Eficacia del sellante de fibrina-colágeno para reducir la incidencia de fístulas biliares tras la exploración laparoscópica de la vía biliar

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Sin embargo, aún no se ha alcanzado un consenso acerca del mejor enfoque terapéutico de las litiasis de la vía biliar. En el momento actual la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) seguida de colecistectomía laparoscópica (CL) en un segundo tiempo es la opción preferida en la mayoría de los centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">4,5</a>. A pesar de ello, los resultados del abordaje endoscópico y el de la exploración laparoscópica de la vía biliar principal (ELVBP) y CL en el mismo procedimiento son similares en términos de eficacia y morbilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">1,6-16</a>. Uno de los motivos de que la ELVBP no se haya convertido en el gold standard del tratamiento de la coledocolitiasis se debe a la dificultad técnica y a la morbilidad asociada al cierre de la coledocotomía tras la extracción de los cálculos. Tradicionalmente se ha empleado el tubo en T de Kehr para proteger la coledocorrafia de fístulas biliares. No obstante, la morbilidad asociada al propio drenaje y a su retirada ha hecho que en los últimos años esta técnica haya sido progresivamente reemplazada por el cierre de la vía biliar protegido por prótesis plásticas transpapilares o por la realización de una coledocorrafia primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">17-22</a>. Aun así, la incidencia de fístulas biliares tras la ELVBP varía entre el 5 y el 15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">11,20,22</a>, siendo la principal complicación asociada al procedimiento.En 2004 apareció en el mercado una esponja de fibrinógeno y trombina de origen humano unidos a colágeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a> empleada en su origen como hemostático en cirugía hepática para cubrir el lecho de transección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">24,25</a>. Posteriormente se ha comprobado que el componente de colágeno añade propiedades sellantes tisulares, y debido a ello se ha extendido su uso con otros fines. Se ha publicado la utilidad de los sellantes de fibrina-colágeno para reducir la aparición de fístulas biliares tras la hepatectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">26,27</a>. Sin embargo, no existen estudios en humanos que determinen la eficacia del sellado biliar para proteger la coledocorrafia tras la ELVBP. El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad del sellante de fibrina-colágeno para reducir la incidencia de fístulas biliares tras la coledocorrafia laparoscópica.MétodosSelección de pacientesEfectuamos un análisis retrospectivo de 96 pacientes consecutivos diagnosticados de coledocolitiasis mediante colangiorresonancia (72casos), ecografía transabdominal (19pacientes), tomografía axial computarizada (3casos) y ecoendoscopia (1caso). El paciente restante fue diagnosticado realizando una colangiografía intraoperatoria. Todos los pacientes fueron intervenidos de forma electiva en nuestro centro mediante ELVBP desde marzo de 2009 a marzo de 2017. El protocolo de actuación para el tratamiento de la coledocolitiasis incluye la ELVBP y la CL para todos los pacientes exceptuando a los que no presenten una vía biliar dilatada (menor de 9mm medida en prueba de imagen), que estén colecistectomizados o que posean una calidad de vida limitada con comorbilidad importante que desaconseje gestos quirúrgicos. Estos pacientes son sometidos a una CPRE con o sin CL subsecuente.Técnica operatoriaTodas las intervenciones fueron realizadas por los tres cirujanos de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática. Tras la exposición de la vía biliar se realiza una coledocotomía supraduodenal suficiente para la extracción de los cálculos. La limpieza de la vía biliar se realiza mediante irrigación a presión, extracción con catéter balón o cestilla de Dormia según sea necesario. Se garantiza la ausencia de litiasis residuales mediante video-coledocoscopia y/o colangiografía intraoperatoria. Finalizada la limpieza del colédoco se procede a su cierre. En los primeros 6años de la serie, la técnica más empleada fue la colocación de una prótesis intracoledociana plástica transpapilar (de 7 o 8.5French y una longitud de entre 5 y 9cm, según el caso) seguida de coledocorrafia con sutura continua con monofilamento de 4-0. La colocación de la prótesis se realiza mediante simple presión descendente a través de la coledocotomía hasta detectar que se ha introducido una longitud suficiente. La correcta colocación transpapilar se asegura mediante coledocoscopia transcoledociana, comprobando que la pestaña final de la prótesis no es visible a nivel de la papila y que, por tanto, se halla en la vertiente duodenal. La prótesis se retira mediante endoscopia al mes de la cirugía si no se ha producido la eliminación espontánea. En los últimos 3años de la serie se ha establecido la preferencia por la realización de una coledocorrafia primaria con sutura monofilamento 4-0 continua para eliminar las complicaciones relacionadas con la prótesis y las molestias de su retirada.Desde 2010, con la experiencia ganada tras su uso como sellante biliar en cirugía hepática, se aplicó de forma selectiva y no protocolizada, a criterio del cirujano, una lámina de fibrina-colágeno como sellante biliar (Tachosil®) cubriendo la coledocorrafia. Para su colocación, la lámina se introduce plegada y seca a través de un trócar y se expande y aplica sobre la línea de sutura. Posteriormente se presiona la lámina con una gasa húmeda durante 3min para garantizar su fijación. El procedimiento quirúrgico finaliza con la realización de la colecistectomía y la colocación de un drenaje aspirativo para vigilar la aparición de fístulas biliares. El alta hospitalaria se produce pasadas 48h de la cirugía una vez comprobada la ausencia de complicaciones. En caso de aparición de débito biliar, confirmado este mediante test bioquímico, el drenaje se mantiene hasta el cierre de la fístula biliar.Variables de análisisSe dividió la población de estudio en dos grupos según hubieran recibido una lámina de colágeno-fibrina cubriendo la coledocorrafia (GL) o se hubiera dejado la sutura sin cubrir (GSL). Se estudió la homogeneidad de los grupos para las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal, riesgo anestésico, antecedentes de cirugía abdominal, conversión a cirugía abierta, diámetro de la vía biliar, presencia de ictericia preoperatoria, número de cálculos extraídos, presencia de litiasis impactadas y método de extracción. Se analizó la incidencia de fístulas biliares postoperatorias en ambos grupos (definidas según los criterios de la International Study Group of Liver Surgery como la presencia de niveles de bilirrubina tres veces superior a los valores de sangre medidos en débito de drenaje a partir el tercer día postoperatorio o posterior o la necesidad de drenajes percutáneos o quirúrgicos de colecciones biliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">28</a>). Posteriormente se estratificó la muestra en dos subgrupos según la técnica de cierre coledociano empleada: coledocorrafia con stent transpapilar (CS) o coledocorrafia primaria (CP). Se analizó en cada uno de ellos la incidencia de fístulas biliares según pertenecieran al GL o al GSL. Se recogieron las complicaciones de cada grupo según la clasificación de Dindo-Clavien<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">29,30</a>, la estancia media hospitalaria y la necesidad de reingreso y reintervención.Análisis estadísticoTodas las variables cuantitativas se expresaron con medidas de tendencia central, determinando la mediana y el rango. Las variables categóricas fueron registradas con frecuencias absolutas y porcentajes. La existencia de diferencias significativas entre los dos grupos de estudio fue determinada mediante un test de chi cuadrado para variables cualitativas y mediante el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney para las cuantitativas. Se calculó la odds-ratio para la variable fístula biliar en ambos grupos de estudio. Se tomó el valor del p<0,05 como punto de significación estadística. El análisis estadístico de realizó empleado el programa estadístico SPSS para Mac v.20.ResultadosDurante el período de estudio fueron intervenidos 39 pacientes (41%) que recibieron una lámina de fibrina-colágeno (GL) y 57 pacientes (59%) cuya coledocorrafia no fue cubierta (GSL). A 22 pacientes del GL (56%) se les practicó una CP, mientras que 17 pacientes (44%) recibieron un CS. En el GSL, 15 pacientes habían sido sometidos a una CP (26%) y a 42 se aplicó un CS (7%). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la distribución de grupos y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, las características clínicas de los pacientes de los grupos de estudio.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Complicaciones biliaresLa incidencia de fístulas biliares fue del 7,7% (3 pacientes) en el GL y del 14% (8 pacientes) en el GSL, si bien solo una de las fístulas detectadas en toda la serie, aparecida en un paciente del GL, fue de tipoC. A pesar de la diferencia detectada entre los dos grupos, esta no fue estadísticamente significativa (p=0,338). No obstante, cuando se analizó el efecto del sellante dentro de cada subgrupo de coledocorrafia, se detectó que la aplicación de la lámina de fibrina-colágeno reducía la incidencia de fístulas biliares dentro del grupo de CP (4,5% en el GL vs 33% en el GSL, p=0,020), pero no así en el grupo de stent transpapilar (CS) (11,8% en el GL vs 7,1% en el GSL, p=0,564) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Dentro del grupo de CP, la lámina de fibrina demostró ser un factor protector, con una odds ratio de 10,5 (límite de confianza, 1,08-102,17).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Gravedad de las complicacionesAparecieron complicaciones mayores (Dindo-Clavien ≥3) en un paciente (2,6%) del GL y en 6 pacientes (10,5%) del GSL (p=0,141). Un paciente de cada grupo fue reintervenido debido a una fístula biliar tipoC en el GL y por perforación intestinal de una prótesis migrada al cabo de varios meses en el GSL. No hubo mortalidad relacionada con la técnica, aunque un paciente falleció en el segundo día postoperatorio debido a un ictus hemorrágico. Las complicaciones mayores aparecidas figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. La estancia fue significativamente menor para el GL, con una mediana de 3días (rango 2-57), en comparación con el GSL, con una mediana de 4 (rango 1-30) y un valor de p=0,008. La necesidad de reingreso hospitalario tras la ELVBP no fue diferente entre los dos grupos de estudio (2,6% o un paciente en GL vs 3,5% o 2 pacientes en el GSL, p=0,794).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Complicaciones tardías relacionadas con el stentAparecieron complicaciones relacionadas con el stent tras el alta en 6 pacientes (10,2%). Dos de estos pacientes pertenecieron al GL y 4 al GSL. Se produjo la migración de la prótesis hacia la vía biliar en 5 casos, requiriendo una CPRE en lugar de una endoscopia alta simple para su extracción. Un sexto paciente tuvo que ser intervenido de una perforación intestinal tardía unos meses tras la ELVBP. En este caso la eliminación espontánea de la prótesis hacia el yeyuno impidió su extracción endoscópica en el tiempo debido. No obstante, las adherencias intraabdominales consecutivas a una cirugía previa fijaron las asas, evitando la evacuación del stent por vía digestiva y causando la perforación.DiscusiónEn la actualidad ha quedado suficientemente demostrado que la ELVBP es igual de efectiva que la CPRE +CL para el tratamiento de la coledocolitiasis y que ambas comparten una tasa de complicaciones similar, no siendo ninguno de los abordajes superior al otro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">1,13-16</a>. A pesar de ello, en la mayoría de los centros hospitalarios se opta por el abordaje endoscópico para el tratamiento de los pacientes con litiasis de la vía biliar. Un estudio reciente realizado mediante encuesta nacional en Estados Unidos mostró que el 86% de los cirujanos elegían realizar una CPRE y una CL posterior para el tratamiento de la coledocolitiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>. Entre las razones para no escoger el abordaje completamente laparoscópico los encuestados esgrimieron la fácil disponibilidad de expertos endoscopistas (lo que no debería ser un motivo si el cirujano fuera experto en ELVBP), la falta del equipamiento necesario (en realidad no muy diferente al empleado durante la CL, exceptuando el coledocoscopio, que no es absolutamente imprescindible), pero sobre todo el hecho de no encontrarse cómodos con la técnica de ELVBP. De forma específica, la dificultad para alcanzar un cierre hermético de la vía biliar por laparoscopia sin provocar una estenosis es una de las mayores dificultades a la que se enfrentan los cirujanos que seleccionan este abordaje. A pesar de que el abandono del tubo de Kehr ha traído ventajas reduciendo la morbilidad de la ELVBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">17,20,31</a>, la incidencia de fístulas biliares tras la coledocotomía y coledocorrafia laparoscópica sigue cifrándose entre el 5 y el 15% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">20</a>. Nuestro estudio es concordante con estos datos, con unas cifras globales de fístula biliar del 11,5%. Solo uno de nuestros pacientes desarrolló una fístula tipoC que requirió una reintervención, y la mayoría de los casos de fístula tipoB se debieron a la persistencia del débito biliar más allá de una semana y no a la necesidad de intervención terapéutica. A pesar de ello, la aparición de una fístula biliar tras la ELVBP sigue siendo uno de los problemas a resolver para esta cirugía. Con este objetivo se introdujo la técnica de coledocorrafia protegida por prótesis transpapilar con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">19,32</a>, argumentando que la reducción de la presión intrabiliar que se logra al mantener la papila abierta con el stent debería hacer disminuir el filtrado biliar a través de la sutura coledociana. No obstante, como mostramos en nuestra serie, la propia prótesis puede ser causa de morbilidad, además de las molestias que origina al paciente la necesidad de una endoscopia para su retirada.El uso de láminas de fibrina como agentes hemostáticos es conocido desde los años noventa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a>, y desde entonces su uso ha sido muy difundido para alcanzar la hemostasia de órganos sólidos con hemorragia difusa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">24,25</a>. Al mismo tiempo se ha comprobado que la presencia de colágeno añade capacidad de sellado a la lámina, posibilitando el cierre de fístulas aéreas, biliares, linfáticas y de líquido cefalorraquídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a>. La combinación de los efectos hemostático y sellante biliar empezó a considerarse de especial interés en cirugía hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">27,34</a>. Si bien existen trabajos que revelan la capacidad fibrinolítica de la bilis in vitro afectando teóricamente a la integridad de las láminas de fibrina-colágeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">35</a>, se ha publicado un estudio en fecha reciente que demuestra la reducción de fístulas biliares tras el trasplante hepático Split en adultos con el empleo de estas esponjas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">26</a>. Aunque el efecto de sellado biliar debería ser igual de eficaz tras la coledocorrafia en la ELVBP, solo estudios en animales han mostrado buenos resultados para esta indicación, no existiendo experiencia publicada en humanos. En nuestro centro, a la vez que se introdujo el uso de la esponja de fibrina-colágeno en cirugía hepática, se comenzó a emplear esta desde 2010 para proteger la coledocorrafia de fístulas biliares. Nuestros resultados muestran que su aplicación logró reducir a la mitad las fístulas de la serie global, aunque solo a expensas de los pacientes que no recibieron stent transpapilares. En ausencia de hiperpresión biliar, manteniendo la papila abierta mediante stent plásticos, añadir sellantes a la coledocorrafia no ofrece ningún beneficio. En cambio, tras una coledocorrafia primaria este aumento de la presión biliar con la papila cerrada parece soportarse mejor con la aplicación de sellantes de fibrina-colágeno, disminuyéndose significativamente la incidencia de fístulas biliares. Resulta evidente que, a igualdad de resultados en cuanto a la aparición de fístulas, el cierre primario del colédoco ofrece ventajas sobre el cierre protegido mediante prótesis dada la morbilidad propia de los stent y de su retirada. Además, el incremento de los costes derivado del uso de los sellantes de fibrina-colágeno podría ser compensado con una reducción de la estancia hospitalaria global como consecuencia de la menor morbilidad detectada. Aunque nuestro estudio presenta el sesgo de ser un estudio retrospectivo en el que el uso de la lámina sellante y el tipo de coledocorrafia no ha sido protocolizado, supone el primer estudio en humanos que describe el efecto beneficioso sellante de la lámina de fibrina-colágeno empleada en la vía biliar. En espera de ensayos clínicos aleatorizados con un mayor tamaño muestral que puedan añadir una mayor evidencia, creemos que la técnica de cierre de la coledocotomía más aconsejable tras ELVBP debe ser la coledocorrafia primaria protegida con lámina de fibrina-colágeno.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Evaluamos la utilidad de los sellantes de fibrina-colágeno para reducir la incidencia de fístulas biliares tras la coledocorrafia laparoscópica. MétodosPresentamos un análisis retrospectivo de 96 pacientes diagnosticados de coledocolitiasis sometidos a ELVBP desde marzo de 2009 a marzo de 2017. El cierre de la vía biliar se completó mediante coledocorrafia tras colocación de stent plástico transpapilar (CS) o realizando una sutura primaria (CP). La población de estudio fue dividida en dos grupos: pacientes con coledocorrafia cubierta con una lámina de colágeno-fibrina (GL) y pacientes con coledocorrafia sin cubrir (GSL). Se presenta el análisis de incidencia de aparición de fístulas biliares postoperatorias. ResultadosTreinta y nueve pacientes (41%) fueron incluidos en el grupo GL, mientras que el grupo GSL fue formado por los 57 pacientes restantes (59%). Se demostró la homogeneidad de los grupos. La incidencia de fístulas biliares fue del 7,7% (3 pacientes) en el primer grupo y del 14% (8 pacientes) en el segundo (p=0,338). La lámina de fibrina-colágeno redujo la incidencia de fístulas biliares de forma significativa en el subgrupo de los pacientes con CP (4,5% vs 33%, p=0,020), siendo un factor protector con una odds ratio de 10,5. ConclusiónLa lámina de fibrina-colágeno aplicada sobre la coledocorrafia tras un cierre primario de la vía biliar puede tener un papel importante en la reducción significativa de la incidencia de fístulas biliares postoperatorias." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionIn spite of the acquired experience with laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) for choledocholithiasis management, there is still a risk of biliary leakage of 5% to 15% following choledochotomy closure. We evaluate the usefulness of fibrin-collagen sealants to reduce the incidence of biliary fistula after laparoscopic choledochorrhaphy. MethodsWe report a retrospective analysis of 96 patients undergoing LCBDE from March 2009 to March 2017, whose closure of the bile duct was completed by antegrade stenting and choledochorraphy or by performing a primary suture. The study population was divided into two groups according to whether they received a collagen-fibrin sealant covering the choledochorrhaphy or not, analyzing the incidence of postoperative biliary fistula in each group. ResultsThirty-nine patients (41%) received a fibrin-collagen sponge while the bile duct closure was not covered in the remaining 57 patients (59%). The incidence of biliary fistula was 7.7% (3 patients) in the first group and 14% (8 patients) in the second group (P=.338). In patients who underwent primary choledochorraphy, the fibrin-collagen sealant reduced the incidence of biliary leakage significantly (4.5% vs. 33%, P=.020), which was a protective factor with an odds ratio of 10.5. ConclusionFibrin-collagen sealants may decrease the incidence of biliary fistula in patients who have undergone primary bile duct closure following LCBDE." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1250 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 138889 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grupos de estudio." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango. Las variables cualitativas, como frecuencia absoluta y porcentaje." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colecistectomía previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (5,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,084 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Datos clínicos de presentación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bilirrubina en sangre (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,00 (0,21-12,51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,67 (0,20-15,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,734 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ictericia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (53,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 (71,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,069 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colangitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (20,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (24,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,643 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colecistitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (20,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (15,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,386 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (12,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (7,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,338 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Riesgo anestésico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ASA I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (12,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">0,088</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (33,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (50,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (53,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (36,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (5,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Datos de la intervención quirúrgica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="9" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diámetro medio de la vía biliar en mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,0 (9,0-26,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,0 (6,0-20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,243 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número cálculos extraídos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1(0-25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 (0-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,932 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cálculos impactados en papila \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (2,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (10,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cálculos intrahepáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (14,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,338 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracción litiasis por lavado a presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 (66,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (50,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracción litiasis con Fogarty<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (38,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (50,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,398 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracción litiasis guiado por coledocosopia/cestilla Dormia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (15,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (31,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,198 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conversión a cirugía abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5(8,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,057 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Litiasis residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (8,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1823646.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Pacientes sometidos a ELVBP tras CPRE fallida." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Se consideró ictericia si el nivel de bilirrubina total en sangre fue superior al máximo considerado como normal en nuestro laboratorio, 1,0mg/dl." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Se detalla el método con el que se realizó la extracción de la coledocolitiasis. Se emplearon varios métodos de extracción de cálculos en el mismo paciente." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos perioperatorios de los pacientes de los dos grupos de estudio" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Las variables cualitativas se expresan como frecuencia absoluta y porcentaje." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Lámina de fibrina-colágeno (GL) n = 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">No lámina (GSL) n = 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">–Fístula biliar tipo C, con bilioperitoneo, tras escara en vía biliar por diatermia: requirió reintervención quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">–Absceso intraabdominal: tratado mediante punción percutánea (2 pacientes) –Fístula biliar tipo B: requirió CPRE y esfinterotomía –Fascitis de herida: requirió cierre terciario –Perforación intestinal por prótesis biliar: requirió reintervención quirúrgica –Fallecimiento por ictus hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1823645.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones mayores (Dindo-Clavien ≥ 3) en los grupos de estudio" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "CD003327" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.J. 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Eficacia del sellante de fibrina-colágeno para reducir la incidencia de fístulas biliares tras la exploración laparoscópica de la vía biliar

Efficacy of fibrin-sealants in reducing biliary leakage following laparoscopic common bile duct exploration

Pablo Parra-Membrivesa,b,

Autor para correspondencia

pabloparra@aecirujanos.es

Autor para correspondencia.

, Darío Martínez-Baenab, José Manuel Lorente-Herceb, Ramón Martín-Balbuenab

a Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla, Sevilla, España

b Unidad de Cirugía Hepatobiliar y Pancreática, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España

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los resultados del abordaje endosc&#243;pico y el de la exploraci&#243;n laparosc&#243;pica de la v&#237;a biliar principal &#40;ELVBP&#41; y CL en el mismo procedimiento son similares en t&#233;rminos de eficacia y morbilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6-16</span></a>&#46; Uno de los motivos de que la ELVBP no se haya convertido en el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> del tratamiento de la coledocolitiasis se debe a la dificultad t&#233;cnica y a la morbilidad asociada al cierre de la coledocotom&#237;a tras la extracci&#243;n de los c&#225;lculos&#46; Tradicionalmente se ha empleado el tubo en T de Kehr para proteger la coledocorrafia de f&#237;stulas biliares&#46; No obstante&#44; la morbilidad asociada al propio drenaje y a su retirada ha hecho que en los &#250;ltimos a&#241;os esta t&#233;cnica haya sido progresivamente reemplazada por el cierre de la v&#237;a biliar protegido por pr&#243;tesis pl&#225;sticas transpapilares o por la realizaci&#243;n de una coledocorrafia primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17-22</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; la incidencia de f&#237;stulas biliares tras la ELVBP var&#237;a entre el 5 y el 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20&#44;22</span></a>&#44; siendo la principal complicaci&#243;n asociada al procedimiento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004 apareci&#243; en el mercado una esponja de fibrin&#243;geno y trombina de origen humano unidos a col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> empleada en su origen como hemost&#225;tico en cirug&#237;a hep&#225;tica para cubrir el lecho de transecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Posteriormente se ha comprobado que el componente de col&#225;geno a&#241;ade propiedades sellantes tisulares&#44; y debido a ello se ha extendido su uso con otros fines&#46; Se ha publicado la utilidad de los sellantes de fibrina-col&#225;geno para reducir la aparici&#243;n de f&#237;stulas biliares tras la hepatectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios en humanos que determinen la eficacia del sellado biliar para proteger la coledocorrafia tras la ELVBP&#46; El objetivo del presente estudio es determinar la utilidad del sellante de fibrina-col&#225;geno para reducir la incidencia de f&#237;stulas biliares tras la coledocorrafia laparosc&#243;pica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectuamos un an&#225;lisis retrospectivo de 96 pacientes consecutivos diagnosticados de coledocolitiasis mediante colangiorresonancia &#40;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41;&#44; ecograf&#237;a transabdominal &#40;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#41;&#44; tomograf&#237;a axial computarizada &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41; y ecoendoscopia &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caso&#41;&#46; El paciente restante fue diagnosticado realizando una colangiograf&#237;a intraoperatoria&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos de forma electiva en nuestro centro mediante ELVBP desde marzo de 2009 a marzo de 2017&#46; El protocolo de actuaci&#243;n para el tratamiento de la coledocolitiasis incluye la ELVBP y la CL para todos los pacientes exceptuando a los que no presenten una v&#237;a biliar dilatada &#40;menor de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm medida en prueba de imagen&#41;&#44; que est&#233;n colecistectomizados o que posean una calidad de vida limitada con comorbilidad importante que desaconseje gestos quir&#250;rgicos&#46; Estos pacientes son sometidos a una CPRE con o sin CL subsecuente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnica operatoria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las intervenciones fueron realizadas por los tres cirujanos de la Unidad de Cirug&#237;a Hepatobiliopancre&#225;tica&#46; Tras la exposici&#243;n de la v&#237;a biliar se realiza una coledocotom&#237;a supraduodenal suficiente para la extracci&#243;n de los c&#225;lculos&#46; La limpieza de la v&#237;a biliar se realiza mediante irrigaci&#243;n a presi&#243;n&#44; extracci&#243;n con cat&#233;ter bal&#243;n o cestilla de Dormia seg&#250;n sea necesario&#46; Se garantiza la ausencia de litiasis residuales mediante video-coledocoscopia y&#47;o colangiograf&#237;a intraoperatoria&#46; Finalizada la limpieza del col&#233;doco se procede a su cierre&#46; En los primeros 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la serie&#44; la t&#233;cnica m&#225;s empleada fue la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis intracoledociana pl&#225;stica transpapilar &#40;de 7 o 8&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>French y una longitud de entre 5 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; seg&#250;n el caso&#41; seguida de coledocorrafia con sutura continua con monofilamento de 4-0&#46; La colocaci&#243;n de la pr&#243;tesis se realiza mediante simple presi&#243;n descendente a trav&#233;s de la coledocotom&#237;a hasta detectar que se ha introducido una longitud suficiente&#46; La correcta colocaci&#243;n transpapilar se asegura mediante coledocoscopia transcoledociana&#44; comprobando que la pesta&#241;a final de la pr&#243;tesis no es visible a nivel de la papila y que&#44; por tanto&#44; se halla en la vertiente duodenal&#46; La pr&#243;tesis se retira mediante endoscopia al mes de la cirug&#237;a si no se ha producido la eliminaci&#243;n espont&#225;nea&#46; En los &#250;ltimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la serie se ha establecido la preferencia por la realizaci&#243;n de una coledocorrafia primaria con sutura monofilamento 4-0 continua para eliminar las complicaciones relacionadas con la pr&#243;tesis y las molestias de su retirada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2010&#44; con la experiencia ganada tras su uso como sellante biliar en cirug&#237;a hep&#225;tica&#44; se aplic&#243; de forma selectiva y no protocolizada&#44; a criterio del cirujano&#44; una l&#225;mina de fibrina-col&#225;geno como sellante biliar &#40;Tachosil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; cubriendo la coledocorrafia&#46; Para su colocaci&#243;n&#44; la l&#225;mina se introduce plegada y seca a trav&#233;s de un tr&#243;car y se expande y aplica sobre la l&#237;nea de sutura&#46; Posteriormente se presiona la l&#225;mina con una gasa h&#250;meda durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para garantizar su fijaci&#243;n&#46; El procedimiento quir&#250;rgico finaliza con la realizaci&#243;n de la colecistectom&#237;a y la colocaci&#243;n de un drenaje aspirativo para vigilar la aparici&#243;n de f&#237;stulas biliares&#46; El alta hospitalaria se produce pasadas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a una vez comprobada la ausencia de complicaciones&#46; En caso de aparici&#243;n de d&#233;bito biliar&#44; confirmado este mediante test bioqu&#237;mico&#44; el drenaje se mantiene hasta el cierre de la f&#237;stula biliar&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables de an&#225;lisis</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dividi&#243; la poblaci&#243;n de estudio en dos grupos seg&#250;n hubieran recibido una l&#225;mina de col&#225;geno-fibrina cubriendo la coledocorrafia &#40;GL&#41; o se hubiera dejado la sutura sin cubrir &#40;GSL&#41;&#46; Se estudi&#243; la homogeneidad de los grupos para las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; riesgo anest&#233;sico&#44; antecedentes de cirug&#237;a abdominal&#44; conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#44; di&#225;metro de la v&#237;a biliar&#44; presencia de ictericia preoperatoria&#44; n&#250;mero de c&#225;lculos extra&#237;dos&#44; presencia de litiasis impactadas y m&#233;todo de extracci&#243;n&#46; Se analiz&#243; la incidencia de f&#237;stulas biliares postoperatorias en ambos grupos &#40;definidas seg&#250;n los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">International Study Group of Liver Surgery</span> como la presencia de niveles de bilirrubina tres veces superior a los valores de sangre medidos en d&#233;bito de drenaje a partir el tercer d&#237;a postoperatorio o posterior o la necesidad de drenajes percut&#225;neos o quir&#250;rgicos de colecciones biliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#41;&#46; Posteriormente se estratific&#243; la muestra en dos subgrupos seg&#250;n la t&#233;cnica de cierre coledociano empleada&#58; coledocorrafia con stent transpapilar &#40;CS&#41; o coledocorrafia primaria &#40;CP&#41;&#46; Se analiz&#243; en cada uno de ellos la incidencia de f&#237;stulas biliares seg&#250;n pertenecieran al GL o al GSL&#46; Se recogieron las complicaciones de cada grupo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Dindo-Clavien<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; la estancia media hospitalaria y la necesidad de reingreso y reintervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las variables cuantitativas se expresaron con medidas de tendencia central&#44; determinando la mediana y el rango&#46; Las variables categ&#243;ricas fueron registradas con frecuencias absolutas y porcentajes&#46; La existencia de diferencias significativas entre los dos grupos de estudio fue determinada mediante un test de chi cuadrado para variables cualitativas y mediante el test no param&#233;trico de la U de Mann-Whitney para las cuantitativas&#46; Se calcul&#243; la odds-ratio para la variable f&#237;stula biliar en ambos grupos de estudio&#46; Se tom&#243; el valor del p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 como punto de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico de realiz&#243; empleado el programa estad&#237;stico SPSS para Mac v&#46;20&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio fueron intervenidos 39 pacientes &#40;41&#37;&#41; que recibieron una l&#225;mina de fibrina-col&#225;geno &#40;GL&#41; y 57 pacientes &#40;59&#37;&#41; cuya coledocorrafia no fue cubierta &#40;GSL&#41;&#46; A 22 pacientes del GL &#40;56&#37;&#41; se les practic&#243; una CP&#44; mientras que 17 pacientes &#40;44&#37;&#41; recibieron un CS&#46; En el GSL&#44; 15 pacientes hab&#237;an sido sometidos a una CP &#40;26&#37;&#41; y a 42 se aplic&#243; un CS &#40;7&#37;&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra la distribuci&#243;n de grupos y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes de los grupos de estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Complicaciones biliares</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de f&#237;stulas biliares fue del 7&#44;7&#37; &#40;3 pacientes&#41; en el GL y del 14&#37; &#40;8 pacientes&#41; en el GSL&#44; si bien solo una de las f&#237;stulas detectadas en toda la serie&#44; aparecida en un paciente del GL&#44; fue de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; A pesar de la diferencia detectada entre los dos grupos&#44; esta no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;338&#41;&#46; No obstante&#44; cuando se analiz&#243; el efecto del sellante dentro de cada subgrupo de coledocorrafia&#44; se detect&#243; que la aplicaci&#243;n de la l&#225;mina de fibrina-col&#225;geno reduc&#237;a la incidencia de f&#237;stulas biliares dentro del grupo de CP &#40;4&#44;5&#37; en el GL vs 33&#37; en el GSL&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41;&#44; pero no as&#237; en el grupo de stent transpapilar &#40;CS&#41; &#40;11&#44;8&#37; en el GL vs 7&#44;1&#37; en el GSL&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;564&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Dentro del grupo de CP&#44; la l&#225;mina de fibrina demostr&#243; ser un factor protector&#44; con una odds ratio de 10&#44;5 &#40;l&#237;mite de confianza&#44; 1&#44;08-102&#44;17&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Gravedad de las complicaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecieron complicaciones mayores &#40;Dindo-Clavien &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; en un paciente &#40;2&#44;6&#37;&#41; del GL y en 6 pacientes &#40;10&#44;5&#37;&#41; del GSL &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;141&#41;&#46; Un paciente de cada grupo fue reintervenido debido a una f&#237;stula biliar tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el GL y por perforaci&#243;n intestinal de una pr&#243;tesis migrada al cabo de varios meses en el GSL&#46; No hubo mortalidad relacionada con la t&#233;cnica&#44; aunque un paciente falleci&#243; en el segundo d&#237;a postoperatorio debido a un ictus hemorr&#225;gico&#46; Las complicaciones mayores aparecidas figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La estancia fue significativamente menor para el GL&#44; con una mediana de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;rango 2-57&#41;&#44; en comparaci&#243;n con el GSL&#44; con una mediana de 4 &#40;rango 1-30&#41; y un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#46; La necesidad de reingreso hospitalario tras la ELVBP no fue diferente entre los dos grupos de estudio &#40;2&#44;6&#37; o un paciente en GL vs 3&#44;5&#37; o 2 pacientes en el GSL&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;794&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Complicaciones tard&#237;as relacionadas con el stent</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecieron complicaciones relacionadas con el stent tras el alta en 6 pacientes &#40;10&#44;2&#37;&#41;&#46; Dos de estos pacientes pertenecieron al GL y 4 al GSL&#46; Se produjo la migraci&#243;n de la pr&#243;tesis hacia la v&#237;a biliar en 5 casos&#44; requiriendo una CPRE en lugar de una endoscopia alta simple para su extracci&#243;n&#46; Un sexto paciente tuvo que ser intervenido de una perforaci&#243;n intestinal tard&#237;a unos meses tras la ELVBP&#46; En este caso la eliminaci&#243;n espont&#225;nea de la pr&#243;tesis hacia el yeyuno impidi&#243; su extracci&#243;n endosc&#243;pica en el tiempo debido&#46; No obstante&#44; las adherencias intraabdominales consecutivas a una cirug&#237;a previa fijaron las asas&#44; evitando la evacuaci&#243;n del stent por v&#237;a digestiva y causando la perforaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad ha quedado suficientemente demostrado que la ELVBP es igual de efectiva que la CPRE &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CL para el tratamiento de la coledocolitiasis y que ambas comparten una tasa de complicaciones similar&#44; no siendo ninguno de los abordajes superior al otro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13-16</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; en la mayor&#237;a de los centros hospitalarios se opta por el abordaje endosc&#243;pico para el tratamiento de los pacientes con litiasis de la v&#237;a biliar&#46; Un estudio reciente realizado mediante encuesta nacional en Estados Unidos mostr&#243; que el 86&#37; de los cirujanos eleg&#237;an realizar una CPRE y una CL posterior para el tratamiento de la coledocolitiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre las razones para no escoger el abordaje completamente laparosc&#243;pico los encuestados esgrimieron la f&#225;cil disponibilidad de expertos endoscopistas &#40;lo que no deber&#237;a ser un motivo si el cirujano fuera experto en ELVBP&#41;&#44; la falta del equipamiento necesario &#40;en realidad no muy diferente al empleado durante la CL&#44; exceptuando el coledocoscopio&#44; que no es absolutamente imprescindible&#41;&#44; pero sobre todo el hecho de no encontrarse c&#243;modos con la t&#233;cnica de ELVBP&#46; De forma espec&#237;fica&#44; la dificultad para alcanzar un cierre herm&#233;tico de la v&#237;a biliar por laparoscopia sin provocar una estenosis es una de las mayores dificultades a la que se enfrentan los cirujanos que seleccionan este abordaje&#46; A pesar de que el abandono del tubo de Kehr ha tra&#237;do ventajas reduciendo la morbilidad de la ELVBP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20&#44;31</span></a>&#44; la incidencia de f&#237;stulas biliares tras la coledocotom&#237;a y coledocorrafia laparosc&#243;pica sigue cifr&#225;ndose entre el 5 y el 15&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Nuestro estudio es concordante con estos datos&#44; con unas cifras globales de f&#237;stula biliar del 11&#44;5&#37;&#46; Solo uno de nuestros pacientes desarroll&#243; una f&#237;stula tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C que requiri&#243; una reintervenci&#243;n&#44; y la mayor&#237;a de los casos de f&#237;stula tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B se debieron a la persistencia del d&#233;bito biliar m&#225;s all&#225; de una semana y no a la necesidad de intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; A pesar de ello&#44; la aparici&#243;n de una f&#237;stula biliar tras la ELVBP sigue siendo uno de los problemas a resolver para esta cirug&#237;a&#46; Con este objetivo se introdujo la t&#233;cnica de coledocorrafia protegida por pr&#243;tesis transpapilar con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;32</span></a>&#44; argumentando que la reducci&#243;n de la presi&#243;n intrabiliar que se logra al mantener la papila abierta con el stent deber&#237;a hacer disminuir el filtrado biliar a trav&#233;s de la sutura coledociana&#46; No obstante&#44; como mostramos en nuestra serie&#44; la propia pr&#243;tesis puede ser causa de morbilidad&#44; adem&#225;s de las molestias que origina al paciente la necesidad de una endoscopia para su retirada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de l&#225;minas de fibrina como agentes hemost&#225;ticos es conocido desde los a&#241;os noventa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; y desde entonces su uso ha sido muy difundido para alcanzar la hemostasia de &#243;rganos s&#243;lidos con hemorragia difusa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Al mismo tiempo se ha comprobado que la presencia de col&#225;geno a&#241;ade capacidad de sellado a la l&#225;mina&#44; posibilitando el cierre de f&#237;stulas a&#233;reas&#44; biliares&#44; linf&#225;ticas y de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de los efectos hemost&#225;tico y sellante biliar empez&#243; a considerarse de especial inter&#233;s en cirug&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;34</span></a>&#46; Si bien existen trabajos que revelan la capacidad fibrinol&#237;tica de la bilis in vitro afectando te&#243;ricamente a la integridad de las l&#225;minas de fibrina-col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; se ha publicado un estudio en fecha reciente que demuestra la reducci&#243;n de f&#237;stulas biliares tras el trasplante hep&#225;tico Split en adultos con el empleo de estas esponjas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Aunque el efecto de sellado biliar deber&#237;a ser igual de eficaz tras la coledocorrafia en la ELVBP&#44; solo estudios en animales han mostrado buenos resultados para esta indicaci&#243;n&#44; no existiendo experiencia publicada en humanos&#46; En nuestro centro&#44; a la vez que se introdujo el uso de la esponja de fibrina-col&#225;geno en cirug&#237;a hep&#225;tica&#44; se comenz&#243; a emplear esta desde 2010 para proteger la coledocorrafia de f&#237;stulas biliares&#46; Nuestros resultados muestran que su aplicaci&#243;n logr&#243; reducir a la mitad las f&#237;stulas de la serie global&#44; aunque solo a expensas de los pacientes que no recibieron stent transpapilares&#46; En ausencia de hiperpresi&#243;n biliar&#44; 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supone el primer estudio en humanos que describe el efecto beneficioso sellante de la l&#225;mina de fibrina-col&#225;geno empleada en la v&#237;a biliar&#46; En espera de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con un mayor tama&#241;o muestral que puedan a&#241;adir una mayor evidencia&#44; creemos que la t&#233;cnica de cierre de la coledocotom&#237;a m&#225;s aconsejable tras ELVBP debe ser la coledocorrafia primaria protegida con l&#225;mina de fibrina-col&#225;geno&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin l&#225;mina &#40;GSL&#41;<br>n &#61; 57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;23-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;26-89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;745&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;mujer&#47;hombre&#41;</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#47;15 &#40;61&#44;5&#37;&#47;38&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#47;22 &#40;61&#44;4&#37;&#47;38&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice de masa corporal</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;3 &#40;21&#44;9-38&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;7 &#40;18&#44;0-38&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;803&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes quir&#250;rgicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a abdominal previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;41&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;22&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;056&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colecistectom&#237;a previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;5&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;084&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Datos cl&#237;nicos de presentaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bilirrubina en sangre &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;00 &#40;0&#44;21-12&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;67 &#40;0&#44;20-15&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;734&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ictericia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;53&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;71&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;069&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colangitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;20&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;24&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;643&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colecistitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;20&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;15&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;386&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;12&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;338&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo anest&#233;sico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ASA I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;12&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">0&#44;088</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;50&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;53&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;36&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;5&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Datos de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="9" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Di&#225;metro medio de la v&#237;a biliar en mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;0 &#40;9&#44;0-26&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;0 &#40;6&#44;0-20&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;243&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero c&#225;lculos extra&#237;dos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;0-25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;0-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;932&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;lculos impactados en papila&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;10&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;lculos intrahep&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;14&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;338&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracci&#243;n litiasis por lavado a presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;66&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;50&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracci&#243;n litiasis con Fogarty<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;38&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;50&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;398&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracci&#243;n litiasis guiado por coledocosopia&#47;cestilla Dormia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;15&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;31&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;198&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#40;8&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;057&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Litiasis residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;8&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">L&#225;mina de fibrina-col&#225;geno &#40;GL&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">No l&#225;mina &#40;GSL&#41;<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coledocorrafia &#43; stent transpapilar &#40;CS&#41; n &#61; 59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#47;17 &#40;11&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;42 &#40;7&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;564&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coledocorrafia primaria &#40;CP&#41; n &#61; 37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;22 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#47;15 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total n &#61; 96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;39 &#40;7&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#47;57 &#40;14&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;338&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">No l&#225;mina &#40;GSL&#41;<br>n &#61; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8211;F&#237;stula biliar tipo C&#44; con bilioperitoneo&#44; tras escara en v&#237;a biliar por diatermia&#58; requiri&#243; reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;Absceso intraabdominal&#58; tratado mediante punci&#243;n percut&#225;nea &#40;2 pacientes&#41;<br>&#8211;F&#237;stula biliar tipo B&#58; requiri&#243; CPRE y esfinterotom&#237;a<br>&#8211;Fascitis de herida&#58; requiri&#243; cierre terciario<br>&#8211;Perforaci&#243;n intestinal por pr&#243;tesis biliar&#58; requiri&#243; reintervenci&#243;n quir&#250;rgica<br>&#8211;Fallecimiento por ictus hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2018.03.007

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2024 Septiembre	61	9	70
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2024 Julio	48	7	55
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2024 Mayo	51	2	53
2024 Abril	44	8	52
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2024 Febrero	79	7	86
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2023 Mayo	155	4	159
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2022 Junio	55	6	61
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2021 Noviembre	116	8	124
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2021 Agosto	55	14	69
2021 Julio	48	9	57
2021 Junio	58	10	68
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2019 Enero	21	10	31
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