VI documento de consenso de la sociedad española de trasplante hepático (SETH)

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Color verde: dentro de los límites estándares con variabilidad debida al azar; color amarillo: zona de alerta pero todavía dentro del intervalo de confianza al 95%; color rojo: sobrepasa el límite del 99,8% y los resultados no se pueden atribuir al azar del proceso analizado." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luis Sabater, Isabel Mora, Juan Manuel Gámez del Castillo, Javier Escrig-Sos, Elena Muñoz-Forner, Marina Garcés-Albir, Dimitri Dorcaratto, Joaquín Ortega" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Sabater" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Isabel" "apellidos" => "Mora" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan Manuel" "apellidos" => "Gámez del Castillo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Escrig-Sos" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "Muñoz-Forner" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Marina" "apellidos" => "Garcés-Albir" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Dimitri" "apellidos" => "Dorcaratto" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Joaquín" "apellidos" => "Ortega" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173507718301297" "doi" => "10.1016/j.cireng.2018.03.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173507718301297?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0009739X1830099X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0009739X/0000009600000006/v1_201806070406/S0009739X1830099X/v1_201806070406/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0009739X18301210" "issn" => "0009739X" "doi" => "10.1016/j.ciresp.2018.03.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2018-06-01" "aid" => "1906" "copyright" => "AEC" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Cir Esp. 2018;96:317-25" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6367 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 5243 "PDF" => 1124 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión de conjunto" "titulo" => "Preparación mecánica y profilaxis antibiótica por vía oral en cirugía colorrectal. 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Existe un aceptable consenso en la indicación de THR simultáneo en pacientes con cirrosis descompensada e insuficiencia renal terminal en diálisis crónica. No obstante, tanto en el ámbito nacional como internacional hay una importante heterogeneidad en los criterios de THR simultáneo cuando se trata de enfermedades hepáticas no cirróticas o compensadas, o para los candidatos a trasplante hepático con insuficiencia renal orgánica y disminución moderada-severa del filtrado glomerular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">1</a>.El objetivo primario de esta reunión de consenso organizada por la SETH fue promover la discusión y unificar los criterios para la indicación de THR simultáneo por parte de los grupos de trasplante hepático de España. A pesar de la priorización por MELD por la mayoría de programas de trasplante, la actividad de THR simultáneo no se ha visto incrementada significativamente en España en los últimos 6 años (30-35 THR/año). No obstante, dado la escasez de donantes y la mortalidad en lista de espera, sigue siendo necesario optimizar el uso de los órganos trasplantados. Los objetivos de la reunión respecto al THR simultáneo se centraron en: a) evitar el trasplante hepático (TH) a aquellos candidatos a trasplante renal (TR) cuyo pronóstico hepático es bueno; b) evitar el TR en los candidatos a TH aislado con insuficiencia renal aguda recuperable; c) consensuar criterios para enfermedades poco frecuentes; y d) conseguir una supervivencia del paciente por intención de tratamiento adecuada y equitativa para todos los grupos.Con el objetivo de plantear las principales situaciones de controversia en este tema se plantearon los siguientes bloques de discusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Candidato a trasplante renal con cirrosis hepática sin criterios de trasplante hepático per se: criterios para trasplante hepatorenal simultáneo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Candidato a trasplante hepático con insuficiencia renal crónica en fase terminal: criterios para trasplante hepatorrenal simultáneo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Candidato a trasplante hepático con daño renal agudo (acute kidney injury [AKI]): criterios para trasplante hepatorrenal simultáneo y papel de la biopsia y marcadores no invasivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Criterios de trasplante hepatorrenal simultáneo en hiperoxaluria y poliquistosis hepatorrenal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Criterios específicos del donante para el trasplante hepatorrenal simultáneo.</li></ul>En cada uno de estos 5 bloques se plantearon varias preguntas concretas, que se debatieron y finalmente se planteó una votación de las conclusiones. Se establecieron como recomendaciones aquellas conclusiones en las que más de 3/4 partes de los grupos de trasplante hepático estuvieron de acuerdo.Candidato a trasplante renal con cirrosis hepática sin criterios de trasplante hepático per se: criterios para trasplante hepatorrenal simultáneoLos estudios de historia natural de la enfermedad hepática crónica permiten establecer los criterios de TH para la descompensación de la cirrosis, especialmente cuando existe deterioro de la función hepática. En algunos pacientes con hepatopatía crónica avanzada, sin criterios de TH aislado pero con criterios de TR, este último procedimiento podría acelerar significativamente la progresión de la enfermedad hepática como consecuencia de la cirugía, las complicaciones postrasplante y el uso de la inmunosupresión. Se consideró como aceptable proponer un THR simultáneo para aquellos pacientes con hepatopatía crónica compensada con elevado riesgo (superior al 10%) de presentar criterios de TH aislado en los 3 años siguientes a un TR. En el grupo de pacientes con cirrosis compensada, el parámetro que mejor predice el riesgo de descompensación de su hepatopatía es el gradiente de presión venosa hepática (GPVH). En concreto, los pacientes con cirrosis compensada y sin hipertensión portal clínicamente significativa (gradiente de presión venosa hepática<10mmHg) tienen una probabilidad de descompensación menor al 10% a 4 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">2-4</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•En el escenario de un paciente con insuficiencia renal crónica terminal candidato a TR que presenta cirrosis hepática compensada con buena función hepatocelular (estadio A de Child-Pugh), ¿en qué casos se considera indicado el THR simultáneo?</li></ul>Recomendación 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">*</a>El trasplante hepático y renal simultáneo está indicado en pacientes con indicación de trasplante renal que presenten enfermedad hepática con hipertensión portal significativa (GVPH ≥ 10mmHg) o presencia de varices esofágicas.Evidencia/recomendación IIBRecomendación 2Los candidatos a THR simultáneo no requieren ningún criterio adicional de priorización en lista de espera más allá de su puntuación de acuerdo a la escala MELD.Evidencia/recomendación IIIB.Se discutió la conveniencia de que las varices esofágicas fueran tributarias de profilaxis primaria (tamaño mediano-grande o pequeñas con signos de riesgo). Se estableció específicamente que no se considerarán como criterios de hipertensión portal significativa per se la trombocitopenia (<100.000/mm3) o la hipoalbuminemia (<2,8g/dl). Se valorará la utilización de métodos no invasivos de detección (elastografía) en estos pacientes, si bien en el momento actual no existe suficiente información para poder incluirlos. Por otra parte se recomendó en pacientes positivos para el virus de la hepatitis C (VHC) intentar siempre el tratamiento antiviral antes de plantear el THR, así como tratar el resto de factores que puedan favorecer la progresión de la hepatopatía. En relación con los candidatos a TR con cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica no se estableció ninguna recomendación específica por parte del grupo de trabajo ante la ausencia de evidencias actuales.Candidato a trasplante hepático con enfermedad renal crónica terminal: criterios para trasplante hepatorrenal simultáneoSe define como enfermedad renal crónica (ERC) la presencia de un daño estructural renal crónico con tasa de filtrado glomerular (FG) menor a 60ml/min durante más de 3 meses. Múltiples estudios indican una supervivencia decreciente del TH aislado conforme disminuye el FG, y constatan una menor supervivencia de los enfermos sometidos a TH aislado frente al THR simultáneo en los pacientes en diálisis crónica. Se discutieron los documentos de consenso previos respecto a esta indicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">3,5,6</a> y los datos que apoyan dichos acuerdos. Aquellas fórmulas que estiman el FG a partir de la creatinina sobreestiman de forma notable (hasta un 30-40%) el FG real en los pacientes con cirrosis y deterioro funcional renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">7</a>. Los datos procedentes de grandes series de TH aislado demuestran que la presencia de ERC con FG menor a 30ml/min persistentemente mantenido en la fase pretrasplante se asocia a un mayor riesgo de ERC terminal y mortalidad a uno y 3 años postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">8,9</a>. Por último, la casuística 2005-2013 de la United Network for Organ Sharing (UNOS) indica un riesgo de 8-10% de necesidad de diálisis o trasplante renal en el primer año postrasplante tras el TH aislado para los receptores con ERC y FG menor a 30m/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">10</a>. Finalmente, los factores predictivos de deterioro de la función renal, como la proteinuria, la diabetes y los datos histológicos renales fueron evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">8</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•En el escenario de un paciente con criterios de trasplante hepático que además presenta ERC (definida como tasa de FG menor a 60ml/min durante más de 3 meses), ¿en qué casos se considera indicado el trasplante hepático y renal simultáneo?</li></ul>Recomendación 3El trasplante hepático y renal simultáneo se recomienda en los pacientes con criterios de trasplante hepático más:ERC en diálisis crónica o con FG estimado inferior a 30ml/min.ERC con FG estimado entre 30-40ml/min con algún signo de mal pronóstico renal como presencia de proteinuria >1g/ 24h (>3 meses) y/o nefropatía diabética; y/o hallazgos histológicos de mal pronóstico en la biopsia renal (más de un 30% de glomerulosclerosis o más de un 30% de fibrosis intersticial).Evidencia/recomendación IIIB.El cálculo del FG se podrá realizar mediante fórmulas (MDRD6 o MDRD4), si bien se recomienda la medición mediante métodos isotópicos (yodotalamato). Se recomienda la realización de biopsia renal atendiendo siempre al riesgo-beneficio en los pacientes con mala coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">10</a>.Candidato a trasplante hepático con daño renal agudo: criterios para trasplante hepatorrenal simultáneo y papel de la biopsia y marcadores no invasivosSe revisaron los documentos de consenso previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">3,5,6</a>, así como los criterios operativos actualmente empleados por la UNOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">10</a>. Se adoptaron las nuevas definiciones de AKI (daño renal agudo) de acuerdo a la definición del Club Internacional de la Ascitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">11,12</a>, así como la definición de sus grados para tomar decisiones sobre este tipo de pacientes. Se analizaron los factores predictivos de reversibilidad del AKI y sus limitaciones, la dificultad y bajo rendimiento de la biopsia renal en estos pacientes, y la ausencia de biomarcadores fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">13</a>. Con todo, la ausencia de recuperación función renal en pacientes con AKI se suele correlacionar con el tiempo en diálisis, la persistencia de un FG menor a 30ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">14</a> y la causa del AK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">15</a>. Se expusieron los principales índices pronósticos descritos para este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">16-18</a>, si bien no han sido validados en nuestro entorno.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•En el escenario de un paciente con criterios de TH que además presenta enfermedad renal aguda sostenida (tasa de FG menor a 60ml/min durante menos de 3 meses), ¿en qué casos se considera indicado el THR simultáneo?</li></ul>Recomendación 4El THR simultáneo se recomienda en los pacientes candidatos a TH con insuficiencia renal aguda que requieren diálisis durante 6 semanas consecutivas, ya sea de forma continua o intermitente.Evidencia/recomendación IIIB.Es necesario evaluar la causa de la disfunción renal con el fin de establecer su potencial reversibilidad y la individualización de la biopsia renal en función del riesgo-beneficio. No se consideró el FG per se un criterio de indicación de THR simultáneo en este contexto. Tampoco se valoró necesaria una priorización especial en lista de espera para estos pacientes. Para aquellos que acaben recibiendo un TH aislado, y no se asista a una recuperación de la función renal tras el trasplante (manteniendo un FG menor a 30ml/min), se recomendó llevar a cabo una priorización dentro de la lista de espera de TR.Criterios de trasplante hepatorrenal simultáneo en otras indicacionesHiperoxaluria primaria tipo 1La hiperoxaluria primaria tipo 1 es una enfermedad metabólica autosómica recesiva causada por el déficit del enzima alanina glioxilato aminotransferasa, de síntesis hepática. Es imprescindible el estudio genético confirmatorio, pues solo el tipo 1 cura con el TH. Es una de las principales indicaciones de THR simultáneo, especialmente en niños y adultos jóvenes. El TR aislado tiene muy malos resultados por persistencia de la enfermedad, con una supervivencia del injerto y el paciente muy inferiores, comparadas con el THR simultáneo. Se revisaron consensos y datos bibliográficos, que restringen el TH aislado a casos individualizados con FG mayor a 40ml/min, si bien para adultos jóvenes esta situación es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">19,20</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•En el escenario de un paciente con hiperoxaluria primaria tipo 1, ¿en qué casos se considera indicado el THR simultáneo?</li></ul>Recomendación 5El THR simultáneo está indicado en pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 1 con FG menor o igual a 40ml/min, considerando únicamente el TH aislado para casos pediátricos con FG mayor a 40ml/min.Evidencia/recomendación IIIB.Este grupo de pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 1 no requieren ningún criterio específico de priorización más allá del MELD, pudiéndose no obstante individualizar según la presencia de oxalosis. Por otra parte, se estableció la contraindicación de utilizar el injerto hepático de los pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 1 para TH dominó, por precipitar la aparición precoz de la enfermedad.Poliquistosis hepatorrenalLa enfermedad poliquística hepática puede presentarse en 2 situaciones genéticamente diferentes: la poliquistosis renal autosómica dominante (ADPKD), que se asocia en un 70-80% de los casos con poliquistosis hepática, y la poliquistosis hepática (PCLD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">21</a>. Los datos recientes en nuestro medio indican que es un problema creciente. Se realizó una revisión de las series de trasplante por poliquistosis hepatorrenal, en las que el 42% recibieron un THR simultáneo y el 58% un TH aislado. De estos últimos, el 14% requirieron un TR posteriormente. Los resultados del THR por poliquistosis fueron similares a otras indicaciones de THR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">22</a>.La indicación de trasplante hepático en pacientes con poliquistosis hepatorrenal viene determinada por una afectación difusa hepática sintomática e invalidante, incluyendo síntomas de ocupación (saciedad, alteraciones gastrointestinales, disnea…), compresión de estructuras (síndrome de Budd-Chiari, compresión biliar), hipertensión portal (presencia de varices esofágicas, hemorragia por varices, y/o ascitis), complicaciones intratables de los quistes hepáticos (infección, hemorragia) y desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">21</a>. Por otra parte, la indicación exige que no haya un tratamiento alternativo para el caso concreto.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Ante un paciente con poliquistosis hepática y renal, ¿en qué casos se considera indicado el THR simultáneo?</li></ul>Recomendación 6El THR simultáneo está indicado en los pacientes con poliquistosis hepática y renal con indicación de TH y afectación renal con un FG menor a 40ml/min.Evidencia/recomendación IIIB.Se recomienda valorar en todo caso los criterios individualizados de progresión de la enfermedad renal (por ejemplo la caída del FG), así como el incremento del tamaño de los quistes y factores de riesgo poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">23</a>.Criterios específicos del donante para trasplante hepatorrenal simultáneoComo último bloque de discusión se comentaron los criterios específicos del donante, dado el incremento del rango etario de los donantes. Clásicamente se han considerado como donantes idóneos para THR simultáneo aquellos sin criterios expandidos, considerándose aptos aquellos con edad inferior a 60 años, y en caso de edad entre 50 y 59 años sin historia de hipertensión arterial ni diabetes. Este estricto criterio limita por una parte el acceso al trasplante a los pacientes candidatos a THR, y por otra parte selecciona los mejores donantes para este grupo de pacientes. Todo ello planteó el debate de ampliar los criterios de aceptación de donantes para receptores de THR simultáneo de forma similar a los receptores de TR aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">24</a>.La SETH se plantea la posibilidad de aceptar donantes entre 60 y 70 años sin otros factores de riesgo para THR, siempre que el receptor sea mayor de 60 años. En este caso se valorará la realización de la biopsia renal.Respecto la posibilidad de aceptación de donantes en asistolia para THR se considera que por el momento no existe suficiente bibliografía que apoye esta opción, y tampoco existen datos sobre los resultados de los donantes en asistolia con recirculación normotérmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">25,26</a>. Por tanto, queda abierta para futuras valoraciones la aceptación de donantes en esta circunstancia.Recomendación 7Se recomienda la utilización de donantes con edad inferior a 70 años, en ausencia de historia de hipertensión arterial y/o diabetes. Donantes de < 60 años cuando están presentes hipertensión arterial y/o diabetes. En caso de duda, es preceptivo el empleo de biopsia renal.Evidencia/recomendación III.Límites del retrasplante hepático electivoSegún el Registro español de trasplante hepático el número de TH realizados en España en las últimas 3 décadas es superior a 20.000, con una supervivencia del paciente del 85,1%, 72,6%, 62%, 52,4% a 1, 5, 10 y 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">27</a>, resultados que varían en función de la etiología, la etapa, las características del receptor y del donante, así como haber recibido un injerto hepático con anterioridad y el momento de este.A pesar de que a lo largo de estos años han surgido avances médicos y quirúrgicos, algunos pacientes que han recibido un TH desarrollarán complicaciones tempranas o tardías que resultarán en el fallo del órgano trasplantado, siendo el retrasplante hepático (ReTH) la única opción terapéutica definitiva. Los registros nacionales e internacionales aportan tasas de ReTH que oscilan entre el 7% y el 13%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">27-29</a>.Esto ha hecho que en los últimos años se haya renovado el interés por el ReTH entre las sociedades científicas y los grupos de TH. El ReTH constituye la única alternativa terapéutica para un grupo de pacientes con disfunción irreversible del injerto. Dada la escasez de órganos, puede existir un conflicto ético entre asignar un órgano a un paciente que no ha tenido una oportunidad previa y aquel que necesita un retrasplante.El ReTH puede indicarse en cualquier momento después del primer TH, pero en general, se distinguen 2 tipos de ReTH según el momento de su indicación o realización: 1) el denominado ReTH temprano, agudo o urgente (ReTHu), cuando el fracaso del injerto ocurre en los primeros días tras el primer TH y se debe a disfunción primaria, función deficiente inicial, trombosis de la arteria hepática, rechazo agudo no controlado u otras cuestiones técnicas; y 2) el retrasplante hepático electivo (ReTHe) o tardío, que suele ocurrir meses o años después del primer TH y ocurre generalmente por enfermedad recurrente, problemas técnicos (por lo general de origen biliar) o el rechazo crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">30</a>. Aunque no hay un acuerdo generalizado en la literatura en un punto de tiempo específico para delimitar el ReTH urgente del electivo, para este documento hemos seguido los criterios que establece la ONT en cuanto a la asignación de un injerto con carácter urgente, y hemos definido el ReTHu cuando el retrasplante es efectuado durante la primera semana, y los retrasplantes ocurridos e indicados a partir del día 8 del primer TH serán considerados ReTHe.Incidencia del retrasplante hepático electivo en EspañaLa necesidad de realizar un ReTH en España es de aproximadamente un 6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">31</a> y la incidencia varía según datos publicados por diferentes series de grupos o registros nacionales, entre 5-22%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">27,32,33</a>. El consenso nacional de los grupos de TH españoles establece que la tasa de ReTH estándar deseable debe ser inferior al 10%, entendiendo que podría tratarse de un indicador de calidad en el postrasplante inmediato y un indicador de actividad en el postrasplante a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">34</a>.Tras el análisis de las respuestas a la encuesta de 25 centros españoles sobre la actividad trasplantadora de los 5 últimos años, con 4.674 TH realizados en población adulta y 178 en población pediátrica, se aprecia que la tasa de ReTHe se encuentra en 4,8%, por ello dentro de los límites establecidos por la sociedad científica.Las diferencias observadas entre los distintos centros de trasplante según el Registro español de trasplante hepático tal vez puedan ser explicadas por la falta de homogeneidad en los criterios de inclusión en lista de espera para el ReTH. Si bien los criterios para un ReTH urgente están bien establecidos por la ONT y aceptados por los grupos de trasplante, no ocurre lo mismo con el ReTHe, de ahí la necesidad de evaluar esta indicación.En los últimos años se ha resaltado el efecto del volumen del centro como medida de calidad y seguridad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con el objetivo de evaluar los resultados de algunos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">35</a>, justificado por la experiencia de un grupo multidisciplinar, la mayor facilidad de reconocer y tratar las complicaciones, etc. Hay estudios que no apoyan esta hipótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">36</a>, como en el caso del ReTHe, pues el riesgo aumentado de estos pacientes se debe generalmente a que son individuos más deteriorados y a las mayores dificultades técnicas del procedimiento. Si bien hay datos que sugieren que la realización de estos procedimientos en centros de mayor volumen consiguen mayores supervivencias del paciente al año, aunque la supervivencia del injerto al año no lo es, esto hace pensar que el volumen de ReTH podría ser una medida imprecisa de los resultados.Los centros españoles realizan un volumen medio de trasplantes hepáticos entre 15-100/año, incluyendo centros con volumen alto de TH>70TH/año, medio (35-69 TH/año) y bajo<34TH/año. No todos los centros realizan el mismo número de trasplantes, ni todos aportan los mismos años de experiencia del programa de trasplante hepático, ni los criterios de acceso al ReTHe son idénticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">37</a>.El volumen alto del centro trasplantador podría impactar negativamente en la supervivencia si se aceptan indicaciones límite, teniendo en cuenta que en la era MELD los pacientes que acceden al TH primario o al ReTHe lo hacen en situaciones más deterioradas; además, algunos autores refieren que los centros con más volumen y experiencia aceptan injertos con un índice de riesgo del donante más alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">38</a>.Indicaciones de retrasplante hepático electivo en EspañaEl análisis de las indicaciones de ReTH en las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">39</a> revela que la trombosis de arteria hepática es la indicación más común de ReTHe, con un 31,6%, seguido del rechazo crónico (22,4%) y la recurrencia de la enfermedad de base (13,2%). Otras indicaciones como la malfunción primaria del injerto y el rechazo agudo son responsables en menor proporción.A lo largo de los años se ha hecho necesario realizar una selección estricta de las indicaciones de ReTH, de forma que si hace años se era más liberal en la indicación de ReTHe, hoy en día se tiende en los comités multidisciplinares a limitar estas indicaciones, basándose en la identificación de factores de riesgo del receptor en el momento de la indicación y del retrasplante hepático.Se ha evaluado la enfermedad de base como factor pronóstico de los resultados del ReTHe, no encontrando diferencias significativas entre las diferentes indicaciones de ReTHe (recurrencia de la enfermedad primaria, rechazo crónico, complicaciones biliares…). Si bien es cierto que la enfermedad hepática por VHC ha sufrido en nuestro medio una creciente incidencia en el periodo del análisis, es de presumir que no sea así en los próximos años dada la eficacia de los nuevos antivirales disponibles.La necesidad de injertos hepáticos es superior a la de injertos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">40</a>, por ello se ha propuesto que el ReTHe debe limitarse a aquellos pacientes con buen pronóstico, con el fin de maximizar el uso de los escasos recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">41,42</a> y conseguir resultados de supervivencia del injerto a los 5 años superiores al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">39</a>, hecho que parece confirmar la viabilidad y la utilidad de ReTHe bajo la selección de aquellas condiciones idóneas. Estudios recientes unicéntricos avalan estos resultados estableciendo mejoras en los resultados de supervivencia en todos los grupos de pacientes en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">43</a>.En el análisis descriptivo de las encuestas realizadas en los grupos españoles se aprecia que en el periodo 2011-2015 los problemas biliares de origen isquémico (colangiopatía isquémica) son la causa más frecuente de ReTHe (23,7%), seguida de la recidiva del VHC (21%), el rechazo crónico (14,6%) y la disfunción tardía o crónica del injerto hepático (6,8%).Edad límite para indicar el retrasplante hepáticoLa edad de los receptores sometidos a un ReTHe en España es ligeramente inferior a la de los receptores de un TH primario (47,9 años vs 52,9 años) en el estudio de Torres-Quevedo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">44</a>. Sin embargo, Saborido et al. y Bernal et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775">45,46</a> no encontraron diferencias significativas en sus estudios respectivos. Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">41</a>, en el análisis del registro de la OPTN con más de 35.000 pacientes incluidos, observaron también una edad inferior en los receptores de un ReTH que en los receptores de un primer TH (48,9 y 52,4 años, respectivamente). Podríamos sugerir que la experiencia de los grupos en el período reciente analizado, la mejora en la técnica quirúrgica y la mejor selección de pacientes está contribuyendo a esta leve escalada en la edad de los receptores de un ReTHe.Las edades más representadas entre los receptores de un ReTHe del estudio español Retrasplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">47</a> se concentran entre 40-59 años de edad (61,6%), y una proporción inferior en el grupo ≥60 años, posiblemente condicionado por las dificultades que supone indicar el ReTHe en pacientes de edades más avanzadas (comorbilidades, esperanza de vida, edad biológica…); por el contrario, existe una mayor proporción de pacientes retrasplantados en las edades más tempranas (18-39 años), justificado por la mayor ganancia de vida esperada y menos comorbilidades de los pacientes más jóvenes.Más de 2/3 de los centros encuestados (63,3%) consideran que no debe existir una edad límite diferente a la que se utiliza para indicar un primer TH y aquellos que opinan que se debe limitar la edad de acceso a un ReTHe creen que debe hacerse entre los 65 y 70 años, evaluando de forma precisa las comorbilidades asociadas.Recomendación 8Los posibles receptores de un ReTHe no deben de ser excluidos por su edad.Evidencia/recomendación IIIC.Recomendación 9En receptores que precisan un ReTHe es preciso hacer una evaluación pormenorizada de comorbilidades, especialmente en el grupo de pacientes de mayor edad.Evidencia/recomendación IIIC.Supervivencia del retrasplante hepático electivoLa mayoría de las series que analizan la supervivencia del ReTH pertenecen a estudios multicéntricos, e incluyen ambos tipos de ReTH (urgentes y electivos). Los primeros resultados de supervivencia del ReTH lo encontramos en un estudio multicéntrico publicado en 1985 entre los primeros pacientes que fueron sometidos a ReTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">48</a>, donde no solo se aprecian resultados inferiores, sino también un aumento en la supervivencia en las etapas más recientes, tal como se expresa en estudios nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">47,49</a>, que aportan supervivencias a 1, 3 y 5 años de 67%, 58,4% y 53,1%.En el documento de consenso de la SETH publicado en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">50</a> se aconseja ofertar el ReTH ante el fallo del primer injerto hepático en aquellas indicaciones que garanticen una supervivencia del paciente >50% a los 5 años. El 91% de los centros encuestados considera que se debe exigir que la indicación de ReTHe mantenga el estándar propuesto por la SETH respecto a la supervivencia como cualquier otra indicación de TH.Recomendación 10La supervivencia del ReTHe debe ser superior al 50% a los 5 años.Evidencia/recomendación IIIB.Comorbilidades en el retrasplante hepático electivoEl análisis de supervivencia global del retrasplante hepático electivo muestra cómo el mayor descenso en la supervivencia se produce durante el primer año posretrasplante, de ahí la importancia de identificar factores pronósticos relacionados con el receptor que pudieran ser modificables antes del procedimiento, o si no es posible modificarlos, contraindicar el retrasplante hepático, ya sea antes de entrar en lista de espera o durante su estancia. Esta observación ha sido confirmada en estudios como el de Crivellin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">51</a>, donde la mayor mortalidad ocurrió en los 2 primeros meses tras el ReTHe y los predictores independientes de la mortalidad a 90 días fueron: función renal (creatinina preoperatoria >2mg/dl), la edad del receptor >50 años, así como el uso de hemoderivados intraoperatoriamente.Entre las principales situaciones que los centros españoles encuestados plantean como contraindicación para acceder al ReTHe se encuentran la presencia de trombosis vascular no revascularizable (95%), la existencia de insuficiencia renal avanzada (86%), la desnutrición grave (86,4%) y, aunque en menor porcentaje, la presencia de un IMC>35 (63,8%).La SETH propone que la evaluación del posible candidato a ReTHe debe ser similar a la que se realiza en el candidato a un primer TH, profundizando de forma específica en aspectos relacionados con la permeabilidad del árbol vascular venoso y arterial, la función renal, la función cardiaca y el estado nutricional. Los resultados de ReTHe han mejorado en los últimos años, concentrándose la mayor mortalidad durante los 3 primeros meses, situación justificada por factores relacionados con la situación previa al retrasplante hepático y el deterioro sufrido durante la espera hasta el ReTHe.Recomendación 11Los problemas vasculares, la disfunción renal y el estado nutricional deben ser evaluadas cuidadosamente antes de indicar el ReTHe, pudiendo ser consideradas como una contraindicación para el mismo.Evidencia/recomendación IIIC.Límites al número de retrasplantes hepáticos electivosLa necesidad de realizar ReTH urgentes está disminuyendo progresivamente debido a las mejoras en la terapia inmunosupresora, técnicas quirúrgicas, la conservación de los órganos y una mejor comprensión de la disfunción primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">52</a>. Por otro lado, se espera que la necesidad de ReTHe aumente por el incremento en el número de TH realizados/año, que hacen posible la recidiva de la enfermedad primaria o el fracaso del injerto a medio y largo plazo por diferentes motivos.La decisión de ofrecer a un paciente que ha recibido un primer TH una segunda oportunidad se está convirtiendo en una cuestión cada vez más trascendente, ya que el ReTH de hígado tiene importantes implicaciones económicas, éticas y de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">53,54</a>, situación que se agrava especialmente en ciertos grupos de pacientes, como trasplantados con edades avanzadas o por enfermedades virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">55</a>.El 50% de los equipos españoles considera que se debe limitar el número de injertos destinados para realizar ReTH en un mismo paciente, siendo 2 injertos el máximo que debería recibir un receptor, teniendo especial consideración las situaciones de la edad pediátrica y en las etiologías relacionadas con la técnica.Recomendación 12No se debe limitar el número de injertos hepáticos que puede recibir un mismo receptor. Sin embargo, la SETH recomienda que tras un primer TH fallido el número máximo de injertos destinados para un receptor de un ReTHe no debe ser mayor de 2. Consideración especial podrían tener la población pediátrica y las indicaciones relacionadas con problemas técnicos del TH previo.Evidencia/recomendación IIID.Modelos predictivos en el retrasplante hepático electivoSe han propuesto varios modelos para intentar identificar qué pacientes tienen más probabilidad de beneficiarse de un ReTHe y evitar esta alternativa terapéutica en el grupo de pacientes en quienes la supervivencia es inaceptablemente baja, si bien hasta la fecha no existe un modelo pronóstico universalmente aceptado.Los modelos pronósticos intentan predecir la supervivencia del ReTHe con variables preoperatorias como la edad del donante y receptor, la función renal, los niveles de bilirrubina, el tiempo de isquemia fría y caliente, el estado del virus C, el estatus UNOS, la necesidad de ventilación mecánica y el tiempo hasta el ReTHe. Pero estos modelos habría que mejorarlos aportando variables que consideraran las modificaciones del estado del paciente durante la espera y variables operatorias y peroperatorias que en principio no parecen previsibles. Existen otros modelos que incluyen características del donante, que pueden parecer más completos y que podrían mejorar la probabilidad estimada de supervivencia para un receptor concreto en el momento del ReTH; sin embargo, estos modelos son complejos y no están ampliamente aceptados hoy en día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">55</a>.El modelo de Rosen calcula una puntuación de riesgo basada en la edad del receptor, la bilirrubina, la creatinina y el intervalo desde el TH hasta ReTHe, estableciendo valores de corte que clasifican a los pacientes en diferentes grupos de riesgo tras el retrasplante.El modelo MELD, basado en la bilirrubina, creatinina e INR, predice la supervivencia a 3 meses de los pacientes con cirrosis en fase terminal. La mayoría de los sistemas de asignación de órganos para el TH y ReTHe utilizan este score, considerándolo como el mejor predictor de mortalidad en lista de espera, pero si bien el ReTHu tiene garantizado en nuestro país la preferencia con la máxima preferencia (urgencia 0) en los primeros días tras el TH primario, el ReTHe es clasificado por el sistema MELD para la asignación de un órgano y compite con el resto de indicaciones de TH en la lista de espera.El modelo MELD constituye la base sobre la que se asignan los órganos en el ReTHe en la mayoría de los grupos españoles (86,4%), asignando los órganos a los pacientes más enfermos y que más lo necesitan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">56</a>.Recomendación 13Es preciso disponer de algún score de indicación de ReTHe, siendo el MELD el más utilizado.Evidencia/recomendación IIIC.Score para contraindicar el retrasplante hepático electivoAlgunos estudios han sugerido que el modelo MELD también predice la mortalidad tras el ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">57</a>, con peores resultados en los pacientes trasplantados con MELD más alto, es por ello que la puntuación MELD es un indicador preciso de mortalidad de los pacientes que esperan un ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">55,58</a>. Generalmente los pacientes sometidos a un ReTHe tienen puntuaciones de MELD más altas, por niveles de bilirrubina y creatinina sérica más elevados, que junto a los problemas técnicos e infecciosos del ReTHe hacen que la supervivencia se vea disminuida.Varios grupos han confirmado la correlación directa entre el aumento de las puntuaciones MELD en el momento del ReTHe y la mortalidad del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">59,60</a>, de forma que la supervivencia se reduce a menos del 60% en el transcurso del primer año para receptores con MELD>25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">55</a>. Para mejorar los resultados del ReTHe se debe intentar su realización con puntuación MELD inferior a la utilizada para el primer TH. Este principio se ilustra en el estudio de Burton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">53</a>, donde el valor máximo para el retrasplante se logró con una puntuación MELD de 21 para los positivos para el VHC y de 24 puntos para los pacientes no positivos para el VHC.Rosen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">61</a>, con los datos de 1.356 adultos sometidos a ReTH de la UNOS, validaron un modelo de fácil aplicabilidad que sirve como complemento al juicio clínico a la hora de establecer la contraindicación al ReTH; en él se confirma que el estado preoperatorio del receptor de un retrasplante hepático basado en la edad, bilirrubina y creatinina sérica es de suma importancia, junto al tiempo transcurrido desde el primer TH para la predicción de la supervivencia después del ReTHe, y establece la posibilidad de predecir la supervivencia a los 2-3 años, basado en 3 grupos de riesgo (bajo, moderado y alto), con impacto directo en la morbilidad, mortalidad y costes directos del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">62,63</a>.En el análisis por categorías de riesgo los grupos españoles coinciden con Rosen et al. en que el grupo de pacientes con bajo riesgo y moderado son los que presentan mejores supervivencias, y sin embargo la supervivencia de los ReTHe con un índice de Rosen alto se encuentra muy disminuida, y no parece aceptable según las recomendaciones del documento de consenso de la SETH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">50</a>, pues tan solo alcanzan supervivencias del 43,9% el primer año, el 35,5% a los 3 y del 26,3% a los 10 años del retrasplante según el estudio Retrasplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">57</a>. Las variables que predicen estos resultados tienen mayor impacto en el postrasplante inmediato, contribuyendo a la caída de la supervivencia más acusada durante el primer año en las 3 categorías de riesgo, si bien se hace más acusada en el grupo de riesgo alto. Estos resultados son similares a los establecidos por Linhares et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">64</a>.El 93% de los centros españoles han adoptado el modelo de Rosen como sistema de valoración de los candidatos a un ReTHe a la hora de decidir si existe contraindicación para el acceso a la lista de espera, de forma que se contraindica el retrasplante a pacientes con índice de Rosen >20,5 (riesgo alto) por su baja supervivencia esperable, mientras que cuando el candidato presenta un índice <20,5 (riesgo bajo o moderado) la supervivencia esperada es del 82% y 75% respectivamente al primer año.Recomendación 14El mayor MELD de los pacientes en el momento del ReTHe implica mayor deterioro y peores resultados de supervivencia, especialmente en pacientes con MELD>25.Evidencia/recomendación IIIB.Recomendación 15El índice de Rosen es una buena herramienta para categorizar la gravedad de un receptor de un ReTHe y ayuda junto al juicio clínico a contraindicar o replantear el momento más adecuado para el ReTHe.Evidencia/recomendación II-2BManejo en lista de espera del candidato a retrasplante hepático electivoPriorización en lista de espera del retrasplante hepático electivoTeniendo en cuenta que en España los candidatos a un ReTHe compiten en el mismo sistema de asignación de órganos que los receptores de un primer TH, a diferencia de lo que sucede en otras indicaciones consideradas excepciones al MELD, que reciben algún tipo de priorización, como el hepatocarcinoma, ascitis refractaria, CBP, ReTH urgente…, el ReTHe ha de esperar a que se incremente su puntuación MELD para que le sea asignado un injerto.La totalidad de los grupos españoles no establecen ni aplican ningún sistema de priorización a los pacientes en espera de un ReTHe, y el 81,8% no tiene en cuenta la edad del receptor para establecer ningún tipo de prioridad en la asignación de un órgano. En la mayoría de los pacientes se indica el ReTHe de forma temprana y se retrasplantan con MELD<25, pero el incremento del MELD ocurrido durante su estancia en LE, conlleva una mayor mortalidad durante la espera y es de prever que influya de forma negativa en los resultados de supervivencia tras el ReTHe. Es por ello que hay grupos que apoyarían la necesidad de priorizar a este grupo reducido de pacientes de forma que se evite el deterioro en LE.Recomendación 16Ningún modelo de priorización supera al MELD a la hora de establecer la asignación de los órganos.Evidencia/recomendación II-3BDonantes asignados a un retrasplante hepático electivoLas características de los donantes impactan de forma significativa en los resultados del ReTH, de ahí que existan indicadores de riesgo de los donantes, tanto para un primer TH como para el ReTHe; hay autores que dan valor a la calidad del injerto en sus modelos predictivos, concluyendo que la calidad del nuevo injerto desempeña un papel importante en los resultados del ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">65</a>.Habitualmente los grupos no suelen disponer de una política de emparejamiento específica para el ReTHe entre la calidad del injerto y el estado del receptor, pero una de las preocupaciones es si se deben considerar este tipo de donantes de alto riesgo para el ReTHe, teniendo en cuenta los peores resultados de esta asociación, pues si bien algunos estudios han abordado este aspecto, ninguno ha mostrado alguna característica específica que contraindique su uso en el ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">66,67</a>. El uso de los donantes hepáticos con criterios expandidos para un ReTHe es un tema controvertido y se teme que estos injertos, junto a otras características del donante, pueden tener influencia directa en los resultados del ReTHe. En algunos estudios la edad avanzada del donante fue un factor independiente asociado a peores resultados, por ello recomiendan evitarlos en el ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">68</a>.Si bien hay autores que apoyan el uso de injertos de edades avanzadas para el ReTHe, el 68% de los grupos españoles consideran que se deben evitar donantes con edades avanzadas (>70 años) y con esteatosis >30% para ser asignados a un receptor de un ReTHe, por tratarse de factores asociados a un incremento en la tasa de pérdida del injerto, probablemente justificado por los cambios isquémicos y cambios en la función de síntesis del hígado, que junto a tiempos de isquemia en ocasiones más prolongados (>8h) ocurridos durante el mantenimiento, cirugía y preservación, pudieran condicionar una mala función temprana del injerto. A pesar de ello hay un tercio de los grupos que apoyan el uso de injertos de edades avanzadas, avalados por los resultados aceptables de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">69,70</a>, considerando de esta forma que la edad por sí sola no debería ser una barrera para la donación dirigida a un primer TH y futuros trasplantes, alegando que aportan una supervivencia similar a la de los pacientes retrasplantados con injertos procedentes de donantes no expandidos.El uso de donantes considerados no convencionales (hígados procedentes de asistolia, dominó o donantes vivos) constituyen un porcentaje cada vez mayor del pool de donantes ofertados en España, si bien no hay grandes experiencias sobre su uso en el ReTHe en nuestro país en el periodo 2011-2015, a priori 2/3 partes de los grupos españoles consideraran estos injertos adecuados para ser implantados en un receptor de un ReTHe. Sin embargo, el injerto parcial procedente de un split hepático no es considerado adecuado para un receptor de un ReTHe.Recomendación 17Los injertos hepáticos procedentes de donantes mayores de 70 años y aquellos con esteatosis >30% no deben ser aceptados de manera rutinaria para la realización de un ReTHe.Evidencia/recomendación IIIC.Recomendación 18Los injertos procedentes de donantes no convencionales (asistolia, split, dominó) podrían ser considerados adecuados para un ReTHe.Evidencia/recomendación IIIC.Aspectos técnicos del retrasplante hepático electivoEl ReTHe es considerado por la mayoría de los cirujanos como una cirugía de alto riesgo, y por lo tanto debe ser practicada por cirujanos con experiencia y en centros de referencia; varios desafíos contribuyen a este grado de dificultad, en primer lugar la siempre presente escasez de órganos, los pacientes deben alcanzar un grado avanzado de la enfermedad para que le sea asignado un injerto según el sistema de asignación de órganos (MELD), que junto a las comorbilidades médicas concurrentes, como la disfunción renal, coagulopatía, infección recurrente y el uso crónico de la inmunosupresión incrementan la complejidad médica y técnica de estos pacientes y del procedimiento, respectivamente. En segundo lugar, el tiempo transcurrido tras el primer TH condiciona que la anatomía esté a menudo distorsionada y la disección quirúrgica se haga difícil por la presencia de densas adherencias vasculares, que junto a la hipertensión portal presente en muchas ocasiones y/o la presencia de trombosis de la arteria hepática tardía complican aún más el procedimiento quirúrgico del ReTHe.La técnica quirúrgica planteada a la hora de realizar un ReTHe no difiere de la de un primer TH en los grupos españoles, si bien la hipertensión portal puede resultar agravada durante el procedimiento del retrasplante, causando edema intestinal, aumento de la permeabilidad del intestino y translocación bacteriana, que junto a la liberación de diversos mediadores tóxicos, citoquinas y endotoxinas en la circulación portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">71,72</a> pueden deteriorar el estado hemodinámico de los receptores. Con el objeto de mejorar algunos aspectos hemodinámicos del receptor durante la cirugía se propone la realización de técnicas de preservación de la vena cava retrohepática (Piggy-Back) y shunts porto-cava que eviten la estasis de la sangre en el territorio de la vena cava inferior y en el territorio esplácnico y que se asocian a un menor daño del injerto por isquemia reperfusión, menores fenómenos hemorrágicos intraoperatorios y mejor supervivencia del injerto, especialmente en los injertos considerados marginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">73</a>.En general, los grupos españoles practican el procedimiento del ReTHe con técnicas de preservación de vena cava, pero las dificultades técnicas para la realización de técnicas derivativas porto-sistémica en ocasiones pueden ser la causa de que esta se realice en menor proporción que en un primer TH. Este efecto beneficioso es más pronunciado en los receptores con alta puntuación MELD y en receptores de órganos procedentes de donantes marginales, por ello debemos recomendar la realización de estas técnicas derivativas siempre que sea posible.La presencia de complicaciones arteriales y venosas son más frecuentes en la población de pacientes ReTHe que en la población de pacientes que reciben su primer TH, justificado por el deterioro de las estructuras vasculares que dificulta en muchas ocasiones la realización de las anastomosis habituales, de ahí la obligación de disponer de un estudio vascular completo previo al ReTHe, para poder prever el uso de injertos vasculares o localizaciones no habituales de futuras anastomosis venosas o arteriales.La técnica de reconstrucción biliar en el ReTHe parece tener un efecto directo en los resultados de supervivencia, lo que podría indicar que las complicaciones derivadas de esta anastomosis son marcadores de disfunción del injerto y una fuente de infección potencial o recurrente, particularmente cuando se relacionan con colangitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">35</a>. Las técnicas de reconstrucción utilizadas son similares en un primer TH y en el ReTHe, aunque según los datos del análisis la tasa de reconstrucción más utilizada en el ReTHe fue la anastomosis colédoco-coledocianas (65,3%) con o sin tubo en T, se aprecia un mayor uso de las técnicas de derivación bilio-entérica con asa desfuncionalizada en Y de Roux en el ReTHe que en el TH primario, consecuencia de la elevada proporción de pacientes que desarrollan problemas isquémicos, colangíticos, estenosis… y requieren manipulaciones de la vía biliar previas al ReTHe.Recomendación 19El tipo de reconstrucción vascular venosa, arterial y biliar en ReTHe no difiere de la de un primer TH a menos que se encuentren cuestiones anatómicas que la dificulten.Evidencia/recomendación IIIC.Retrasplante hepático en hepatitis C recurrenteLa cirrosis hepática por el virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales indicaciones de TH en la mayoría de los países occidentales. La hepatitis C recurre en el nuevo injerto en todos los pacientes virémicos en el momento del TH. Aunque la historia natural de la hepatitis C recurrente es relativamente benigna, aproximadamente el 20% de los receptores desarrollan una cirrosis del injerto dentro de los primeros 5 años, y hasta un 10% presentan una recurrencia agresiva precoz en forma de hepatitis colestásica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">74</a>.El ReTHe es la única opción terapéutica en los pacientes con cirrosis del injerto descompensada por hepatitis C recurrente, pero su uso ha sido una cuestión controvertida porque varios estudios mostraron hace años peor supervivencia en este grupo de receptores en comparación con los pacientes negativos para el VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">75,76</a>, justificado porque la recurrencia viral tenía un impacto negativo sobre la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815">53,77</a>. Además, los tratamientos antivirales disponibles hasta hace poco, basados en interferón, tenían una eficacia limitada y no estaban exentos de efectos secundarios.La aparición en los últimos años de los nuevos regímenes libres de interferón basados en la combinación de varios antivirales de acción directa ha cambiado de forma espectacular el pronóstico de los pacientes con hepatitis C recurrente con tasas de curación (respuesta viral sostenida)>95%, escasos efectos secundarios y pocas interacciones con el tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940">78-82</a>.Con los regímenes antivirales actuales es posible tratar con garantías de éxito a los pacientes con cirrosis del injerto descompensada antes del ReTH con la esperanza de que la erradicación de la infección mejore la función hepática y/o la situación clínica, hasta el punto de que puedan ser retirados de la lista de espera de ReTH. En aquellos pacientes muy deteriorados el tratamiento antiviral puede ser pospuesto a después del ReTH.Por todo ello, la impresión de los grupos españoles es que no existe ninguna razón de peso para discriminar del ReTHe a los pacientes con hepatitis C recurrente grave, estableciéndose los mismos criterios de evaluación, contraindicación y asignación de órganos que el resto de las indicaciones.Recomendación 20En el momento actual no existe ningún motivo para discriminar del acceso al ReTHe a los pacientes con recidiva grave de la hepatitis C post-TH.Evidencia/recomendación IIIC.Trasplante hepático tras resección y hepatocarcinoma con factores pronósticos de gravedadEl carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia primaria de hígado más común y una de las causas de muerte más frecuentes en los pacientes afectos de cirrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">83</a>. La implantación de los programas de cribado en la población de riesgo pretende la detección de tumores en estadios iniciales, susceptibles de recibir tratamientos potencialmente curativos. En nuestro medio más del 80% de los pacientes afectos de CHC presentan una cirrosis hepática subyacente. Teniendo en cuenta que la única posibilidad de aplicar tratamientos con intención curativa es diagnosticando la enfermedad en una fase asintomática, y que esta opción es únicamente factible durante el cribado de la población en riesgo, se recomienda explorar semestralmente a los pacientes con cirrosis hepática que fueran a ser tratados en caso de ser diagnosticados de CHC en programas de cribado periódico mediante ecografía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">83</a>.Criterios para indicar resección hepáticaEn la actualidad, y basándonos en las recomendaciones de las guías para el manejo del CHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965">83-85</a>, se considera la resección quirúrgica como la primera opción de tratamiento del CHC en paciente con cirrosis compensada con cifras de bilirrubina normal y sin hipertensión portal clínicamente relevante (HPCR).La forma más precisa de evaluar la ausencia de HPCR es mediante la medición directa del gradiente de presión al nivel de la vena suprahepática, considerándose pacientes óptimos para resección quirúrgica aquellos con gradiente inferior a 10mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">86</a>. La presencia de varices esofágicas o de ascitis confirma la existencia de HPCR. Sin embargo, la detección de esplenomegalia y recuento de plaquetas inferior a 100.000/mm3 no identifica de forma precisa la presencia de HPCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">87</a>.En los últimos años se ha evaluado la determinación de la rigidez hepática mediante elastografía como herramienta para identificar la HPCR, y por tanto predecir la supervivencia y la disfunción hepática posresección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">88,89</a>. En este sentido, LLop et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">88</a>, en un reciente estudio, demostraron que valores de elastografía superiores a 21kPa son altamente sugestivos de la presencia de HPCR y valores inferiores a 13,6kPa permiten descartarla. Lamentablemente, no existe ningún valor de corte unívoco y por el momento la elastografía solo permite clasificar correctamente la presencia o ausencia de HPCR en la mitad de los casos.Con estas indicaciones la resección del CHC realizada por equipos experimentados se asocia con unas tasas de mortalidad peroperatoria inferiores al 10%, con una tasa de transfusión inferior al 1% y una supervivencia a los 5 años del 70-75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">83</a>. Estas recomendaciones se basan en estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980">86,90,91</a> en los que se demuestran que la presencia de HPCR era un factor predictivo independiente de elevado riesgo de descompensación clínica y mortalidad después de la resección quirúrgica del CHC en pacientes con cirrosis hepática compensada. En la literatura reciente existe un amplio debate sobre la utilidad de la determinación de la HPCR como factor pronóstico, de modo que algunos autores consideran que debe ofrecerse la resección quirúrgica como primera opción de tratamiento del CHC, independientemente del grado de HTP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005">91,92</a>. Con la intención de dilucidar el papel pronóstico de la HPCR tras la resección quirúrgica del CHC en el paciente con cirrosis hepática compensada, Berzigotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">93</a> realizaron un metaanálisis que confirma que la presencia de HPCR se correlaciona de forma significativa con una mayor mortalidad a los 3 y 5 años y con un mayor riesgo de descompensación clínica tras la cirugía.Recomendación 21La resección se considera la primera opción de tratamiento del CHC en los pacientes con cirrosis compensada sin HTP clínicamente significativa.Evidencia/recomendación II-2B.Recidiva tumoral y factores de riesgoA pesar de una correcta selección de los candidatos a cirugía la resección quirúrgica del CHC en el paciente con cirrosis hepática se asocia con unas tasas de recidiva tumoral muy elevadas, pudiendo llegar al 70% a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">83</a>. Se ha propuesto que el 60-70% de las recidivas corresponden a metástasis intrahepáticas no detectadas en el momento de la resección, y que suelen ser unifocales y aparecer durante los 2 primeros años de seguimiento, mientras que el 30-40% de las recidivas son CHC considerados de novo, con mayor frecuencia de multifocalidad y de aparición más allá de los 2 años de seguimiento.En la mayoría de estudios los factores de riesgo validados de recidiva tumoral son el tamaño tumoral, la multinodularidad o satelitosis, la presencia de invasión vascular macro o microscópica y el bajo grado de diferenciación celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985">87,94,95</a>. Dada la ausencia de indicadores diagnósticos, simples y efectivos, para la detección precoz de la recurrencia del CHC poscirugía se han evaluado múltiples marcadores bioquímicos y/o análisis de expresión de genes que puedan ayudar a predecir la recidiva tumoral. En este sentido, Fei et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">96</a>, con la intención de evaluar el riesgo de recurrencia en función de variables relacionadas con la actividad inflamatoria, demuestran que la determinación del cociente neutrófilo/linfocito (NLR) y del cociente aminotransferasa/plaqueta (APRI) precirugía representan factores predictivos independientes de supervivencia libre de enfermedad y de supervivencia global en pacientes sometidos a resección quirúrgica por CHC. Asimismo, se ha intentado evaluar a nivel histológico la expresión de determinados genes como factores predictivos de recidiva tumoral. Zheng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">97</a> demuestran que la baja expresión de gen homeobox caudal tipo 1 (CDX1) se asocia de forma significativa con un mal pronóstico, y sugieren que podría representar un nuevo factor predictivo del pronóstico de los pacientes con CHC tras la resección quirúrgica. El gran inconveniente de estos estudios es la falta de validación internacional. De todos los estudios realizados, probablemente, el de mayor relevancia clínica es de Nault et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">98</a> en el que analizaron los patrones de expresión génica de los CHC y compararon dichos patrones de expresión con el tiempo de supervivencia de los pacientes sometidos a resección quirúrgica. En este estudio los autores lograron identificar una firma genética de 5 genes que, en el análisis multivariado, se asoció de forma significativa con el pronóstico de los pacientes. Lo más relevante del estudio es que esta firma genética se validó en diferentes cohortes de pacientes en diferentes áreas geográficas (Europa, Estados Unidos, así como en pacientes asiáticos).Recomendación 22Los factores de riesgo de recidiva tras resección para valorar el trasplante son la presencia de invasión vascular microscópica o la satelitosis.Evidencia/recomendación II2B.Trasplante hepático de entradaDado que la presencia de invasión microvascular y/o satelitosis en el análisis histológico de la pieza quirúrgica se correlaciona con la recidiva precoz y un mal pronóstico a corto plazo, algunos grupos han propuesto valorar la inclusión del paciente en lista de trasplante hepático una vez conocida la diseminación en el segmento resecado, antes de la aparición de la recidiva tumoral con buenos resultados iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">99,100</a>.En este sentido, el grupo del Hospital Clinic de Barcelona presentó en el año 2004 sus primeros resultados en la aplicación de dicha política<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">100</a> que han actualizado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">101</a>. Los autores proponen que en los pacientes con CHC resecado y factores de riesgo tales como invasión vascular y satelitosis se debe plantear un trasplante hepático de inicio sin esperar a la recidiva tumoral. En su serie de 1995-2012, de 85 pacientes resecados que cumplían criterios de trasplante, 37 eran de alto riesgo de recidiva y en 17 realizaron un trasplante hepático: 10 antes de la recidiva y 7 con recidiva durante la lista de espera. De los 10 pacientes sin recidiva en 3 ya había tumor en la pieza de hepatectomía, pero ningún paciente presentó recidiva tumoral a largo plazo. De los 7 pacientes con recidiva previa al trasplante 2 presentaron recidiva tumoral a largo plazo. De los 48 pacientes de bajo riesgo 26 presentaron recidiva y solo fue posible el trasplante de rescate en 11, de los cuales 2 pacientes recidivaron a largo plazo. Atendiendo a todos los pacientes de alto riesgo, presentaron una supervivencia a 5 años del 60,2% (n=37) y en aquellos pacientes que llegaron al trasplante se observó un claro beneficio entre los pacientes trasplantados frente a los no trasplantados (82,4% vs 38% de supervivencia a 5 años). Comprobaron que aunque existen diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con CHC de alto riesgo y de bajo riesgo a favor de estos últimos, estas diferencias se pierden en los pacientes finalmente trasplantados, observando un claro beneficio de la política de trasplante de inicio en los pacientes de alto riesgo. Es importante resaltar que todos los pacientes de alto riesgo fueron evaluados para TOH por criterios ab initio. Sin embargo, solo 17 llegaron al trasplante, y de aquellos que no llegaron la mayoría fue por recurrencia del tumor fuera de criterios de TOH durante la evaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">101</a>.En 2012 Fuks et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">99</a> presentaron sus resultados tras aplicar una política similar. De 138 pacientes resecados, y en los que se plantea un trasplante hepático de rescate, comparan los 22 pacientes sin recidiva con los 39 pacientes que presentaron recidiva dentro de los criterios de Milán y fueron sometidos a un trasplante de rescate. De manera global encontraron que los factores de riesgo para predecir una recidiva fuera de los criterios de Milán eran: presencia de cirrosis, diámetro >3cm, invasión vascular microscópica, satelitosis y un bajo grado de diferenciación. Comprobaron que cuando se acumulaban 3 o más factores de riesgo, la incidencia de recidiva tumoral se disparaba y además aumentaba la probabilidad de que esta ocurriera fuera de los criterios de Milán (100%), lo que evitaría el trasplante de rescate. Proponían, por lo tanto, que los pacientes resecados con 3 o más criterios de riesgo fueran considerados para trasplante hepático de entrada antes de que apareciera la recidiva tumoral. En aquellos pacientes con <3 factores de riesgo recurrir al trasplante de rescate si es necesario y posible.En Francia Tribillon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">102</a> recientemente analizaron también los beneficios de esta política de trasplante de inicio en pacientes con riesgo de recidiva tumoral en una serie de 121 pacientes<65 años resecados por CHC. Consideraron criterios de buen pronóstico la ausencia de invasión vascular y el presentar un CHC con un alto grado de diferenciación celular; en estos pacientes realizaron el trasplante de rescate cuando ocurrió la recidiva tumoral (48 pacientes de los que fueron trasplantados 40). Consideraron criterios de mal pronóstico la presencia de invasión vascular microscópica y/o un bajo grado de diferenciación. A estos pacientes les indicaron un trasplante hepático de inicio (63 pacientes de los que 60 fueron trasplantados). Comprobaron que el grupo de trasplante de inicio obtenía una mejor supervivencia y una mejor supervivencia libre de enfermedad con diferencias estadísticamente significativas. También comprobaron que estas ventajas se perdían cuando los pacientes ya habían presentado recidiva tumoral antes del trasplante. Por lo tanto, proponen que los pacientes resecados por CHC dentro de los criterios de Milán con invasión vascular microscópica y/o grado pobre o moderadamente diferenciado deben ser indicados para trasplante de inicio. En el resto proponen la realización del trasplante de rescate si se produce la recidiva tumoral.Recomendación 23El trasplante de inicio, en los pacientes con factores de riesgo de recidiva tras la resección, debe ofrecer una supervivencia a los 5 años >70%.Evidencia/recomendación IIIC.¿Es necesario un tiempo de espera para plantear trasplante de entrada?Del resultado de estos trabajos se desprende, por lo tanto, que en los pacientes que fueron resecados por CHC dentro de los criterios de Milán, y que en la pieza se encuentran factores de mal pronóstico para recidiva tumoral (invasión vascular microscópica, satelitosis y grado de diferenciación bajo o moderado) es una buena opción plantear un trasplante de inicio antes de que se evidencie la recidiva tumoral, dado que se asocia con una buenas tasas de supervivencia a medio-largo plazo. Sin embargo, cuando se plantea si existe algún periodo de tiempo de espera entre la resección y el trasplante para seleccionar mejor a los pacientes, y así minimizar el riesgo de recidiva precoz, la evidencia en la literatura es prácticamente inexistente. Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">103</a>, en 69 pacientes sometidos a trasplante hepático de rescate, observaron una caída significativa en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) cuando este se realizó en los primeros 8 meses posresección (supervivencia a 5 años alrededor del 80% frente al 20% con una p<0,001), con un HR de 53,124. También comprobaron que eran factores pronósticos la AFP>200ng/ml (HR 52,6) y el estar fuera de los criterios de Milán al realizar el trasplante (HR 52,2). Establecieron que los pacientes sin ningún factor de riesgo tenían mejor SLE que cuando tenían uno o 2, y estos mejor que cuando existían los 3 factores de riesgo.El grupo de Clinic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">101</a> también comprobó en su experiencia con el trasplante de entrada que, dentro del grupo de alto riesgo, 9 pacientes de 28 presentaron una recidiva que impidió en trasplante hepático con un tiempo medio de 6,5 meses, y encontraron que todos los pacientes con recidiva en los primeros 6 meses no pudieron ser trasplantados. En función de estos resultados proponen de forma arbitraria un período de espera prudencial de 6 meses para identificar los pacientes de peor comportamiento tumoral y en los que se debería evitar el trasplante.Recomendación 24Se considera adecuada la inclusión en lista de trasplante a aquellos pacientes con factores de riesgo de recidiva tras la resección.Evidencia/recomendación IIIC.Recomendación 25Se aconseja no trasplantar antes de los 6 meses tras la resección y que cada centro aplique sus criterios de priorización en estos pacientes para evitar que se retrase excesivamente el trasplante.Evidencia/recomendación IIIC.Trasplante de rescateRespecto al trasplante hepático de rescate, cuando ya ha ocurrido la recidiva tumoral, existen muchas experiencias publicadas en la literatura con mayor o menor número de pacientes incluidos ofreciendo unas supervivencias medias de 29 meses, con una SLE media de 21,8 meses y una supervivencia y SLE a 5 años medias de 62% y 67% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070">104-106</a>. Resultados muy equiparables al trasplante hepático de entrada, por lo que parece una opción de tratamiento adecuada para pacientes que han sido sometidos a resección hepática de un CHC y que presentan una recidiva tumoral dentro de los criterios de Milán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085">107,108</a>.Se han publicado también experiencias de trasplante de rescate en pacientes resecados superando los criterios de Milán, y que cuando presentan una recidiva son trasplantados con buenos resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">109</a>.El grupo de la Universidad de Bologna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">110</a> realizó un análisis de Markov en el que concluían que el trasplante de rescate no ofrece beneficios respecto al trasplante de entrada en países con una baja proporción de pacientes con CHC en la lista de espera, sin embargo la pérdida de esperanza de vida del paciente con CHC es muy pequeña y podría ser contrarrestada por el beneficio del resto de pacientes en lista de espera. El balance entre el daño causado a los pacientes resecados y el beneficio a los pacientes en lista depende de la proporción de candidatos con CHC, del porcentaje resecados y de la media de tiempo de espera al trasplante. En países con una alta incidencia de CHC, una mayor proporción de pacientes con CHC en la lista de espera y/o un mayor tiempo medio en la lista de espera, el trasplante de rescate podría ofrecer una ganancia en la esperanza de vida del resto de pacientes. Si la supervivencia a 5 años decrece por debajo de 60% la resección hepática debería ser la mejor estrategia a adoptar.Recomendación 26Es indispensable analizar de forma prospectiva los resultados de aplicar esta estrategia para poder evaluar su utilidad.Evidencia/recomendación IIIC.Límites al trasplante simultáneo de hígado-riñón:Coordinadores: Laura Lladó (H.U. de Bellvitge), Jordi Colmenero (H.U. Clínic), Amado Andrés (H.U. 12 de Octubre), en representación de la Sociedad Española de Trasplantes (SET).Participantes: Mª Victoria Aguilera (H.U. La Fe), Carmen Baliellas (H.U. de Bellvitge), Pablo Bellot (H. Gral. U. de Alicante), Javier Briceño (H.U. Reina Sofía), Fernando Casafont (H.U. Marqués de Valdecilla), Ramón Charco (H.U. Vall d’Hebrón), Cristina Corchado (H.U. Infanta Cristina), Valentín Cuervas-Mons (H.U. Puerta de Hierro), Nuria Esforzado (H.U. Clinic), Luisa González Diéguez (H.U. Central de Asturias), José Ignacio Herrero (Clínica U. de Navarra), Loreto Hierro (H.U. La Paz), José Angel López Baena (H.G.U. Gregorio Marañón), Alejandro Manrique (H.U. 12 de Octubre), Enrique Moneva (H.U. Ntra. Señora de La Candelaria), Javier Nuño (H.U. Ramón y Cajal), Alejandra Otero (H.U. Juan Canalejo), José Antonio Pons (H.U. Virgen de la Arrixaca), Gloria Sánchez-Antolín (H.U. Río Hortega), María Senosiain (Hospital de Cruces), Trinidad Serrano (H.C.U. Lozano Blesa), Evaristo Varo (H.C.U. Santiago) y Jesús Villar del Moral (H.U.) Virgen de las Nieves.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1.Límites del retrasplante hepático electivo</li></ul>Coordinadores: Miguel Ángel Gómez Bravo (H.U. Virgen del Rocío) y Martín Prieto (H.U. La Fe).Participantes:Carmen Bernal (H.U. Virgen del Rocío) Itxarone Bilbao (H.U. Vall d’Hebrón), Jorge Calvo (H.U. 12 de Octubre), Emilio Fábrega (H.U. Marqués de Valdecilla), Juan Fabregat (H.U. de Bellvitge), Agustín García Gil (H.C.U. Lozano Blesa), Manuel Gómez Gutiérrez (H.U. Juan Canalejo), Antonio González Rodríguez (H.U. Ntra. Sra. de La Candelaria), Javier Graus (H.U. Ramón y Cajal), Francisco Hernández Oliveros (H.U. La Paz), Rafael López Andújar (H.U. La Fe), Diego López Guerra (H.U. Infanta Cristina), Alberto Miyar de León (H.U. Central de Asturias), José Luis Montero (H.U. Reina Sofía), Flor Nogueras (H.U. Virgen de las Nieves), David Pacheco (H.U. Río Hortega), Fernando Pardo (Clínica U. de Navarra), Diego Rincón (H.G.U. Gregorio Marañón), Juan Miguel Rodrigo (H. Reg. U. de Málaga), Gonzalo Rodríguez Laiz (H. Gral. U. de Alicante), Ángel Vargas (H.U. Virgen de la Arrixaca), Alberto Ventoso (Hospital de Cruces).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.Trasplante hepático tras resección y hepatocarcinoma con factores pronósticos de gravedad</li></ul>Coordinadores: Lluis Castells (H.U. Vall d’Hebron) y Baltasar Pérez Saborido (H.U. Río Hortega).Participantes: José María Álamo (H.U. Virgen del Rocío), Gerardo Blanco (H. U. Infanta Cristina), Yiliam Fundora (H.U. Virgen de las Nieves), Josep Fuster (H.U. Clínic), Carmen García Bernardo (H.U. Central de Asturias), Félix García Pajares (H.U. Río Hortega), Carlos Jiménez Romero (H.U. 12 de Octubre), Francisco Javier León (H. Reg. U. de Málaga), José Luis Lledó (H. U. Ramón y Cajal) Sara Lorente (H.C.U. Lozano Blesa), José Luis Lucena de la Poza (H.U. Puerta de Hierro), Eva María Montalvá (H.U. La Fe), Sonia Pascual (H. Gral. U. de Alicante), Pablo Ramírez (H. U. Virgen de la Arrixaca), Emilio Ramos (H. U. de Bellvitge), Juan Carlos Rodríguez Sanjuán (H.U. Marqués de Valdecilla), Magdalena Salcedo (H.G.U. Gregorio Marañón), Bruno Sangro (Clínica U. de Navarra), Andrés Valdivieso (Hospital de Cruces) y María Arántzazu Varona (H.U. Ntra. Sra. de La Candelaria).Autoría y colaboradoresFernando Pardo y José Antonio Pons han revisado el manuscrito. Lluís Castells, Jordi Colmenero, Miguel Ángel Gómez, Laura Lladó, Baltasar Pérez y Martín Prieto han contribuido en la coordinación de grupo y redacción de recomendaciones. Javier Briceño ha contribuido en la coordinación de grupos, redacción y coordinación del documento.El presente manuscrito ha sido revisado y elaborado por los siguientes expertos de cada uno de los 24 equipos de trasplante hepático de España.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Artículo especial

VI documento de consenso de la sociedad española de trasplante hepático (SETH)

VI consensus document by the Spanish Liver Transplantation Society

Fernando Pardoa, José Antonio Ponsb, Lluís Castellsc, Jordi Colmenerod, Miguel Ángel Gómeze, Laura Lladóf, Baltasar Pérezg, Martín Prietoh, Javier Briceñoi,

Autor para correspondencia

congress@aopc.es

Autor para correspondencia.

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b Sociedad Española de Trasplante Hepático, Unidad de Trasplante Hepático, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

c Unidad de Trasplante Hepático, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

d Unidad de Trasplante Hepático, Hospital Clínic, Barcelona, España

e Unidad de Trasplante Hepático, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España

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i Comité Científico de la Sociedad Española de Trasplante Hepático, Unidad de Trasplante Hepático, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

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A pesar de la priorizaci&#243;n por MELD por la mayor&#237;a de programas de trasplante&#44; la actividad de THR simult&#225;neo no se ha visto incrementada significativamente en Espa&#241;a en los &#250;ltimos 6 a&#241;os &#40;30-35 THR&#47;a&#241;o&#41;&#46; No obstante&#44; dado la escasez de donantes y la mortalidad en lista de espera&#44; sigue siendo necesario optimizar el uso de los &#243;rganos trasplantados&#46; Los objetivos de la reuni&#243;n respecto al THR simult&#225;neo se centraron en&#58; a&#41; evitar el trasplante hep&#225;tico &#40;TH&#41; a aquellos candidatos a trasplante renal &#40;TR&#41; cuyo pron&#243;stico hep&#225;tico es bueno&#59; b&#41; evitar el TR en los candidatos a TH aislado con insuficiencia renal aguda recuperable&#59; c&#41; consensuar criterios para enfermedades poco frecuentes&#59; y d&#41; conseguir una supervivencia del paciente por intenci&#243;n de tratamiento adecuada y equitativa para todos los grupos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de plantear las principales situaciones de controversia en este tema se plantearon los siguientes bloques de discusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candidato a trasplante renal con cirrosis hep&#225;tica sin criterios de trasplante hep&#225;tico <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#58; criterios para trasplante hepatorenal simult&#225;neo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candidato a trasplante hep&#225;tico con insuficiencia renal cr&#243;nica en fase terminal&#58; criterios para trasplante hepatorrenal simult&#225;neo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candidato a trasplante hep&#225;tico con da&#241;o renal agudo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">acute kidney injury</span> &#91;AKI&#93;&#41;&#58; criterios para trasplante hepatorrenal simult&#225;neo y papel de la biopsia y marcadores no invasivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de trasplante hepatorrenal simult&#225;neo en hiperoxaluria y poliquistosis hepatorrenal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios espec&#237;ficos del donante para el trasplante hepatorrenal simult&#225;neo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada uno de estos 5 bloques se plantearon varias preguntas concretas&#44; que se debatieron y finalmente se plante&#243; una votaci&#243;n de las conclusiones&#46; Se establecieron como recomendaciones aquellas conclusiones en las que m&#225;s de 3&#47;4 partes de los grupos de trasplante hep&#225;tico estuvieron de acuerdo&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Candidato a trasplante renal con cirrosis hep&#225;tica sin criterios de trasplante hep&#225;tico <span class="elsevierStyleItalic">per se&#58;</span> criterios para trasplante hepatorrenal simult&#225;neo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de historia natural de la enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica permiten establecer los criterios de TH para la descompensaci&#243;n de la cirrosis&#44; especialmente cuando existe deterioro de la funci&#243;n hep&#225;tica&#46; En algunos pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica avanzada&#44; sin criterios de TH aislado pero con criterios de TR&#44; este &#250;ltimo procedimiento podr&#237;a acelerar significativamente la progresi&#243;n de la enfermedad hep&#225;tica como consecuencia de la cirug&#237;a&#44; las complicaciones postrasplante y el uso de la inmunosupresi&#243;n&#46; Se consider&#243; como aceptable proponer un THR simult&#225;neo para aquellos pacientes con hepatopat&#237;a cr&#243;nica compensada con elevado riesgo &#40;superior al 10&#37;&#41; de presentar criterios de TH aislado en los 3 a&#241;os siguientes a un TR&#46; En el grupo de pacientes con cirrosis compensada&#44; el par&#225;metro que mejor predice el riesgo de descompensaci&#243;n de su hepatopat&#237;a es el gradiente de presi&#243;n venosa hep&#225;tica &#40;GPVH&#41;&#46; En concreto&#44; los pacientes con cirrosis compensada y sin hipertensi&#243;n portal cl&#237;nicamente significativa &#40;gradiente de presi&#243;n venosa hep&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41; tienen una probabilidad de descompensaci&#243;n menor al 10&#37; a 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escenario de un paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica terminal candidato a TR que presenta cirrosis hep&#225;tica compensada con buena funci&#243;n hepatocelular &#40;estadio A de Child-Pugh&#41;&#44; &#191;en qu&#233; casos se considera indicado el THR simult&#225;neo&#63;</p></li></ul><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0005"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 1</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a><span class="elsevierStyleItalic">El trasplante hep&#225;tico y renal simult&#225;neo est&#225; indicado en pacientes con indicaci&#243;n de trasplante renal que presenten enfermedad hep&#225;tica con hipertensi&#243;n portal significativa &#40;GVPH &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; o presencia de varices esof&#225;gicas&#46;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIB</span></p></span><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0010"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 2</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los candidatos a THR simult&#225;neo no requieren ning&#250;n criterio adicional de priorizaci&#243;n en lista de espera m&#225;s all&#225; de su puntuaci&#243;n de acuerdo a la escala MELD&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIB&#46;</span></p></span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se discuti&#243; la conveniencia de que las varices esof&#225;gicas fueran tributarias de profilaxis primaria &#40;tama&#241;o mediano-grande o peque&#241;as con signos de riesgo&#41;&#46; Se estableci&#243; espec&#237;ficamente que no se considerar&#225;n como criterios de hipertensi&#243;n portal significativa <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> la trombocitopenia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; o la hipoalbuminemia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#41;&#46; Se valorar&#225; la utilizaci&#243;n de m&#233;todos no invasivos de detecci&#243;n &#40;elastograf&#237;a&#41; en estos pacientes&#44; si bien en el momento actual no existe suficiente informaci&#243;n para poder incluirlos&#46; Por otra parte se recomend&#243; en pacientes positivos para el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; intentar siempre el tratamiento antiviral antes de plantear el THR&#44; as&#237; como tratar el resto de factores que puedan favorecer la progresi&#243;n de la hepatopat&#237;a&#46; En relaci&#243;n con los candidatos a TR con cirrosis por esteatohepatitis no alcoh&#243;lica no se estableci&#243; ninguna recomendaci&#243;n espec&#237;fica por parte del grupo de trabajo ante la ausencia de evidencias actuales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Candidato a trasplante hep&#225;tico con enfermedad renal cr&#243;nica terminal&#58; criterios para trasplante hepatorrenal simult&#225;neo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; la presencia de un da&#241;o estructural renal cr&#243;nico con tasa de filtrado glomerular &#40;FG&#41; menor a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min durante m&#225;s de 3 meses&#46; M&#250;ltiples estudios indican una supervivencia decreciente del TH aislado conforme disminuye el FG&#44; y constatan una menor supervivencia de los enfermos sometidos a TH aislado frente al THR simult&#225;neo en los pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica&#46; Se discutieron los documentos de consenso previos respecto a esta indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a> y los datos que apoyan dichos acuerdos&#46; Aquellas f&#243;rmulas que estiman el FG a partir de la creatinina sobreestiman de forma notable &#40;hasta un 30-40&#37;&#41; el FG real en los pacientes con cirrosis y deterioro funcional renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los datos procedentes de grandes series de TH aislado demuestran que la presencia de ERC con FG menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min persistentemente mantenido en la fase pretrasplante se asocia a un mayor riesgo de ERC terminal y mortalidad a uno y 3 a&#241;os postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la casu&#237;stica 2005-2013 de la <span class="elsevierStyleItalic">United Network for Organ Sharing</span> &#40;UNOS&#41; indica un riesgo de 8-10&#37; de necesidad de di&#225;lisis o trasplante renal en el primer a&#241;o postrasplante tras el TH aislado para los receptores con ERC y FG menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Finalmente&#44; los factores predictivos de deterioro de la funci&#243;n renal&#44; como la proteinuria&#44; la diabetes y los datos histol&#243;gicos renales fueron evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escenario de un paciente con criterios de trasplante hep&#225;tico que adem&#225;s presenta ERC &#40;definida como tasa de FG menor a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min durante m&#225;s de 3 meses&#41;&#44; &#191;en qu&#233; casos se considera indicado el trasplante hep&#225;tico y renal simult&#225;neo&#63;</p></li></ul><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0015"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 3</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El trasplante hep&#225;tico y renal simult&#225;neo se recomienda en los pacientes con criterios de trasplante hep&#225;tico m&#225;s&#58;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ERC en di&#225;lisis cr&#243;nica o con FG estimado inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ERC con FG estimado entre 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min con alg&#250;n signo de mal pron&#243;stico renal como presencia de proteinuria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses&#41; y&#47;o nefropat&#237;a diab&#233;tica&#59; y&#47;o hallazgos histol&#243;gicos de mal pron&#243;stico en la biopsia renal &#40;m&#225;s de un 30&#37; de glomerulosclerosis o m&#225;s de un 30&#37; de fibrosis intersticial&#41;&#46;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIB&#46;</span></p></span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del FG se podr&#225; realizar mediante f&#243;rmulas &#40;MDRD6 o MDRD4&#41;&#44; si bien se recomienda la medici&#243;n mediante m&#233;todos isot&#243;picos &#40;yodotalamato&#41;&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de biopsia renal atendiendo siempre al riesgo-beneficio en los pacientes con mala coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Candidato a trasplante hep&#225;tico con da&#241;o renal agudo&#58; criterios para trasplante hepatorrenal simult&#225;neo y papel de la biopsia y marcadores no invasivos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los documentos de consenso previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#44; as&#237; como los criterios operativos actualmente empleados por la UNOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se adoptaron las nuevas definiciones de AKI &#40;da&#241;o renal agudo&#41; de acuerdo a la definici&#243;n del Club Internacional de la Ascitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; as&#237; como la definici&#243;n de sus grados para tomar decisiones sobre este tipo de pacientes&#46; Se analizaron los factores predictivos de reversibilidad del AKI y sus limitaciones&#44; la dificultad y bajo rendimiento de la biopsia renal en estos pacientes&#44; y la ausencia de biomarcadores fiables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Con todo&#44; la ausencia de recuperaci&#243;n funci&#243;n renal en pacientes con AKI se suele correlacionar con el tiempo en di&#225;lisis&#44; la persistencia de un FG menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la causa del AK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se expusieron los principales &#237;ndices pron&#243;sticos descritos para este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#44; si bien no han sido validados en nuestro entorno&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escenario de un paciente con criterios de TH que adem&#225;s presenta enfermedad renal aguda sostenida &#40;tasa de FG menor a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min durante menos de 3 meses&#41;&#44; &#191;en qu&#233; casos se considera indicado el THR simult&#225;neo&#63;</p></li></ul><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0020"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 4</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El THR simult&#225;neo se recomienda en los pacientes candidatos a TH con insuficiencia renal aguda que requieren di&#225;lisis durante 6 semanas consecutivas&#44; ya sea de forma continua o intermitente&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIB&#46;</span></p></span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario evaluar la causa de la disfunci&#243;n renal con el fin de establecer su potencial reversibilidad y la individualizaci&#243;n de la biopsia renal en funci&#243;n del riesgo-beneficio&#46; No se consider&#243; el FG <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un criterio de indicaci&#243;n de THR simult&#225;neo en este contexto&#46; Tampoco se valor&#243; necesaria una priorizaci&#243;n especial en lista de espera para estos pacientes&#46; Para aquellos que acaben recibiendo un TH aislado&#44; y no se asista a una recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal tras el trasplante &#40;manteniendo un FG menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; se recomend&#243; llevar a cabo una priorizaci&#243;n dentro de la lista de espera de TR&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Criterios de trasplante hepatorrenal simult&#225;neo en otras indicaciones</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hiperoxaluria primaria tipo 1</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperoxaluria primaria tipo 1 es una enfermedad metab&#243;lica autos&#243;mica recesiva causada por el d&#233;ficit del enzima alanina glioxilato aminotransferasa&#44; de s&#237;ntesis hep&#225;tica&#46; Es imprescindible el estudio gen&#233;tico confirmatorio&#44; pues solo el tipo 1 cura con el TH&#46; Es una de las principales indicaciones de THR simult&#225;neo&#44; especialmente en ni&#241;os y adultos j&#243;venes&#46; El TR aislado tiene muy malos resultados por persistencia de la enfermedad&#44; con una supervivencia del injerto y el paciente muy inferiores&#44; comparadas con el THR simult&#225;neo&#46; Se revisaron consensos y datos bibliogr&#225;ficos&#44; que restringen el TH aislado a casos individualizados con FG mayor a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; si bien para adultos j&#243;venes esta situaci&#243;n es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el escenario de un paciente con hiperoxaluria primaria tipo 1&#44; &#191;en qu&#233; casos se considera indicado el THR simult&#225;neo&#63;</p></li></ul><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0025"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 5</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El THR simult&#225;neo est&#225; indicado en pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 1 con FG menor o igual a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; considerando &#250;nicamente el TH aislado para casos pedi&#225;tricos con FG mayor a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIB&#46;</span></p></span></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 1 no requieren ning&#250;n criterio espec&#237;fico de priorizaci&#243;n m&#225;s all&#225; del MELD&#44; pudi&#233;ndose no obstante individualizar seg&#250;n la presencia de oxalosis&#46; Por otra parte&#44; se estableci&#243; la contraindicaci&#243;n de utilizar el injerto hep&#225;tico de los pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 1 para TH domin&#243;&#44; por precipitar la aparici&#243;n precoz de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Poliquistosis hepatorrenal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad poliqu&#237;stica hep&#225;tica puede presentarse en 2 situaciones gen&#233;ticamente diferentes&#58; la poliquistosis renal autos&#243;mica dominante &#40;ADPKD&#41;&#44; que se asocia en un 70-80&#37; de los casos con poliquistosis hep&#225;tica&#44; y la poliquistosis hep&#225;tica &#40;PCLD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los datos recientes en nuestro medio indican que es un problema creciente&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n de las series de trasplante por poliquistosis hepatorrenal&#44; en las que el 42&#37; recibieron un THR simult&#225;neo y el 58&#37; un TH aislado&#46; De estos &#250;ltimos&#44; el 14&#37; requirieron un TR posteriormente&#46; Los resultados del THR por poliquistosis fueron similares a otras indicaciones de THR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de trasplante hep&#225;tico en pacientes con poliquistosis hepatorrenal viene determinada por una afectaci&#243;n difusa hep&#225;tica sintom&#225;tica e invalidante&#44; incluyendo s&#237;ntomas de ocupaci&#243;n &#40;saciedad&#44; alteraciones gastrointestinales&#44; disnea&#8230;&#41;&#44; compresi&#243;n de estructuras &#40;s&#237;ndrome de Budd-Chiari&#44; compresi&#243;n biliar&#41;&#44; hipertensi&#243;n portal &#40;presencia de varices esof&#225;gicas&#44; hemorragia por varices&#44; y&#47;o ascitis&#41;&#44; complicaciones intratables de los quistes hep&#225;ticos &#40;infecci&#243;n&#44; hemorragia&#41; y desnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la indicaci&#243;n exige que no haya un tratamiento alternativo para el caso concreto&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con poliquistosis hep&#225;tica y renal&#44; &#191;en qu&#233; casos se considera indicado el THR simult&#225;neo&#63;</p></li></ul><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0030"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 6</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El THR simult&#225;neo est&#225; indicado en los pacientes con poliquistosis hep&#225;tica y renal con indicaci&#243;n de TH y afectaci&#243;n renal con un FG menor a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIB&#46;</span></p></span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda valorar en todo caso los criterios individualizados de progresi&#243;n de la enfermedad renal &#40;por ejemplo la ca&#237;da del FG&#41;&#44; as&#237; como el incremento del tama&#241;o de los quistes y factores de riesgo poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Criterios espec&#237;ficos del donante para trasplante hepatorrenal simult&#225;neo</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como &#250;ltimo bloque de discusi&#243;n se comentaron los criterios espec&#237;ficos del donante&#44; dado el incremento del rango etario de los donantes&#46; Cl&#225;sicamente se han considerado como donantes id&#243;neos para THR simult&#225;neo aquellos sin criterios expandidos&#44; consider&#225;ndose aptos aquellos con edad inferior a 60 a&#241;os&#44; y en caso de edad entre 50 y 59 a&#241;os sin historia de hipertensi&#243;n arterial ni diabetes&#46; Este estricto criterio limita por una parte el acceso al trasplante a los pacientes candidatos a THR&#44; y por otra parte selecciona los mejores donantes para este grupo de pacientes&#46; Todo ello plante&#243; el debate de ampliar los criterios de aceptaci&#243;n de donantes para receptores de THR simult&#225;neo de forma similar a los receptores de TR aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SETH se plantea la posibilidad de aceptar donantes entre 60 y 70 a&#241;os sin otros factores de riesgo para THR&#44; siempre que el receptor sea mayor de 60 a&#241;os&#46; En este caso se valorar&#225; la realizaci&#243;n de la biopsia renal&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto la posibilidad de aceptaci&#243;n de donantes en asistolia para THR se considera que por el momento no existe suficiente bibliograf&#237;a que apoye esta opci&#243;n&#44; y tampoco existen datos sobre los resultados de los donantes en asistolia con recirculaci&#243;n normot&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Por tanto&#44; queda abierta para futuras valoraciones la aceptaci&#243;n de donantes en esta circunstancia&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0035"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 7</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la utilizaci&#243;n de donantes con edad inferior a 70 a&#241;os&#44; en ausencia de historia de hipertensi&#243;n arterial y&#47;o diabetes&#46; Donantes de &#60; 60 a&#241;os cuando est&#225;n presentes hipertensi&#243;n arterial y&#47;o diabetes&#46; En caso de duda&#44; es preceptivo el empleo de biopsia renal&#46;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n III</span>&#46;</p></span></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">L&#237;mites del retrasplante hep&#225;tico electivo</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Registro espa&#241;ol de trasplante hep&#225;tico el n&#250;mero de TH realizados en Espa&#241;a en las &#250;ltimas 3 d&#233;cadas es superior a 20&#46;000&#44; con una supervivencia del paciente del 85&#44;1&#37;&#44; 72&#44;6&#37;&#44; 62&#37;&#44; 52&#44;4&#37; a 1&#44; 5&#44; 10 y 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; resultados que var&#237;an en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#44; la etapa&#44; las caracter&#237;sticas del receptor y del donante&#44; as&#237; como haber recibido un injerto hep&#225;tico con anterioridad y el momento de este&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que a lo largo de estos a&#241;os han surgido avances m&#233;dicos y quir&#250;rgicos&#44; algunos pacientes que han recibido un TH desarrollar&#225;n complicaciones tempranas o tard&#237;as que resultar&#225;n en el fallo del &#243;rgano trasplantado&#44; siendo el retrasplante hep&#225;tico &#40;ReTH&#41; la &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica definitiva&#46; Los registros nacionales e internacionales aportan tasas de ReTH que oscilan entre el 7&#37; y el 13&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto ha hecho que en los &#250;ltimos a&#241;os se haya renovado el inter&#233;s por el ReTH entre las sociedades cient&#237;ficas y los grupos de TH&#46; El ReTH constituye la &#250;nica alternativa terap&#233;utica para un grupo de pacientes con disfunci&#243;n irreversible del injerto&#46; Dada la escasez de &#243;rganos&#44; puede existir un conflicto &#233;tico entre asignar un &#243;rgano a un paciente que no ha tenido una oportunidad previa y aquel que necesita un retrasplante&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ReTH puede indicarse en cualquier momento despu&#233;s del primer TH&#44; pero en general&#44; se distinguen 2 tipos de ReTH seg&#250;n el momento de su indicaci&#243;n o realizaci&#243;n&#58; 1&#41; el denominado ReTH temprano&#44; agudo o urgente &#40;ReTHu&#41;&#44; cuando el fracaso del injerto ocurre en los primeros d&#237;as tras el primer TH y se debe a disfunci&#243;n primaria&#44; funci&#243;n deficiente inicial&#44; trombosis de la arteria hep&#225;tica&#44; rechazo agudo no controlado u otras cuestiones t&#233;cnicas&#59; y 2&#41; el retrasplante hep&#225;tico electivo &#40;ReTHe&#41; o tard&#237;o&#44; que suele ocurrir meses o a&#241;os despu&#233;s del primer TH y ocurre generalmente por enfermedad recurrente&#44; problemas t&#233;cnicos &#40;por lo general de origen biliar&#41; o el rechazo cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Aunque no hay un acuerdo generalizado en la literatura en un punto de tiempo espec&#237;fico para delimitar el ReTH urgente del electivo&#44; para este documento hemos seguido los criterios que establece la ONT en cuanto a la asignaci&#243;n de un injerto con car&#225;cter urgente&#44; y hemos definido el ReTHu cuando el retrasplante es efectuado durante la primera semana&#44; y los retrasplantes ocurridos e indicados a partir del d&#237;a 8 del primer TH ser&#225;n considerados ReTHe&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Incidencia del retrasplante hep&#225;tico electivo en Espa&#241;a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de realizar un ReTH en Espa&#241;a es de aproximadamente un 6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y la incidencia var&#237;a seg&#250;n datos publicados por diferentes series de grupos o registros nacionales&#44; entre 5-22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32&#44;33</span></a>&#46; El consenso nacional de los grupos de TH espa&#241;oles establece que la tasa de ReTH est&#225;ndar deseable debe ser inferior al 10&#37;&#44; entendiendo que podr&#237;a tratarse de un indicador de calidad en el postrasplante inmediato y un indicador de actividad en el postrasplante a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis de las respuestas a la encuesta de 25 centros espa&#241;oles sobre la actividad trasplantadora de los 5 &#250;ltimos a&#241;os&#44; con 4&#46;674 TH realizados en poblaci&#243;n adulta y 178 en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; se aprecia que la tasa de ReTHe se encuentra en 4&#44;8&#37;&#44; por ello dentro de los l&#237;mites establecidos por la sociedad cient&#237;fica&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias observadas entre los distintos centros de trasplante seg&#250;n el Registro espa&#241;ol de trasplante hep&#225;tico tal vez puedan ser explicadas por la falta de homogeneidad en los criterios de inclusi&#243;n en lista de espera para el ReTH&#46; Si bien los criterios para un ReTH urgente est&#225;n bien establecidos por la ONT y aceptados por los grupos de trasplante&#44; no ocurre lo mismo con el ReTHe&#44; de ah&#237; la necesidad de evaluar esta indicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha resaltado el efecto del volumen del centro como medida de calidad y seguridad de los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos con el objetivo de evaluar los resultados de algunos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; justificado por la experiencia de un grupo multidisciplinar&#44; la mayor facilidad de reconocer y tratar las complicaciones&#44; etc&#46; Hay estudios que no apoyan esta hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; como en el caso del ReTHe&#44; pues el riesgo aumentado de estos pacientes se debe generalmente a que son individuos m&#225;s deteriorados y a las mayores dificultades t&#233;cnicas del procedimiento&#46; Si bien hay datos que sugieren que la realizaci&#243;n de estos procedimientos en centros de mayor volumen consiguen mayores supervivencias del paciente al a&#241;o&#44; aunque la supervivencia del injerto al a&#241;o no lo es&#44; esto hace pensar que el volumen de ReTH podr&#237;a ser una medida imprecisa de los resultados&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros espa&#241;oles realizan un volumen medio de trasplantes hep&#225;ticos entre 15-100&#47;a&#241;o&#44; incluyendo centros con volumen alto de TH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TH&#47;a&#241;o&#44; medio &#40;35-69 TH&#47;a&#241;o&#41; y bajo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TH&#47;a&#241;o&#46; No todos los centros realizan el mismo n&#250;mero de trasplantes&#44; ni todos aportan los mismos a&#241;os de experiencia del programa de trasplante hep&#225;tico&#44; ni los criterios de acceso al ReTHe son id&#233;nticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen alto del centro trasplantador podr&#237;a impactar negativamente en la supervivencia si se aceptan indicaciones l&#237;mite&#44; teniendo en cuenta que en la era MELD los pacientes que acceden al TH primario o al ReTHe lo hacen en situaciones m&#225;s deterioradas&#59; adem&#225;s&#44; algunos autores refieren que los centros con m&#225;s volumen y experiencia aceptan injertos con un &#237;ndice de riesgo del donante m&#225;s alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Indicaciones de retrasplante hep&#225;tico electivo en Espa&#241;a</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las indicaciones de ReTH en las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> revela que la trombosis de arteria hep&#225;tica es la indicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n de ReTHe&#44; con un 31&#44;6&#37;&#44; seguido del rechazo cr&#243;nico &#40;22&#44;4&#37;&#41; y la recurrencia de la enfermedad de base &#40;13&#44;2&#37;&#41;&#46; Otras indicaciones como la malfunci&#243;n primaria del injerto y el rechazo agudo son responsables en menor proporci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los a&#241;os se ha hecho necesario realizar una selecci&#243;n estricta de las indicaciones de ReTH&#44; de forma que si hace a&#241;os se era m&#225;s liberal en la indicaci&#243;n de ReTHe&#44; hoy en d&#237;a se tiende en los comit&#233;s multidisciplinares a limitar estas indicaciones&#44; bas&#225;ndose en la identificaci&#243;n de factores de riesgo del receptor en el momento de la indicaci&#243;n y del retrasplante hep&#225;tico&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha evaluado la enfermedad de base como factor pron&#243;stico de los resultados del ReTHe&#44; no encontrando diferencias significativas entre las diferentes indicaciones de ReTHe &#40;recurrencia de la enfermedad primaria&#44; rechazo cr&#243;nico&#44; complicaciones biliares&#8230;&#41;&#46; Si bien es cierto que la enfermedad hep&#225;tica por VHC ha sufrido en nuestro medio una creciente incidencia en el periodo del an&#225;lisis&#44; es de presumir que no sea as&#237; en los pr&#243;ximos a&#241;os dada la eficacia de los nuevos antivirales disponibles&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de injertos hep&#225;ticos es superior a la de injertos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; por ello se ha propuesto que el ReTHe debe limitarse a aquellos pacientes con buen pron&#243;stico&#44; con el fin de maximizar el uso de los escasos recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y conseguir resultados de supervivencia del injerto a los 5 a&#241;os superiores al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; hecho que parece confirmar la viabilidad y la utilidad de ReTHe bajo la selecci&#243;n de aquellas condiciones id&#243;neas&#46; Estudios recientes unic&#233;ntricos avalan estos resultados estableciendo mejoras en los resultados de supervivencia en todos los grupos de pacientes en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis descriptivo de las encuestas realizadas en los grupos espa&#241;oles se aprecia que en el periodo 2011-2015 los problemas biliares de origen isqu&#233;mico &#40;colangiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41; son la causa m&#225;s frecuente de ReTHe &#40;23&#44;7&#37;&#41;&#44; seguida de la recidiva del VHC &#40;21&#37;&#41;&#44; el rechazo cr&#243;nico &#40;14&#44;6&#37;&#41; y la disfunci&#243;n tard&#237;a o cr&#243;nica del injerto hep&#225;tico &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Edad l&#237;mite para indicar el retrasplante hep&#225;tico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los receptores sometidos a un ReTHe en Espa&#241;a es ligeramente inferior a la de los receptores de un TH primario &#40;47&#44;9 a&#241;os vs 52&#44;9 a&#241;os&#41; en el estudio de Torres-Quevedo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Saborido et al&#46; y Bernal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> no encontraron diferencias significativas en sus estudios respectivos&#46; Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; en el an&#225;lisis del registro de la OPTN con m&#225;s de 35&#46;000 pacientes incluidos&#44; observaron tambi&#233;n una edad inferior en los receptores de un ReTH que en los receptores de un primer TH &#40;48&#44;9 y 52&#44;4 a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#46; Podr&#237;amos sugerir que la experiencia de los grupos en el per&#237;odo reciente analizado&#44; la mejora en la t&#233;cnica quir&#250;rgica y la mejor selecci&#243;n de pacientes est&#225; contribuyendo a esta leve escalada en la edad de los receptores de un ReTHe&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las edades m&#225;s representadas entre los receptores de un ReTHe del estudio espa&#241;ol Retrasplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> se concentran entre 40-59 a&#241;os de edad &#40;61&#44;6&#37;&#41;&#44; y una proporci&#243;n inferior en el grupo &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#44; posiblemente condicionado por las dificultades que supone indicar el ReTHe en pacientes de edades m&#225;s avanzadas &#40;comorbilidades&#44; esperanza de vida&#44; edad biol&#243;gica&#8230;&#41;&#59; por el contrario&#44; existe una mayor proporci&#243;n de pacientes retrasplantados en las edades m&#225;s tempranas &#40;18-39 a&#241;os&#41;&#44; justificado por la mayor ganancia de vida esperada y menos comorbilidades de los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de 2&#47;3 de los centros encuestados &#40;63&#44;3&#37;&#41; consideran que no debe existir una edad l&#237;mite diferente a la que se utiliza para indicar un primer TH y aquellos que opinan que se debe limitar la edad de acceso a un ReTHe creen que debe hacerse entre los 65 y 70 a&#241;os&#44; evaluando de forma precisa las comorbilidades asociadas&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0040"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 8</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los posibles receptores de un ReTHe no deben de ser excluidos por su edad&#46;</span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0045"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 9</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En receptores que precisan un ReTHe es preciso hacer una evaluaci&#243;n pormenorizada de comorbilidades&#44; especialmente en el grupo de pacientes de mayor edad&#46;</span></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Supervivencia del retrasplante hep&#225;tico electivo</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las series que analizan la supervivencia del ReTH pertenecen a estudios multic&#233;ntricos&#44; e incluyen ambos tipos de ReTH &#40;urgentes y electivos&#41;&#46; Los primeros resultados de supervivencia del ReTH lo encontramos en un estudio multic&#233;ntrico publicado en 1985 entre los primeros pacientes que fueron sometidos a ReTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; donde no solo se aprecian resultados inferiores&#44; sino tambi&#233;n un aumento en la supervivencia en las etapas m&#225;s recientes&#44; tal como se expresa en estudios nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;49</span></a>&#44; que aportan supervivencias a 1&#44; 3 y 5 a&#241;os de 67&#37;&#44; 58&#44;4&#37; y 53&#44;1&#37;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de consenso de la SETH publicado en 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> se aconseja ofertar el ReTH ante el fallo del primer injerto hep&#225;tico en aquellas indicaciones que garanticen una supervivencia del paciente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; a los 5 a&#241;os&#46; El 91&#37; de los centros encuestados considera que se debe exigir que la indicaci&#243;n de ReTHe mantenga el est&#225;ndar propuesto por la SETH respecto a la supervivencia como cualquier otra indicaci&#243;n de TH&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0050"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 10</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La supervivencia del ReTHe debe ser superior al 50&#37; a los 5 a&#241;os&#46;</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIB&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Comorbilidades en el retrasplante hep&#225;tico electivo</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de supervivencia global del retrasplante hep&#225;tico electivo muestra c&#243;mo el mayor descenso en la supervivencia se produce durante el primer a&#241;o posretrasplante&#44; de ah&#237; la importancia de identificar factores pron&#243;sticos relacionados con el receptor que pudieran ser modificables antes del procedimiento&#44; o si no es posible modificarlos&#44; contraindicar el retrasplante hep&#225;tico&#44; ya sea antes de entrar en lista de espera o durante su estancia&#46; Esta observaci&#243;n ha sido confirmada en estudios como el de Crivellin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; donde la mayor mortalidad ocurri&#243; en los 2 primeros meses tras el ReTHe y los predictores independientes de la mortalidad a 90 d&#237;as fueron&#58; funci&#243;n renal &#40;creatinina preoperatoria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; la edad del receptor &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#44; as&#237; como el uso de hemoderivados intraoperatoriamente&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las principales situaciones que los centros espa&#241;oles encuestados plantean como contraindicaci&#243;n para acceder al ReTHe se encuentran la presencia de trombosis vascular no revascularizable &#40;95&#37;&#41;&#44; la existencia de insuficiencia renal avanzada &#40;86&#37;&#41;&#44; la desnutrici&#243;n grave &#40;86&#44;4&#37;&#41; y&#44; aunque en menor porcentaje&#44; la presencia de un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 &#40;63&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SETH propone que la evaluaci&#243;n del posible candidato a ReTHe debe ser similar a la que se realiza en el candidato a un primer TH&#44; profundizando de forma espec&#237;fica en aspectos relacionados con la permeabilidad del &#225;rbol vascular venoso y arterial&#44; la funci&#243;n renal&#44; la funci&#243;n cardiaca y el estado nutricional&#46; Los resultados de ReTHe han mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; concentr&#225;ndose la mayor mortalidad durante los 3 primeros meses&#44; situaci&#243;n justificada por factores relacionados con la situaci&#243;n previa al retrasplante hep&#225;tico y el deterioro sufrido durante la espera hasta el ReTHe&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0055"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 11</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los problemas vasculares&#44; la disfunci&#243;n renal y el estado nutricional deben ser evaluadas cuidadosamente antes de indicar el ReTHe&#44; pudiendo ser consideradas como una contraindicaci&#243;n para el mismo&#46;</span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">L&#237;mites al n&#250;mero de retrasplantes hep&#225;ticos electivos</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de realizar ReTH urgentes est&#225; disminuyendo progresivamente debido a las mejoras en la terapia inmunosupresora&#44; t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; la conservaci&#243;n de los &#243;rganos y una mejor comprensi&#243;n de la disfunci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se espera que la necesidad de ReTHe aumente por el incremento en el n&#250;mero de TH realizados&#47;a&#241;o&#44; que hacen posible la recidiva de la enfermedad primaria o el fracaso del injerto a medio y largo plazo por diferentes motivos&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de ofrecer a un paciente que ha recibido un primer TH una segunda oportunidad se est&#225; convirtiendo en una cuesti&#243;n cada vez m&#225;s trascendente&#44; ya que el ReTH de h&#237;gado tiene importantes implicaciones econ&#243;micas&#44; &#233;ticas y de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#44; situaci&#243;n que se agrava especialmente en ciertos grupos de pacientes&#44; como trasplantados con edades avanzadas o por enfermedades virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 50&#37; de los equipos espa&#241;oles considera que se debe limitar el n&#250;mero de injertos destinados para realizar ReTH en un mismo paciente&#44; siendo 2 injertos el m&#225;ximo que deber&#237;a recibir un receptor&#44; teniendo especial consideraci&#243;n las situaciones de la edad pedi&#225;trica y en las etiolog&#237;as relacionadas con la t&#233;cnica&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0060"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 12</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No se debe limitar el n&#250;mero de injertos hep&#225;ticos que puede recibir un mismo receptor&#46; Sin embargo&#44; la SETH recomienda que tras un primer TH fallido el n&#250;mero m&#225;ximo de injertos destinados para un receptor de un ReTHe no debe ser mayor de 2&#46; Consideraci&#243;n especial podr&#237;an tener la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y las indicaciones relacionadas con problemas t&#233;cnicos del TH previo&#46;</span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIID&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Modelos predictivos en el retrasplante hep&#225;tico electivo</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto varios modelos para intentar identificar qu&#233; pacientes tienen m&#225;s probabilidad de beneficiarse de un ReTHe y evitar esta alternativa terap&#233;utica en el grupo de pacientes en quienes la supervivencia es inaceptablemente baja&#44; si bien hasta la fecha no existe un modelo pron&#243;stico universalmente aceptado&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos pron&#243;sticos intentan predecir la supervivencia del ReTHe con variables preoperatorias como la edad del donante y receptor&#44; la funci&#243;n renal&#44; los niveles de bilirrubina&#44; el tiempo de isquemia fr&#237;a y caliente&#44; el estado del virus C&#44; el estatus UNOS&#44; la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y el tiempo hasta el ReTHe&#46; Pero estos modelos habr&#237;a que mejorarlos aportando variables que consideraran las modificaciones del estado del paciente durante la espera y variables operatorias y peroperatorias que en principio no parecen previsibles&#46; Existen otros modelos que incluyen caracter&#237;sticas del donante&#44; que pueden parecer m&#225;s completos y que podr&#237;an mejorar la probabilidad estimada de supervivencia para un receptor concreto en el momento del ReTH&#59; sin embargo&#44; estos modelos son complejos y no est&#225;n ampliamente aceptados hoy en d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de Rosen calcula una puntuaci&#243;n de riesgo basada en la edad del receptor&#44; la bilirrubina&#44; la creatinina y el intervalo desde el TH hasta ReTHe&#44; estableciendo valores de corte que clasifican a los pacientes en diferentes grupos de riesgo tras el retrasplante&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo MELD&#44; basado en la bilirrubina&#44; creatinina e INR&#44; predice la supervivencia a 3 meses de los pacientes con cirrosis en fase terminal&#46; La mayor&#237;a de los sistemas de asignaci&#243;n de &#243;rganos para el TH y ReTHe utilizan este <span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#44; consider&#225;ndolo como el mejor predictor de mortalidad en lista de espera&#44; pero si bien el ReTHu tiene garantizado en nuestro pa&#237;s la preferencia con la m&#225;xima preferencia &#40;urgencia 0&#41; en los primeros d&#237;as tras el TH primario&#44; el ReTHe es clasificado por el sistema MELD para la asignaci&#243;n de un &#243;rgano y compite con el resto de indicaciones de TH en la lista de espera&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo MELD constituye la base sobre la que se asignan los &#243;rganos en el ReTHe en la mayor&#237;a de los grupos espa&#241;oles &#40;86&#44;4&#37;&#41;&#44; asignando los &#243;rganos a los pacientes m&#225;s enfermos y que m&#225;s lo necesitan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0065"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 13</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Es preciso disponer de alg&#250;n score de indicaci&#243;n de ReTHe&#44; siendo el MELD el m&#225;s utilizado&#46;</span></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105"><span class="elsevierStyleItalic">Score</span> para contraindicar el retrasplante hep&#225;tico electivo</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han sugerido que el modelo MELD tambi&#233;n predice la mortalidad tras el ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; con peores resultados en los pacientes trasplantados con MELD m&#225;s alto&#44; es por ello que la puntuaci&#243;n MELD es un indicador preciso de mortalidad de los pacientes que esperan un ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;58</span></a>&#46; Generalmente los pacientes sometidos a un ReTHe tienen puntuaciones de MELD m&#225;s altas&#44; por niveles de bilirrubina y creatinina s&#233;rica m&#225;s elevados&#44; que junto a los problemas t&#233;cnicos e infecciosos del ReTHe hacen que la supervivencia se vea disminuida&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos han confirmado la correlaci&#243;n directa entre el aumento de las puntuaciones MELD en el momento del ReTHe y la mortalidad del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; de forma que la supervivencia se reduce a menos del 60&#37; en el transcurso del primer a&#241;o para receptores con MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Para mejorar los resultados del ReTHe se debe intentar su realizaci&#243;n con puntuaci&#243;n MELD inferior a la utilizada para el primer TH&#46; Este principio se ilustra en el estudio de Burton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; donde el valor m&#225;ximo para el retrasplante se logr&#243; con una puntuaci&#243;n MELD de 21 para los positivos para el VHC y de 24 puntos para los pacientes no positivos para el VHC&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; con los datos de 1&#46;356 adultos sometidos a ReTH de la UNOS&#44; validaron un modelo de f&#225;cil aplicabilidad que sirve como complemento al juicio cl&#237;nico a la hora de establecer la contraindicaci&#243;n al ReTH&#59; en &#233;l se confirma que el estado preoperatorio del receptor de un retrasplante hep&#225;tico basado en la edad&#44; bilirrubina y creatinina s&#233;rica es de suma importancia&#44; junto al tiempo transcurrido desde el primer TH para la predicci&#243;n de la supervivencia despu&#233;s del ReTHe&#44; y establece la posibilidad de predecir la supervivencia a los 2-3 a&#241;os&#44; basado en 3 grupos de riesgo &#40;bajo&#44; moderado y alto&#41;&#44; con impacto directo en la morbilidad&#44; mortalidad y costes directos del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis por categor&#237;as de riesgo los grupos espa&#241;oles coinciden con Rosen et al&#46; en que el grupo de pacientes con bajo riesgo y moderado son los que presentan mejores supervivencias&#44; y sin embargo la supervivencia de los ReTHe con un &#237;ndice de Rosen alto se encuentra muy disminuida&#44; y no parece aceptable seg&#250;n las recomendaciones del documento de consenso de la SETH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; pues tan solo alcanzan supervivencias del 43&#44;9&#37; el primer a&#241;o&#44; el 35&#44;5&#37; a los 3 y del 26&#44;3&#37; a los 10 a&#241;os del retrasplante seg&#250;n el estudio Retrasplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Las variables que predicen estos resultados tienen mayor impacto en el postrasplante inmediato&#44; contribuyendo a la ca&#237;da de la supervivencia m&#225;s acusada durante el primer a&#241;o en las 3 categor&#237;as de riesgo&#44; si bien se hace m&#225;s acusada en el grupo de riesgo alto&#46; Estos resultados son similares a los establecidos por Linhares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 93&#37; de los centros espa&#241;oles han adoptado el modelo de Rosen como sistema de valoraci&#243;n de los candidatos a un ReTHe a la hora de decidir si existe contraindicaci&#243;n para el acceso a la lista de espera&#44; de forma que se contraindica el retrasplante a pacientes con &#237;ndice de Rosen &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;5 &#40;riesgo alto&#41; por su baja supervivencia esperable&#44; mientras que cuando el candidato presenta un &#237;ndice &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;5 &#40;riesgo bajo o moderado&#41; la supervivencia esperada es del 82&#37; y 75&#37; respectivamente al primer a&#241;o&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0070"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 14</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El mayor MELD de los pacientes en el momento del ReTHe implica mayor deterioro y peores resultados de supervivencia&#44; especialmente en pacientes con MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#46;</span></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIB&#46;</span></p></span><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0075"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 15</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El &#237;ndice de Rosen es una buena herramienta para categorizar la gravedad de un receptor de un ReTHe y ayuda junto al juicio cl&#237;nico a contraindicar o replantear el momento m&#225;s adecuado para el ReTHe&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n II-2B</span></p></span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manejo en lista de espera del candidato a retrasplante hep&#225;tico electivo</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Priorizaci&#243;n en lista de espera del retrasplante hep&#225;tico electivo</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que en Espa&#241;a los candidatos a un ReTHe compiten en el mismo sistema de asignaci&#243;n de &#243;rganos que los receptores de un primer TH&#44; a diferencia de lo que sucede en otras indicaciones consideradas excepciones al MELD&#44; que reciben alg&#250;n tipo de priorizaci&#243;n&#44; como el hepatocarcinoma&#44; ascitis refractaria&#44; CBP&#44; ReTH urgente&#8230;&#44; el ReTHe ha de esperar a que se incremente su puntuaci&#243;n MELD para que le sea asignado un injerto&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La totalidad de los grupos espa&#241;oles no establecen ni aplican ning&#250;n sistema de priorizaci&#243;n a los pacientes en espera de un ReTHe&#44; y el 81&#44;8&#37; no tiene en cuenta la edad del receptor para establecer ning&#250;n tipo de prioridad en la asignaci&#243;n de un &#243;rgano&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes se indica el ReTHe de forma temprana y se retrasplantan con MELD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44; pero el incremento del MELD ocurrido durante su estancia en LE&#44; conlleva una mayor mortalidad durante la espera y es de prever que influya de forma negativa en los resultados de supervivencia tras el ReTHe&#46; Es por ello que hay grupos que apoyar&#237;an la necesidad de priorizar a este grupo reducido de pacientes de forma que se evite el deterioro en LE&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0080"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 16</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ning&#250;n modelo de priorizaci&#243;n supera al MELD a la hora de establecer la asignaci&#243;n de los &#243;rganos&#46;</span></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n II-3B</span></p></span></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Donantes asignados a un retrasplante hep&#225;tico electivo</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los donantes impactan de forma significativa en los resultados del ReTH&#44; de ah&#237; que existan indicadores de riesgo de los donantes&#44; tanto para un primer TH como para el ReTHe&#59; hay autores que dan valor a la calidad del injerto en sus modelos predictivos&#44; concluyendo que la calidad del nuevo injerto desempe&#241;a un papel importante en los resultados del ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente los grupos no suelen disponer de una pol&#237;tica de emparejamiento espec&#237;fica para el ReTHe entre la calidad del injerto y el estado del receptor&#44; pero una de las preocupaciones es si se deben considerar este tipo de donantes de alto riesgo para el ReTHe&#44; teniendo en cuenta los peores resultados de esta asociaci&#243;n&#44; pues si bien algunos estudios han abordado este aspecto&#44; ninguno ha mostrado alguna caracter&#237;stica espec&#237;fica que contraindique su uso en el ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; El uso de los donantes hep&#225;ticos con criterios expandidos para un ReTHe es un tema controvertido y se teme que estos injertos&#44; junto a otras caracter&#237;sticas del donante&#44; pueden tener influencia directa en los resultados del ReTHe&#46; En algunos estudios la edad avanzada del donante fue un factor independiente asociado a peores resultados&#44; por ello recomiendan evitarlos en el ReTHe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien hay autores que apoyan el uso de injertos de edades avanzadas para el ReTHe&#44; el 68&#37; de los grupos espa&#241;oles consideran que se deben evitar donantes con edades avanzadas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 a&#241;os&#41; y con esteatosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; para ser asignados a un receptor de un ReTHe&#44; por tratarse de factores asociados a un incremento en la tasa de p&#233;rdida del injerto&#44; probablemente justificado por los cambios isqu&#233;micos y cambios en la funci&#243;n de s&#237;ntesis del h&#237;gado&#44; que junto a tiempos de isquemia en ocasiones m&#225;s prolongados &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; ocurridos durante el mantenimiento&#44; cirug&#237;a y preservaci&#243;n&#44; pudieran condicionar una mala funci&#243;n temprana del injerto&#46; A pesar de ello hay un tercio de los grupos que apoyan el uso de injertos de edades avanzadas&#44; avalados por los resultados aceptables de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#44; considerando de esta forma que la edad por s&#237; sola no deber&#237;a ser una barrera para la donaci&#243;n dirigida a un primer TH y futuros trasplantes&#44; alegando que aportan una supervivencia similar a la de los pacientes retrasplantados con injertos procedentes de donantes no expandidos&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de donantes considerados no convencionales &#40;h&#237;gados procedentes de asistolia&#44; domin&#243; o donantes vivos&#41; constituyen un porcentaje cada vez mayor del <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de donantes ofertados en Espa&#241;a&#44; si bien no hay grandes experiencias sobre su uso en el ReTHe en nuestro pa&#237;s en el periodo 2011-2015&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> 2&#47;3 partes de los grupos espa&#241;oles consideraran estos injertos adecuados para ser implantados en un receptor de un ReTHe&#46; Sin embargo&#44; el injerto parcial procedente de un split hep&#225;tico no es considerado adecuado para un receptor de un ReTHe&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0085"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 17</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los injertos hep&#225;ticos procedentes de donantes mayores de 70 a&#241;os y aquellos con esteatosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; no deben ser aceptados de manera rutinaria para la realizaci&#243;n de un ReTHe&#46;</span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0090"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 18</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los injertos procedentes de donantes no convencionales &#40;asistolia&#44; split&#44; domin&#243;&#41; podr&#237;an ser considerados adecuados para un ReTHe&#46;</span></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aspectos t&#233;cnicos del retrasplante hep&#225;tico electivo</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ReTHe es considerado por la mayor&#237;a de los cirujanos como una cirug&#237;a de alto riesgo&#44; y por lo tanto debe ser practicada por cirujanos con experiencia y en centros de referencia&#59; varios desaf&#237;os contribuyen a este grado de dificultad&#44; en primer lugar la siempre presente escasez de &#243;rganos&#44; los pacientes deben alcanzar un grado avanzado de la enfermedad para que le sea asignado un injerto seg&#250;n el sistema de asignaci&#243;n de &#243;rganos &#40;MELD&#41;&#44; que junto a las comorbilidades m&#233;dicas concurrentes&#44; como la disfunci&#243;n renal&#44; coagulopat&#237;a&#44; infecci&#243;n recurrente y el uso cr&#243;nico de la inmunosupresi&#243;n incrementan la complejidad m&#233;dica y t&#233;cnica de estos pacientes y del procedimiento&#44; respectivamente&#46; En segundo lugar&#44; el tiempo transcurrido tras el primer TH condiciona que la anatom&#237;a est&#233; a menudo distorsionada y la disecci&#243;n quir&#250;rgica se haga dif&#237;cil por la presencia de densas adherencias vasculares&#44; que junto a la hipertensi&#243;n portal presente en muchas ocasiones y&#47;o la presencia de trombosis de la arteria hep&#225;tica tard&#237;a complican a&#250;n m&#225;s el procedimiento quir&#250;rgico del ReTHe&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica planteada a la hora de realizar un ReTHe no difiere de la de un primer TH en los grupos espa&#241;oles&#44; si bien la hipertensi&#243;n portal puede resultar agravada durante el procedimiento del retrasplante&#44; causando edema intestinal&#44; aumento de la permeabilidad del intestino y translocaci&#243;n bacteriana&#44; que junto a la liberaci&#243;n de diversos mediadores t&#243;xicos&#44; citoquinas y endotoxinas en la circulaci&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a> pueden deteriorar el estado hemodin&#225;mico de los receptores&#46; Con el objeto de mejorar algunos aspectos hemodin&#225;micos del receptor durante la cirug&#237;a se propone la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de preservaci&#243;n de la vena cava retrohep&#225;tica &#40;Piggy-Back&#41; y shunts porto-cava que eviten la estasis de la sangre en el territorio de la vena cava inferior y en el territorio espl&#225;cnico y que se asocian a un menor da&#241;o del injerto por isquemia reperfusi&#243;n&#44; menores fen&#243;menos hemorr&#225;gicos intraoperatorios y mejor supervivencia del injerto&#44; especialmente en los injertos considerados marginales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los grupos espa&#241;oles practican el procedimiento del ReTHe con t&#233;cnicas de preservaci&#243;n de vena cava&#44; pero las dificultades t&#233;cnicas para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas derivativas porto-sist&#233;mica en ocasiones pueden ser la causa de que esta se realice en menor proporci&#243;n que en un primer TH&#46; Este efecto beneficioso es m&#225;s pronunciado en los receptores con alta puntuaci&#243;n MELD y en receptores de &#243;rganos procedentes de donantes marginales&#44; por ello debemos recomendar la realizaci&#243;n de estas t&#233;cnicas derivativas siempre que sea posible&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de complicaciones arteriales y venosas son m&#225;s frecuentes en la poblaci&#243;n de pacientes ReTHe que en la poblaci&#243;n de pacientes que reciben su primer TH&#44; justificado por el deterioro de las estructuras vasculares que dificulta en muchas ocasiones la realizaci&#243;n de las anastomosis habituales&#44; de ah&#237; la obligaci&#243;n de disponer de un estudio vascular completo previo al ReTHe&#44; para poder prever el uso de injertos vasculares o localizaciones no habituales de futuras anastomosis venosas o arteriales&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n biliar en el ReTHe parece tener un efecto directo en los resultados de supervivencia&#44; lo que podr&#237;a indicar que las complicaciones derivadas de esta anastomosis son marcadores de disfunci&#243;n del injerto y una fuente de infecci&#243;n potencial o recurrente&#44; particularmente cuando se relacionan con colangitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n utilizadas son similares en un primer TH y en el ReTHe&#44; aunque seg&#250;n los datos del an&#225;lisis la tasa de reconstrucci&#243;n m&#225;s utilizada en el ReTHe fue la anastomosis col&#233;doco-coledocianas &#40;65&#44;3&#37;&#41; con o sin tubo en T&#44; se aprecia un mayor uso de las t&#233;cnicas de derivaci&#243;n bilio-ent&#233;rica con asa desfuncionalizada en Y de Roux en el ReTHe que en el TH primario&#44; consecuencia de la elevada proporci&#243;n de pacientes que desarrollan problemas isqu&#233;micos&#44; colang&#237;ticos&#44; estenosis&#8230; y requieren manipulaciones de la v&#237;a biliar previas al ReTHe&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0095"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 19</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El tipo de reconstrucci&#243;n vascular venosa&#44; arterial y biliar en ReTHe no difiere de la de un primer TH a menos que se encuentren cuestiones anat&#243;micas que la dificulten&#46;</span></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Retrasplante hep&#225;tico en hepatitis C recurrente</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirrosis hep&#225;tica por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; es una de las principales indicaciones de TH en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses occidentales&#46; La hepatitis C recurre en el nuevo injerto en todos los pacientes vir&#233;micos en el momento del TH&#46; Aunque la historia natural de la hepatitis C recurrente es relativamente benigna&#44; aproximadamente el 20&#37; de los receptores desarrollan una cirrosis del injerto dentro de los primeros 5 a&#241;os&#44; y hasta un 10&#37; presentan una recurrencia agresiva precoz en forma de hepatitis colest&#225;sica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ReTHe es la &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica en los pacientes con cirrosis del injerto descompensada por hepatitis C recurrente&#44; pero su uso ha sido una cuesti&#243;n controvertida porque varios estudios mostraron hace a&#241;os peor supervivencia en este grupo de receptores en comparaci&#243;n con los pacientes negativos para el VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#44; justificado porque la recurrencia viral ten&#237;a un impacto negativo sobre la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;77</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los tratamientos antivirales disponibles hasta hace poco&#44; basados en interfer&#243;n&#44; ten&#237;an una eficacia limitada y no estaban exentos de efectos secundarios&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os de los nuevos reg&#237;menes libres de interfer&#243;n basados en la combinaci&#243;n de varios antivirales de acci&#243;n directa ha cambiado de forma espectacular el pron&#243;stico de los pacientes con hepatitis C recurrente con tasas de curaci&#243;n &#40;respuesta viral sostenida&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#44; escasos efectos secundarios y pocas interacciones con el tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">78-82</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los reg&#237;menes antivirales actuales es posible tratar con garant&#237;as de &#233;xito a los pacientes con cirrosis del injerto descompensada antes del ReTH con la esperanza de que la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n mejore la funci&#243;n hep&#225;tica y&#47;o la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; hasta el punto de que puedan ser retirados de la lista de espera de ReTH&#46; En aquellos pacientes muy deteriorados el tratamiento antiviral puede ser pospuesto a despu&#233;s del ReTH&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; la impresi&#243;n de los grupos espa&#241;oles es que no existe ninguna raz&#243;n de peso para discriminar del ReTHe a los pacientes con hepatitis C recurrente grave&#44; estableci&#233;ndose los mismos criterios de evaluaci&#243;n&#44; contraindicaci&#243;n y asignaci&#243;n de &#243;rganos que el resto de las indicaciones&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0100"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 20</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el momento actual no existe ning&#250;n motivo para discriminar del acceso al ReTHe a los pacientes con recidiva grave de la hepatitis C post-TH&#46;</span></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Trasplante hep&#225;tico tras resecci&#243;n y hepatocarcinoma con factores pron&#243;sticos de gravedad</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma hepatocelular &#40;CHC&#41; es la neoplasia primaria de h&#237;gado m&#225;s com&#250;n y una de las causas de muerte m&#225;s frecuentes en los pacientes afectos de cirrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; La implantaci&#243;n de los programas de cribado en la poblaci&#243;n de riesgo pretende la detecci&#243;n de tumores en estadios iniciales&#44; susceptibles de recibir tratamientos potencialmente curativos&#46; En nuestro medio m&#225;s del 80&#37; de los pacientes afectos de CHC presentan una cirrosis hep&#225;tica subyacente&#46; Teniendo en cuenta que la &#250;nica posibilidad de aplicar tratamientos con intenci&#243;n curativa es diagnosticando la enfermedad en una fase asintom&#225;tica&#44; y que esta opci&#243;n es &#250;nicamente factible durante el cribado de la poblaci&#243;n en riesgo&#44; se recomienda explorar semestralmente a los pacientes con cirrosis hep&#225;tica que fueran a ser tratados en caso de ser diagnosticados de CHC en programas de cribado peri&#243;dico mediante ecograf&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Criterios para indicar resecci&#243;n hep&#225;tica</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; y bas&#225;ndonos en las recomendaciones de las gu&#237;as para el manejo del CHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">83-85</span></a>&#44; se considera la resecci&#243;n quir&#250;rgica como la primera opci&#243;n de tratamiento del CHC en paciente con cirrosis compensada con cifras de bilirrubina normal y sin hipertensi&#243;n portal cl&#237;nicamente relevante &#40;HPCR&#41;&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma m&#225;s precisa de evaluar la ausencia de HPCR es mediante la medici&#243;n directa del gradiente de presi&#243;n al nivel de la vena suprahep&#225;tica&#44; consider&#225;ndose pacientes &#243;ptimos para resecci&#243;n quir&#250;rgica aquellos con gradiente inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; La presencia de varices esof&#225;gicas o de ascitis confirma la existencia de HPCR&#46; Sin embargo&#44; la detecci&#243;n de esplenomegalia y recuento de plaquetas inferior a 100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> no identifica de forma precisa la presencia de HPCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha evaluado la determinaci&#243;n de la rigidez hep&#225;tica mediante elastograf&#237;a como herramienta para identificar la HPCR&#44; y por tanto predecir la supervivencia y la disfunci&#243;n hep&#225;tica posresecci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#46; En este sentido&#44; LLop et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; en un reciente estudio&#44; demostraron que valores de elastograf&#237;a superiores a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa son altamente sugestivos de la presencia de HPCR y valores inferiores a 13&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa permiten descartarla&#46; Lamentablemente&#44; no existe ning&#250;n valor de corte un&#237;voco y por el momento la elastograf&#237;a solo permite clasificar correctamente la presencia o ausencia de HPCR en la mitad de los casos&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estas indicaciones la resecci&#243;n del CHC realizada por equipos experimentados se asocia con unas tasas de mortalidad peroperatoria inferiores al 10&#37;&#44; con una tasa de transfusi&#243;n inferior al 1&#37; y una supervivencia a los 5 a&#241;os del 70-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Estas recomendaciones se basan en estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;90&#44;91</span></a> en los que se demuestran que la presencia de HPCR era un factor predictivo independiente de elevado riesgo de descompensaci&#243;n cl&#237;nica y mortalidad despu&#233;s de la resecci&#243;n quir&#250;rgica del CHC en pacientes con cirrosis hep&#225;tica compensada&#46; En la literatura reciente existe un amplio debate sobre la utilidad de la determinaci&#243;n de la HPCR como factor pron&#243;stico&#44; de modo que algunos autores consideran que debe ofrecerse la resecci&#243;n quir&#250;rgica como primera opci&#243;n de tratamiento del CHC&#44; independientemente del grado de HTP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; Con la intenci&#243;n de dilucidar el papel pron&#243;stico de la HPCR tras la resecci&#243;n quir&#250;rgica del CHC en el paciente con cirrosis hep&#225;tica compensada&#44; Berzigotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> realizaron un metaan&#225;lisis que confirma que la presencia de HPCR se correlaciona de forma significativa con una mayor mortalidad a los 3 y 5 a&#241;os y con un mayor riesgo de descompensaci&#243;n cl&#237;nica tras la cirug&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0105"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 21</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La resecci&#243;n se considera la primera opci&#243;n de tratamiento del CHC en los pacientes con cirrosis compensada sin HTP cl&#237;nicamente significativa&#46;</span></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n II-2B&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Recidiva tumoral y factores de riesgo</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de una correcta selecci&#243;n de los candidatos a cirug&#237;a la resecci&#243;n quir&#250;rgica del CHC en el paciente con cirrosis hep&#225;tica se asocia con unas tasas de recidiva tumoral muy elevadas&#44; pudiendo llegar al 70&#37; a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Se ha propuesto que el 60-70&#37; de las recidivas corresponden a met&#225;stasis intrahep&#225;ticas no detectadas en el momento de la resecci&#243;n&#44; y que suelen ser unifocales y aparecer durante los 2 primeros a&#241;os de seguimiento&#44; mientras que el 30-40&#37; de las recidivas son CHC considerados <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; con mayor frecuencia de multifocalidad y de aparici&#243;n m&#225;s all&#225; de los 2 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de estudios los factores de riesgo validados de recidiva tumoral son el tama&#241;o tumoral&#44; la multinodularidad o satelitosis&#44; la presencia de invasi&#243;n vascular macro o microsc&#243;pica y el bajo grado de diferenciaci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;94&#44;95</span></a>&#46; Dada la ausencia de indicadores diagn&#243;sticos&#44; simples y efectivos&#44; para la detecci&#243;n precoz de la recurrencia del CHC poscirug&#237;a se han evaluado m&#250;ltiples marcadores bioqu&#237;micos y&#47;o an&#225;lisis de expresi&#243;n de genes que puedan ayudar a predecir la recidiva tumoral&#46; En este sentido&#44; Fei et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; con la intenci&#243;n de evaluar el riesgo de recurrencia en funci&#243;n de variables relacionadas con la actividad inflamatoria&#44; demuestran que la determinaci&#243;n del cociente neutr&#243;filo&#47;linfocito &#40;NLR&#41; y del cociente aminotransferasa&#47;plaqueta &#40;APRI&#41; precirug&#237;a representan factores predictivos independientes de supervivencia libre de enfermedad y de supervivencia global en pacientes sometidos a resecci&#243;n quir&#250;rgica por CHC&#46; Asimismo&#44; se ha intentado evaluar a nivel histol&#243;gico la expresi&#243;n de determinados genes como factores predictivos de recidiva tumoral&#46; Zheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> demuestran que la baja expresi&#243;n de gen homeobox caudal tipo 1 &#40;CDX1&#41; se asocia de forma significativa con un mal pron&#243;stico&#44; y sugieren que podr&#237;a representar un nuevo factor predictivo del pron&#243;stico de los pacientes con CHC tras la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; El gran inconveniente de estos estudios es la falta de validaci&#243;n internacional&#46; De todos los estudios realizados&#44; probablemente&#44; el de mayor relevancia cl&#237;nica es de Nault et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> en el que analizaron los patrones de expresi&#243;n g&#233;nica de los CHC y compararon dichos patrones de expresi&#243;n con el tiempo de supervivencia de los pacientes sometidos a resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En este estudio los autores lograron identificar una firma gen&#233;tica de 5 genes que&#44; en el an&#225;lisis multivariado&#44; se asoci&#243; de forma significativa con el pron&#243;stico de los pacientes&#46; Lo m&#225;s relevante del estudio es que esta firma gen&#233;tica se valid&#243; en diferentes cohortes de pacientes en diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas &#40;Europa&#44; Estados Unidos&#44; as&#237; como en pacientes asi&#225;ticos&#41;&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0110"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 22</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los factores de riesgo de recidiva tras resecci&#243;n para valorar el trasplante son la presencia de invasi&#243;n vascular microsc&#243;pica o la satelitosis&#46;</span></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n II2B&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Trasplante hep&#225;tico de entrada</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la presencia de invasi&#243;n microvascular y&#47;o satelitosis en el an&#225;lisis histol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica se correlaciona con la recidiva precoz y un mal pron&#243;stico a corto plazo&#44; algunos grupos han propuesto valorar la inclusi&#243;n del paciente en lista de trasplante hep&#225;tico una vez conocida la diseminaci&#243;n en el segmento resecado&#44; antes de la aparici&#243;n de la recidiva tumoral con buenos resultados iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; el grupo del Hospital Clinic de Barcelona present&#243; en el a&#241;o 2004 sus primeros resultados en la aplicaci&#243;n de dicha pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> que han actualizado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; Los autores proponen que en los pacientes con CHC resecado y factores de riesgo tales como invasi&#243;n vascular y satelitosis se debe plantear un trasplante hep&#225;tico de inicio sin esperar a la recidiva tumoral&#46; En su serie de 1995-2012&#44; de 85 pacientes resecados que cumpl&#237;an criterios de trasplante&#44; 37 eran de alto riesgo de recidiva y en 17 realizaron un trasplante hep&#225;tico&#58; 10 antes de la recidiva y 7 con recidiva durante la lista de espera&#46; De los 10 pacientes sin recidiva en 3 ya hab&#237;a tumor en la pieza de hepatectom&#237;a&#44; pero ning&#250;n paciente present&#243; recidiva tumoral a largo plazo&#46; De los 7 pacientes con recidiva previa al trasplante 2 presentaron recidiva tumoral a largo plazo&#46; De los 48 pacientes de bajo riesgo 26 presentaron recidiva y solo fue posible el trasplante de rescate en 11&#44; de los cuales 2 pacientes recidivaron a largo plazo&#46; Atendiendo a todos los pacientes de alto riesgo&#44; presentaron una supervivencia a 5 a&#241;os del 60&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41; y en aquellos pacientes que llegaron al trasplante se observ&#243; un claro beneficio entre los pacientes trasplantados frente a los no trasplantados &#40;82&#44;4&#37; vs 38&#37; de supervivencia a 5 a&#241;os&#41;&#46; Comprobaron que aunque existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes con CHC de alto riesgo y de bajo riesgo a favor de estos &#250;ltimos&#44; estas diferencias se pierden en los pacientes finalmente trasplantados&#44; observando un claro beneficio de la pol&#237;tica de trasplante de inicio en los pacientes de alto riesgo&#46; Es importante resaltar que todos los pacientes de alto riesgo fueron evaluados para TOH por criterios <span class="elsevierStyleItalic">ab initio</span>&#46; Sin embargo&#44; solo 17 llegaron al trasplante&#44; y de aquellos que no llegaron la mayor&#237;a fue por recurrencia del tumor fuera de criterios de TOH durante la evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012 Fuks et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> presentaron sus resultados tras aplicar una pol&#237;tica similar&#46; De 138 pacientes resecados&#44; y en los que se plantea un trasplante hep&#225;tico de rescate&#44; comparan los 22 pacientes sin recidiva con los 39 pacientes que presentaron recidiva dentro de los criterios de Mil&#225;n y fueron sometidos a un trasplante de rescate&#46; De manera global encontraron que los factores de riesgo para predecir una recidiva fuera de los criterios de Mil&#225;n eran&#58; presencia de cirrosis&#44; di&#225;metro &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; invasi&#243;n vascular microsc&#243;pica&#44; satelitosis y un bajo grado de diferenciaci&#243;n&#46; Comprobaron que cuando se acumulaban 3 o m&#225;s factores de riesgo&#44; la incidencia de recidiva tumoral se disparaba y adem&#225;s aumentaba la probabilidad de que esta ocurriera fuera de los criterios de Mil&#225;n &#40;100&#37;&#41;&#44; lo que evitar&#237;a el trasplante de rescate&#46; Propon&#237;an&#44; por lo tanto&#44; que los pacientes resecados con 3 o m&#225;s criterios de riesgo fueran considerados para trasplante hep&#225;tico de entrada antes de que apareciera la recidiva tumoral&#46; En aquellos pacientes con &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 factores de riesgo recurrir al trasplante de rescate si es necesario y posible&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Francia Tribillon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> recientemente analizaron tambi&#233;n los beneficios de esta pol&#237;tica de trasplante de inicio en pacientes con riesgo de recidiva tumoral en una serie de 121 pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os resecados por CHC&#46; Consideraron criterios de buen pron&#243;stico la ausencia de invasi&#243;n vascular y el presentar un CHC con un alto grado de diferenciaci&#243;n celular&#59; en estos pacientes realizaron el trasplante de rescate cuando ocurri&#243; la recidiva tumoral &#40;48 pacientes de los que fueron trasplantados 40&#41;&#46; Consideraron criterios de mal pron&#243;stico la presencia de invasi&#243;n vascular microsc&#243;pica y&#47;o un bajo grado de diferenciaci&#243;n&#46; A estos pacientes les indicaron un trasplante hep&#225;tico de inicio &#40;63 pacientes de los que 60 fueron trasplantados&#41;&#46; Comprobaron que el grupo de trasplante de inicio obten&#237;a una mejor supervivencia y una mejor supervivencia libre de enfermedad con diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Tambi&#233;n comprobaron que estas ventajas se perd&#237;an cuando los pacientes ya hab&#237;an presentado recidiva tumoral antes del trasplante&#46; Por lo tanto&#44; proponen que los pacientes resecados por CHC dentro de los criterios de Mil&#225;n con invasi&#243;n vascular microsc&#243;pica y&#47;o grado pobre o moderadamente diferenciado deben ser indicados para trasplante de inicio&#46; En el resto proponen la realizaci&#243;n del trasplante de rescate si se produce la recidiva tumoral&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0115"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 23</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El trasplante de inicio&#44; en los pacientes con factores de riesgo de recidiva tras la resecci&#243;n&#44; debe ofrecer una supervivencia a los 5 a&#241;os &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#46;</span></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">&#191;Es necesario un tiempo de espera para plantear trasplante de entrada&#63;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del resultado de estos trabajos se desprende&#44; por lo tanto&#44; que en los pacientes que fueron resecados por CHC dentro de los criterios de Mil&#225;n&#44; y que en la pieza se encuentran factores de mal pron&#243;stico para recidiva tumoral &#40;invasi&#243;n vascular microsc&#243;pica&#44; satelitosis y grado de diferenciaci&#243;n bajo o moderado&#41; es una buena opci&#243;n plantear un trasplante de inicio antes de que se evidencie la recidiva tumoral&#44; dado que se asocia con una buenas tasas de supervivencia a medio-largo plazo&#46; Sin embargo&#44; cuando se plantea si existe alg&#250;n periodo de tiempo de espera entre la resecci&#243;n y el trasplante para seleccionar mejor a los pacientes&#44; y as&#237; minimizar el riesgo de recidiva precoz&#44; la evidencia en la literatura es pr&#225;cticamente inexistente&#46; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; en 69 pacientes sometidos a trasplante hep&#225;tico de rescate&#44; observaron una ca&#237;da significativa en la supervivencia libre de enfermedad &#40;SLE&#41; cuando este se realiz&#243; en los primeros 8 meses posresecci&#243;n &#40;supervivencia a 5 a&#241;os alrededor del 80&#37; frente al 20&#37; con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con un HR de 53&#44;124&#46; Tambi&#233;n comprobaron que eran factores pron&#243;sticos la AFP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;HR 52&#44;6&#41; y el estar fuera de los criterios de Mil&#225;n al realizar el trasplante &#40;HR 52&#44;2&#41;&#46; Establecieron que los pacientes sin ning&#250;n factor de riesgo ten&#237;an mejor SLE que cuando ten&#237;an uno o 2&#44; y estos mejor que cuando exist&#237;an los 3 factores de riesgo&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Clinic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> tambi&#233;n comprob&#243; en su experiencia con el trasplante de entrada que&#44; dentro del grupo de alto riesgo&#44; 9 pacientes de 28 presentaron una recidiva que impidi&#243; en trasplante hep&#225;tico con un tiempo medio de 6&#44;5 meses&#44; y encontraron que todos los pacientes con recidiva en los primeros 6 meses no pudieron ser trasplantados&#46; En funci&#243;n de estos resultados proponen de forma arbitraria un per&#237;odo de espera prudencial de 6 meses para identificar los pacientes de peor comportamiento tumoral y en los que se deber&#237;a evitar el trasplante&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0120"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 24</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se considera adecuada la inclusi&#243;n en lista de trasplante a aquellos pacientes con factores de riesgo de recidiva tras la resecci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0125"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 25</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se aconseja no trasplantar antes de los 6 meses tras la resecci&#243;n y que cada centro aplique sus criterios de priorizaci&#243;n en estos pacientes para evitar que se retrase excesivamente el trasplante&#46;</span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Trasplante de rescate</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al trasplante hep&#225;tico de rescate&#44; cuando ya ha ocurrido la recidiva tumoral&#44; existen muchas experiencias publicadas en la literatura con mayor o menor n&#250;mero de pacientes incluidos ofreciendo unas supervivencias medias de 29 meses&#44; con una SLE media de 21&#44;8 meses y una supervivencia y SLE a 5 a&#241;os medias de 62&#37; y 67&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">104-106</span></a>&#46; Resultados muy equiparables al trasplante hep&#225;tico de entrada&#44; por lo que parece una opci&#243;n de tratamiento adecuada para pacientes que han sido sometidos a resecci&#243;n hep&#225;tica de un CHC y que presentan una recidiva tumoral dentro de los criterios de Mil&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado tambi&#233;n experiencias de trasplante de rescate en pacientes resecados superando los criterios de Mil&#225;n&#44; y que cuando presentan una recidiva son trasplantados con buenos resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de la Universidad de Bologna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> realiz&#243; un an&#225;lisis de Markov en el que conclu&#237;an que el trasplante de rescate no ofrece beneficios respecto al trasplante de entrada en pa&#237;ses con una baja proporci&#243;n de pacientes con CHC en la lista de espera&#44; sin embargo la p&#233;rdida de esperanza de vida del paciente con CHC es muy peque&#241;a y podr&#237;a ser contrarrestada por el beneficio del resto de pacientes en lista de espera&#46; El balance entre el da&#241;o causado a los pacientes resecados y el beneficio a los pacientes en lista depende de la proporci&#243;n de candidatos con CHC&#44; del porcentaje resecados y de la media de tiempo de espera al trasplante&#46; En pa&#237;ses con una alta incidencia de CHC&#44; una mayor proporci&#243;n de pacientes con CHC en la lista de espera y&#47;o un mayor tiempo medio en la lista de espera&#44; el trasplante de rescate podr&#237;a ofrecer una ganancia en la esperanza de vida del resto de pacientes&#46; Si la supervivencia a 5 a&#241;os decrece por debajo de 60&#37; la resecci&#243;n hep&#225;tica deber&#237;a ser la mejor estrategia a adoptar&#46;<span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0130"><span class="elsevierStyleLabel">Recomendaci&#243;n 26</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Es indispensable analizar de forma prospectiva los resultados de aplicar esta estrategia para poder evaluar su utilidad&#46;</span></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia&#47;recomendaci&#243;n IIIC&#46;</span></p></span></p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;mites al trasplante simult&#225;neo de h&#237;gado-ri&#241;&#243;n&#58;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores</span>&#58; Laura Llad&#243; &#40;H&#46;U&#46; de Bellvitge&#41;&#44; Jordi Colmenero &#40;H&#46;U&#46; Cl&#237;nic&#41;&#44; Amado Andr&#233;s &#40;H&#46;U&#46; 12 de Octubre&#41;&#44; en representaci&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Trasplantes &#40;SET&#41;&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Participantes&#58;</span> M&#170; Victoria Aguilera &#40;H&#46;U&#46; La Fe&#41;&#44; Carmen Baliellas &#40;H&#46;U&#46; de Bellvitge&#41;&#44; Pablo Bellot &#40;H&#46; Gral&#46; U&#46; de Alicante&#41;&#44; Javier Brice&#241;o &#40;H&#46;U&#46; Reina Sof&#237;a&#41;&#44; Fernando Casafont &#40;H&#46;U&#46; Marqu&#233;s de Valdecilla&#41;&#44; Ram&#243;n Charco &#40;H&#46;U&#46; Vall d&#8217;Hebr&#243;n&#41;&#44; Cristina Corchado &#40;H&#46;U&#46; Infanta Cristina&#41;&#44; Valent&#237;n Cuervas-Mons &#40;H&#46;U&#46; Puerta de Hierro&#41;&#44; Nuria Esforzado &#40;H&#46;U&#46; Clinic&#41;&#44; Luisa Gonz&#225;lez Di&#233;guez &#40;H&#46;U&#46; Central de Asturias&#41;&#44; Jos&#233; Ignacio Herrero &#40;Cl&#237;nica U&#46; de Navarra&#41;&#44; Loreto Hierro &#40;H&#46;U&#46; La Paz&#41;&#44; Jos&#233; Angel L&#243;pez Baena &#40;H&#46;G&#46;U&#46; Gregorio Mara&#241;&#243;n&#41;&#44; Alejandro Manrique &#40;H&#46;U&#46; 12 de Octubre&#41;&#44; Enrique Moneva &#40;H&#46;U&#46; Ntra&#46; Se&#241;ora de La Candelaria&#41;&#44; Javier Nu&#241;o &#40;H&#46;U&#46; Ram&#243;n y Cajal&#41;&#44; Alejandra Otero &#40;H&#46;U&#46; Juan Canalejo&#41;&#44; Jos&#233; Antonio Pons &#40;H&#46;U&#46; Virgen de la Arrixaca&#41;&#44; Gloria S&#225;nchez-Antol&#237;n &#40;H&#46;U&#46; R&#237;o Hortega&#41;&#44; Mar&#237;a Senosiain &#40;Hospital de Cruces&#41;&#44; Trinidad Serrano &#40;H&#46;C&#46;U&#46; Lozano Blesa&#41;&#44; Evaristo Varo &#40;H&#46;C&#46;U&#46; Santiago&#41; y Jes&#250;s Villar del Moral &#40;H&#46;U&#46;&#41; Virgen de las Nieves&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;mites del retrasplante hep&#225;tico electivo</p></li></ul></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores</span>&#58; Miguel &#193;ngel G&#243;mez Bravo &#40;H&#46;U&#46; Virgen del Roc&#237;o&#41; y Mart&#237;n Prieto &#40;H&#46;U&#46; La Fe&#41;&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Participantes</span>&#58;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Bernal &#40;H&#46;U&#46; Virgen del Roc&#237;o&#41; Itxarone Bilbao &#40;H&#46;U&#46; Vall d&#8217;Hebr&#243;n&#41;&#44; Jorge Calvo &#40;H&#46;U&#46; 12 de Octubre&#41;&#44; Emilio F&#225;brega &#40;H&#46;U&#46; Marqu&#233;s de Valdecilla&#41;&#44; Juan Fabregat &#40;H&#46;U&#46; de Bellvitge&#41;&#44; Agust&#237;n Garc&#237;a Gil &#40;H&#46;C&#46;U&#46; Lozano Blesa&#41;&#44; Manuel G&#243;mez Guti&#233;rrez &#40;H&#46;U&#46; Juan Canalejo&#41;&#44; Antonio Gonz&#225;lez Rodr&#237;guez &#40;H&#46;U&#46; Ntra&#46; Sra&#46; de La Candelaria&#41;&#44; Javier Graus &#40;H&#46;U&#46; Ram&#243;n y Cajal&#41;&#44; Francisco Hern&#225;ndez Oliveros &#40;H&#46;U&#46; La Paz&#41;&#44; Rafael L&#243;pez And&#250;jar &#40;H&#46;U&#46; La Fe&#41;&#44; Diego L&#243;pez Guerra &#40;H&#46;U&#46; Infanta Cristina&#41;&#44; Alberto Miyar de Le&#243;n &#40;H&#46;U&#46; Central de Asturias&#41;&#44; Jos&#233; Luis Montero &#40;H&#46;U&#46; Reina Sof&#237;a&#41;&#44; Flor Nogueras &#40;H&#46;U&#46; Virgen de las Nieves&#41;&#44; David Pacheco &#40;H&#46;U&#46; R&#237;o Hortega&#41;&#44; Fernando Pardo &#40;Cl&#237;nica U&#46; de Navarra&#41;&#44; Diego Rinc&#243;n &#40;H&#46;G&#46;U&#46; Gregorio Mara&#241;&#243;n&#41;&#44; Juan Miguel Rodrigo &#40;H&#46; Reg&#46; U&#46; de M&#225;laga&#41;&#44; Gonzalo Rodr&#237;guez Laiz &#40;H&#46; Gral&#46; U&#46; de Alicante&#41;&#44; &#193;ngel Vargas &#40;H&#46;U&#46; Virgen de la Arrixaca&#41;&#44; Alberto Ventoso &#40;Hospital de Cruces&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasplante hep&#225;tico tras resecci&#243;n y hepatocarcinoma con factores pron&#243;sticos de gravedad</p></li></ul></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinadores&#58;</span> Lluis Castells &#40;H&#46;U&#46; Vall d&#8217;Hebron&#41; y Baltasar P&#233;rez Saborido &#40;H&#46;U&#46; R&#237;o Hortega&#41;&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Participantes&#58;</span> Jos&#233; Mar&#237;a &#193;lamo &#40;H&#46;U&#46; Virgen del Roc&#237;o&#41;&#44; Gerardo Blanco &#40;H&#46; U&#46; Infanta Cristina&#41;&#44; Yiliam Fundora &#40;H&#46;U&#46; Virgen de las Nieves&#41;&#44; Josep Fuster &#40;H&#46;U&#46; Cl&#237;nic&#41;&#44; Carmen Garc&#237;a Bernardo &#40;H&#46;U&#46; Central de Asturias&#41;&#44; F&#233;lix Garc&#237;a Pajares &#40;H&#46;U&#46; R&#237;o Hortega&#41;&#44; Carlos Jim&#233;nez Romero &#40;H&#46;U&#46; 12 de Octubre&#41;&#44; Francisco Javier Le&#243;n &#40;H&#46; Reg&#46; U&#46; de M&#225;laga&#41;&#44; Jos&#233; Luis Lled&#243; &#40;H&#46; U&#46; Ram&#243;n y Cajal&#41; Sara Lorente &#40;H&#46;C&#46;U&#46; Lozano Blesa&#41;&#44; Jos&#233; Luis Lucena de la Poza &#40;H&#46;U&#46; Puerta de Hierro&#41;&#44; Eva Mar&#237;a Montalv&#225; &#40;H&#46;U&#46; La Fe&#41;&#44; Sonia Pascual &#40;H&#46; Gral&#46; U&#46; de Alicante&#41;&#44; Pablo Ram&#237;rez &#40;H&#46; U&#46; Virgen de la Arrixaca&#41;&#44; Emilio Ramos &#40;H&#46; U&#46; de Bellvitge&#41;&#44; Juan Carlos Rodr&#237;guez Sanju&#225;n &#40;H&#46;U&#46; Marqu&#233;s de Valdecilla&#41;&#44; Magdalena Salcedo &#40;H&#46;G&#46;U&#46; Gregorio Mara&#241;&#243;n&#41;&#44; Bruno Sangro &#40;Cl&#237;nica U&#46; de Navarra&#41;&#44; Andr&#233;s Valdivieso &#40;Hospital de Cruces&#41; y Mar&#237;a Ar&#225;ntzazu Varona &#40;H&#46;U&#46; Ntra&#46; Sra&#46; de La Candelaria&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Autor&#237;a y colaboradores</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Pardo y Jos&#233; Antonio Pons han revisado el manuscrito&#46; Llu&#237;s Castells&#44; Jordi Colmenero&#44; Miguel &#193;ngel G&#243;mez&#44; Laura Llad&#243;&#44; Baltasar P&#233;rez y Mart&#237;n Prieto han contribuido en la coordinaci&#243;n de grupo y redacci&#243;n de recomendaciones&#46; Javier Brice&#241;o ha contribuido en la coordinaci&#243;n de grupos&#44; redacci&#243;n y coordinaci&#243;n del documento&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente manuscrito ha sido revisado y elaborado por los siguientes expertos de cada uno de los 24 equipos de trasplante hep&#225;tico de Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2017.12.013

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	57	7	64
2024 Septiembre	135	20	155
2024 Agosto	79	19	98
2024 Julio	110	6	116
2024 Junio	146	13	159
2024 Mayo	202	13	215
2024 Abril	113	16	129
2024 Marzo	152	5	157
2024 Febrero	163	11	174
2024 Enero	162	5	167
2023 Diciembre	127	8	135
2023 Noviembre	231	21	252
2023 Octubre	133	12	145
2023 Septiembre	120	18	138
2023 Agosto	94	12	106
2023 Julio	137	13	150
2023 Junio	101	4	105
2023 Mayo	142	18	160
2023 Abril	106	10	116
2023 Marzo	97	12	109
2023 Febrero	99	20	119
2023 Enero	90	14	104
2022 Diciembre	86	12	98
2022 Noviembre	97	26	123
2022 Octubre	86	21	107
2022 Septiembre	88	22	110
2022 Agosto	77	19	96
2022 Julio	73	14	87
2022 Junio	107	11	118
2022 Mayo	109	27	136
2022 Abril	133	16	149
2022 Marzo	241	18	259
2022 Febrero	246	17	263
2022 Enero	173	27	200
2021 Diciembre	128	24	152
2021 Noviembre	197	26	223
2021 Octubre	82	42	124
2021 Septiembre	72	25	97
2021 Agosto	101	34	135
2021 Julio	74	32	106
2021 Junio	88	34	122
2021 Mayo	65	20	85
2021 Abril	161	54	215
2021 Marzo	89	30	119
2021 Febrero	65	38	103
2021 Enero	99	43	142
2020 Diciembre	55	30	85
2020 Noviembre	74	37	111
2020 Octubre	80	21	101
2020 Septiembre	57	25	82
2020 Agosto	79	17	96
2020 Julio	154	32	186
2020 Junio	70	26	96
2020 Mayo	89	22	111
2020 Abril	100	32	132
2020 Marzo	156	23	179
2020 Febrero	201	32	233
2020 Enero	180	20	200
2019 Diciembre	128	31	159
2019 Noviembre	168	32	200
2019 Octubre	123	47	170
2019 Septiembre	171	40	211
2019 Agosto	149	50	199
2019 Julio	71	34	105
2019 Junio	220	46	266
2019 Mayo	360	42	402
2019 Abril	62	37	99
2019 Marzo	29	30	59
2019 Febrero	36	36	72
2019 Enero	26	24	50
2018 Diciembre	27	15	42
2018 Noviembre	24	48	72
2018 Octubre	50	20	70
2018 Septiembre	21	13	34
2018 Agosto	9	0	9
2018 Julio	24	6	30
2018 Junio	55	13	68
2018 Mayo	0	1	1

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