Carta científica
Disección espontánea de arteria mesentérica superior
Spontaneous dissection of the superior mesenteric artery
Aroa Abascal Amo
, Ana Rodríguez Sánchez, Íñigo García Sanz, Francisco Alberto Gimeno Calvo, Jose Luis Martín Álvarez
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
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La AMS es el lugar de disección aislada más frecuente, siendo la segunda arteria periférica en frecuencia después de la arteria carótida interna. El primer caso fue descrito por Bauersfeld en 1947<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y desde entonces la revisión de la literatura solo revela 168 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es más frecuente en varones (4:1) en la quinta década de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Ante la sospecha de compromiso vascular abdominal se recomienda la realización de TC como primera técnica diagnóstica, realizándose una arteriografía en pacientes con empeoramiento sintomático. El tratamiento anticoagulante se ha convertido actualmente en el pilar de la terapia conservadora de la disección de AMS asociándose cada vez a mejores resultados.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 58 años con antecedentes de HTA, tabaquismo activo y dislipidemia, que consulta por dolor abdominal de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución de gran intensidad (EVA 10/10). Encontrándose hemodinámicamente estable sin signos de irritación peritoneal. En la analítica presenta leucocitosis y elevación de PCR, sin acidosis metabólica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicita una TC abdominal que muestra un defecto de repleción en segmento proximal de la AMS sugestivo de trombo que condiciona una estenosis aproximada del 60%, con un defecto lineal en el interior de la luz del vaso que se extiende hacia una rama yeyunal y que podría corresponder a un <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> en relación a disección asociada, visualizándose adecuada repleción distal y sin signos de isquemia intestinal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se opta inicialmente por una actitud conservadora con terapia anticoagulante con perfusión de heparina. El paciente presenta evolución tórpida, con más dolor y defensa en hemiabdomen derecho. Mantiene leucocitosis con neutrofilia y discreta acidosis metabólica. Ante el empeoramiento clínico se decide realizar angio-TC en el que se evidencia pequeño defecto de repleción en el origen de la arteria ileocólica, con opacificación distal en relación con un trombo parcialmente oclusivo. Las asas ileales localizadas en fosa ilíaca y flanco derecho presentan sufrimiento intestinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante la estabilidad hemodinámica se decide realizar abordaje radiológico mediante arteriografía de la AMS donde se aprecia <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> de disección en los primeros centímetros de la misma que causa obstrucción de todas las ramas ileales sin evidenciar estenosis del origen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera indicado el tratamiento endovascular por parte del servicio de radiología intervencionista por el riesgo de agravar la obstrucción vascular.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza laparotomía urgente constatando isquemia de yeyuno, íleon, colon ascendente y transverso. Se realiza cirugía de control de daños con resección de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de intestino delgado y hemicolectomía derecha ampliada sin anastomosis ni estoma. Revisión en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h confeccionando anastomosis ileocólica en un segundo tiempo. Evolución satisfactoria del paciente manteniendo anticoagulación durante 6 meses.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogénesis de la disección espontánea de la AMS es incierta, aunque se han identificado algunos factores de riesgo, como degeneración quística de la media, displasia fibromuscular, enfermedades del tejido conectivo, arteriosclerosis, hipertensión, aneurisma de aorta abdominal y traumatismos, aunque en general ocurre en pacientes previamente sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia media desde el <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> de la AMS hasta el comienzo de la disección es de entre 1,5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm debido a que se trata de una zona de transición entre la parte proximal retropancreática fija de la arteria, y la parte más distal relativamente móvil que pivota según el movimiento intestinal. Es en ese punto donde normalmente se forma un <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> intimal que permite la entrada de sangre en el interior de la capa media, lo que causa una disección longitudinal a lo largo del plano laminar del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica más frecuente es dolor abdominal agudo debido a la isquemia intestinal, a la hemorragia intraperitoneal por rotura de la AMS o a la respuesta inflamatoria que provoca la propia disección estimulando el plexo nervioso visceral circundante.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de imágenes modernas, como la angio-TC y TC multidetector, permiten visualizar la arteria disecada y reconstruirla tridimensionalmente, siendo el examen de elección ante sospecha clínica. La arteriografía estaría indicada únicamente en pacientes con empeoramiento sintomático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticoagulante se ha convertido actualmente en el pilar de la terapia conservadora de la disección de la AMS asociándose cada vez a mejores resultados. El control de la HTA puede disminuir las turbulencias hemodinámicas y eso ralentizar la progresión de la falsa luz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de pacientes con hallazgo incidental de disección aislada de la AMS pueden ser manejados inicialmente de forma conservadora si no hay signos clínicos ni radiológicos que indiquen rotura arterial (como <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovolémico o hemoperitoneo) o isquemia intestinal, manteniendo la anticoagulación a largo plazo para prevenir la trombosis de la luz verdadera y los eventos embólicos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que se presentan con clínica de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovolémico o peritonitis deben ser tratados quirúrgicamente, existiendo diversos procedimientos posibles: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> resección intestinal, <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> arteriotomía simple con trombectomía o endarterectomía, <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> resección del segmento arterial afectado con interposición de un injerto, <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> reimplante de la AMS en la aorta, y <span class="elsevierStyleItalic">5) bypass</span> a la arteria gastroepiplóica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez más se ha generalizado el uso de técnicas mínimamente invasivas como el manejo endovascular con el uso de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> implantados de forma percutánea, con buenos resultados clínicos. Esta técnica, siempre que sea técnicamente posible se postula como una alternativa terapéutica segura y factible para restablecer el flujo sanguíneo del intestino delgado, especialmente indicada ante pacientes sintomáticos, de elevado riesgo perioperatorio y sin signos de isquemia intestinal o hemoperitoneo, que debe continuarse siempre de un seguimiento estrecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 629 "Ancho" => 1404 "Tamanyo" => 131422 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Angio-TC en el que se evidencia pequeño defecto de repleción en el origen de la arteria ileocólica (flecha blanca). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
| 2024 Octubre | 178 | 8 | 186 |
| 2024 Septiembre | 115 | 10 | 125 |
| 2024 Agosto | 89 | 2 | 91 |
| 2024 Julio | 123 | 8 | 131 |
| 2024 Junio | 90 | 7 | 97 |
| 2024 Mayo | 82 | 5 | 87 |
| 2024 Abril | 109 | 7 | 116 |
| 2024 Marzo | 153 | 15 | 168 |
| 2024 Febrero | 140 | 14 | 154 |
| 2024 Enero | 100 | 14 | 114 |
| 2023 Diciembre | 131 | 2 | 133 |
| 2023 Noviembre | 203 | 3 | 206 |
| 2023 Octubre | 194 | 7 | 201 |
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| 2023 Agosto | 110 | 3 | 113 |
| 2023 Julio | 153 | 7 | 160 |
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| 2023 Mayo | 136 | 3 | 139 |
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| 2023 Febrero | 124 | 4 | 128 |
| 2023 Enero | 105 | 11 | 116 |
| 2022 Diciembre | 88 | 6 | 94 |
| 2022 Noviembre | 98 | 10 | 108 |
| 2022 Octubre | 99 | 8 | 107 |
| 2022 Septiembre | 112 | 8 | 120 |
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| 2022 Junio | 81 | 11 | 92 |
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| 2022 Abril | 92 | 8 | 100 |
| 2022 Marzo | 126 | 15 | 141 |
| 2022 Febrero | 164 | 7 | 171 |
| 2022 Enero | 101 | 9 | 110 |
| 2021 Diciembre | 100 | 16 | 116 |
| 2021 Noviembre | 118 | 11 | 129 |
| 2021 Octubre | 87 | 11 | 98 |
| 2021 Septiembre | 87 | 16 | 103 |
| 2021 Agosto | 89 | 16 | 105 |
| 2021 Julio | 78 | 11 | 89 |
| 2021 Junio | 59 | 9 | 68 |
| 2021 Mayo | 127 | 10 | 137 |
| 2021 Abril | 155 | 22 | 177 |
| 2021 Marzo | 111 | 8 | 119 |
| 2021 Febrero | 50 | 5 | 55 |
| 2021 Enero | 83 | 8 | 91 |
| 2020 Diciembre | 82 | 4 | 86 |
| 2020 Noviembre | 94 | 13 | 107 |
| 2020 Octubre | 88 | 10 | 98 |
| 2020 Septiembre | 66 | 11 | 77 |
| 2020 Agosto | 71 | 9 | 80 |
| 2020 Julio | 72 | 10 | 82 |
| 2020 Junio | 60 | 14 | 74 |
| 2020 Mayo | 66 | 11 | 77 |
| 2020 Abril | 58 | 13 | 71 |
| 2020 Marzo | 71 | 5 | 76 |
| 2020 Febrero | 76 | 10 | 86 |
| 2020 Enero | 65 | 6 | 71 |
| 2019 Diciembre | 97 | 8 | 105 |
| 2019 Noviembre | 79 | 5 | 84 |
| 2019 Octubre | 79 | 4 | 83 |
| 2019 Septiembre | 51 | 6 | 57 |
| 2019 Agosto | 51 | 4 | 55 |
| 2019 Julio | 78 | 8 | 86 |
| 2019 Junio | 104 | 29 | 133 |
| 2019 Mayo | 256 | 22 | 278 |
| 2019 Abril | 140 | 10 | 150 |
| 2019 Marzo | 30 | 4 | 34 |
| 2019 Febrero | 39 | 11 | 50 |
| 2019 Enero | 47 | 1 | 48 |
| 2018 Diciembre | 31 | 3 | 34 |
| 2018 Noviembre | 33 | 3 | 36 |
| 2018 Octubre | 47 | 8 | 55 |
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| 2018 Julio | 15 | 4 | 19 |
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| 2018 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Febrero | 86 | 11 | 97 |
| 2018 Enero | 3 | 3 | 6 |
| 2017 Diciembre | 2 | 7 | 9 |
| 2017 Noviembre | 7 | 4 | 11 |
| 2017 Octubre | 7 | 3 | 10 |
| 2017 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Agosto | 6 | 4 | 10 |
| 2017 Julio | 2 | 14 | 16 |
| 2017 Junio | 9 | 14 | 23 |
| 2017 Mayo | 10 | 23 | 33 |
| 2017 Abril | 4 | 15 | 19 |
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