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Original
Influencia de la experiencia previa en los beneficios del entrenamiento quirúrgico laparoscópico basado en la simulación
Influence of previous experience on the benefits of laparoscopic surgical training based on simulation
Enrique Toledo Martíneza,
Autor para correspondencia
etoledomartinez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Jose Ignacio Martín Parraa, Cristina Magadán Álvareza, Antonio López Userosa, Roberto Fernández Santiagoa, Sara Regaño Díezb, José Luis Ruiz Gómezc, Juan Carlos Rodriguez Sanjuana, Carlos Manuel Palazuelosa
a Servicio de Cirugía, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Servicio de Cirugía, Hospital de Laredo, Laredo, Cantabria, España
c Servicio de Cirugía, Hospital Comarcal Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España
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as&#237; mismo&#44; en el campo de la formaci&#243;n cabe resaltar la primera asociaci&#243;n creada para reformar la educaci&#243;n m&#233;dica&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Association of American Medical Colleges &#40;AAMC&#41;</span>&#44; en 1876&#46; Como se puede comprobar&#44; la &#233;tica y la formaci&#243;n m&#233;dica evolucionaba&#44; lo que hac&#237;a necesaria una capacitaci&#243;n t&#233;cnica previa a la atenci&#243;n de pacientes y una alta calidad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; con la evoluci&#243;n social y tecnol&#243;gica de las &#250;ltimas generaciones&#44; la ense&#241;anza deber&#237;a tomar un cariz muy experiencial en contenidos y en metodolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; adapt&#225;ndose a este nuevo perfil&#44; ya que tanto su forma de aprendizaje como sus motivaciones difieren de aquellas de las generaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situaci&#243;n&#44; la simulaci&#243;n se postula como una importante herramienta de adquisici&#243;n de habilidades quir&#250;rgicas&#44; respondiendo adem&#225;s a la creciente demanda en la capacitaci&#243;n de las competencias del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la simulaci&#243;n como herramienta de entrenamiento quir&#250;rgico ha probado ser m&#225;s eficaz en la integraci&#243;n de conocimientos y habilidades cl&#237;nico-quir&#250;rgicas complejas en comparaci&#243;n con los m&#233;todos tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>&#44; siendo validado tanto en t&#233;cnicas de comportamiento como en toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es la valoraci&#243;n de la evoluci&#243;n de los alumnos que participan en un curso pr&#225;ctico intensivo de t&#233;cnicas laparosc&#243;picas avanzadas &#40;anastomosis intestinales&#41; basado en simulaci&#243;n&#46; Posteriormente&#44; se analizar&#225;n los resultados seg&#250;n el nivel formativo y la experiencia cl&#237;nica previa de los participantes para comprobar la influencia de estos par&#225;metros en la adquisici&#243;n de competencias y la necesidad de evoluci&#243;n u optimizaci&#243;n de los sistemas de entrenamiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional analizando los participantes en los cursos de anastomosis celebrados en el Hospital virtual Valdecilla &#40;Santander&#44; Cantabria&#41; entre marzo de 2015 y noviembre de 2017&#46; Se incluyeron todos los participantes pertenecientes a la especialidad de Cirug&#237;a General y del Aparato Digestivo que completaron el curso y lo realizaban por primera vez&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato de los cursos fue intensivo&#59; sesiones de entrenamiento largas &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a&#41; concentradas en un periodo de tiempo corto &#40;5 d&#237;as&#41;&#46; Se realizaron trimestralmente&#44; con entre 4 y 8 participantes por curso y un instructor para un m&#225;ximo de 3 alumnos&#46; Durante las sesiones se realizaron anastomosis intestinales latero-laterales manuales con v&#237;sceras &#171;ex vivo&#187; porcinas en un endotrainer laparosc&#243;pico&#46; Este equipo est&#225; compuesto por una caja cerrada de metacrilato tintado con entradas de silicona sobre su cara superior por las que se introducen los trocares laparosc&#243;picos y una &#243;ptica fija mediante un brazo met&#225;lico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La t&#233;cnica de confecci&#243;n de la anastomosis incluye la realizaci&#243;n de puntos sueltos de sost&#233;n y doble sutura continua con puntos de Connell en los v&#233;rtices &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a docente empleada constaba de los siguientes pasos&#58; aportar al participante bibliograf&#237;a y v&#237;deos demostrando la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; reuni&#243;n previa para toma de contacto con el laboratorio de simulaci&#243;n&#44; discusi&#243;n de art&#237;culos y revisi&#243;n del procedimiento&#59; pasos cr&#237;ticos de la t&#233;cnica demostrados por el instructor&#44; manipulaci&#243;n de los instrumentos laparosc&#243;picos&#44; retroalimentaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;feedback&#41;</span> constante con el instructor&#44; control del tiempo y calidad&#44; reflexi&#243;n rigurosa al finalizar la sesi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;debriefing&#41;</span>&#44; pr&#225;ctica deliberada y repetitiva&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron los par&#225;metros de calidad de las anastomosis estandarizados seg&#250;n un m&#233;todo Delphi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; distancia entre puntos correcta &#40;2&#44;5-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; tensi&#243;n de la sutura &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de hilo sobrante tras secci&#243;n y tracci&#243;n del mismo&#41;&#44; eversi&#243;n de bordes y presencia de fuga &#40;tras comprobaci&#243;n neum&#225;tica con man&#243;metro&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables t&#233;cnicas estudiadas fueron&#58; cuidado de tejidos&#44; t&#233;cnica de sutura y anudado&#44; tiempo y movimiento&#44; desarrollo de la t&#233;cnica y nivel de independencia&#46; El desarrollo de la pr&#225;ctica se analiz&#243; mediante la evaluaci&#243;n objetiva estructurada de habilidad t&#233;cnica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">objective structured assessment of technical skill</span> &#91;OSATS&#93;&#41;&#59; un sistema de evaluaci&#243;n de competencias ya validado para las habilidades quir&#250;rgicas b&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Autores como Reznick han dise&#241;ado una escala OSATS para evaluar las anastomosis intestinales en animal vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; incluyendo una lista de verificaci&#243;n de tareas que es utilizada en nuestra experiencia d&#225;ndoles una valoraci&#243;n del 1 al 5&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron y puntuaron por parte del mismo grupo de instructores todas las anastomosis realizadas y fueron comparados los resultados obtenidos entre la primera y &#250;ltima de cada participante&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una comparaci&#243;n de los resultados entre residentes en formaci&#243;n y especialistas&#46; As&#237; mismo&#44; durante el an&#225;lisis se realiz&#243; un subgrupo de participantes expertos&#44; los cuales presentaban experiencia avanzada en cl&#237;nica &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 anastomosis&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha sido realizado mediante el programa inform&#225;tico IBM Corp&#46; Released 2016&#46; IBM SPSS Statistics for Windows&#44; versi&#243;n 24&#46;0 &#40;Armonk&#44; NY&#58; IBM Corp&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una prueba de Kolmogorov-Smirnov confirmando una distribuci&#243;n normal &#250;nicamente para la variable <span class="elsevierStyleItalic">tiempo</span>&#44; para la cual se utiliz&#243; un an&#225;lisis bivariante mediante t de Student para datos apareados en la comparaci&#243;n de los resultados de las anastomosis al inicio y final del curso&#46; Para el resto de variables cuantitativas se realiz&#243; la prueba de Mann-Whitney&#44; utilizando la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas&#46; Las variables categ&#243;ricas se analizaron mediante Chi cuadrado y McNemar en muestras relacionadas&#46; En las situaciones en las que las frecuencias esperadas eran inferiores a 5 se recurri&#243; a la prueba exacta de Fisher&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han sido analizados 45 participantes&#44; 36 mujeres y 19 varones&#59; 22 de los participantes eran residentes y 23 especialistas&#46; Su experiencia cl&#237;nica era de 70&#44;8 anastomosis de media realizadas en cirug&#237;a abierta &#40;una media de 15&#44;6 los residentes y 136&#44;5 los especialistas&#41; y 1&#44;4 en laparoscopia &#40;0&#44;5 residentes vs&#46; 3&#44;1 especialistas&#41;&#46; Trece participantes hab&#237;an realizado &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 anastomosis en cl&#237;nica &#40;entre cirug&#237;a abierta o laparosc&#243;pica&#41;&#44; especialistas todos ellos&#46; Se completaron una media de 16&#44;2 anastomosis por participante durante el curso&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo empleado se redujo de 116&#44;8 a 60&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;48&#44;1&#37;&#41; en los residentes y de 103&#44;1 a 58&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en los especialistas &#40;43&#44;2&#37;&#41;&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 en ambos grupos&#46; La longitud de la anastomosis fue de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la primera y de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la &#250;ltima en residentes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;090&#41;&#44; mientras que en especialistas fue de 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la primera y de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la &#250;ltima &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados aparecen reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; observ&#225;ndose una mejora global de los par&#225;metros procedimentales del 80&#44;5&#37; &#40;67&#44;3&#37; en especialistas y 94&#44;8&#37; en residentes&#41;&#44; con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#46; En la &#250;ltima pr&#225;ctica no hay diferencias significativas entre residentes y especialistas en cuanto a cuidado de tejidos &#40;4&#44;1 y 4&#44;2&#44; respectivamente&#41;&#44; desarrollo de procedimiento &#40;4&#44;5 vs&#46; 4&#44;5&#41;&#44; tiempo en movimientos &#40;3&#44;7 vs&#46; 4&#44;0&#41;&#44; nivel de independencia &#40;4&#44;5 vs&#46; 4&#44;5&#41; y sutura y anudado &#40;3&#44;8 vs&#46; 4&#44;1&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la calidad de las anastomosis&#44; se obtienen mejor&#237;as en el grupo de residentes&#58; incremento del 90&#37; de tensi&#243;n adecuada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&#44; reducci&#243;n del 75&#37; de bordes evertidos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; y 60&#37; de las fugas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; obtienen resultados finales comparables a los especialistas &#40;27&#44;3&#37; fuga en &#250;ltima anastomosis vs&#46; 34&#44;8&#37; especialistas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5864&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los especialistas disminuyeron la fuga un 20&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;754&#41;&#44; la eversi&#243;n un 33&#44;3&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;453&#41; y la distancia excesiva entre puntos un 57&#44;1&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;344&#41;&#46; El subgrupo con mayor experiencia previa &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 anastomosis&#41; presenta resultados similares&#44; sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica en su mejor&#237;a en cuanto a calidad anastom&#243;tica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indiscutible importancia de la laparoscopia en la cirug&#237;a actual obliga a un cambio en la ense&#241;anza de la especialidad a los residentes y en el entrenamiento de los especialistas&#44; obteniendo un mayor peso durante la etapa formativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La implementaci&#243;n de la simulaci&#243;n como parte fundamental de la formaci&#243;n es un recurso muy valorado y ampliamente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; con posterior repercusi&#243;n en la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el trabajo de Zendejas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y el realizado en nuestro centro por Ruiz-G&#243;mez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> parece confirmada la utilidad de la simulaci&#243;n y se propone estandarizar una metodolog&#237;a docente&#46; Continuando la base de este &#250;ltimo trabajo se ha buscado valorar la influencia de la experiencia en los resultados finales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio podemos confirmar como un entrenamiento intensivo en simulaci&#243;n laparosc&#243;pica conlleva una mejor&#237;a significativa en t&#233;rminos de habilidad t&#233;cnica&#44; desarrollo procedimental y tiempo en todos los participantes&#44; independientemente de su nivel formativo o experiencia previa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a par&#225;metros de calidad&#44; &#250;nicamente el grupo de residentes presenta mejores resultados finales en todos los par&#225;metros analizados&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de especialistas&#44; la mejora de las habilidades no se correlaciona con mejores resultados t&#233;cnicos&#44; pudiendo ser una limitaci&#243;n del tama&#241;o muestral del estudio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos los resultados finales globales de residentes y especialistas&#44; no encontramos diferencias&#44; con una puntuaci&#243;n de 20&#44;6 y 21&#44;3 respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;51&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La simulaci&#243;n en laparoscopia parece ser m&#225;s eficaz en los participantes noveles&#44; con menor experiencia en la cl&#237;nica y en residentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Por una parte&#44; los alumnos con menor grado de formaci&#243;n presentar&#237;an un mayor margen de mejora&#44; mientras que por otra&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica y la experiencia pueden dotar al participante de unas habilidades y dogmas m&#225;s r&#237;gidos&#44; dif&#237;ciles de modificar con la simulaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; se deber&#237;a valorar la necesidad de una metodolog&#237;a diferente una vez alcanzada la capacitaci&#243;n t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n ser&#237;a interesante identificar las caracter&#237;sticas del aprendizaje y si el estilo individual de los participantes &#40;estilos de Kolb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#41; var&#237;a con la edad o la experiencia&#46; Sin embargo&#44; ni el grupo de Richard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> con ortopedas&#44; ni el de Engels<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> con cirujanos generales&#44; encontraron diferencias significativas entre los estilos de aprendizaje de adjuntos y residentes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de cursos intensivos &#40;similares por ejemplo al conocido ATLS&#41;&#44; a pesar de haber demostrado su inferioridad con respecto a la pr&#225;ctica distribuida o espaciada &#40;sesiones cortas con periodos de descanso entre ellas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; permiten a los participantes noveles &#40;residentes en su mayor&#237;a&#41; una gran inmersi&#243;n en las habilidades que les permite&#44; tal y como hemos comprobado&#44; adquirir un nivel de proficiencia final parejo al de los expertos&#46; En cuanto a los participantes con experiencia en las habilidades entrenadas durante el curso &#40;especialistas en su mayor&#237;a&#41;&#44; este les aporta una dosis de sobreentrenamiento que juega un papel importante en la retenci&#243;n de las habilidades&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la cantidad exacta de sobreentrenamiento para cada habilidad quir&#250;rgica no ha sido estudiado de momento&#59; lo que s&#237; conocemos es que las tareas m&#225;s sencillas requieren m&#225;s sobreentrenamiento que los procedimientos m&#225;s complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios en este punto&#59; pero lo que parece claro es que el concepto de mantener el entrenamiento m&#225;s all&#225; de los objetivos deber&#237;a formar parte de cualquier curr&#237;culo de habilidades motoras con el fin de optimizar la retenci&#243;n de las habilidades adquiridas mediante simulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; cabe rese&#241;ar como limitaciones del estudio el tama&#241;o muestral y la variabilidad y posible subjetividad de las evaluaciones&#46; Para evitar este sesgo de medida se ha seleccionado el periodo temporal en el que participaron siempre los mismos instructores&#44; lo que no permiti&#243; aumentar el n&#250;mero de participantes&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; nuestra experiencia deber&#237;a extenderse a m&#225;s participantes y ampliar exhaustivamente los datos demogr&#225;ficos&#44; curriculares y las individualidades para manejar y asimilar la informaci&#243;n que se presenta&#46; De esta manera se podr&#237;an hallar patrones de aprendizaje de cara a optimizar e individualizar la docencia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introducci&#243;n</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El entrenamiento quir&#250;rgico basado en simulaci&#243;n busca la adquisici&#243;n de habilidades en los participantes noveles y la capacitaci&#243;n en los expertos&#46; El objetivo de este estudio es valorar la evoluci&#243;n de los alumnos en un curso intensivo de anastomosis laparosc&#243;pica y el an&#225;lisis de sus resultados dependiendo de su nivel y experiencia previa&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron los alumnos de todos los cursos de anastomosis realizados durante 30 meses en el Hospital virtual Valdecilla &#40;Santander&#41;&#46; Se realizaron anastomosis intestinales latero-laterales manuales con v&#237;sceras &#171;ex vivo&#187; porcinas en un endotrainer laparosc&#243;pico&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron las diferencias t&#233;cnicas y de calidad entre la primera y la &#250;ltima anastomosis y se compar&#243; la progresi&#243;n entre residentes y los facultativos especialistas&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 45 participantes&#44; 22 de ellos residentes y 23 especialistas&#46; Se observ&#243; una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa del 80&#44;5&#37; en todos los par&#225;metros procedimentales &#40;94&#44;8&#37; residentes vs&#46; 67&#44;3&#37; especialistas&#41;&#46; El tiempo se redujo un 48&#44;1&#37; en los residentes y un 43&#44;2&#37; en los especialistas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En cuanto a calidad&#44; se obtuvieron mejor&#237;as significativas en el grupo de residentes&#58; incremento del 90&#37; de tensi&#243;n adecuada&#44; reducci&#243;n del 75&#37; de bordes evertidos y 60&#37; de las fugas&#46; Adem&#225;s&#44; obtuvieron resultados comparables a los especialistas &#40;27&#44;3&#37; fuga en &#250;ltima anastomosis vs&#46; 34&#44;8&#37; especialistas&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59&#41;&#44; los cuales presentaron mejor&#237;a sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El grupo de residentes presenta una mejora mayor y significativa en habilidades procedimentales y en calidad de la t&#233;cnica&#44; alcanzando el nivel de los especialistas tras completar el curso&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;556&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollo procedimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;978&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo y movimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;187&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de independencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;763&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sutura y anudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;548&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">116&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;938&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;090&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distancia excesiva &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;070&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;344&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;673&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bordes evertidos &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;453&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;297&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tensi&#243;n insuficiente &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.ciresp.2018.12.004
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