Enfermedad diverticular complicada: toma de posición sobre tratamiento ambulatorio, intervención de Hartmann, lavado-drenaje peritoneal y cirugía laparoscópica. Documento de consenso de la Asociación Española de Coloproctología y Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos

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La presencia de una perforación ha pasado de representar un 2,4% por cada 100.000 habitantes en 1986 a un 3,8 en el año 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>, esto muestra una tendencia al alza y supone un reto para todo cirujano que realiza cirugía de urgencias.Este incremento ha ido acompañado de ciertos cambios en el tratamiento, como puede ser su manejo de forma ambulatoria, su resolución evitando un estoma o la relativamente nueva propuesta que significa el lavado peritoneal en peritonitis purulenta paralela al desarrollo de la laparoscopia como vía de abordaje, sin olvidar que el procedimiento de Hartmann (PH) sigue siendo una de las opciones terapéuticas más empleadas.Actualmente disponemos de una amplia experiencia y suficiente evidencia científica para que los cirujanos podamos seguir unos patrones bien definidos pero, a pesar de ello, consideramos que puede ser de utilidad que la Asociación Española de Coloproctología (AECP) y la Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos propongan pautas básicas, concretas, basadas en la evidencia científica más reciente con el objetivo de ayudar a los clínicos en la toma de decisiones en su práctica clínica. Se han elegido los siguientes 4aspectos de la enfermedad diverticular en un intento de establecer acuerdos sólidos y básicos: el tratamiento ambulatorio, el lavado con drenaje laparoscópico, el PH y el papel del abordaje laparoscópico en la resección colónica por enfermedad diverticular en la actualidad, si bien somos conscientes de que están en constante revisión con el paso del tiempo.La metodología utilizada en la creación del documento de consenso ha sido la siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Se ha organizado un grupo de trabajo formado por 4cirujanos especializados en coloproctología que trabajan en diferentes hospitales nacionales (TBS, MFM, HMO, LPD), 2expertos en coloproctología (SB, JMRV), y un coordinador de trabajo (RRC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Se ha dividido el documento de consenso en 4áreas de interés en la enfermedad diverticular complicada: tratamiento ambulatorio, PH, lavado y drenaje laparoscópico y papel del abordaje laparoscópico en la resección colónica por enfermedad diverticular (cirugía electiva y urgente).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Se han realizado búsquedas en PUBMED, MEDLINE y Biblioteca Cochrane utilizando para ello palabras claves relacionadas con cada una de las secciones, e incluyendo los artículos más relevantes de los últimos 10años. Además, se han recuperado publicaciones adicionales interesantes citadas en los artículos identificados en la primera búsqueda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•El 19 de mayo de 2016 se celebró en Elche la XX Reunión Nacional de la Fundación Asociación Española de Coloproctología, en la que hubo una mesa redonda: Documento de consenso de la AECP: Enfermedad diverticular: presentación de evidencias y cuestiones a expertos. Cada uno de los 4cirujanos presentaron la revisión bibliográfica actualizada de cada una de las líneas propuestas y cerraron la mesa con conclusiones basadas en evidencia científica y con la opinión de cada uno de los expertos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Tras la reunión, se escribió el primer documento teniendo en cuenta esta información, toda la evidencia obtenida en la búsqueda bibliográfica y la opinión de los expertos. Cada cirujano, supervisado por el coordinador de trabajo, redactó la parte correspondiente a su área de interés. Toda la evidencia y las recomendaciones han sido clasificadas de acuerdo con el Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (CEBM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tras completarse el primer documento, este ha sido valorado por el comité científico de la AECP, así como por los expertos del grupo de trabajo. 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Esta definición se modificaría en clasificaciones posteriores, para incluir también a pacientes con abscesos pericólicos menores a 5cm (Hinchey Ib)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">4</a>.El tratamiento médico para la diverticulitis aguda no complicada ha cambiado en los últimos años y, actualmente, el manejo ambulatorio es considerado el óptimo para pacientes seleccionados tanto por la mayoría de las guías clínicas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">1,5–7</a> como en los documentos de consenso internacional basados en la opinión de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">8</a>, ya que se ha demostrado igual de eficaz o seguro, pero con un menor coste.Según las guías internacionales, en estos casos el diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada debe ser, además de clínico y analítico, radiológico. Aunque la tomografía computarizada está considerada tradicionalmente como el gold standard en el diagnóstico de un episodio agudo de diverticulitis, la ecografía también puede ser diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">8,9</a> y útil en la monitorización del tratamiento.Además, según las recomendaciones clínicas, los pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio deben cumplir unos criterios de selección: ausencia de fiebre o datos de sepsis, sin comorbilidades importantes (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca o renal, inmunosupresión), buena tolerancia oral, sin alteraciones cognitivas ni psiquiátricas y con un adecuado apoyo social.Estas recomendaciones se basan en los resultados obtenidos en diferentes estudios sobre el tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">9–11</a>, ninguno de ellos aleatorizado. Del mismo modo, se concluye que el tratamiento ambulatorio es seguro para la mayoría de los pacientes con diverticulitis leve en las recientes revisiones sistemáticas de Jackson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">12</a> o Tursi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">13</a>. De todos los estudios incluidos, únicamente encontramos un estudio multicéntrico aleatorizado (DIVER trial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">14</a> en el que se analizan 132 pacientes con diverticulitis leve en 2grupos: tratamiento ambulatorio vs. hospitalización. En ambos grupos los pacientes reciben tratamiento antibiótico durante 10 días. El objetivo principal de este estudio es el fracaso en el tratamiento y los objetivos secundarios son la valoración de la calidad de vida y de los costes. La conclusión obtenida, una vez más, es que el tratamiento ambulatorio de pacientes seleccionados con diverticulitis no complicada es seguro, pero con menos costes.Aunque en los diferentes estudios el concepto de diverticulitis aguda no complicada o leve es heterogéneo, generalmente se incluyen pacientes sin abscesos intraabdominales (Hinchey grado Ia). Sin embargo, y aunque también encontramos estudios en la literatura que amplían el tratamiento ambulatorio a pacientes con abscesos ≤2-3cm (Hinchey grado Ib)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">9,11</a>, no se trata de estudios aleatorizados y representan un grupo menor de pacientes, por lo que es difícil extraer conclusiones.La mayoría de los autores o guías clínicas no hacen recomendaciones específicas para el tratamiento ambulatorio en los casos de diverticulitis aguda derecha, ya que parece que la indicación depende más de la gravedad del episodio que de la localización. Sin embargo, existen estudios como el de Park et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">11</a> en los que parece seguro también el manejo ambulatorio para diverticulitis agudas no complicadas en el colon derecho.En el manejo de las diverticulitis leves los antibióticos siguen manteniéndose como parte importante del tratamiento. Mientras que en algunos protocolos para el tratamiento ambulatorio el paciente es dado de alta con una pauta de antibióticos orales, en otros se prefiere la administración de fluidos y antibióticos intravenosos durante 24h antes del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">12</a>. La pauta de tratamiento oral más usada por los distintos autores sigue siendo la estándar de 7-10 días con amoxicilina-clavulánico vs. cefalosporinas de 2.a-3.a generación o quinolonas más metronidazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">12,13</a>, aunque las pautas son heterogéneas según los diferentes centros. Sin embargo, la última revisión Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">15</a> concluye que no existen diferencias en los resultados entre las distintas pautas, ni siquiera entre el uso o no de antibioterapia. Igualmente, diferentes estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">16,17</a> demuestran que en el tratamiento de diverticulitis no complicadas el uso de antibióticos —su administración oral o mediante una terapia corta (4 vs. 7-14 días)— no difiere en la tasa de complicaciones. Del mismo modo, el ensayo multicéntrico aleatorizado (AVOD study)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">18</a> de 623 pacientes hospitalizados concluye que la antibioterapia no acelera la curación de los pacientes ni previene la recurrencia. Más recientemente, los resultados del también estudio multicéntrico aleatorizado DIABOLO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">19</a> indican que podría evitarse el uso de antibióticos en el primer episodio de diverticulitis aguda no complicada Hinchey Ia. Sin embargo, no existen en la actualidad estudios aleatorizados que analicen el papel de la antibioterapia en el tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada. Por tanto, no disponemos todavía de suficientes argumentos para realizar recomendaciones sobre su administración o limitar su uso en estos pacientes, y serán necesarios más estudios para abandonar la recomendación del tratamiento antibiótico en el manejo ambulatorio de la diverticulitis no complicada.Evidencia: el tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada es el manejo óptimo para la mayoría de los pacientes, ya que se ha demostrado seguro y eficaz pero con un menor coste (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A).Evidencia: los pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio deben cumplir unos criterios de selección como ausencia de datos de sepsis o comorbilidades importantes (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca o renal, inmunosupresión), buena tolerancia a la dieta oral y apoyo familiar (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A).Evidencia: aunque se podría limitar el uso del tratamiento antibiótico en algunos casos de diverticulitis aguda no complicada, no existe suficiente evidencia para abandonar su uso rutinario en el manejo ambulatorio de estos pacientes (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C).Intervención de HartmannDesde que Henri Hartmann en 1921 describiera la técnica para la resección del cáncer de sigma, esta se modificó y se popularizó, y llegó a ser el gold standard en la cirugía resectiva del sigma de urgencias, ya que se trata de una técnica rápida, reproducible y evita el riesgo de fallo anastomótico. Sin embargo, presenta el gran inconveniente del estoma, precisando una nueva intervención para reconstruir el tránsito o llegando a ser definitivo en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a>.A pesar del gran avance tanto en las técnicas, como en las vías de abordaje, el PH continúa hoy en día dentro del algoritmo terapéutico de las diverticulitis agudas complicadas y es el procedimiento más utilizado en cirugía de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">21,22</a>.En las diverticulitis Hinchey grado III-IV, indicada la resección, existe una gran controversia en cuanto a la realización de una anastomosis primaria (AP) o un estoma (PH).Existen muchos estudios al respecto, pero todos ellos tienen en común un sesgo de selección y una falta de aleatorización, por lo que las conclusiones son, cuando menos, cuestionables.Roig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">20</a> publicó en 2011 un estudio multicéntrico retrospectivo, que abarcaba 5 años y estudiaba a 452 pacientes a los que se les realizó PH; el 78,8% de urgencia y el 21,2% programada. El 28,9% de los pacientes presentaron enfermedad diverticular. El propósito del estudio era analizar la tasa de reconstrucción del tránsito, que se realizó en el 35,2% de los pacientes con una mediana de seguimiento de 10 meses. El porcentaje de reconstrucción fue mayor tras cirugía de urgencias y, concretamente, en el caso aislado de la diverticulitis, llegó casi al 55%. La morbilidad no fue desdeñable y como factores de riesgo observaron: el tabaco, la HTA, la hipoalbuminemia, la clasificación ASA y la especialización del cirujano. Concluyeron que el PH puede salvar vidas, pero las indicaciones deben ser selectivas, que la AP en cirugía de urgencias es factible, excepto en peritonitis fecaloideas y que no todos los cirujanos están capacitados para realizar AP de urgencias.En una reciente revisión de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">23</a> se afirma que son contraindicaciones para la AP las peritonitis fecaloideas o purulentas asociadas a factores de riesgo como desnutrición, inmunosupresión o inestabilidad hemodinámica. Estos hallazgos son corroborados por Toro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">24</a> en una revisión en la que se incluyen 18 artículos (ninguno aleatorizado) y por Mueller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">25</a> en 2011 que concluye que la fuga anastomótica está más asociada a la comorbilidad del paciente (ASA), que al estadio de la enfermedad (Hinchey intraoperatorio). Otros autores que comparan la realización de PH o AP en peritonitis de urgencias ya excluyen como candidatos a AP a aquellos que presentan shock séptico, inmunodepresión o ASA IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">26</a>.En un estudio prospectivo, multicéntrico (12 hospitales) publicado en 2006 por Constantinides, se intervino a 415 pacientes de diverticulitis complicada, con AP en el 59,8 y PH en el 40,2%. De las múltiples variantes estudiadas, concluyen que la urgencia, la clasificación ASA y la de Hinchey y no ser cirujano colorrectal son factores predictivos de PH y que, incluso en el análisis multivariante, no ser cirujano colorrectal continúa siendo un factor predictivo de PH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">27</a>. Pero se trata de un estudio sesgado por la falta de aleatorización: fueron los pacientes con peor estado basal y diverticulitis más avanzadas a los que se les realizó PH. La importancia del cirujano se recalca en múltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">20,23</a>.No es hasta el 2012 cuando se publica el primer estudio aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">28</a>. El diseño presentaba una estructura metodológica correcta: multicéntrico, prospectivo, con un tamaño muestral estimado de 300 pacientes en cada brazo: 300 AP y 300 PH. Pero por problemas, tanto de pacientes y familiares como de los propios cirujanos, precisamente en la aleatorización de estos pacientes que se operaban de diverticulitis perforada, solo se consiguió el 15% del tamaño muestral estimado: 90 pacientes, 34 AP con estoma derivativo y 56 PH. No evidenciaron diferencias significativas en cuanto a la morbimortalidad en la primera intervención, pero en la reconstrucción del tránsito, existía mayor morbilidad en el caso del PH.El primer estudio aleatorizado finalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">29</a> se publicó en 2012. Participaron 4 centros, y de los 62 pacientes con diverticulitis perforada y peritonitis purulenta o fecaloidea incluidos, se les realizó PH a 30 y AP con ileostomía de protección de derivación a los otros 32. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la morbimortalidad en ambos grupos en la primera intervención. Sin embargo, en la reconstrucción del tránsito, se observó una clara superioridad del cierre de la ileostomía respecto a la colostomía en términos de porcentaje de cierre, índice de complicaciones, tiempo operatorio y estancia hospitalaria. Se plantearon como conclusión, que lo realmente interesante sería identificar a qué pacientes podría realizarse AP sin ileostomía de derivación, ya que en ese caso sí que habría una clara ventaja de la AP respecto al PH. En cualquier caso, el tamaño muestral es muy pequeño como para poder obtener cualquier conclusión con alta evidencia científica.En 2015 se publicó un estudio Delphy sobre el tratamiento de la diverticulitis aguda, en el que se afirmaba que existen más puntos de controversia que de consenso entre expertos. Las recomendaciones, en cuanto a la cirugía, son que su elección la dictan los parámetros sépticos y que el PH está indicado en las peritonitis fecaloideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">30</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Evidencia: el procedimiento de Hartmann está indicado en la cirugía de urgencia de la enfermedad diverticular siempre que exista inestabilidad hemodinámica, independientemente del grado de peritonitis; en peritonitis generalizadas fecaloideas (Hinchey IV) e incluso en peritonitis purulentas (Hinchey III) asociadas a factores de riesgo de dehiscencia anastomótica, como son inmunosupresión, desnutrición (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A).</li></ul>Lavado y drenaje laparoscópicoEl tratamiento de la diverticulitis aguda ha ido evolucionando a lo largo de los últimos años y se tiende, cada vez más, hacia un tratamiento más conservador. Posiblemente, la mayor controversia se encuentra en la diverticulitis Hinchey III/IV, en la que diferentes procedimientos (PH, resección colónica y anastomosis, o lavado y drenaje laparoscópico) buscan su posicionamiento.El lavado y drenaje laparoscópico fue publicado por primera vez en 1996 por O'Sullivan con una serie de 8 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">31</a>. Dos tuvieron complicaciones médicas, pero todos se recuperaron sin necesidad de cirugía posterior. Desde entonces, numerosos estudios se han realizado en busca de su papel en el tratamiento de la diverticulitis complicada.Actualmente, el lavado y drenaje laparoscópico es citado en las más recientes guías clínicas, a pesar de la falta o de la escasez de evidencia científica sólida. Los defensores de esta técnica señalan como principal ventaja el evitar laparotomías y procedimientos derivativos, lo que reduce, de este modo, las complicaciones consecuentes. Se apoyan, por tanto, en la reducción del dolor postoperatorio (y uso de analgésicos), reducción de infección del sitio quirúrgico, potencial reducción de las hernias incisionales, así como mejoría de la incapacidad en el postoperatorio. Además, defienden que, en caso de necesidad posterior de resección colónica, las adherencias tras lavado laparoscópico son menores, lo que facilita, la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">32–34</a>.Durante los últimos años, se han publicado diferentes revisiones sistemáticas con relación al papel de este tratamiento con resultados esperanzadores. De esta manera, Alamili et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">32</a> incluyen 8 estudios (ninguno aleatorizado) con un total de 213 pacientes. Incluyeron los casos de diverticulitis complicada con peritonitis localizada o generalizada y excluyeron los de peritonitis fecaloidea, peritonitis generalizada extensa o la visión espontánea de perforación. Presentaron un porcentaje de conversión del 3%, una estancia media de 9 días y un 10% de complicaciones. Durante el seguimiento, el 38% requirieron cirugía electiva (resección de sigma con anastomosis primaria). La mortalidad fue del 1,4%. Concluyeron que el lavado con antibióticos parece ser una alternativa a la cirugía radical en pacientes seleccionados.En 2010, Toorenvliet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">35</a> realizaron otra revisión sistemática con 2combinaciones de palabras clave: diverticulitis AND laparoscopia AND lavado, y diverticulitis AND peritonitis AND laparoscopia. Tras una búsqueda de 411 artículos y tras desechar aquellos no relevantes por título, resumen o texto, se incluyeron 13 estudios (ninguno aleatorizado) con un total de 231 pacientes (el 77% Hinchey III). Consiguieron un control exitoso de la sepsis abdominal y sistémica en el 95,7% de pacientes. La mortalidad fue del 1,7% y la morbilidad del 10,4%. Solo el 1,7% requirió ostomía. Concluyeron que, a pesar de no existir estudios de calidad metodológica alta, lo hasta ahora publicado muestra resultados alentadores con alta eficacia, baja mortalidad, baja morbilidad y mínima necesidad de colostomía.Más recientemente, Cirocchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">36</a> publicaron una revisión de 19 artículos con 871 pacientes y concluyeron que el lavado peritoneal se puede considerar una opción segura y efectiva para el tratamiento de diverticulitis con Hinchey III y que puede representar un «procedimiento puente» con la intención de evitar el PH. Esta actuación debería considerarse en pacientes sin toxicidad sistémica y en centros experimentados en cirugía mínimamente invasiva.Estos primeros resultados condujeron a la realización de 4ensayos clínicos (alguno de los cuales actualmente está pendiente de publicar resultados): el Ladies trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a>, el DILALA trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a>, el SCANDIV trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a> y el Lap-LAND trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">40</a>.El Ladies trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">37</a> es un ensayo clínico multicéntrico en el que participan más de 35 hospitales holandeses. El estudio presenta 2brazos (LOLA-arm y DIVA-arm) en función del tipo de peritonitis que presenta el paciente. Los pacientes con peritonitis purulenta son aleatorizados entre lavado más drenaje laparoscópico, PH o sigmoidectomía con AP (LOLA-arm). Aquellos con peritonitis fecaloidea son aleatorizados entre PH y resección con AP (DIVA-arm). Uno de los problemas que presentó este ensayo es que el reclutamiento del brazo LOLA-arm se detuvo pronto, en 2013, por motivos de seguridad. Se publicaron datos del manejo de 38 pacientes tratados con lavado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">41</a>, con un 44,7% de morbilidad y mortalidad en 4 pacientes (2 fallos multiorgánicos, una aspiración y un carcinoma pulmonar inoperable).DILALA trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">38</a> es un ensayo clínico escandinavo, en el que los pacientes se aleatorizan después de la confirmación laparoscópica del diagnóstico de diverticulitis aguda Hinchey III, en un grupo de lavado laparoscópico y otro de PH. Los primeros resultados acaban de ser publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">42</a> con 83 pacientes (tras exclusiones, 39 en grupo de lavado y 36 en grupo de PH). La morbilidad y la mortalidad tras lavado no difieren cuando se compara con PH. El lavado requiere menos tiempo operatorio (p<0,0001), menos tiempo de recuperación en la sala de reanimación (4 vs. 6 h; p<0,05) y menos estancia hospitalaria (6 vs. 9 días; p<0,05). Concluyen que en pacientes Hinchey III es un tratamiento seguro y factible a corto plazo.SCANDIV trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">39</a> es un ensayo clínico multicéntrico en el que participan 21 centros de Suecia y Noruega y cuyos resultados han sido publicados recientemente. Los pacientes son aleatorizados en lavado más drenaje vs. resección colónica (aleatorización previa a la cirugía). Incluyen 199 pacientes (101 en lavado y 98 en resección colónica). Las complicaciones severas en los siguientes 90 días no presentaron diferencias significativas entre los grupos (30,7% en grupo lavado vs. 26% en grupo resección; p=0,56), el porcentaje de mortalidad fue de 13,9% en lavado vs. 11,5% en resección (p=0,67). El porcentaje de reintervención fue significativamente mayor en el grupo de lavado que en el de resección (20,3 vs. 5,7%; p=0,01). Los autores concluyen que, entre pacientes con diverticulitis perforada y cirugía de urgencias, el uso de lavado peritoneal vs. resección no reduce las complicaciones severas y puede empeorar los resultados de los objetivos secundarios. Estos hallazgos no proponen el uso del lavado laparoscópico para el tratamiento de la diverticulitis perforada.El último ensayo clínico (lap-LAND trial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">40</a> compara PH o resección con anastomosis y estoma de protección vs. lavado laparoscópico (aleatorizan antes de la laparoscopia). Se estimaba que para diciembre de 2015 estaría terminado, por lo que los resultados saldrán publicados en breve.Con lo expuesto anteriormente, se podría concluir que el lavado y drenaje realizado por laparoscopia podría ser una opción terapéutica en la diverticulitis aguda Hinchey III en pacientes seleccionados, sin embargo, en la actualidad no existe evidencia sólida que apoye su uso.Evidencia: a pesar de existir varios estudios bien diseñados, controlados y aleatorizados, los resultados son controvertidos. Por ello, no se puede hacer actualmente una recomendación basada en la literatura científica.Papel del abordaje laparoscópico en la resección colónica por enfermedad diverticularCirugía electivaLas indicaciones de cirugía electiva en la enfermedad diverticular han experimentado una evolución en los últimos años, dado que se ha demostrado que el riesgo de recurrencia tras un episodio de diverticulitis resuelto con tratamiento médico es realmente menor que el considerado previamente, incluso en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">43</a>, y que en aquellos pacientes que presentan recurrencia los sucesivos episodios no son necesariamente más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">44</a>. Hoy en día la mayoría de las guías clínicas recomiendan individualizar la indicación en los pacientes que se mantienen asintomáticos u oligosintomáticos entre episodios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">1,5</a>. Parece más clara y menos objeto de controversia la necesidad de cirugía electiva en los casos de enfermedad diverticular complicada (estenosis, fístulas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>.Respecto a la vía de abordaje, actualmente existe suficiente evidencia para recomendar la laparoscopia como abordaje de elección en la cirugía resectiva electiva por enfermedad diverticular y así lo recomiendan las guías de varias sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">1,45</a>. Los resultados de los 3 ensayos clínicos aleatorizados y un metaanálisis que incluyen la mayoría de las series de casos publicados hasta el momento evidencian que la laparoscopia se asocia con menor mortalidad y morbilidad postoperatorias, estancias hospitalarias más cortas, y una tendencia hacia un menor coste global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">46–48</a>. El primer ensayo clínico aleatorizado con diseño doble ciego que comparó ambas modalidades de abordaje, el ensayo Sigma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">46</a>, incluyó a 104 pacientes con 2o más episodios previos de diverticulitis Hinchey I y II, sangrado diverticular o estenosis sintomática, de 5 centros con experiencia en cirugía colorrectal laparoscópica. La tasa de conversión a cirugía abierta fue del 19%. Pese a que la morbilidad global fue similar en ambos grupos (42,3 vs. 53,8%; p=0,2), el grupo laparoscópico tuvo menos complicaciones definidas por los autores como importantes (dehiscencia anastomótica, absceso intraabdominal, sangrado intraabdominal, evisceración, lesión de intestino delgado, infarto agudo de miocardio y tromboembolia pulmonar) (9,6 vs. 25%; p=0,038), menos dolor y una menor estancia hospitalaria (5 vs. 7 días; p=0,046), respecto al grupo de cirugía abierta. En el seguimiento a largo plazo (6 meses), cuyos resultados se publicaron posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">49</a>, no hubo diferencias en cuanto a la calidad de vida medida por el SF-36 entre los 2grupos, más allá de una mayor satisfacción por los resultados estéticos en el grupo laparoscópico, pero sí se evidencia una reducción del 27% de la morbilidad global a 6 meses respecto al abordaje abierto (17 vs. 44%; p=0,003).Posteriormente se han publicado otros 2ensayos aleatorios adicionales que no mostraron una diferencia significativa en los resultados, pero estos estudios tuvieron dificultades en el reclutamiento debido a la preferencia de los pacientes por la cirugía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">47,48</a>. Uno de ellos incluye un estudio de costes, que muestra que existe una tendencia hacia un menor gasto en el grupo laparoscópico (incluyendo el tratamiento de las complicaciones con un seguimiento medio de 30 meses, sobre todo hernias incisionales), pero sin alcanzar significación estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">47</a>. El metaanálisis más completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a> analiza 22 series de casos (incluyendo el ensayo Sigma), con un total de 10.898 pacientes, de los cuales 1.538 (14%) recibieron un abordaje laparoscópico (tasa de conversión global del 8,4%). Los autores concluyen que la resección electiva laparoscópica en la enfermedad diverticular es segura, presenta menor morbilidad global (RR 0,56; [0,4-0,8]; p=0,001) y una recuperación postoperatoria más rápida respecto al abordaje abierto convencional, sin que existan diferencias respecto a mortalidad o recidiva posterior de la enfermedad diverticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">50</a>. No obstante, se reconoce que hay que diferenciar los casos en los que se indica la cirugía por episodios repetidos de diverticulitis no complicada de aquellos en los que la indicación es la presencia de fístula o estenosis. Según un estudio comparativo que incluía 203 resecciones laparoscópicas, de las cuales 91 eran por enfermedad diverticular complicada, en estos últimos casos la tasa de conversión tiende a ser mayor (1,8 vs. 9,9%; p=0,02), así como la morbilidad asociada a la resección, pero sin diferencias estadísticamente significativas respecto a esta última (16,1 vs. 26,4%; p=0,10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">51</a>. No obstante, pese a la controversia que todavía existe, la resección laparoscópica en estos casos más complejos parece segura y con resultados equiparables a los casos no complicados en centros con la suficiente experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">45</a>.Evidencia: la resección sigmoidea laparoscópica electiva en casos no complicados de enfermedad diverticular es segura y proporciona beneficios al paciente respecto al abordaje abierto convencional (Nivel de evidencia 1, grado de recomendación A).Evidencia: en los casos complicados por presencia de fístulas o estenosis asociadas, la resección laparoscópica electiva también puede resultar apropiada en hospitales con suficiente experiencia en cirugía laparoscópica (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C).Cirugía urgentePese a que el abordaje laparoscópico ha demostrado claros beneficios respecto a la cirugía abierta tradicional en la cirugía electiva por enfermedad diverticular, a día de hoy todavía no existe consenso acerca del papel que la resección laparoscópica puede jugar en el tratamiento urgente de la diverticulitis perforada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">1</a>. No existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen ambas modalidades de cirugía resectiva en el contexto urgente: la evidencia se limita a cortas series de casos prospectivas o revisiones retrospectivas de bases de datos multicéntricas, principalmente con casos de cirugía laparoscópica en 2 tiempos (PH laparoscópico urgente y reconstrucción del tránsito posterior también por vía laparoscópica).El PH laparoscópico se ha propuesto como una opción con menor morbilidad respecto al PH abierto en casos de diverticulitis perforadas (grados Hinchey III y IV), sin inestabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">52</a>. Teóricamente este abordaje permitiría una recuperación más rápida y con menor morbilidad del paciente y simplificaría, asimismo, la cirugía reconstructiva posterior, que idealmente podría realizarse también por vía laparoscópica con bajas tasas de conversión, al menos según las experiencias publicadas en los últimos años por centros de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">53</a>. No obstante, en un estudio retrospectivo sobre 1.236 PH por diverticulitis perforadas, de los cuales 70 (5,6%) se realizaron por vía laparoscópica, no se encontró una reducción significativa de la mortalidad (4,5 vs. 3%) ni de la morbilidad (30 vs. 25%) respecto al abordaje abierto, aun realizando un análisis estadístico para minimizar el impacto de los factores de confusión por el sesgo de selección (por ejemplo, que a los pacientes más graves se les practicara con mayor frecuencia un IH por vía abierta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">54</a>.La revisión más reciente acerca de esta cuestión no resuelta incluye 5 series de casos con 104 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">55</a>. Se practicaron 84 PH laparoscópicos y 20 AP también por vía laparoscópica. La mortalidad global fue del 3%, con una morbilidad global del 21% y una tasa de conversión del 13,5%. Es relevante destacar que al 76% de los pacientes a los que se les practicó un PH se les pudo ofrecer cirugía de reconstrucción del tránsito en un segundo tiempo, y en todos los casos esta segunda intervención pudo realizarse por vía laparoscópica (conversión del 0%). Sin embargo, este estudio probablemente recoja los resultados de centros muy experimentados, por lo que deben ser asumidos con cautela.De hecho, actualmente la realidad es que el abordaje laparoscópico en este contexto es minoritario. Según el análisis de una gran base de datos multicéntrica sobre 67.645 pacientes tratados con resección sigmoidea urgente por diverticulitis perforada en Estados Unidos entre los años 2003 y 2007, únicamente el 3,9% fue intervenido por vía laparoscópica, con una tasa de conversión elevada (55%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">56</a>. Las cifras probablemente sean similares en nuestro país.Según aumente el desarrollo y la formación de los cirujanos en la cirugía laparoscópica, es probable que estas cifras se incrementen. A pesar de todo, con la evidencia actualmente disponible, todavía queda por demostrar si los beneficios del abordaje laparoscópico de la cirugía electiva son extensibles al contexto del paciente que precisa una intervención de urgencia por peritonitis.Evidencia: la resección sigmoidea laparoscópica urgente en casos de diverticulitis perforada con peritonitis generalizada es factible en manos experimentadas, pero no existe suficiente evidencia para recomendarla como abordaje de elección (nivel de evidencia 3, grado de recomendación C).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios ecológicos de resultados de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio de casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1520321.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia (CEBM)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios de nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de estudios de nivel 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios de nivel 2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1520322.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grado de recomendación (CEBM)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland ACPGBI Position statement on elective resection for diverticulitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.B. 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Artículo especial

Enfermedad diverticular complicada: toma de posición sobre tratamiento ambulatorio, intervención de Hartmann, lavado-drenaje peritoneal y cirugía laparoscópica. Documento de consenso de la Asociación Española de Coloproctología y Sección de Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos

Complicated diverticular disease: Position statement on outpatient management, Hartmann's procedure, laparoscopic peritoneal lavage and laparoscopic approach. Consensus document of the Spanish Association of Coloproctology and the Coloproctology Section of the Spanish Association of Surgeons

Rafael Rosado-Cobiána, Teresa Blasco-Segurab, Manuel Ferrer-Márqueza,

Autor para correspondencia

manuferrer78@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Héctor Marín-Ortegac, Lucinda Pérez-Domínguezd, Sebastiano Biondoe, José Vicente Roig-Vilaf

a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería, España

b Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

c Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Cruces , Barakaldo (Vizcaya), España

d Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Álvaro Cunqueiro Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España

e Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital de Bellvitge, Barcelona, España

f Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Nisa 9 de Octubre, Valencia, España

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su resoluci&#243;n evitando un estoma o la relativamente nueva propuesta que significa el lavado peritoneal en peritonitis purulenta paralela al desarrollo de la laparoscopia como v&#237;a de abordaje&#44; sin olvidar que el procedimiento de Hartmann &#40;PH&#41; sigue siendo una de las opciones terap&#233;uticas m&#225;s empleadas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de una amplia experiencia y suficiente evidencia cient&#237;fica para que los cirujanos podamos seguir unos patrones bien definidos pero&#44; a pesar de ello&#44; consideramos que puede ser de utilidad que la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Coloproctolog&#237;a &#40;AECP&#41; y la Secci&#243;n de Coloproctolog&#237;a de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos propongan pautas b&#225;sicas&#44; concretas&#44; basadas en la evidencia cient&#237;fica m&#225;s reciente con el objetivo de ayudar a los cl&#237;nicos en la toma de decisiones en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Se han elegido los siguientes 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos de la enfermedad diverticular en un intento de establecer acuerdos s&#243;lidos y b&#225;sicos&#58; el tratamiento ambulatorio&#44; el lavado con drenaje laparosc&#243;pico&#44; el PH y el papel del abordaje laparosc&#243;pico en la resecci&#243;n col&#243;nica por enfermedad diverticular en la actualidad&#44; si bien somos conscientes de que est&#225;n en constante revisi&#243;n con el paso del tiempo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a utilizada en la creaci&#243;n del documento de consenso ha sido la siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha organizado un grupo de trabajo formado por 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirujanos especializados en coloproctolog&#237;a que trabajan en diferentes hospitales nacionales &#40;TBS&#44; MFM&#44; HMO&#44; LPD&#41;&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>expertos en coloproctolog&#237;a &#40;SB&#44; JMRV&#41;&#44; y un coordinador de trabajo &#40;RRC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha dividido el documento de consenso en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;reas de inter&#233;s en la enfermedad diverticular complicada&#58; tratamiento ambulatorio&#44; PH&#44; lavado y drenaje laparosc&#243;pico y papel del abordaje laparosc&#243;pico en la resecci&#243;n col&#243;nica por enfermedad diverticular &#40;cirug&#237;a electiva y urgente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado b&#250;squedas en PUBMED&#44; MEDLINE y Biblioteca Cochrane utilizando para ello palabras claves relacionadas con cada una de las secciones&#44; e incluyendo los art&#237;culos m&#225;s relevantes de los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; se han recuperado publicaciones adicionales interesantes citadas en los art&#237;culos identificados en la primera b&#250;squeda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 19 de mayo de 2016 se celebr&#243; en Elche la XX Reuni&#243;n Nacional de la Fundaci&#243;n Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Coloproctolog&#237;a&#44; en la que hubo una mesa redonda&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Documento de consenso de la AECP&#58; Enfermedad diverticular&#58; presentaci&#243;n de evidencias y cuestiones a expertos</span>&#46; Cada uno de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirujanos presentaron la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica actualizada de cada una de las l&#237;neas propuestas y cerraron la mesa con conclusiones basadas en evidencia cient&#237;fica y con la opini&#243;n de cada uno de los expertos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la reuni&#243;n&#44; se escribi&#243; el primer documento teniendo en cuenta esta informaci&#243;n&#44; toda la evidencia obtenida en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica y la opini&#243;n de los expertos&#46; Cada cirujano&#44; supervisado por el coordinador de trabajo&#44; redact&#243; la parte correspondiente a su &#225;rea de inter&#233;s&#46; Toda la evidencia y las recomendaciones han sido clasificadas de acuerdo con el Centre for Evidence-Based Medicine&#44; Oxford &#40;CEBM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras completarse el primer documento&#44; este ha sido valorado por el comit&#233; cient&#237;fico de la AECP&#44; as&#237; como por los expertos del grupo de trabajo&#46; Tras realizar las modificaciones oportunas y&#44; teniendo en cuenta sus sugerencias&#44; se ha redactado el documento definitivo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento ambulatorio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la enfermedad diverticular es la diverticulitis aguda&#44; que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; se trata de diverticulitis aguda leve o no complicada &#40;75&#37; de los diagn&#243;sticos de la enfermedad diverticular sintom&#225;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La diverticulitis aguda no complicada se define cl&#225;sicamente como la inflamaci&#243;n limitada a la pared del colon o la grasa peric&#243;lica ante la ausencia de perforaci&#243;n&#44; absceso&#44; f&#237;stula o sangrado &#40;Hinchey I&#41;&#46; Esta definici&#243;n se modificar&#237;a en clasificaciones posteriores&#44; para incluir tambi&#233;n a pacientes con abscesos peric&#243;licos menores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;Hinchey Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico para la diverticulitis aguda no complicada ha cambiado en los &#250;ltimos a&#241;os y&#44; actualmente&#44; el manejo ambulatorio es considerado el &#243;ptimo para pacientes seleccionados tanto por la mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#8211;7</span></a> como en los documentos de consenso internacional basados en la opini&#243;n de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ya que se ha demostrado igual de eficaz o seguro&#44; pero con un menor coste&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as internacionales&#44; en estos casos el diagn&#243;stico de diverticulitis aguda no complicada debe ser&#44; adem&#225;s de cl&#237;nico y anal&#237;tico&#44; radiol&#243;gico&#46; Aunque la tomograf&#237;a computarizada est&#225; considerada tradicionalmente como el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en el diagn&#243;stico de un episodio agudo de diverticulitis&#44; la ecograf&#237;a tambi&#233;n puede ser diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y &#250;til en la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; seg&#250;n las recomendaciones cl&#237;nicas&#44; los pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio deben cumplir unos criterios de selecci&#243;n&#58; ausencia de fiebre o datos de sepsis&#44; sin comorbilidades importantes &#40;diabetes mellitus&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; insuficiencia card&#237;aca o renal&#44; inmunosupresi&#243;n&#41;&#44; buena tolerancia oral&#44; sin alteraciones cognitivas ni psiqui&#225;tricas y con un adecuado apoyo social&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se basan en los resultados obtenidos en diferentes estudios sobre el tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#44; ninguno de ellos aleatorizado&#46; Del mismo modo&#44; se concluye que el tratamiento ambulatorio es seguro para la mayor&#237;a de los pacientes con diverticulitis leve en las recientes revisiones sistem&#225;ticas de Jackson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o Tursi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De todos los estudios incluidos&#44; &#250;nicamente encontramos un estudio multic&#233;ntrico aleatorizado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">DIVER</span> trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en el que se analizan 132 pacientes con diverticulitis leve en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; tratamiento ambulatorio vs&#46; hospitalizaci&#243;n&#46; En ambos grupos los pacientes reciben tratamiento antibi&#243;tico durante 10 d&#237;as&#46; El objetivo principal de este estudio es el fracaso en el tratamiento y los objetivos secundarios son la valoraci&#243;n de la calidad de vida y de los costes&#46; La conclusi&#243;n obtenida&#44; una vez m&#225;s&#44; es que el tratamiento ambulatorio de pacientes seleccionados con diverticulitis no complicada es seguro&#44; pero con menos costes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los diferentes estudios el concepto de diverticulitis aguda no complicada o leve es heterog&#233;neo&#44; generalmente se incluyen pacientes sin abscesos intraabdominales &#40;Hinchey grado Ia&#41;&#46; Sin embargo&#44; y aunque tambi&#233;n encontramos estudios en la literatura que ampl&#237;an el tratamiento ambulatorio a pacientes con abscesos &#8804;2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;Hinchey grado Ib&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#44; no se trata de estudios aleatorizados y representan un grupo menor de pacientes&#44; por lo que es dif&#237;cil extraer conclusiones&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los autores o gu&#237;as cl&#237;nicas no hacen recomendaciones espec&#237;ficas para el tratamiento ambulatorio en los casos de diverticulitis aguda derecha&#44; ya que parece que la indicaci&#243;n depende m&#225;s de la gravedad del episodio que de la localizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; existen estudios como el de Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en los que parece seguro tambi&#233;n el manejo ambulatorio para diverticulitis agudas no complicadas en el colon derecho&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de las diverticulitis leves los antibi&#243;ticos siguen manteni&#233;ndose como parte importante del tratamiento&#46; Mientras que en algunos protocolos para el tratamiento ambulatorio el paciente es dado de alta con una pauta de antibi&#243;ticos orales&#44; en otros se prefiere la administraci&#243;n de fluidos y antibi&#243;ticos intravenosos durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La pauta de tratamiento oral m&#225;s usada por los distintos autores sigue siendo la est&#225;ndar de 7-10 d&#237;as con amoxicilina-clavul&#225;nico vs&#46; cefalosporinas de 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span>-3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n o quinolonas m&#225;s metronidazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; aunque las pautas son heterog&#233;neas seg&#250;n los diferentes centros&#46; Sin embargo&#44; la &#250;ltima revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> concluye que no existen diferencias en los resultados entre las distintas pautas&#44; ni siquiera entre el uso o no de antibioterapia&#46; Igualmente&#44; diferentes estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> demuestran que en el tratamiento de diverticulitis no complicadas el uso de antibi&#243;ticos &#8212;su administraci&#243;n oral o mediante una terapia corta &#40;4 vs&#46; 7-14 d&#237;as&#41;&#8212; no difiere en la tasa de complicaciones&#46; Del mismo modo&#44; el ensayo multic&#233;ntrico aleatorizado &#40;AVOD study&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> de 623 pacientes hospitalizados concluye que la antibioterapia no acelera la curaci&#243;n de los pacientes ni previene la recurrencia&#46; M&#225;s recientemente&#44; los resultados del tambi&#233;n estudio multic&#233;ntrico aleatorizado DIABOLO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> indican que podr&#237;a evitarse el uso de antibi&#243;ticos en el primer episodio de diverticulitis aguda no complicada Hinchey Ia&#46; Sin embargo&#44; no existen en la actualidad estudios aleatorizados que analicen el papel de la antibioterapia en el tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada&#46; Por tanto&#44; no disponemos todav&#237;a de suficientes argumentos para realizar recomendaciones sobre su administraci&#243;n o limitar su uso en estos pacientes&#44; y ser&#225;n necesarios m&#225;s estudios para abandonar la recomendaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico en el manejo ambulatorio de la diverticulitis no complicada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#58; el tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda no complicada es el manejo &#243;ptimo para la mayor&#237;a de los pacientes&#44; ya que se ha demostrado seguro y eficaz pero con un menor coste &#40;nivel de evidencia 1b&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#58; los pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio deben cumplir unos criterios de selecci&#243;n como ausencia de datos de sepsis o comorbilidades importantes &#40;diabetes mellitus&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; insuficiencia card&#237;aca o renal&#44; inmunosupresi&#243;n&#41;&#44; buena tolerancia a la dieta oral y apoyo familiar &#40;nivel de evidencia 1b&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;&#46;</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#58; aunque se podr&#237;a limitar el uso del tratamiento antibi&#243;tico en algunos casos de diverticulitis aguda no complicada&#44; no existe suficiente evidencia para abandonar su uso rutinario en el manejo ambulatorio de estos pacientes &#40;nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Intervenci&#243;n de Hartmann</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que Henri Hartmann en 1921 describiera la t&#233;cnica para la resecci&#243;n del c&#225;ncer de sigma&#44; esta se modific&#243; y se populariz&#243;&#44; y lleg&#243; a ser el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la cirug&#237;a resectiva del sigma de urgencias&#44; ya que se trata de una t&#233;cnica r&#225;pida&#44; reproducible y evita el riesgo de fallo anastom&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; presenta el gran inconveniente del estoma&#44; precisando una nueva intervenci&#243;n para reconstruir el tr&#225;nsito o llegando a ser definitivo en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del gran avance tanto en las t&#233;cnicas&#44; como en las v&#237;as de abordaje&#44; el PH contin&#250;a hoy en d&#237;a dentro del algoritmo terap&#233;utico de las diverticulitis agudas complicadas y es el procedimiento m&#225;s utilizado en cirug&#237;a de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las diverticulitis Hinchey grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; indicada la resecci&#243;n&#44; existe una gran controversia en cuanto a la realizaci&#243;n de una anastomosis primaria &#40;AP&#41; o un estoma &#40;PH&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchos estudios al respecto&#44; pero todos ellos tienen en com&#250;n un sesgo de selecci&#243;n y una falta de aleatorizaci&#243;n&#44; por lo que las conclusiones son&#44; cuando menos&#44; cuestionables&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> public&#243; en 2011 un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo&#44; que abarcaba 5 a&#241;os y estudiaba a 452 pacientes a los que se les realiz&#243; PH&#59; el 78&#44;8&#37; de urgencia y el 21&#44;2&#37; programada&#46; El 28&#44;9&#37; de los pacientes presentaron enfermedad diverticular&#46; El prop&#243;sito del estudio era analizar la tasa de reconstrucci&#243;n del tr&#225;nsito&#44; que se realiz&#243; en el 35&#44;2&#37; de los pacientes con una mediana de seguimiento de 10 meses&#46; El porcentaje de reconstrucci&#243;n fue mayor tras cirug&#237;a de urgencias y&#44; concretamente&#44; en el caso aislado de la diverticulitis&#44; lleg&#243; casi al 55&#37;&#46; La morbilidad no fue desde&#241;able y como factores de riesgo observaron&#58; el tabaco&#44; la HTA&#44; la hipoalbuminemia&#44; la clasificaci&#243;n ASA y la especializaci&#243;n del cirujano&#46; Concluyeron que el PH puede salvar vidas&#44; pero las indicaciones deben ser selectivas&#44; que la AP en cirug&#237;a de urgencias es factible&#44; excepto en peritonitis fecaloideas y que no todos los cirujanos est&#225;n capacitados para realizar AP de urgencias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se afirma que son contraindicaciones para la AP las peritonitis fecaloideas o purulentas asociadas a factores de riesgo como desnutrici&#243;n&#44; inmunosupresi&#243;n o inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Estos hallazgos son corroborados por Toro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en una revisi&#243;n en la que se incluyen 18 art&#237;culos &#40;ninguno aleatorizado&#41; y por Mueller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en 2011 que concluye que la fuga anastom&#243;tica est&#225; m&#225;s asociada a la comorbilidad del paciente &#40;ASA&#41;&#44; que al estadio de la enfermedad &#40;Hinchey intraoperatorio&#41;&#46; Otros autores que comparan la realizaci&#243;n de PH o AP en peritonitis de urgencias ya excluyen como candidatos a AP a aquellos que presentan <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; inmunodepresi&#243;n o ASA IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico &#40;12 hospitales&#41; publicado en 2006 por Constantinides&#44; se intervino a 415 pacientes de diverticulitis complicada&#44; con AP en el 59&#44;8 y PH en el 40&#44;2&#37;&#46; De las m&#250;ltiples variantes estudiadas&#44; concluyen que la urgencia&#44; la clasificaci&#243;n ASA y la de Hinchey y no ser cirujano colorrectal son factores predictivos de PH y que&#44; incluso en el an&#225;lisis multivariante&#44; no ser cirujano colorrectal contin&#250;a siendo un factor predictivo de PH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Pero se trata de un estudio sesgado por la falta de aleatorizaci&#243;n&#58; fueron los pacientes con peor estado basal y diverticulitis m&#225;s avanzadas a los que se les realiz&#243; PH&#46; La importancia del cirujano se recalca en m&#250;ltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es hasta el 2012 cuando se publica el primer estudio aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El dise&#241;o presentaba una estructura metodol&#243;gica correcta&#58; multic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; con un tama&#241;o muestral estimado de 300 pacientes en cada brazo&#58; 300 AP y 300 PH&#46; Pero por problemas&#44; tanto de pacientes y familiares como de los propios cirujanos&#44; precisamente en la aleatorizaci&#243;n de estos pacientes que se operaban de diverticulitis perforada&#44; solo se consigui&#243; el 15&#37; del tama&#241;o muestral estimado&#58; 90 pacientes&#44; 34 AP con estoma derivativo y 56 PH&#46; No evidenciaron diferencias significativas en cuanto a la morbimortalidad en la primera intervenci&#243;n&#44; pero en la reconstrucci&#243;n del tr&#225;nsito&#44; exist&#237;a mayor morbilidad en el caso del PH&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio aleatorizado finalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> se public&#243; en 2012&#46; Participaron 4 centros&#44; y de los 62 pacientes con diverticulitis perforada y peritonitis purulenta o fecaloidea incluidos&#44; se les realiz&#243; PH a 30 y AP con ileostom&#237;a de protecci&#243;n de derivaci&#243;n a los otros 32&#46; No se observaron diferencias significativas en cuanto a la morbimortalidad en ambos grupos en la primera intervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la reconstrucci&#243;n del tr&#225;nsito&#44; se observ&#243; una clara superioridad del cierre de la ileostom&#237;a respecto a la colostom&#237;a en t&#233;rminos de porcentaje de cierre&#44; &#237;ndice de complicaciones&#44; tiempo operatorio y estancia hospitalaria&#46; Se plantearon como conclusi&#243;n&#44; que lo realmente interesante ser&#237;a identificar a qu&#233; pacientes podr&#237;a realizarse AP sin ileostom&#237;a de derivaci&#243;n&#44; ya que en ese caso s&#237; que habr&#237;a una clara ventaja de la AP respecto al PH&#46; En cualquier caso&#44; el tama&#241;o muestral es muy peque&#241;o como para poder obtener cualquier conclusi&#243;n con alta evidencia cient&#237;fica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 se public&#243; un estudio Delphy sobre el tratamiento de la diverticulitis aguda&#44; en el que se afirmaba que existen m&#225;s puntos de controversia que de consenso entre expertos&#46; Las recomendaciones&#44; en cuanto a la cirug&#237;a&#44; son que su elecci&#243;n la dictan los par&#225;metros s&#233;pticos y que el PH est&#225; indicado en las peritonitis fecaloideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#58; el procedimiento de Hartmann est&#225; indicado en la cirug&#237;a de urgencia de la enfermedad diverticular siempre que exista inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; independientemente del grado de peritonitis&#59; en peritonitis generalizadas fecaloideas &#40;Hinchey IV&#41; e incluso en peritonitis purulentas &#40;Hinchey III&#41; asociadas a factores de riesgo de dehiscencia anastom&#243;tica&#44; como son inmunosupresi&#243;n&#44; desnutrici&#243;n &#40;nivel de evidencia 1b&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Lavado y drenaje laparosc&#243;pico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la diverticulitis aguda ha ido evolucionando a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os y se tiende&#44; cada vez m&#225;s&#44; hacia un tratamiento m&#225;s conservador&#46; Posiblemente&#44; la mayor controversia se encuentra en la diverticulitis Hinchey III&#47;IV&#44; en la que diferentes procedimientos &#40;PH&#44; resecci&#243;n col&#243;nica y anastomosis&#44; o lavado y drenaje laparosc&#243;pico&#41; buscan su posicionamiento&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lavado y drenaje laparosc&#243;pico fue publicado por primera vez en 1996 por O&#39;Sullivan con una serie de 8 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Dos tuvieron complicaciones m&#233;dicas&#44; pero todos se recuperaron sin necesidad de cirug&#237;a posterior&#46; Desde entonces&#44; numerosos estudios se han realizado en busca de su papel en el tratamiento de la diverticulitis complicada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el lavado y drenaje laparosc&#243;pico es citado en las m&#225;s recientes gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; a pesar de la falta o de la escasez de evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#46; Los defensores de esta t&#233;cnica se&#241;alan como principal ventaja el evitar laparotom&#237;as y procedimientos derivativos&#44; lo que reduce&#44; de este modo&#44; las complicaciones consecuentes&#46; Se apoyan&#44; por tanto&#44; en la reducci&#243;n del dolor postoperatorio &#40;y uso de analg&#233;sicos&#41;&#44; reducci&#243;n de infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico&#44; potencial reducci&#243;n de las hernias incisionales&#44; as&#237; como mejor&#237;a de la incapacidad en el postoperatorio&#46; Adem&#225;s&#44; defienden que&#44; en caso de necesidad posterior de resecci&#243;n col&#243;nica&#44; las adherencias tras lavado laparosc&#243;pico son menores&#44; lo que facilita&#44; la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han publicado diferentes revisiones sistem&#225;ticas con relaci&#243;n al papel de este tratamiento con resultados esperanzadores&#46; De esta manera&#44; Alamili et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> incluyen 8 estudios &#40;ninguno aleatorizado&#41; con un total de 213 pacientes&#46; Incluyeron los casos de diverticulitis complicada con peritonitis localizada o generalizada y excluyeron los de peritonitis fecaloidea&#44; peritonitis generalizada extensa o la visi&#243;n espont&#225;nea de perforaci&#243;n&#46; Presentaron un porcentaje de conversi&#243;n del 3&#37;&#44; una estancia media de 9 d&#237;as y un 10&#37; de complicaciones&#46; Durante el seguimiento&#44; el 38&#37; requirieron cirug&#237;a electiva &#40;resecci&#243;n de sigma con anastomosis primaria&#41;&#46; La mortalidad fue del 1&#44;4&#37;&#46; Concluyeron que el lavado con antibi&#243;ticos parece ser una alternativa a la cirug&#237;a radical en pacientes seleccionados&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010&#44; Toorenvliet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> realizaron otra revisi&#243;n sistem&#225;tica con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>combinaciones de palabras clave&#58; diverticulitis AND laparoscopia AND lavado&#44; y diverticulitis AND peritonitis AND laparoscopia&#46; Tras una b&#250;squeda de 411 art&#237;culos y tras desechar aquellos no relevantes por t&#237;tulo&#44; resumen o texto&#44; se incluyeron 13 estudios &#40;ninguno aleatorizado&#41; con un total de 231 pacientes &#40;el 77&#37; Hinchey III&#41;&#46; Consiguieron un control exitoso de la sepsis abdominal y sist&#233;mica en el 95&#44;7&#37; de pacientes&#46; La mortalidad fue del 1&#44;7&#37; y la morbilidad del 10&#44;4&#37;&#46; Solo el 1&#44;7&#37; requiri&#243; ostom&#237;a&#46; Concluyeron que&#44; a pesar de no existir estudios de calidad metodol&#243;gica alta&#44; lo hasta ahora publicado muestra resultados alentadores con alta eficacia&#44; baja mortalidad&#44; baja morbilidad y m&#237;nima necesidad de colostom&#237;a&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; Cirocchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> publicaron una revisi&#243;n de 19 art&#237;culos con 871 pacientes y concluyeron que el lavado peritoneal se puede considerar una opci&#243;n segura y efectiva para el tratamiento de diverticulitis con Hinchey III y que puede representar un &#171;procedimiento puente&#187; con la intenci&#243;n de evitar el PH&#46; Esta actuaci&#243;n deber&#237;a considerarse en pacientes sin toxicidad sist&#233;mica y en centros experimentados en cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos primeros resultados condujeron a la realizaci&#243;n de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos cl&#237;nicos &#40;alguno de los cuales actualmente est&#225; pendiente de publicar resultados&#41;&#58; el Ladies trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; el DILALA trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; el SCANDIV trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y el Lap-LAND trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ladies trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> es un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico en el que participan m&#225;s de 35 hospitales holandeses&#46; El estudio presenta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>brazos &#40;LOLA-arm y DIVA-arm&#41; en funci&#243;n del tipo de peritonitis que presenta el paciente&#46; Los pacientes con peritonitis purulenta son aleatorizados entre lavado m&#225;s drenaje laparosc&#243;pico&#44; PH o sigmoidectom&#237;a con AP &#40;LOLA-arm&#41;&#46; Aquellos con peritonitis fecaloidea son aleatorizados entre PH y resecci&#243;n con AP &#40;DIVA-arm&#41;&#46; Uno de los problemas que present&#243; este ensayo es que el reclutamiento del brazo LOLA-arm se detuvo pronto&#44; en 2013&#44; por motivos de seguridad&#46; Se publicaron datos del manejo de 38 pacientes tratados con lavado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; con un 44&#44;7&#37; de morbilidad y mortalidad en 4 pacientes &#40;2 fallos multiorg&#225;nicos&#44; una aspiraci&#243;n y un carcinoma pulmonar inoperable&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DILALA trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> es un ensayo cl&#237;nico escandinavo&#44; en el que los pacientes se aleatorizan despu&#233;s de la confirmaci&#243;n laparosc&#243;pica del diagn&#243;stico de diverticulitis aguda Hinchey III&#44; en un grupo de lavado laparosc&#243;pico y otro de PH&#46; Los primeros resultados acaban de ser publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> con 83 pacientes &#40;tras exclusiones&#44; 39 en grupo de lavado y 36 en grupo de PH&#41;&#46; La morbilidad y la mortalidad tras lavado no difieren cuando se compara con PH&#46; El lavado requiere menos tiempo operatorio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; menos tiempo de recuperaci&#243;n en la sala de reanimaci&#243;n &#40;4 vs&#46; 6&#160;h&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y menos estancia hospitalaria &#40;6 vs&#46; 9 d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Concluyen que en pacientes Hinchey III es un tratamiento seguro y factible a corto plazo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SCANDIV trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> es un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico en el que participan 21 centros de Suecia y Noruega y cuyos resultados han sido publicados recientemente&#46; Los pacientes son aleatorizados en lavado m&#225;s drenaje vs&#46; resecci&#243;n col&#243;nica &#40;aleatorizaci&#243;n previa a la cirug&#237;a&#41;&#46; Incluyen 199 pacientes &#40;101 en lavado y 98 en resecci&#243;n col&#243;nica&#41;&#46; Las complicaciones severas en los siguientes 90 d&#237;as no presentaron diferencias significativas entre los grupos &#40;30&#44;7&#37; en grupo lavado vs&#46; 26&#37; en grupo resecci&#243;n&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;56&#41;&#44; el porcentaje de mortalidad fue de 13&#44;9&#37; en lavado vs&#46; 11&#44;5&#37; en resecci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67&#41;&#46; El porcentaje de reintervenci&#243;n fue significativamente mayor en el grupo de lavado que en el de resecci&#243;n &#40;20&#44;3 vs&#46; 5&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Los autores concluyen que&#44; entre pacientes con diverticulitis perforada y cirug&#237;a de urgencias&#44; el uso de lavado peritoneal vs&#46; resecci&#243;n no reduce las complicaciones severas y puede empeorar los resultados de los objetivos secundarios&#46; Estos hallazgos no proponen el uso del lavado laparosc&#243;pico para el tratamiento de la diverticulitis perforada&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo ensayo cl&#237;nico &#40;lap-LAND trial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> compara PH o resecci&#243;n con anastomosis y estoma de protecci&#243;n vs&#46; lavado laparosc&#243;pico &#40;aleatorizan antes de la laparoscopia&#41;&#46; Se estimaba que para diciembre de 2015 estar&#237;a terminado&#44; por lo que los resultados saldr&#225;n publicados en breve&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con lo expuesto anteriormente&#44; se podr&#237;a concluir que el lavado y drenaje realizado por laparoscopia podr&#237;a ser una opci&#243;n terap&#233;utica en la diverticulitis aguda Hinchey III en pacientes seleccionados&#44; sin embargo&#44; en la actualidad no existe evidencia s&#243;lida que apoye su uso&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#58; a pesar de existir varios estudios bien dise&#241;ados&#44; controlados y aleatorizados&#44; los resultados son controvertidos&#46; Por ello&#44; no se puede hacer actualmente una recomendaci&#243;n basada en la literatura cient&#237;fica&#46;</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Papel del abordaje laparosc&#243;pico en la resecci&#243;n col&#243;nica por enfermedad diverticular</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cirug&#237;a electiva</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de cirug&#237;a electiva en la enfermedad diverticular han experimentado una evoluci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; dado que se ha demostrado que el riesgo de recurrencia tras un episodio de diverticulitis resuelto con tratamiento m&#233;dico es realmente menor que el considerado previamente&#44; incluso en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; y que en aquellos pacientes que presentan recurrencia los sucesivos episodios no son necesariamente m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a la mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan individualizar la indicaci&#243;n en los pacientes que se mantienen asintom&#225;ticos u oligosintom&#225;ticos entre episodios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; Parece m&#225;s clara y menos objeto de controversia la necesidad de cirug&#237;a electiva en los casos de enfermedad diverticular complicada &#40;estenosis&#44; f&#237;stulas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la v&#237;a de abordaje&#44; actualmente existe suficiente evidencia para recomendar la laparoscopia como abordaje de elecci&#243;n en la cirug&#237;a resectiva electiva por enfermedad diverticular y as&#237; lo recomiendan las gu&#237;as de varias sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;45</span></a>&#46; Los resultados de los 3 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y un metaan&#225;lisis que incluyen la mayor&#237;a de las series de casos publicados hasta el momento evidencian que la laparoscopia se asocia con menor mortalidad y morbilidad postoperatorias&#44; estancias hospitalarias m&#225;s cortas&#44; y una tendencia hacia un menor coste global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#46; El primer ensayo cl&#237;nico aleatorizado con dise&#241;o doble ciego que compar&#243; ambas modalidades de abordaje&#44; el ensayo Sigma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; incluy&#243; a 104 pacientes con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s episodios previos de diverticulitis Hinchey I y II&#44; sangrado diverticular o estenosis sintom&#225;tica&#44; de 5 centros con experiencia en cirug&#237;a colorrectal laparosc&#243;pica&#46; La tasa de conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta fue del 19&#37;&#46; Pese a que la morbilidad global fue similar en ambos grupos &#40;42&#44;3 vs&#46; 53&#44;8&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#41;&#44; el grupo laparosc&#243;pico tuvo menos complicaciones definidas por los autores como importantes &#40;dehiscencia anastom&#243;tica&#44; absceso intraabdominal&#44; sangrado intraabdominal&#44; evisceraci&#243;n&#44; lesi&#243;n de intestino delgado&#44; infarto agudo de miocardio y tromboembolia pulmonar&#41; &#40;9&#44;6 vs&#46; 25&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;038&#41;&#44; menos dolor y una menor estancia hospitalaria &#40;5 vs&#46; 7 d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;046&#41;&#44; respecto al grupo de cirug&#237;a abierta&#46; En el seguimiento a largo plazo &#40;6 meses&#41;&#44; cuyos resultados se publicaron posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; no hubo diferencias en cuanto a la calidad de vida medida por el SF-36 entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#44; m&#225;s all&#225; de una mayor satisfacci&#243;n por los resultados est&#233;ticos en el grupo laparosc&#243;pico&#44; pero s&#237; se evidencia una reducci&#243;n del 27&#37; de la morbilidad global a 6 meses respecto al abordaje abierto &#40;17 vs&#46; 44&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se han publicado otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos aleatorios adicionales que no mostraron una diferencia significativa en los resultados&#44; pero estos estudios tuvieron dificultades en el reclutamiento debido a la preferencia de los pacientes por la cirug&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Uno de ellos incluye un estudio de costes&#44; que muestra que existe una tendencia hacia un menor gasto en el grupo laparosc&#243;pico &#40;incluyendo el tratamiento de las complicaciones con un seguimiento medio de 30 meses&#44; sobre todo hernias incisionales&#41;&#44; pero sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El metaan&#225;lisis m&#225;s completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> analiza 22 series de casos &#40;incluyendo el ensayo Sigma&#41;&#44; con un total de 10&#46;898 pacientes&#44; de los cuales 1&#46;538 &#40;14&#37;&#41; recibieron un abordaje laparosc&#243;pico &#40;tasa de conversi&#243;n global del 8&#44;4&#37;&#41;&#46; Los autores concluyen que la resecci&#243;n electiva laparosc&#243;pica en la enfermedad diverticular es segura&#44; presenta menor morbilidad global &#40;RR 0&#44;56&#59; &#91;0&#44;4-0&#44;8&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y una recuperaci&#243;n postoperatoria m&#225;s r&#225;pida respecto al abordaje abierto convencional&#44; sin que existan diferencias respecto a mortalidad o recidiva posterior de la enfermedad diverticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No obstante&#44; se reconoce que hay que diferenciar los casos en los que se indica la cirug&#237;a por episodios repetidos de diverticulitis no complicada de aquellos en los que la indicaci&#243;n es la presencia de f&#237;stula o estenosis&#46; Seg&#250;n un estudio comparativo que inclu&#237;a 203 resecciones laparosc&#243;picas&#44; de las cuales 91 eran por enfermedad diverticular complicada&#44; en estos &#250;ltimos casos la tasa de conversi&#243;n tiende a ser mayor &#40;1&#44;8 vs&#46; 9&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; as&#237; como la morbilidad asociada a la resecci&#243;n&#44; pero sin diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a esta &#250;ltima &#40;16&#44;1 vs&#46; 26&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; No obstante&#44; pese a la controversia que todav&#237;a existe&#44; la resecci&#243;n laparosc&#243;pica en estos casos m&#225;s complejos parece segura y con resultados equiparables a los casos no complicados en centros con la suficiente experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#58; la resecci&#243;n sigmoidea laparosc&#243;pica electiva en casos no complicados de enfermedad diverticular es segura y proporciona beneficios al paciente respecto al abordaje abierto convencional &#40;Nivel de evidencia 1&#44; grado de recomendaci&#243;n A&#41;&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#58; en los casos complicados por presencia de f&#237;stulas o estenosis asociadas&#44; la resecci&#243;n laparosc&#243;pica electiva tambi&#233;n puede resultar apropiada en hospitales con suficiente experiencia en cirug&#237;a laparosc&#243;pica &#40;nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cirug&#237;a urgente</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que el abordaje laparosc&#243;pico ha demostrado claros beneficios respecto a la cirug&#237;a abierta tradicional en la cirug&#237;a electiva por enfermedad diverticular&#44; a d&#237;a de hoy todav&#237;a no existe consenso acerca del papel que la resecci&#243;n laparosc&#243;pica puede jugar en el tratamiento urgente de la diverticulitis perforada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que comparen ambas modalidades de cirug&#237;a resectiva en el contexto urgente&#58; la evidencia se limita a cortas series de casos prospectivas o revisiones retrospectivas de bases de datos multic&#233;ntricas&#44; principalmente con casos de cirug&#237;a laparosc&#243;pica en 2 tiempos &#40;PH laparosc&#243;pico urgente y reconstrucci&#243;n del tr&#225;nsito posterior tambi&#233;n por v&#237;a laparosc&#243;pica&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PH laparosc&#243;pico se ha propuesto como una opci&#243;n con menor morbilidad respecto al PH abierto en casos de diverticulitis perforadas &#40;grados Hinchey III y IV&#41;&#44; sin inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Te&#243;ricamente este abordaje permitir&#237;a una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y con menor morbilidad del paciente y simplificar&#237;a&#44; asimismo&#44; la cirug&#237;a reconstructiva posterior&#44; que idealmente podr&#237;a realizarse tambi&#233;n por v&#237;a laparosc&#243;pica con bajas tasas de conversi&#243;n&#44; al menos seg&#250;n las experiencias publicadas en los &#250;ltimos a&#241;os por centros de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; No obstante&#44; en un estudio retrospectivo sobre 1&#46;236 PH por diverticulitis perforadas&#44; de los cuales 70 &#40;5&#44;6&#37;&#41; se realizaron por v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; no se encontr&#243; una reducci&#243;n significativa de la mortalidad &#40;4&#44;5 vs&#46; 3&#37;&#41; ni de la morbilidad &#40;30 vs&#46; 25&#37;&#41; respecto al abordaje abierto&#44; aun realizando un an&#225;lisis estad&#237;stico para minimizar el impacto de los factores de confusi&#243;n por el sesgo de selecci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; que a los pacientes m&#225;s graves se les practicara con mayor frecuencia un IH por v&#237;a abierta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n m&#225;s reciente acerca de esta cuesti&#243;n no resuelta incluye 5 series de casos con 104 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Se practicaron 84 PH laparosc&#243;picos y 20 AP tambi&#233;n por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46; La mortalidad global fue del 3&#37;&#44; con una morbilidad global del 21&#37; y una tasa de conversi&#243;n del 13&#44;5&#37;&#46; Es relevante destacar que al 76&#37; de los pacientes a los que se les practic&#243; un PH se les pudo ofrecer cirug&#237;a de reconstrucci&#243;n del tr&#225;nsito en un segundo tiempo&#44; y en todos los casos esta segunda intervenci&#243;n pudo realizarse por v&#237;a laparosc&#243;pica &#40;conversi&#243;n del 0&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; este estudio probablemente recoja los resultados de centros muy experimentados&#44; por lo que deben ser asumidos con cautela&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; actualmente la realidad es que el abordaje laparosc&#243;pico en este contexto es minoritario&#46; Seg&#250;n el an&#225;lisis de una gran base de datos multic&#233;ntrica sobre 67&#46;645 pacientes tratados con resecci&#243;n sigmoidea urgente por diverticulitis perforada en Estados Unidos entre los a&#241;os 2003 y 2007&#44; &#250;nicamente el 3&#44;9&#37; fue intervenido por v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; con una tasa de conversi&#243;n elevada &#40;55&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Las cifras probablemente sean similares en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n aumente el desarrollo y la formaci&#243;n de los cirujanos en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; es probable que estas cifras se incrementen&#46; A pesar de todo&#44; con la evidencia actualmente disponible&#44; todav&#237;a queda por demostrar si los beneficios del abordaje laparosc&#243;pico de la cirug&#237;a electiva son extensibles al contexto del paciente que precisa una intervenci&#243;n de urgencia por peritonitis&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#58; la resecci&#243;n sigmoidea laparosc&#243;pica urgente en casos de diverticulitis perforada con peritonitis generalizada es factible en manos experimentadas&#44; pero no existe suficiente evidencia para recomendarla como abordaje de elecci&#243;n &#40;nivel de evidencia 3&#44; grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eficacia demostrada por la pr&#225;ctica cl&#237;nica y no por la experimentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudio de cohortes&#44; con homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio de cohortes o ensayo cl&#237;nico aleatorizado de baja calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios ecol&#243;gicos de resultados de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios de casos y controles&#44; con homogeneidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opini&#243;n de expertos sin valoraci&#243;n cr&#237;tica expl&#237;cita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 2-3&#44; o extrapolaci&#243;n de estudios de nivel 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 4&#44; o extrapolaci&#243;n de estudios de nivel 2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios de nivel 5&#44; o estudios no concluyentes de cualquier nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2017.03.008

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