quirúrgicamente y una fístula biliar que se resolvió con manejo conservador. El estudio anatomopatológico no reveló alteraciones patológicas en las paredes del divertículo. Actualmente, 24 meses tras la cirugía se encuentra asintomático y no ha presentado nuevos episodios de dolor abdominal ni ictericia obstructiva.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de divertículos duodenales está en torno al 17% y aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La mayoría son extraluminales y adquiridos. Se localizan con más frecuencia en la segunda porción duodenal, cercanos a la ampolla de Vater (yuxtapapilares) debido a la debilidad de la pared que existe en esta zona. Solo el 5% son sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, siendo un hallazgo incidental durante el estudio de otra enfermedad o al realizar una endoscopia digestiva alta. La existencia de un divertículo yuxtapapilar está asociada a un incremento de la incidencia de enfermedad biliopancreática debido, por un lado, a la compresión extrínseca del propio divertículo sobre la vía biliar (síndrome de Lemmel) y por otro lado, puede favorecer el sobrecrecimiento bacteriano y con ello la producción de litiasis biliares por actividad de la beta-glucuronidasa además de inducir disfunción del esfínter de Oddi conduciendo un estasis y reflujo biliar desde el duodeno hacia el colédoco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otras complicaciones asociadas son la obstrucción intestinal, la perforación y la hemorragia digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos asintomáticos el tratamiento no está justificado puesto que el desarrollo de una complicación es muy bajo. La esfinterotomía endoscópica es el tratamiento de elección en caso de complicación biliar o pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La presencia de un divertículo duodenal no contraindica dicho procedimiento, aunque si la ampolla se encuentra intradiverticular su canulación puede ser dificultosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La cirugía se reserva ante el fracaso endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso se indicó cirugía con el fin de garantizar tratamiento definitivo a un paciente joven sin comorbilidades importantes puesto que, a pesar de realizar un tratamiento endoscópico adecuado, los síntomas biliares son recurrentes y se precisan largos periodos de observación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Actualmente no existe consenso sobre la técnica quirúrgica a realizar. La diverticulectomía simple se asocia a una alta morbimortalidad debido al riesgo de lesión del conducto biliopancreático, por ello es mandatorio localizar la ampolla de Vater a través de duodenotomía o de forma anterógrada a través del conducto cístico o por coledocotomía. Asociar una coledocoyeyunostomía también disminuye este riesgo de lesión. Otros autores defienden añadir una derivación gastroentérica, sobre todo si hay inflamación local o riesgo de perforación diverticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También han sido descritas otras opciones como la inversión diverticular, la esfinteroplastia transduodenal o la duodenopancreatectomía. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 52 | 8 | 60 |
| 2024 Octubre | 464 | 47 | 511 |
| 2024 Septiembre | 428 | 62 | 490 |
| 2024 Agosto | 374 | 23 | 397 |
| 2024 Julio | 470 | 30 | 500 |
| 2024 Junio | 378 | 26 | 404 |
| 2024 Mayo | 337 | 16 | 353 |
| 2024 Abril | 423 | 50 | 473 |
| 2024 Marzo | 342 | 33 | 375 |
| 2024 Febrero | 363 | 23 | 386 |
| 2024 Enero | 371 | 17 | 388 |
| 2023 Diciembre | 281 | 15 | 296 |
| 2023 Noviembre | 391 | 26 | 417 |
| 2023 Octubre | 453 | 36 | 489 |
| 2023 Septiembre | 315 | 16 | 331 |
| 2023 Agosto | 293 | 21 | 314 |
| 2023 Julio | 482 | 23 | 505 |
| 2023 Junio | 397 | 39 | 436 |
| 2023 Mayo | 498 | 46 | 544 |
| 2023 Abril | 558 | 17 | 575 |
| 2023 Marzo | 432 | 37 | 469 |
| 2023 Febrero | 341 | 16 | 357 |
| 2023 Enero | 320 | 29 | 349 |
| 2022 Diciembre | 212 | 28 | 240 |
| 2022 Noviembre | 311 | 32 | 343 |
| 2022 Octubre | 522 | 55 | 577 |
| 2022 Septiembre | 332 | 44 | 376 |
| 2022 Agosto | 561 | 78 | 639 |
| 2022 Julio | 367 | 29 | 396 |
| 2022 Junio | 711 | 38 | 749 |
| 2022 Mayo | 288 | 69 | 357 |
| 2022 Abril | 317 | 76 | 393 |
| 2022 Marzo | 323 | 63 | 386 |
| 2022 Febrero | 311 | 35 | 346 |
| 2022 Enero | 293 | 36 | 329 |
| 2021 Diciembre | 229 | 30 | 259 |
| 2021 Noviembre | 247 | 35 | 282 |
| 2021 Octubre | 294 | 32 | 326 |
| 2021 Septiembre | 324 | 35 | 359 |
| 2021 Agosto | 325 | 53 | 378 |
| 2021 Julio | 266 | 40 | 306 |
| 2021 Junio | 319 | 38 | 357 |
| 2021 Mayo | 321 | 24 | 345 |
| 2021 Abril | 720 | 69 | 789 |
| 2021 Marzo | 388 | 45 | 433 |
| 2021 Febrero | 358 | 52 | 410 |
| 2021 Enero | 303 | 27 | 330 |
| 2020 Diciembre | 299 | 28 | 327 |
| 2020 Noviembre | 321 | 26 | 347 |
| 2020 Octubre | 248 | 17 | 265 |
| 2020 Septiembre | 273 | 35 | 308 |
| 2020 Agosto | 309 | 23 | 332 |
| 2020 Julio | 281 | 41 | 322 |
| 2020 Junio | 280 | 44 | 324 |
| 2020 Mayo | 281 | 59 | 340 |
| 2020 Abril | 218 | 27 | 245 |
| 2020 Marzo | 255 | 18 | 273 |
| 2020 Febrero | 336 | 19 | 355 |
| 2020 Enero | 448 | 44 | 492 |
| 2019 Diciembre | 330 | 22 | 352 |
| 2019 Noviembre | 383 | 35 | 418 |
| 2019 Octubre | 508 | 54 | 562 |
| 2019 Septiembre | 578 | 29 | 607 |
| 2019 Agosto | 314 | 34 | 348 |
| 2019 Julio | 506 | 30 | 536 |
| 2019 Junio | 411 | 33 | 444 |
| 2019 Mayo | 609 | 28 | 637 |
| 2019 Abril | 449 | 34 | 483 |
| 2019 Marzo | 335 | 29 | 364 |
| 2019 Febrero | 336 | 35 | 371 |
| 2019 Enero | 220 | 18 | 238 |
| 2018 Diciembre | 231 | 14 | 245 |
| 2018 Noviembre | 326 | 20 | 346 |
| 2018 Octubre | 392 | 23 | 415 |
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| 2018 Julio | 57 | 31 | 88 |
| 2018 Junio | 81 | 35 | 116 |
| 2018 Mayo | 66 | 26 | 92 |
| 2018 Abril | 39 | 32 | 71 |
| 2018 Marzo | 34 | 31 | 65 |
| 2018 Febrero | 22 | 15 | 37 |
| 2018 Enero | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Diciembre | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Noviembre | 104 | 45 | 149 |
| 2017 Octubre | 8 | 28 | 36 |
| 2017 Septiembre | 2 | 26 | 28 |
| 2017 Agosto | 5 | 16 | 21 |
| 2017 Julio | 6 | 17 | 23 |
| 2017 Junio | 5 | 9 | 14 |
| 2017 Mayo | 4 | 18 | 22 |
| 2017 Abril | 3 | 19 | 22 |
| 2017 Marzo | 2 | 11 | 13 |
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