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Editorial
Carcinoma precoz de esófago. Una perspectiva occidental
Early esophageal cancer. A western perspective
Giovanni Zaninotto
Autor para correspondencia
g.zaninotto@imperial.ac.uk

Autor para correspondencia.
, Sheraz Markar
Departamento de Cáncer y Cirugía, Imperial College, Londres, Reino Unido
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Esto corresponde al estadio 0-1 de la clasificaci&#243;n AJCC-UICC TNM y comprende las lesiones Tis&#44; T1 y T1b&#44; clasificadas como estadio 1&#44; siempre que no haya afectaci&#243;n ganglionar &#40;N0&#41;&#46; Los tumores confinados a la capa mucosa &#40;Tis&#41; son tambi&#233;n denominados displasias de alto grado&#46; Con la difusi&#243;n de terapias endosc&#243;picas locales que permiten la extirpaci&#243;n espec&#237;fica y efectiva del tejido neopl&#225;sico&#44; se ha hecho necesaria la estratificaci&#243;n suplementaria de tumores T1 en lesiones T1a y T1b&#44; de acuerdo a su grado de riesgo de afectaci&#243;n ganglionar&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores T1 se definen como tumores que se extienden m&#225;s all&#225; de la mucosa&#44; invadiendo la l&#225;mina propia hasta la mucosa muscularis&#46; Una subdivisi&#243;n complementaria seg&#250;n la Clasificaci&#243;n de Par&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; dividi&#243; las lesiones superficiales en m1 &#40;limitada a la mucosa y correspondiendo al Tis- HGD&#41;&#44; y la apropiada T1a&#44; a lesiones en m2 &#40;limitadas a la l&#225;mina propia&#41; y la m3 &#40;limitada a la mucosa muscularis&#41;&#46; Las lesiones T1b&#44; son tumores que invaden la capa submucosa hasta la muscularis propia&#44; y se clasificaron en 3 subtipos&#58; sm1&#44; sm2&#44; y sm3 seg&#250;n la profundidad de la invasi&#243;n&#44; usando un criterio convencional basado en dividir a la submucosa en 3 partes de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m cada una&#58; de este modo el riesgo de invasi&#243;n ganglionar est&#225; mejor definido&#44; asumiendo que las lesiones m&#225;s superficiales &#40;Tis&#44; T1a&#41; ten&#237;an un riesgo m&#237;nimo o nulo de met&#225;stasis ganglionar&#44; T1b sm1 tiene un riesgo bajo y T1b sm2&#47;3 tiene un riesgo consistente de implicaci&#243;n ganglionar&#46; De acuerdo a lo establecido por Fotis et al&#46; el riesgo de afectaci&#243;n ganglionar es del 29&#37; para sm1&#44; 71&#37; para sm2 y del 42&#37; para el sm3&#44; y el grado de diferenciaci&#243;n del tumor &#40;G&#41; juega un papel modulador de gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor m&#225;s importante en la detecci&#243;n del ACPE es el endoscopista&#58; las im&#225;genes de banda estrecha y la endoscopia magnificada permiten la identificaci&#243;n de cualquier &#225;rea irregular&#59; la cromoendoscopia con lugol y&#47;o el manchado con azul de metileno facilita la identificaci&#243;n del epitelio escamoso y revela cualquier &#225;rea de metaplasia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las biopsias deber&#237;an estar dirigidas a hallazgos anormales aparte de al protocolo de biopsias&#44; seg&#250;n Seattle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si la patolog&#237;a muestra presencia de tejido neopl&#225;sico&#44; los procedimientos adicionales deben ser dirigidos a obtener el estadio preciso en el que se encuentra el tumor&#46; La funci&#243;n del EUS es cuestionable cuando se dirige a definir el T preciso de un tumor temprano&#44; ya que se ha comprobado su incapacidad para distinguir de modo consistente y preciso la invasi&#243;n tumoral intramucosa de la invasi&#243;n tumoral submucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque puede detectar de manera precisa ganglios locorregionales&#46; Otros ganglios sospechosos pueden ser investigados m&#225;s a fondo a trav&#233;s de biopsias de aguja fina&#46; CT Scan y PET pueden ser utilizados para detectar met&#225;stasis o ganglios distantes&#44; pero no son rutinariamente recomendados en el tratamiento del ACPE&#44; dada la rareza de estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La muestra de la biopsia deber&#237;a ser ubicada y fijada para una secci&#243;n permanente m&#225;s que para una congelada y&#44; se recomienda conseguir una segunda opini&#243;n de alg&#250;n pat&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esofagectom&#237;a es uno de los procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s demandantes y est&#225; asociada a una mortalidad nada insignificante&#58; entre el 2&#37; y el 5&#37;&#44; una morbilidad considerable &#40;50&#37;&#41;&#44; un sustancial impacto en la calidad de vida&#44; especialmente en los primeros a&#241;os posteriores a la operaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; est&#225; claro que un tratamiento de &#243;rganos podr&#237;a permitir la extirpaci&#243;n del c&#225;ncer con reducidos riesgos asociados al procedimiento&#44; adem&#225;s que dejar el es&#243;fago&#44; es una idea atractiva&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la base de datos del Centro Nacional de C&#225;ncer de EE&#46; UU&#46;&#44; desde el a&#241;o 2004 al 2010&#44; los tratamientos endosc&#243;picos para tumores T1a&#44; se incrementaron del 19 al 53&#37; y del 6&#44;6 al 23&#37; en tumores T1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modalidades de terapias endosc&#243;picas constantemente evolucionan&#44; pero se les puede clasificar simplemente en terapias ablativas y terapias resectivas&#44; que pueden usarse por s&#237; solas o combin&#225;ndolas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las terapias ablativas buscan destruir el epitelio por medios qu&#237;micos &#40;porphyrine&#41; o mediante el uso de medios t&#233;rmicos&#44; como por ejemplo rayos de arg&#243;n&#44; crioablaci&#243;n y radiofrecuencia &#40;RFA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este &#250;ltimo tipo de terapia es ahora el m&#225;s popular&#44; tanto por ablacionar lesiones Tis difusas &#40;HGD&#41;&#44; donde una lesi&#243;n no es evidente&#44; como por ser complemento de la resecci&#243;n endosc&#243;pica para eliminar cualquier remanente del epitelio de Barret<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Mediante la t&#233;cnica combinada&#44; Phoa et al&#46; reportaron un 90&#37; de &#237;ndice de remisi&#243;n a 5 a&#241;os&#44; en una muestra de 54 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los mayores inconvenientes de la terapia ablativa es que no existe un diagn&#243;stico acerca de la extensi&#243;n&#44; en cuanto a la profundidad del tumor&#44; por parte del pat&#243;logo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n aislada del tejido normalmente se realiza mediante la resecci&#243;n endosc&#243;pica de la mucosa &#40;REM&#41;&#44; m&#233;todo m&#225;s popular en pa&#237;ses occidentales&#46; La lesi&#243;n mucosa es elevada inyectando soluci&#243;n salina&#44; y luego resec&#225;ndola mediante el uso de un dispositivo de ligadura de banda y un asa de diatermia&#46; La disecci&#243;n endosc&#243;pica submucosa &#40;DES&#41; se realiza con un bistur&#237; espec&#237;fico para endoscopias&#58; la lesi&#243;n es marcada circunferencialmente con un cauterizador&#44; progresivamente elevada mediante la inyecci&#243;n de soluci&#243;n salina y resecada junto al tejido submucoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Ambas terapias permiten obtener la muestra del tejido neopl&#225;sico para lograr la estatificaci&#243;n y examen patol&#243;gico preciso del tumor&#46; Pech et al&#46; reportaron un excelente resultado &#40;93&#44;6&#37; de remisi&#243;n total&#44; en un seguimiento a largo plazo de 56&#44;6 meses&#41; en una muestra de 1&#46;061 pacientes con carcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> intramucoso y 83&#44;6&#37; de remisi&#243;n total en una muestra de 61 pacientes con &#171;bajo riesgo&#187; de tumor T1b en un seguimiento a 47 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Seg&#250;n los lineamientos del National Comprehensive Cancer Network &#40;NCNN&#41; &#40;Red Nacional de Centros Oncol&#243;gicos Integrales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; cualquier tumor submucoso &#40;T1b&#41; o m&#225;s profundo deber&#237;a ser resecado quir&#250;rgicamente&#44; dado el riesgo de implicaci&#243;n ganglionar&#46; Una entrevista reciente realizada a 7&#46;000 pacientes&#44; report&#243; que las met&#225;stasis ganglionares est&#225;n presentes entre el 27 y 54&#37; de los pacientes T1b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no hay registro de ensayos cl&#237;nicos no randomizados que permitan comparar ambas opciones&#46; Un amplio estudio basado en una muestra de m&#225;s de 2&#46;000 pacientes con ACPE &#40;Tis&#44; T1a&#44; T1b&#41; cirug&#237;a comparativa &#40;1&#46;586 pacientes&#41;&#44; terapia endosc&#243;pica &#40;430 pacientes&#41; y 2 controles sistem&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a> fracasaron en demostrar alguna diferencia entre la supervivencia de ambas terapias para el tratamiento del ACPE&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con terapias endosc&#243;picas tuvieron una mayor incidencia de recidiva y una mayor mortalidad por causas no neopl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De cualquier modo&#44; la opci&#243;n quir&#250;rgica tuvo un mayor costo&#44; complicaciones e &#237;ndice de mortalidad que la v&#237;a endosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe muy poca informaci&#243;n sobre c&#243;mo manejar el &#171;fracaso&#187; del tratamiento endosc&#243;pico local&#46; En general&#44; el escenario de dicho fracaso mantiene uno de los siguientes patrones&#58;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Radicalidad insuficiente&#44; demostrado por la implicaci&#243;n del margen&#46; En este caso&#44; si el margen lateral est&#225; involucrado&#44; en la mayor&#237;a de los casos requerir&#225; posterior tratamiento endosc&#243;pico&#46; Si el margen profundo est&#225; implicado&#44; el riesgo de invasi&#243;n ganglionar deber&#237;a conducir al paciente a la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Persistencia neopl&#225;sica en otras &#225;reas que las ya resecadas&#58; se podr&#237;a recurrir a la realizaci&#243;n de una nueva resecci&#243;n local o&#44; en el caso de lesiones no visibles&#44; a la radiofrecuencia&#46; Si el alcance del BE es largo y el &#40;ACPE&#41; multifocal&#44; no susceptible a terapias limitadas y&#44; si el paciente se encuentra en muy buen estado f&#237;sico&#44; la resecci&#243;n quir&#250;rgica podr&#237;a ser considerada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; La recurrencia de la neoplasia durante el per&#237;odo de seguimiento&#58; todos los pacientes con ACPE&#44; tratados mediante terapias endosc&#243;picas deber&#237;an ser mantenidos bajo supervisi&#243;n endosc&#243;pica en cortos intervalos de tiempo&#46; En caso de tumores recurrentes&#44; deber&#237;an ser nuevamente estatificados y la terapia endosc&#243;pica pudiera ser nuevamente realizada&#44; siempre y cuando el tumor est&#233; confinado a T1a y que no haya signos de met&#225;stasis en ganglios locales o distantes&#46; Cuando el tumor recurrente se extiende en profundidad&#44; la resecci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177; terapia neoadjuvante&#44; la radioquimioterapia o la radioterapia local&#44; ser&#225;n consideradas&#44; teniendo siempre en cuenta el estado f&#237;sico del paciente y la estatificaci&#243;n del tumor&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la excelente supervivencia de los pacientes resecados tras el fracaso del tratamiento endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; reportado por grupos de centros espec&#237;ficos de alto volumen&#44; datos alarmantes provienen del grupo de Colonia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58; ellos compararon el resultado cl&#237;nico de 62 pacientes con esofagectom&#237;as tras resecciones endosc&#243;picas a un grupo de pacientes similar con c&#225;ncer de es&#243;fago precoz quienes recurrieron a la resecci&#243;n quir&#250;rgica como primera terapia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con terapia endosc&#243;pica previa mostraron una reducci&#243;n significativa del &#237;ndice de supervivencia a 5 a&#241;os&#44; comparado con aquellos que tuvieron una cirug&#237;a primaria &#40;91 vs&#46; 98&#37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; El 11&#37; de los pacientes con terapias endosc&#243;picas previas revelaron tumores T2&#47;T3 durante la cirug&#237;a&#59; el intervalo entre la terapia endosc&#243;pica y la cirug&#237;a de m&#225;s de 3 meses y&#44; la cirug&#237;a dentro del primer a&#241;o postoperatorio&#44; estuvieron asociadas a peores resultados&#46; Una raz&#243;n para la obtenci&#243;n de peores resultados de la esofagectom&#237;a tras la resecci&#243;n endosc&#243;pica&#44; se debe quiz&#225;s a la difusi&#243;n del manejo endosc&#243;pico del ACPE fuera de los centros de referencia&#58; en EE&#46; UU&#46; m&#225;s del 20&#37; de las resecciones endosc&#243;picas de es&#243;fago son realizadas en hospitales comunitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ciertamente&#44; la terapia endosc&#243;pica del ACPE requiere endoscopistas altamente calificados pero&#44; a diferencia de cirug&#237;as complejas de c&#225;ncer que requieren alg&#250;n tipo de pericia como por ejemplo anestesi&#243;logos&#44; especialistas en cuidados intensivos&#44; radi&#243;logos&#44; onc&#243;logos&#44; nutricionistas&#44; pat&#243;logos&#44; esta puede ser realizada incluso en hospitales en los que se cuente con estas destrezas&#46; Asimismo&#44; el concepto reductivo de que la resecci&#243;n endosc&#243;pica de ACPE sea una maniobra sin consecuencias aparentes&#44; llev&#243; a muchos endoscopistas a realizarla como el primer procedimiento&#44; considerando EMR-ESD como &#171;macrobiopsias&#187;&#44; m&#225;s que como resecciones e iniciando el proceso terap&#233;utico de un paciente de c&#225;ncer esof&#225;gico antes de discutir el caso del paciente ante consejos de grupos multidisciplinares sobre el tratamiento del c&#225;ncer y sin tener una planificaci&#243;n detallada de todo el tratamiento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el ACPE se est&#225; haciendo m&#225;s frecuente y las terapias endosc&#243;picas locales m&#225;s com&#250;nmente utilizadas&#44; una tendencia que busca tratar pacientes sin referirlos a centros especializados est&#225; siendo igualmente adoptada&#44; especialmente si los m&#233;dicos predican que solo los procedimientos endosc&#243;picos son v&#225;lidos&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que la terapia endosc&#243;pica involucrara menos riesgo que la cirug&#237;a&#44; el manejo de pacientes con ACPE no es menos complejo que el de c&#225;nceres m&#225;s avanzados y requiere una pericia adecuada y el uso de cierta tecnolog&#237;a&#46; Un exhaustivo y preciso diagn&#243;stico y estatificaci&#243;n del c&#225;ncer son fundamentales para la adopci&#243;n de cualquier decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Asimismo&#44; estos pacientes deben ser referidos a centros especializados en c&#225;ncer de v&#237;as digestivas altas&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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