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Original
Un algoritmo para la colocación de malla profiláctica en pacientes de riesgo reduce la incidencia de hernia incisional tras laparotomía por cáncer colorrectal
The use of an algorithm for prophylactic mesh use in high risk patients reduces the incidence of incisional hernia following laparotomy for colorectal cancer resection
Núria Argudoa,b, M Pilar Iskraa, Miguel Peraa,b,c, Juan J Sanchoa,b, Luis Grandea,b,c, Manuel López-Canob,d, José Antonio Pereiraa,e,
Autor para correspondencia
86664@parcdesalutmar.cat

Autor para correspondencia.
a Servicio de Cirugía General y Digestiva, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
b Departamento de Cirugía, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
c Grupo de Investigación de Cáncer Colorrectal, Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM) , Barcelona, España
d Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona, España
e Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, España
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la prevalencia de HI permanece en niveles excesivamente elevados&#59; adem&#225;s existen amplias diferencias entre publicaciones&#44; con cifras entre el 3 y el 20&#37; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En los grupos de pacientes con alto riesgo para HI&#44; la incidencia se dispara hasta un alarmante 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar las complicaciones relacionadas con la HI se han planteado m&#250;ltiples estrategias en el campo de la prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Inicialmente&#44; la mayor&#237;a de los estudios se enfocaban a optimizar el cierre de la laparotom&#237;a para evitar la aparici&#243;n de HI&#44; introduciendo mejoras en el material de sutura e innovaciones t&#233;cnicas como el uso de sutura continua y los &#171;puntos totales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#58; todas ellas han resultado insuficientes&#46; M&#225;s recientemente&#44; se ha introducido un nuevo enfoque en la estrategia de prevenci&#243;n de HI&#58; el uso de mallas profil&#225;cticas sint&#233;ticas&#46; Hasta ahora&#44; solo exist&#237;an unas cuantas indicaciones ampliamente aceptadas para la colocaci&#243;n de malla profil&#225;ctica&#44; todas reservadas a subgrupos espec&#237;ficos como la cirug&#237;a de aneurisma de aorta abdominal&#44; la cirug&#237;a bari&#225;trica o la confecci&#243;n de estomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estudios m&#225;s recientes se&#241;alan que el uso de mallas profil&#225;cticas en el cierre de laparotom&#237;a media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> podr&#237;a convertirse en una excelente arma para la prevenci&#243;n de HI en pacientes de riesgo sin a&#241;adir morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos factores de riesgo identificados para la HI&#58; edad avanzada&#44; tabaco&#44; sexo masculino&#44; cirug&#237;a abdominal previa&#44; obesidad y comorbilidades como la desnutrici&#243;n&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; diabetes mellitus&#44; inmunodepresi&#243;n y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15-17</span></a>&#46; Entre todas ellas&#44; la obesidad contin&#250;a siendo la m&#225;s fuertemente relacionada con la HI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han reportado correlaciones de la incidencia de HI con las p&#233;rdidas hem&#225;ticas y el grado de contaminaci&#243;n de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></a>&#46; Es conocido que cirug&#237;as contaminadas&#44; como la resecci&#243;n colorrectal&#44; presentan una elevada prevalencia de complicaciones relacionadas con la herida quir&#250;rgica como son la infecci&#243;n&#44; la evisceraci&#243;n y la HI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en estos casos de alto riesgo no se ha estandarizado el uso de malla profil&#225;ctica para el cierre de la pared&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en nuestro centro en 2013&#44; se detect&#243; una incidencia de HI del 39&#44;9&#37; en una serie retrospectiva de 338 pacientes intervenidos de resecci&#243;n colorrectal por neoplasia&#46; Se identificaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de pacientes con riesgo aumentado para HI&#58; pacientes con obesidad y pacientes no obesos que presentaban una combinaci&#243;n de varios factores de riesgo conocidos para HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A la luz de estos preocupantes resultados&#44; resultaba imperativo idear medidas de mejora que permitieran reducir la incidencia de HI y mejorar as&#237; nuestra calidad asistencial&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;amos un algoritmo de decisi&#243;n&#44; basado en los resultados del estudio previo&#44; para ayudar a nuestros cirujanos a decidir antes de la intervenci&#243;n a qu&#233; pacientes se les deber&#237;a colocar una malla profil&#225;ctica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue determinar si el uso de un algoritmo de decisi&#243;n basado en factores de riesgo para HI identificados previamente puede reducir las complicaciones de herida tras cirug&#237;a colorrectal&#44; como son la evisceraci&#243;n y la HI&#44; as&#237; como evaluar si la adherencia al citado algoritmo se correlaciona con una disminuci&#243;n en la incidencia de HI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plante&#243; un estudio prospectivo observacional en la Unidad de Cirug&#237;a Colorrectal del Servicio de Cirug&#237;a General y Digestiva de nuestro hospital universitario&#46; Se incluyeron en el estudio todos los pacientes consecutivos que cumpl&#237;an el criterio de ser intervenidos de forma electiva de neoplasia de colon con intenci&#243;n curativa mediante laparotom&#237;a media entre 2011 y 2014&#46; Se excluyeron los pacientes intervenidos por laparoscopia&#44; los pacientes con hernia ventral en el momento de la intervenci&#243;n y aquellos intervenidos previamente por este motivo&#46; La confecci&#243;n de colostom&#237;a no constituy&#243; una causa de exclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;amos un algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; seg&#250;n el que todo paciente con &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; mayor de 29 &#40;que corresponde a la mediana de IMC en los pacientes afectos de HI en nuestro estudio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; a los que llamaremos <span class="elsevierStyleItalic">grupo 1</span>&#41;&#44; as&#237; como los pacientes con IMC menor de 29 pero con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s factores de riesgo para desarrollar HI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">grupo 2</span>&#41; ser&#237;an candidatos a recibir una malla profil&#225;ctica&#46; Al resto de los pacientes&#44; considerados de bajo riesgo&#44; les corresponder&#237;a cierre laparot&#243;mico con sutura simple &#40;<span class="elsevierStyleItalic">grupo 3</span>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron factores de riesgo para HI las siguientes variables&#58; IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#44; anemia &#40;hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#41;&#44; desnutrici&#243;n &#40;alb&#250;mina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#44; EPOC&#44; diabetes mellitus&#44; tratamiento inmunodepresor con corticoesteroides o radio&#47;quimioterapia previas&#44; aneurisma de aorta abdominal y laparotom&#237;a previa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo fue presentado a la Unidad de Cirug&#237;a Colorrectal en 2011 y propuesto como gu&#237;a de actuaci&#243;n&#46; En cada caso concreto&#44; la decisi&#243;n final sobre la colocaci&#243;n de malla dependi&#243; del cirujano responsable&#46; Todos los cirujanos implicados fueron entrenados en la t&#233;cnica de colocaci&#243;n de malla profil&#225;ctica&#46; En todos los casos&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">linea alba</span> se cerr&#243; con sutura continua con hilo de absorci&#243;n lenta del 1 &#40;PDS&#174; Ethicon&#44; NJ&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#44; siguiendo las recomendaciones generales en cuanto a longitud de hilo&#44; distancia entre puntadas y profundidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; El plano subcut&#225;neo se cerr&#243; con puntos sueltos de poliglactina de 3&#47;0&#46; La piel se cerr&#243; con grapas&#46; En los casos con colocaci&#243;n de malla&#44; esta se coloc&#243; en el plano supraaponeur&#243;tico &#171;onlay&#187; tras disecci&#243;n subcut&#225;nea de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a ambos lados de la incisi&#243;n&#46; Se utiliz&#243; una malla parcialmente reabsorbible de bajo peso y poro ancho &#40;Ultrapro&#174;&#44; Ethicon&#44; NJ&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; que se adapt&#243; en cada caso a la longitud de la incisi&#243;n y con una anchura m&#237;nima de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; fijada con doble corona de grapas de fascia &#40;DFS&#174; Autosuture&#44; Covidien&#44; MA&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46; Se colocaron 2 drenajes aspirativos subcut&#225;neos en todos los pacientes con malla&#44; que se retiraban al disminuir el d&#233;bito por debajo de 30&#160;cc&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron profilaxis antitromb&#243;tica con heparina de bajo peso molecular y profilaxis antibi&#243;tica con gentamicina y metronidazol siguiendo el protocolo de la instituci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron las complicaciones postoperatorias de acuerdo con la clasificaci&#243;n Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; prestando especial atenci&#243;n a las complicaciones de la herida quir&#250;rgica como evisceraci&#243;n&#44; infecci&#243;n de herida y seroma&#46; El seguimiento m&#237;nimo se estableci&#243; en 365 d&#237;as&#46; Los pacientes fueron controlados siguiendo el protocolo establecido en nuestro centro para la neoplasia de colon&#58; visita al mes&#44; controles trimestrales durante el primer a&#241;o y posteriormente anual en ausencia de complicaciones&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron del an&#225;lisis final los pacientes fallecidos durante el primer a&#241;o de seguimiento&#44; los reintervenidos mediante laparotom&#237;a media &#40;por motivo distinto de una hernia incisional&#41; o los perdidos durante el seguimiento durante este periodo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los criterios diagn&#243;sticos de HI fueron&#58; diagn&#243;stico cl&#237;nico realizado por cirujano especialista&#44; intervenci&#243;n por HI durante el periodo de seguimiento o detecci&#243;n de HI en la tomograf&#237;a computarizada realizada a los 12 meses de la intervenci&#243;n&#44; dentro del protocolo de seguimiento de neoplasia de colon&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos de la cohorte de estudio fueron analizados por intenci&#243;n de tratamiento&#44; utilizando aquellos casos en los que no se cumpli&#243; el protocolo &#40;el cirujano responsable no aplic&#243; correctamente el algoritmo&#41; como grupo control&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS v&#46;20 &#40;IBM Inc&#46; Rochester&#44; MN&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;&#46; Las variables cuantitativas se expresan como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar y las cualitativas&#44; como proporciones&#46; Para analizar la asociaci&#243;n entre variables cualitativas&#44; se us&#243; el test de la chi cuadrado o el test de Fisher cuando fue necesario&#59; as&#237; como t de Student o test de Mann-Whitney para las variables cuantitativas&#46; La normalidad de la distribuci&#243;n de las variables cuantitativas se verific&#243; mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; Se estableci&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; La correlaci&#243;n se estableci&#243; con el coeficiente de correlaci&#243;n lineal de Pearson&#46; Se calcul&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de ocurrencia de HI para cada grupo de riesgo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de predecir la eventraci&#243;n de cada variable y su independencia de las dem&#225;s variables predictoras se analiz&#243; mediante un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica binomial introduciendo secuencialmente las variables con una F de entrada de 0&#44;5&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de eventraci&#243;n a lo largo del tiempo se calcul&#243; tanto para toda la poblaci&#243;n como para subgrupos derivados de una variable predictora mediante el estimador no param&#233;trico de Kaplan-Meier&#44; considerando la funci&#243;n de supervivencia como la proporci&#243;n de pacientes con la pared abdominal sin eventraci&#243;n&#46; La relaci&#243;n de las distintas variables predictoras con el momento de la eventraci&#243;n se analiz&#243; con el modelo de riesgos proporcionales &#40;regresi&#243;n de Cox&#41;&#46; Se represent&#243; el riesgo de presentar una eventraci&#243;n en funci&#243;n del tiempo mediante gr&#225;ficas de riesgo acumulado&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de la instituci&#243;n y el estudio se desarroll&#243; siguiendo los est&#225;ndares y gu&#237;as internacionales de investigaci&#243;n cl&#237;nica &#40;c&#243;digo &#233;tico y Declaraci&#243;n de Helsinki&#41; y de acuerdo con las regulaciones legales sobre confidencialidad y datos personales&#46; Los pacientes incluidos en el estudio fueron informados de los riesgos y beneficios de la implantaci&#243;n de malla profil&#225;ctica y firmaron el consentimiento informado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se intervinieron 555 pacientes por neoplasia colorrectal&#44; de los cuales 332 cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#59; se analizaron finalmente 235 pacientes&#46; La mediana del seguimiento se situ&#243; en 31&#44;2 meses &#40;DE 15&#44;3&#41;&#46; Las causas de exclusi&#243;n se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del periodo de estudio&#44; el algoritmo se aplic&#243; correctamente en 166 pacientes &#40;70&#44;6&#37;&#41;&#44; en los 69 casos restantes&#44; los cirujanos aplicaron su criterio en cuanto a la t&#233;cnica de cierre&#44; sin seguir el protocolo propuesto&#46; La adherencia al algoritmo&#44; valorada semestralmente&#44; se increment&#243; progresivamente de forma notable desde un 40&#44;5&#37; al inicio del estudio &#40;2011&#41; hasta el 90&#44;5&#37; en el &#250;ltimo semestre de 2014&#46; La incidencia de HI se correlacion&#243; inversamente con la progresiva adherencia al algoritmo&#44; disminuyendo del 28 al 0&#37; &#40;regresi&#243;n lineal de Pearson&#58; y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;426x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#44;77&#59; R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;781&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra una comparativa de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y los factores de riesgo en los grupos de estudio &#40;algoritmo&#47;no algoritmo&#41;&#46; Los grupos son comparables&#44; sin diferencias significativas en los par&#225;metros preoperatorios relevantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos grupos presentaron una incidencia global de complicaciones postoperatorias similar&#46; En cuanto a las complicaciones relacionadas con la herida quir&#250;rgica&#44; destaca que 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes presentaron evisceraci&#243;n&#58; todos pertenec&#237;an al grupo en el que no se hab&#237;a seguido el algoritmo &#40;4&#44;6 vs<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> 0&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; Los pacientes que siguieron el algoritmo presentaron mayor incidencia de seroma &#40;21&#44;3 vs&#46; 11&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#41;&#46; Ambos grupos presentaron porcentajes similares de infecci&#243;n de herida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En ning&#250;n caso fue necesaria la retirada de la malla por infecci&#243;n o intolerancia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento se diagnosticaron un total de 49 HI&#44; de las cuales 23 fueron sintom&#225;ticas&#44; con indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Los pacientes de alto riesgo &#40;grupos 1 y 2&#41; presentaron una elevada incidencia de HI cuando el algoritmo no se aplic&#243; correctamente&#44; es decir&#44; no se coloc&#243; malla profil&#225;ctica <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>60&#44;6 vs&#46; 8&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#59; OR 18&#44;7&#59; IC 95&#37;&#58; 4&#44;8-72&#44;5&#41;&#46; Estas diferencias se mantuvieron en el an&#225;lisis por subgrupos&#58; grupo 1 &#40;76&#44;5&#37; sin malla vs&#46; 13&#37; con malla&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#59; OR 21&#44;8&#59; IC 95&#37;&#58; 5&#44;5-86&#44;2&#41; y grupo 2 &#40;44&#44;7&#37; sin malla vs&#46; 4&#44;8&#37; con malla&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#59; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;7&#59; IC 95&#37;&#58; 4&#44;2-58&#44;8&#41;&#46; En cambio&#44; en los pacientes de bajo riesgo que solo requer&#237;an sutura &#40;grupo 3&#41; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre aquellos que fueron tratados en exceso &#40;con malla innecesaria&#41; y aquellos cerrados &#250;nicamente con sutura continua siguiendo la recomendaci&#243;n del algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las variables potencialmente asociadas a la ocurrencia de eventraci&#243;n fueron consideradas como independientes en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica binomial&#46; Las variables dicot&#243;micas &#171;aplicaci&#243;n del algoritmo&#187; y &#171;colocaci&#243;n de malla&#187;&#44; as&#237; como el &#171;IMC&#187; como variable cuantitativa continua fueron identificadas como variables independientes para predecir la ausencia de eventraci&#243;n durante el seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando el an&#225;lisis de supervivencia a la indemnidad de la pared abdominal mediante Kaplan-Meier&#44; se apreciaron diferencias significativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">log rank test</span>&#41; entre los grupos a los que se aplic&#243; o no el algoritmo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; el modelo basado en la regresi&#243;n de Cox para la variable &#171;aplicaci&#243;n del algoritmo&#187; estim&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> en 4&#44;8 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 2&#44;6-8&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; para la prevenci&#243;n de la hernia incisional&#46; As&#237;&#44; los pacientes en los que se siguieron las recomendaciones del algoritmo experimentaron desde el inicio del seguimiento una menor tasa de eventraciones&#44; con una distancia casi constante a partir de los 12 meses tras la intervenci&#243;n hasta el final del seguimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio indican que la colocaci&#243;n de malla profil&#225;ctica es una medida eficaz para la prevenci&#243;n de la HI en pacientes intervenidos mediante laparotom&#237;a para resecci&#243;n colorrectal&#44; sin incrementar la morbilidad&#46; Nuestros resultados son consistentes con los reportados previamente en estudios prospectivos aleatorizados que inclu&#237;an todo tipo de laparotom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n del algoritmo ha resultado beneficiosa en s&#237; misma&#44; al lograr una reducci&#243;n global de la incidencia de HI al 20&#44;8&#37;&#44; lo que en este grupo de pacientes puede considerarse aceptable&#46; De hecho&#44; esta disminuci&#243;n podr&#237;a haber sido m&#225;s marcada si se hubiera logrado un mayor cumplimiento de los cirujanos&#58; cuando el algoritmo fue aplicado correctamente&#44; la incidencia de HI cay&#243; al 10&#44;2&#37;&#46; Esta falta de adherencia inicial es una de las limitaciones de nuestro estudio&#44; puesto que el algoritmo se cumpli&#243; correctamente &#250;nicamente en el 70&#44;2&#37; de los casos&#46; Esto se debe probablemente a la resistencia natural que presentan los cirujanos de nuestro entorno a cambiar sus procedimientos habituales o a la falta de difusi&#243;n de las medidas profil&#225;cticas actuales entre los cirujanos especialistas experimentados&#46; De hecho&#44; cuando analizamos los datos de adherencia a lo largo del periodo de estudio&#44; vemos que en el primer a&#241;o&#44; solo un 48&#44;4&#37; &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>128&#41; de los pacientes fueron tratados de acuerdo con el protocolo&#44; mientras en los siguientes meses el algoritmo fue cumplido en un 69&#37; &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>158&#41; y lleg&#243; al 90&#44;3&#37; &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; en el &#250;ltimo semestre del periodo de estudio&#46; Este dato revela una progresiva confianza hacia las medidas propuestas y tambi&#233;n demuestra una clara correlaci&#243;n entre el cumplimiento del algoritmo y un descenso progresivo en la incidencia de HI&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del algoritmo como herramienta de decisi&#243;n terap&#233;utica ha demostrado su utilidad en todos los grupos de pacientes&#46; En los pacientes obesos existe suficiente evidencia para recomendar la colocaci&#243;n de malla profil&#225;ctica como medida de prevenci&#243;n para la HI&#46; Otros autores ya hab&#237;an se&#241;alado la obesidad&#44; incluso en pacientes con sobrepeso con menor IMC &#40;25-29 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; como factor de riesgo mayor para HI&#44; incluso la hab&#237;an utilizado como criterio principal en <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de riesgo para guiar decisiones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se logr&#243; una disminuci&#243;n significativa en la tasa de HI en los pacientes no obesos con asociaci&#243;n de factores de riesgo &#40;grupo 2&#41;&#44; en los que la incidencia de HI cay&#243; desde un 44&#44;7 al 4&#44;8&#37; cuando se aplic&#243; el algoritmo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de bajo riesgo &#40;grupo 3&#41; tambi&#233;n se objetiv&#243; una reducci&#243;n significativa de HI al 14&#44;3&#37; comparado con nuestra serie previa&#46; Probablemente el efecto Hawthorne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> mejor&#243; la calidad del cierre de pared abdominal por nuestros cirujanos&#46; De hecho&#44; cuando comparamos los pacientes sobretratados&#44; en los que se coloc&#243; malla innecesariamente&#44; con los que recibieron solo sutura&#44; no se encontraron diferencias significativas&#46; Esto resulta parad&#243;jico y pone en evidencia que es necesario intensificar el an&#225;lisis de los factores de riesgo para HI e identificar con mayor precisi&#243;n qu&#233; pacientes se pueden beneficiar de la colocaci&#243;n de malla profil&#225;ctica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica demostr&#243; que&#44; entre las variables independientes&#44; la aplicaci&#243;n del algoritmo tiene mayor influencia que la malla profil&#225;ctica en la prevenci&#243;n de la hernia incisional&#46; No hemos identificado ning&#250;n estudio en el que la aplicaci&#243;n de una medida preventiva de estas caracter&#237;sticas emergiera como variable independiente en un an&#225;lisis multivariante para la prevenci&#243;n de hernia incisional&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; como puede observarse en la curva de supervivencia&#44; el efecto protector del algoritmo permanece constante en el tiempo&#58; los pacientes en los que el algoritmo se aplic&#243; correctamente presentaron una menor tasa de eventraciones&#44; que se mantuvo pr&#225;cticamente constante durante todo el periodo de seguimiento&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor limitaci&#243;n de nuestro estudio es la ausencia de un protocolo estructurado en su dise&#241;o&#44; dado que se plante&#243; como una propuesta de intervenci&#243;n terap&#233;utica para mejorar los malos resultados identificados en el estudio previo&#46; Al tratarse de una recomendaci&#243;n&#44; su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica asistencial fue muy laxa en el primer periodo del estudio&#46; A pesar de esto y de la falta de aleatorizaci&#243;n&#44; nuestros resultados&#44; como los de publicaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#44; son suficientemente fuertes y consistentes para considerar que la profilaxis con malla podr&#237;a resultar beneficiosa para estos pacientes&#46; Probablemente el algoritmo&#44; como toda herramienta de evaluaci&#243;n del riesgo dise&#241;ada hasta ahora&#44; tiene margen de mejora&#46; La t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">short-stitch</span>&#44; que seg&#250;n publicaciones recientes se asocia a una baja incidencia de HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; no se us&#243; en nuestra serie&#46; Actualmente ha sido adoptada sistem&#225;ticamente en nuestro servicio&#44; siguiendo las recomendaciones de la European Hernia Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; consideramos que la implementaci&#243;n de un algoritmo para la aplicaci&#243;n de medidas preventivas&#44; como la malla profil&#225;ctica&#44; reduce la incidencia de HI en los pacientes intervenidos con resecci&#243;n de c&#225;ncer colorrectal por laparotom&#237;a media&#46; El uso de malla profil&#225;ctica reduce la incidencia de HI especialmente en presencia de obesidad o de la combinaci&#243;n de factores de riesgo para HI&#46; Los pacientes sin factores de riesgo pueden ser cerrados &#250;nicamente con sutura con unas cifras aceptables de HI&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; N&#46; Argudo&#44; J&#46;A&#46; Pereira&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de datos&#58; M&#46;P&#46; Iskra&#44; M&#46; Pera&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los resultados&#58; J&#46; A&#46; Pereira&#44; N&#46; Argudo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del art&#237;culo&#58; J&#46; A&#46; Pereira&#44; N&#46; Argudo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica y aprobaci&#243;n de la version final&#58; M&#46; Pera&#44; J&#46; J&#46; Sancho&#44; Luis Grande&#44; M&#46; L&#243;pez-Cano&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algoritmo s&#237; &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>166&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algoritmo no &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad en a&#241;os n &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;4 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;3 &#40;11&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo M&#47;F en &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;2&#47;39&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;2&#47;39&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC en kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> n &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;7 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;6 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hb en g&#47;dl n &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;6 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alb en g&#47;dl n &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;20 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;26 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creat en g&#47;dl n &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;92 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;87 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fumador n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;27&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;29&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes mellitus n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;22&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunodepresi&#243;n n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Laparotom&#237;a previa n&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algoritmo s&#237; &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>166&#41;<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algoritmo no &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#41; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones generales &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95 &#40;57&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;53&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26 &#40;23&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;23&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;24&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IIIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IIIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;8&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complicaciones de herida &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;21&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;21&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evisceraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n de la herida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;14&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seroma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;21&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;11&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algoritmo s&#237; &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>166&#41; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Algoritmo no &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#41; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo 1 &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;76&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;82 &#40;5&#44;52-86&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo 2 &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 y factores de riesgo &#8805;2&#41; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;44&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;65 &#40;4&#44;16-58&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo 3 &#40;factores de riesgo &#8804;1&#41; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;0 &#40;0&#44;18-5&#44;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>235&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;10&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;46&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;58 &#40;3&#44;80-15&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colocaci&#243;n de malla &#40;S&#47;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;674&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aplicaci&#243;n del Algoritmo &#40;S&#47;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;417&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;969&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;910&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BMI &#40; 29 k&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;188&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">constante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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