Resultados de las diferentes opciones quirúrgicas para el tratamiento del cáncer de la unión esofagogástrica. Revisión de la evidencia

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En cambio, el ADC de estómago proximal que infiltra el cardias es cada vez más frecuente, incrementando su incidencia simultáneamente al ADC de cardias y esófago distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1–3</a>, quizás porque todos comparten la principal causa etiológica, la obesidad y el reflujo gastroesofágico.La primera pregunta que habría que hacer es: ¿qué es un cáncer de cardias? Según la 8.a edición de la clasificación TNM de tumores malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>, lo define como un ADC de la unión esofagogástrica (UEG) con el centro del tumor a 2cm desde el cardias, tanto en sentido distal como proximal. A este respecto, la clasificación de Siewert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a> del cáncer de cardias, basada en la localización principal del tumor, ha ayudado a elegir cuál es el mejor tratamiento quirúrgico. En los tipos i, con la mayor parte del tumor en el esófago distal, la técnica de elección seria la esofagogastrectomía; en los tipos iii, donde el tumor se localiza principalmente en el estómago proximal, sería una gastrectomía total; y en los tipos ii o verdaderos cánceres de cardias, se discute la mejor opción quirúrgica.Pero esta clasificación tiene algunas desventajas, pues el tumor se clasificará según criterios topográficos (endoscópicos, radiológicos e intraoperatorios), pero a veces, cuando el volumen tumoral es grande o existe una hernia de hiato, no es fácil asegurar donde está la mayor parte del tumor. Otro problema de la clasificación de Siewert es que no siempre el origen celular coincide con el origen tumoral. Es decir, la biopsia de un tumor de la UEG puede informar de un ADC de células en «anillo de sello» (por tanto, sería de origen gástrico, más frecuente en países asiáticos y se trataría de un ADC tipo Siewert III); por el contrario, si la biopsia nos informa un ADC sobre un esófago de Barrett, lo lógico es pensar en un origen esofágico, más frecuente en países occidentales y en un ADC tipo Siewert I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>. Así pues, como vemos, con la misma localización serían tumores biológicamente muy distintos.Hasta hace algunos años para obtener una resección completa de un tumor de cardias con un amplio margen proximal era necesaria la exéresis del esófago distal (con o sin toracotomía). En la actualidad, con la mayor utilización de la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a> o radioquimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a> neoadyuvante, se consiguen buenas respuestas con significativa reducción del tamaño tumoral, lo que, en ocasiones, da opción a evitar la esofaguectomía y la toracotomía.De cualquier manera, la cirugía radical y potencialmente curativa exige una resección completa con márgenes libres (al menos 5cm proximal y distalmente al tumor y un margen circunferencial superior a 1mm) y una linfadenectomía que incluya al menos 15 adenopatías. Las diversas opciones quirúrgicas deben ser comparadas con respecto a su radicalidad, morbimortalidad, calidad de vida y supervivencia a largo plazo (global y libre de enfermedad).En este trabajo se analiza la evidencia científica de la literatura en las opciones quirúrgicas para el cáncer de cardias, especialmente basada en estudios aleatorizados, metaanálisis y revisiones.Cáncer de cardias Siewert IDado que la mayor parte del tumor se encuentra en la vertiente esofágica (entre 1-5cm desde el cardias), la mayoría de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">9–11</a> proponen realizar una esofagogastrectomía parcial con anastomosis intratorácica según técnica de Ivor Lewis. Este abordaje permite obtener suficiente margen proximal por la resección del esófago torácico, así como una correcta linfadenectomía mediastínica. Como alternativa, otros autores proponen realizar una esofaguectomía transhiatal sin toracotomía y con anastomosis cervical. Este abordaje tiene como desventajas que la realización correcta de la linfadenectomía mediastínica es más dificultosa. Además, en ocasiones, si el tumor es voluminoso, para obtener un margen distal correcto es necesaria una resección gástrica amplia, por lo que la construcción de una plastia gástrica tubular puede quedarse corta para ascenderla hasta el esófago cervical sin tensión, en cuyo caso deberíamos recurrir a reconstruir el tránsito mediante una coloplastia cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">12,13</a>.El estudio aleatorizado holandés realizado por Hulscher et al. en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> comparó la esofaguectomía transtorácica (ETT, n=114) con la esofaguectomía transhiatal (ETH, n=106). Aunque la mortalidad postoperatoria fue similar en ambos grupos (p=0,45), la ETT provocó una mayor morbilidad, especialmente a expensas de complicaciones pulmonares. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue superior significativamente en el abordaje según técnica de Ivor Lewis (39 vs. 27%), sin diferencias significativas en la supervivencia global a 5 años entre ambas técnicas (39% en ETT vs. 29% en ETH). Cuando los autores publicaron sus resultados a largo plazo, más de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>, las diferencias de la supervivencia global sí alcanzaron diferencias significativas, siendo un 14% superior en el abordaje torácico que en el transhiatal (51 vs. 37%).Sin embargo, recientemente, Davies et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a> han publicado un estudio de cohortes comparativo sobre el abordaje transtorácico (n=401) y transhiatal (n=263) en cáncer de esófago distal (Siewert I). Los autores comunican que no encuentran diferencias en la supervivencia global (HR 1,07) y recidiva (22,8 vs. 24,4%) entre ambas técnicas.Cáncer de cardias Siewert IIISe considera como un cáncer gástrico, por lo que suele tratarse de igual manera, es decir gastrectomía total con exéresis de esófago abdominal, reconstruyendo mediante esofagoyeyunostomía. En muchos de estos tumores aparecen células en anillo de sello, por lo que la agresividad tumoral y el pronóstico de supervivencia son peores que en los otros tumores del cardias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,14</a>.Cáncer de cardias Siewert IIEste es el que algunos autores denominan, «verdadero» cáncer de cardias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a>. Dada su localización y posibilidades de diseminación de este tipo de tumores, el abordaje quirúrgico está muy discutido. El objetivo de cualquier cirugía oncológica debe basarse en 3 pilares: 1) resección radical R0, 2) linfadenectomía completa y 3) baja morbimortalidad postoperatoria.En estos tumores, para alcanzar estos objetivos, por un lado es discutido si es necesario realizar una esofaguectomía, o es suficiente con una gastrectomía total mediante abordaje abdominal. Por otro, cuando se asocia la resección esofágica, la discusión se centra, al igual que en el Siewert I, si se debe elegir la vía transtorácica o la transhiatal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Gastrectomía vs. esofaguectomíaBlank et al. en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a> analizaron prospectivamente los resultados postoperatorios y a largo plazo de 2 técnicas quirúrgicas en neoplasia de cardias Siewert II. Los 242 pacientes fueron seleccionados de forma subjetiva, sin criterios estandarizados, a un grupo de ETT según técnica de Ivor Lewis (n=56, 23%) con linfadenectomía D2 abdominal y torácica. La reconstrucción del tránsito se realizó con gastroplastia tubular en el 77% de los casos. En el segundo grupo (n=186, 77%) se realizó solo una laparotomía para la gastrectomía total ampliada con esofaguectomía distal (GTA) con linfadenectomía D2 abdominal y del mediastino inferior. En todos los pacientes se reconstruyó el tránsito mediante esofagoyeyunostomía en «Y» de Roux. Se administró tratamiento con quimioterapia neoadyuvante en el 50% de los pacientes (similar en ambos grupos), la otra mitad fueron inicialmente a la cirugía. Los pacientes mayores de 70 años fueron normalmente seleccionados para la cirugía abdominal, pero no hubo diferencias previas en ambos grupos con respecto a otras características (ASA, neoadyuvancia, TNM). Los autores comunican parecidos resultados postoperatorios con ambas técnicas (ETT vs. GTA) en cuanto a morbilidad (57 vs. 47%), dehiscencias de anastomosis (14 vs. 12%), complicaciones pulmonares (33 vs. 28%), mortalidad hospitalaria (5 vs. 4%), resecciones R0 (84 vs. 86%) y número de ganglios resecados (24 vs. 24). La mayoría de los casos en ambos grupos eran estadios pT3 (46 vs. 60%) y N1+ (66 vs. 71%). En cuanto a la supervivencia, los autores comunican mayor supervivencia (43 meses) en los pacientes sometidos a ETT que en los pacientes con GTA (33 meses, p=0,02). Igualmente, la supervivencia a 5 años fue superior en el grupo del Ivor-Lewis que en el de GTA (57 vs, 40%, p=0,02). En el estudio multivariante, el tipo de cirugía se incluyó como un factor pronóstico independiente (p=0,005) con un hazard ratio de 2,5 en los pacientes operados solo por vía abdominal. A pesar del sesgo de la edad, con pacientes mayores en el grupo sin toracotomía, los autores analizaron los subgrupos de pacientes menores de 70 años, con similares resultados a favor de la ETT. A pesar de todo, la evidencia científica está comprometida al ser un estudio retrospectivo, por lo que lo autores están desarrollando un trabajo prospectivo aleatorizado con las mismas técnicas quirúrgicas y los mismos objetivos.En otro reciente trabajo, Martin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a> realizaron un análisis exhaustivo de 2 grandes bases de datos nacionales estadounidenses, la American College of Surgeons-National Surgical Quality Project (ACS-NSQIP) y la Surveillance Epidemiology and End Results (SEER). El objetivo fue seleccionar a los pacientes con cáncer de cardias, Siewert II, sometidos a gastrectomía o esofaguectomía. Se analizaron los resultados a corto plazo (morbimortalidad) y largo plazo (supervivencia global). Con los datos de la ACS-NSQIP compararon, mediante estudio de cohortes emparejadas, los resultados del postoperatorio en un grupo de 214 pacientes sometidos a gastrectomía total por vía abdominal con otro grupo de 967 pacientes con resección esofágica. No hallaron mas porcentaje de complicaciones en ningún grupo, en cuanto a dehiscencias (1,4 vs. 1,6%), morbilidad (33,2 vs. 35%), neumonía (13,1 vs. 13%), mortalidad a 30 días (3,7 vs. 2,4%) y estancia hospitalaria (10 vs. 10.5 días). En el estudio multivariante sobre mortalidad, la técnica quirúrgica no adquiere significación estadística como factor predictivo (OR 0,54; p=0,221). Tras el análisis de los datos de la SEER sobre supervivencia, los resultados globales muestran una mayor supervivencia en los pacientes sometidos a esofaguectomía (26 vs. 21 meses, p=0,025). Estos datos se consideraron sesgados por la mayor utilización de la radioterapia neoadyuvante en los primeros. Tras la realización del estudio multivariante, el tipo de cirugía no obtuvo significación estadística como factor independiente de supervivencia global (HR 0,95; p=0,259). Con estos resultados, los autores concluyen que la decisión de realizar una esofaguectomía o una gastrectomía en los pacientes con cáncer de cardias debe estar basada en la extensión tumoral, la utilización de protocolos oncológicos y, sobre todo, en la experiencia en ambas técnicas quirúrgicas de cada grupo.Durante los últimos 20 años, otros muchos estudios comparativos entre los 2 abordajes han sido publicados. Ya es clásico el trabajo retrospectivo de Siewert et at.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a> publicado en 2000, basado en 1.000 pacientes operados de cáncer de la UEG. En el subgrupo del Siewert II se incluyeron 271 pacientes que fueron intervenidos mediante 2 técnicas quirúrgicas: ETT (n=48) o GTA (n=223). La resección radical R0 fue el principal factor pronóstico independiente en el estudio multivariante para la supervivencia a largo plazo. Cuando la cirugía fue completa (R0), los autores no encontraron diferencias con ambas técnicas en cuanto la supervivencia global a los 5 años. En cambio, los pacientes a los que se realizó una ETT tuvieron mayores tasas de morbimortalidad postoperatoria.Otra alternativa a la esofaguectomía por toracotomía derecha es la propuesta por el grupo japonés Japan Clinical Oncology Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">18</a>, el cual publicó en 2006 los resultados de un estudio aleatorizado que comparaba la gastrectomía total ampliada con esofaguectomía abdominal (GTA, n=82) frente a una esofagogastrectomía mediante laparotoracotomía izquierda (n=85) en pacientes con cáncer de cardias Siewert II (n=95) y Siewert III (n=63). El estudio fue cancelado tras el primer análisis de resultados por las claras desventajas del abordaje torácico, en base a un mayor porcentaje de neumonía (13 vs. 4%), pérdida de peso y capacidad vital, sin una clara mejoría en la supervivencia a 5 años. Incluso, en el estudio posterior de los resultados tras 10 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a>, la laparotoracotomía izquierda mostró un similar porcentaje de supervivencia a 5 (42 vs. 50%, p=0,496) y 10 años (37 vs. 24%, p=0,060) en los pacientes con Siewert II. Los autores recomiendan, en estos tumores, la realización de una gastrectomía total mediante laparotomía, con resección del esófago abdominal y linfadenectomía mediastínica inferior por vía transhiatal.Esofaguectomía transtorácica vs. transhiatalSi nos decidimos por la esofaguectomía, podría ser, al igual que en el Siewert I, por vía transtorácica (ETT) o transhiatal (ETH).En 2007 se publicaron los resultados, tras un seguimiento mínimo de 5 años, del estudio holandés referido anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a> sobre estos 2 abordajes quirúrgicos. En el grupo de pacientes con cáncer del UEG tipo Siewert II (n=115), 52 pacientes fueron aleatorizados para el abordaje transhiatal, y 63 pacientes para la vía transtorácica. Ningún paciente recibió tratamiento neoadyuvante. Los autores no comunicaron diferencias con ambos abordajes quirúrgicos en cuanto a la supervivencia a 5 años (31% en ETH y 27% en ETT).Sin embargo, un metaanálisis más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">20</a> comunica resultados diferentes. Tras estudiar 805 artículos potenciales entre 1996 y 2012 sobre «cáncer», «esófago» y «unión esofagogástrica», finalmente seleccionan solo 6 (únicamente 2 son prospectivos) con 647 pacientes diagnosticados de ADC de cardias Siewert I y II, 281 operados con ETT y 366 mediante ETH. Al comparar los resultados a corto y largo plazo, no se hallan diferencias entre ambas técnicas en cuanto a mortalidad postoperatoria, complicaciones pulmonares, dehiscencias de anastomosis, resecciones paliativas R1-R2 y estancia hospitalaria. En cambio, el abordaje torácico mostró de forma estadísticamente significativa mayor número de ganglios resecados (p=0,001), supervivencia global a 5 años (p=0,03) y supervivencia libre de enfermedad a 5 años (p=0,05). En resumen, los autores comunican que en los tumores de esófago distal y cardias la ETT es superior oncológicamente a la ETH, con similares resultados en cuanto a morbimortalidad postoperatoria.Por lo tanto, en la actualidad los resultados son aún contradictorios y se consideran válidas ambas vías de abordaje, dependiendo de las características del paciente y de la experiencia del cirujano.LinfadenectomíaOtro punto de importante debate entre el abordaje abdominal y torácico es la calidad y cantidad de la linfadenectomía. Obviamente, si solo se realiza un abordaje abdominal, la posibilidad de extirpar los ganglios mediastínicos está limitada al mediastino inferior a través del hiato. En cambio, con el abordaje torácico podemos realizar también la linfadenectomía mediastínica media e incluso superior. Si esto es decisivo o no sobre la supervivencia no está claro, pero en la actualidad, es sabido que los tumores de cardias tipo ii, aunque metastatizan mayoritariamente en ganglios abdominales (71%), también lo hacen frecuentemente en el mediastino (30%). Incluso en los Siewert III (origen gástrico), un 9% de los pacientes pueden desarrollar adenopatías tumorales en esta localización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">21,22</a>..Parry et at.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a> publicaron en 2015 un trabajo comparativo entre la esofaguectomía (n=155) y la gastrectomía (n=21) en pacientes con cáncer de cardias Siewert II. El estudio no mostró diferencias en la supervivencia global a 5 años (p=0,606), supervivencia libre de enfermedad (p=0,251) y porcentaje de recidiva (p=0,669), pero, sin embargo, evidenciaron un 11% de adenopatías tumorales en el mediastino superior, por los que los autores proponen que la ETT debe ser de elección en estos tumores. Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a> coinciden con este hecho, informando de un 22% de pacientes Siewert II con adenopatías positivas mediastínicas (subcarinales, paratraqueales y aortopulmonares) tras ETT. Como es lógico, estos pacientes sufrieron un supervivencia inferior estadísticamente (p=0,009) a los que no tenían estos ganglios afectos.Los estudios japoneses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">25,26</a> muestran menor afectación mediastínica en estos tumores. Un trabajo retrospectivo multicéntrico en 315 pacientes con cáncer de cardias Siewert II (pT2-4) comunica una infiltración adenopática tumoral tan solo del 3,8% en el mediastino superior y del 7% en el mediastino medio.Calidad de vidaUn aspecto a destacar entre ambos abordajes, el abdominal y el torácico, es la calidad de vida. Un reciente estudio alemán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a> compara ambos procedimientos en base a cuestionarios de calidad de vida previamente validados por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), el QLQ C-30 y el módulo específico de cáncer, QLQ OG-25. Los autores comunican una menor incidencia de síntomas pulmonares (p<0,05) y relacionados con el reflujo (p<0,05) en los pacientes con Siewert II gastrectomizados. En el mismo sentido, otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">28,29</a> también han comunicado que, aunque no encuentran diferencias sobre la supervivencia a largo plazo entre la esofaguectomía y la gastrectomía, la calidad de vida se ve más seriamente comprometida con la resección esofágica.Situaciones especiales<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.La extensión del tumor por la pared gástrica no permite construir un tubo gástrico con el estómago residual. Hay que hacer una gastrectomía total. Para la reconstrucción tendremos 2 opciones:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">A)Abordaje abdominal: esofaguectomía distal y esofagoyeyunostomía en «Y» de Roux.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">B)Abordaje abdominal y torácico derecho: esofaguectomía torácica y coloplastia torácica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">C)Abordaje abdominal y cervical izquierdo: esofaguectomía transhiatal y coloplastia cervical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.La función respiratoria del paciente desaconseja la toracotomía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">A)Abordaje abdominal: gastrectomía total, esofaguectomía distal y esofagoyeyunostomía en «Y» de Roux.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">B)Abordaje abdominal: gastrectomía parcial proximal, esofaguectomía distal+esofagogastrostomía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">C)Abordaje abdominal y cervical izquierdo: gastrectomía proximal, esofaguectomía transhiatal y gastroplastia cervical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.ADC precoz sobre esófago de Barrett.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">A)Esofagogastrectomía parcial transtorácica (Ivor Lewis) o transhiatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">B)Mucosectomía endoscópica y radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a>.</li></ul>ConclusionesEn el cáncer de cardias tipo ii, el abordaje quirúrgico abdominal o torácico no supone diferencias significativas en cuanto a supervivencia a largo plazo. Es claro que la toracotomía permite una mejor linfadenectomía mediastínica y un margen proximal mayor, pero esto no siempre se traduce en curación de la enfermedad. La gastrectomía abdominal suele cursar con menos complicaciones y mejor calidad de vida, por lo que a priori puede ser preferida. Como se ve a lo largo del capítulo el tratamiento de estos tumores sigue siendo controvertido. Pero como conclusión y en último lugar, el tratamiento quirúrgico siempre debe ser individualizado, valorando el riesgo quirúrgico del paciente y la extensión locorregional del tumor a nivel esofágico, gástrico, mediastínico y abdominal.Conflicto de interesesNingún autor declara financiación ni conflicto de intereses en la realización de este manuscrito." 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Parece unánime que los tumores tipo i de Siewert se intervengan como un cáncer de esófago y los Siewert III como un cáncer gástrico. Sin embargo, sobre el «verdadero» cáncer de cardias o Siewert II no existe consenso. Es obvia la necesidad de un margen proximal y distal libre, así como una correcta linfadenectomía. Para algunos es necesaria la esofaguectomía para realizar una correcta cirugía oncológica radical, pero otros autores defienden que es suficiente con un abordaje abdominal para realizar una gastrectomía total y esofaguectomía distal. Tanto los trabajos publicados con cierta antigüedad como aquellos más recientes no aclaran este dilema y sus resultados son contradictorios. 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Actualización en el manejo multidisciplinar del cáncer de la unión esofagogástrica

Resultados de las diferentes opciones quirúrgicas para el tratamiento del cáncer de la unión esofagogástrica. Revisión de la evidencia

Results of the different surgical options for the treatment of cancer of the esophagogastric junction: Review of the evidence

Vicente Munitiz

Autor para correspondencia

vmunitiz@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Angeles Ortiz, David Ruiz de Angulo, Luisa F. Martinez de Haro, Pascual Parrilla

Unidad de Cirugía Esofagogástrica, Servicio de Cirugía General, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca IMIB, El Palmar, Murcia, España

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la obesidad y el reflujo gastroesof&#225;gico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera pregunta que habr&#237;a que hacer es&#58; &#191;qu&#233; es un c&#225;ncer de cardias&#63; Seg&#250;n la 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n de la clasificaci&#243;n TNM de tumores malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; lo define como un ADC de la uni&#243;n esofagog&#225;strica &#40;UEG&#41; con el centro del tumor a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde el cardias&#44; tanto en sentido distal como proximal&#46; A este respecto&#44; la clasificaci&#243;n de Siewert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> del c&#225;ncer de cardias&#44; basada en la localizaci&#243;n principal del tumor&#44; ha ayudado a elegir cu&#225;l es el mejor tratamiento quir&#250;rgico&#46; En los tipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; con la mayor parte del tumor en el es&#243;fago distal&#44; la t&#233;cnica de elecci&#243;n seria la esofagogastrectom&#237;a&#59; en los tipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; donde el tumor se localiza principalmente en el est&#243;mago proximal&#44; ser&#237;a una gastrectom&#237;a total&#59; y en los tipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o verdaderos c&#225;nceres de cardias&#44; se discute la mejor opci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero esta clasificaci&#243;n tiene algunas desventajas&#44; pues el tumor se clasificar&#225; seg&#250;n criterios topogr&#225;ficos &#40;endosc&#243;picos&#44; radiol&#243;gicos e intraoperatorios&#41;&#44; pero a veces&#44; cuando el volumen tumoral es grande o existe una hernia de hiato&#44; no es f&#225;cil asegurar donde est&#225; la mayor parte del tumor&#46; Otro problema de la clasificaci&#243;n de Siewert es que no siempre el origen celular coincide con el origen tumoral&#46; Es decir&#44; la biopsia de un tumor de la UEG puede informar de un ADC de c&#233;lulas en &#171;anillo de sello&#187; &#40;por tanto&#44; ser&#237;a de origen g&#225;strico&#44; m&#225;s frecuente en pa&#237;ses asi&#225;ticos y se tratar&#237;a de un ADC tipo Siewert III&#41;&#59; por el contrario&#44; si la biopsia nos informa un ADC sobre un es&#243;fago de Barrett&#44; lo l&#243;gico es pensar en un origen esof&#225;gico&#44; m&#225;s frecuente en pa&#237;ses occidentales y en un ADC tipo Siewert I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; como vemos&#44; con la misma localizaci&#243;n ser&#237;an tumores biol&#243;gicamente muy distintos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace algunos a&#241;os para obtener una resecci&#243;n completa de un tumor de cardias con un amplio margen proximal era necesaria la ex&#233;resis del es&#243;fago distal &#40;con o sin toracotom&#237;a&#41;&#46; En la actualidad&#44; con la mayor utilizaci&#243;n de la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o radioquimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> neoadyuvante&#44; se consiguen buenas respuestas con significativa reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral&#44; lo que&#44; en ocasiones&#44; da opci&#243;n a evitar la esofaguectom&#237;a y la toracotom&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cualquier manera&#44; la cirug&#237;a radical y potencialmente curativa exige una resecci&#243;n completa con m&#225;rgenes libres &#40;al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal y distalmente al tumor y un margen circunferencial superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y una linfadenectom&#237;a que incluya al menos 15 adenopat&#237;as&#46; Las diversas opciones quir&#250;rgicas deben ser comparadas con respecto a su radicalidad&#44; morbimortalidad&#44; calidad de vida y supervivencia a largo plazo &#40;global y libre de enfermedad&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se analiza la evidencia cient&#237;fica de la literatura en las opciones quir&#250;rgicas para el c&#225;ncer de cardias&#44; especialmente basada en estudios aleatorizados&#44; metaan&#225;lisis y revisiones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">C&#225;ncer de cardias Siewert I</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la mayor parte del tumor se encuentra en la vertiente esof&#225;gica &#40;entre 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde el cardias&#41;&#44; la mayor&#237;a de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a> proponen realizar una esofagogastrectom&#237;a parcial con anastomosis intrator&#225;cica seg&#250;n t&#233;cnica de Ivor Lewis&#46; Este abordaje permite obtener suficiente margen proximal por la resecci&#243;n del es&#243;fago tor&#225;cico&#44; as&#237; como una correcta linfadenectom&#237;a mediast&#237;nica&#46; Como alternativa&#44; otros autores proponen realizar una esofaguectom&#237;a transhiatal sin toracotom&#237;a y con anastomosis cervical&#46; Este abordaje tiene como desventajas que la realizaci&#243;n correcta de la linfadenectom&#237;a mediast&#237;nica es m&#225;s dificultosa&#46; Adem&#225;s&#44; en ocasiones&#44; si el tumor es voluminoso&#44; para obtener un margen distal correcto es necesaria una resecci&#243;n g&#225;strica amplia&#44; por lo que la construcci&#243;n de una plastia g&#225;strica tubular puede quedarse corta para ascenderla hasta el es&#243;fago cervical sin tensi&#243;n&#44; en cuyo caso deber&#237;amos recurrir a reconstruir el tr&#225;nsito mediante una coloplastia cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio aleatorizado holand&#233;s realizado por Hulscher et al&#46; en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> compar&#243; la esofaguectom&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114&#41; con la esofaguectom&#237;a transhiatal &#40;ETH&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>106&#41;&#46; Aunque la mortalidad postoperatoria fue similar en ambos grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41;&#44; la ETT provoc&#243; una mayor morbilidad&#44; especialmente a expensas de complicaciones pulmonares&#46; La supervivencia libre de enfermedad a 5 a&#241;os fue superior significativamente en el abordaje seg&#250;n t&#233;cnica de Ivor Lewis &#40;39 vs&#46; 27&#37;&#41;&#44; sin diferencias significativas en la supervivencia global a 5 a&#241;os entre ambas t&#233;cnicas &#40;39&#37; en ETT vs&#46; 29&#37; en ETH&#41;&#46; Cuando los autores publicaron sus resultados a largo plazo&#44; m&#225;s de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; las diferencias de la supervivencia global s&#237; alcanzaron diferencias significativas&#44; siendo un 14&#37; superior en el abordaje tor&#225;cico que en el transhiatal &#40;51 vs&#46; 37&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; recientemente&#44; Davies et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> han publicado un estudio de cohortes comparativo sobre el abordaje transtor&#225;cico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>401&#41; y transhiatal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>263&#41; en c&#225;ncer de es&#243;fago distal &#40;Siewert I&#41;&#46; Los autores comunican que no encuentran diferencias en la supervivencia global &#40;HR 1&#44;07&#41; y recidiva &#40;22&#44;8 vs&#46; 24&#44;4&#37;&#41; entre ambas t&#233;cnicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">C&#225;ncer de cardias Siewert III</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera como un c&#225;ncer g&#225;strico&#44; por lo que suele tratarse de igual manera&#44; es decir gastrectom&#237;a total con ex&#233;resis de es&#243;fago abdominal&#44; reconstruyendo mediante esofagoyeyunostom&#237;a&#46; En muchos de estos tumores aparecen c&#233;lulas en anillo de sello&#44; por lo que la agresividad tumoral y el pron&#243;stico de supervivencia son peores que en los otros tumores del cardias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">C&#225;ncer de cardias Siewert II</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el que algunos autores denominan&#44; &#171;verdadero&#187; c&#225;ncer de cardias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Dada su localizaci&#243;n y posibilidades de diseminaci&#243;n de este tipo de tumores&#44; el abordaje quir&#250;rgico est&#225; muy discutido&#46; El objetivo de cualquier cirug&#237;a oncol&#243;gica debe basarse en 3 pilares&#58; 1&#41; resecci&#243;n radical R0&#44; 2&#41; linfadenectom&#237;a completa y 3&#41; baja morbimortalidad postoperatoria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos tumores&#44; para alcanzar estos objetivos&#44; por un lado es discutido si es necesario realizar una esofaguectom&#237;a&#44; o es suficiente con una gastrectom&#237;a total mediante abordaje abdominal&#46; Por otro&#44; cuando se asocia la resecci&#243;n esof&#225;gica&#44; la discusi&#243;n se centra&#44; al igual que en el Siewert I&#44; si se debe elegir la v&#237;a transtor&#225;cica o la transhiatal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Gastrectom&#237;a vs&#46; esofaguectom&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Blank et al&#46; en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> analizaron prospectivamente los resultados postoperatorios y a largo plazo de 2 t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en neoplasia de cardias Siewert II&#46; Los 242 pacientes fueron seleccionados de forma subjetiva&#44; sin criterios estandarizados&#44; a un grupo de ETT seg&#250;n t&#233;cnica de Ivor Lewis &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#44; 23&#37;&#41; con linfadenectom&#237;a D2 abdominal y tor&#225;cica&#46; La reconstrucci&#243;n del tr&#225;nsito se realiz&#243; con gastroplastia tubular en el 77&#37; de los casos&#46; En el segundo grupo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>186&#44; 77&#37;&#41; se realiz&#243; solo una laparotom&#237;a para la gastrectom&#237;a total ampliada con esofaguectom&#237;a distal &#40;GTA&#41; con linfadenectom&#237;a D2 abdominal y del mediastino inferior&#46; En todos los pacientes se reconstruy&#243; el tr&#225;nsito mediante esofagoyeyunostom&#237;a en &#171;Y&#187; de Roux&#46; Se administr&#243; tratamiento con quimioterapia neoadyuvante en el 50&#37; de los pacientes &#40;similar en ambos grupos&#41;&#44; la otra mitad fueron inicialmente a la cirug&#237;a&#46; Los pacientes mayores de 70 a&#241;os fueron normalmente seleccionados para la cirug&#237;a abdominal&#44; pero no hubo diferencias previas en ambos grupos con respecto a otras caracter&#237;sticas &#40;ASA&#44; neoadyuvancia&#44; TNM&#41;&#46; Los autores comunican parecidos resultados postoperatorios con ambas t&#233;cnicas &#40;ETT vs&#46; GTA&#41; en cuanto a morbilidad &#40;57 vs&#46; 47&#37;&#41;&#44; dehiscencias de anastomosis &#40;14 vs&#46; 12&#37;&#41;&#44; complicaciones pulmonares &#40;33 vs&#46; 28&#37;&#41;&#44; mortalidad hospitalaria &#40;5 vs&#46; 4&#37;&#41;&#44; resecciones R0 &#40;84 vs&#46; 86&#37;&#41; y n&#250;mero de ganglios resecados &#40;24 vs&#46; 24&#41;&#46; La mayor&#237;a de los casos en ambos grupos eran estadios pT3 &#40;46 vs&#46; 60&#37;&#41; y N1&#43; &#40;66 vs&#46; 71&#37;&#41;&#46; En cuanto a la supervivencia&#44; los autores comunican mayor supervivencia &#40;43 meses&#41; en los pacientes sometidos a ETT que en los pacientes con GTA &#40;33 meses&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Igualmente&#44; la supervivencia a 5 a&#241;os fue superior en el grupo del Ivor-Lewis que en el de GTA &#40;57 vs&#44; 40&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; En el estudio multivariante&#44; el tipo de cirug&#237;a se incluy&#243; como un factor pron&#243;stico independiente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; con un hazard ratio de 2&#44;5 en los pacientes operados solo por v&#237;a abdominal&#46; A pesar del sesgo de la edad&#44; con pacientes mayores en el grupo sin toracotom&#237;a&#44; los autores analizaron los subgrupos de pacientes menores de 70 a&#241;os&#44; con similares resultados a favor de la ETT&#46; A pesar de todo&#44; la evidencia cient&#237;fica est&#225; comprometida al ser un estudio retrospectivo&#44; por lo que lo autores est&#225;n desarrollando un trabajo prospectivo aleatorizado con las mismas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y los mismos objetivos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro reciente trabajo&#44; Martin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> realizaron un an&#225;lisis exhaustivo de 2 grandes bases de datos nacionales estadounidenses&#44; la American College of Surgeons-National Surgical Quality Project &#40;ACS-NSQIP&#41; y la Surveillance Epidemiology and End Results &#40;SEER&#41;&#46; El objetivo fue seleccionar a los pacientes con c&#225;ncer de cardias&#44; Siewert II&#44; sometidos a gastrectom&#237;a o esofaguectom&#237;a&#46; Se analizaron los resultados a corto plazo &#40;morbimortalidad&#41; y largo plazo &#40;supervivencia global&#41;&#46; Con los datos de la ACS-NSQIP compararon&#44; mediante estudio de cohortes emparejadas&#44; los resultados del postoperatorio en un grupo de 214 pacientes sometidos a gastrectom&#237;a total por v&#237;a abdominal con otro grupo de 967 pacientes con resecci&#243;n esof&#225;gica&#46; No hallaron mas porcentaje de complicaciones en ning&#250;n grupo&#44; en cuanto a dehiscencias &#40;1&#44;4 vs&#46; 1&#44;6&#37;&#41;&#44; morbilidad &#40;33&#44;2 vs&#46; 35&#37;&#41;&#44; neumon&#237;a &#40;13&#44;1 vs&#46; 13&#37;&#41;&#44; mortalidad a 30 d&#237;as &#40;3&#44;7 vs&#46; 2&#44;4&#37;&#41; y estancia hospitalaria &#40;10 vs&#46; 10&#46;5 d&#237;as&#41;&#46; En el estudio multivariante sobre mortalidad&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica no adquiere significaci&#243;n estad&#237;stica como factor predictivo &#40;OR 0&#44;54&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;221&#41;&#46; Tras el an&#225;lisis de los datos de la SEER sobre supervivencia&#44; los resultados globales muestran una mayor supervivencia en los pacientes sometidos a esofaguectom&#237;a &#40;26 vs&#46; 21 meses&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41;&#46; Estos datos se consideraron sesgados por la mayor utilizaci&#243;n de la radioterapia neoadyuvante en los primeros&#46; Tras la realizaci&#243;n del estudio multivariante&#44; el tipo de cirug&#237;a no obtuvo significaci&#243;n estad&#237;stica como factor independiente de supervivencia global &#40;HR 0&#44;95&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;259&#41;&#46; Con estos resultados&#44; los autores concluyen que la decisi&#243;n de realizar una esofaguectom&#237;a o una gastrectom&#237;a en los pacientes con c&#225;ncer de cardias debe estar basada en la extensi&#243;n tumoral&#44; la utilizaci&#243;n de protocolos oncol&#243;gicos y&#44; sobre todo&#44; en la experiencia en ambas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de cada grupo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; otros muchos estudios comparativos entre los 2 abordajes han sido publicados&#46; Ya es cl&#225;sico el trabajo retrospectivo de Siewert et at&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> publicado en 2000&#44; basado en 1&#46;000 pacientes operados de c&#225;ncer de la UEG&#46; En el subgrupo del Siewert II se incluyeron 271 pacientes que fueron intervenidos mediante 2 t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#58; ETT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#41; o GTA &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>223&#41;&#46; La resecci&#243;n radical R0 fue el principal factor pron&#243;stico independiente en el estudio multivariante para la supervivencia a largo plazo&#46; Cuando la cirug&#237;a fue completa &#40;R0&#41;&#44; los autores no encontraron diferencias con ambas t&#233;cnicas en cuanto la supervivencia global a los 5 a&#241;os&#46; En cambio&#44; los pacientes a los que se realiz&#243; una ETT tuvieron mayores tasas de morbimortalidad postoperatoria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra alternativa a la esofaguectom&#237;a por toracotom&#237;a derecha es la propuesta por el grupo japon&#233;s Japan Clinical Oncology Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el cual public&#243; en 2006 los resultados de un estudio aleatorizado que comparaba la gastrectom&#237;a total ampliada con esofaguectom&#237;a abdominal &#40;GTA&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>82&#41; frente a una esofagogastrectom&#237;a mediante laparotoracotom&#237;a izquierda &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#41; en pacientes con c&#225;ncer de cardias Siewert II &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#41; y Siewert III &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#41;&#46; El estudio fue cancelado tras el primer an&#225;lisis de resultados por las claras desventajas del abordaje tor&#225;cico&#44; en base a un mayor porcentaje de neumon&#237;a &#40;13 vs&#46; 4&#37;&#41;&#44; p&#233;rdida de peso y capacidad vital&#44; sin una clara mejor&#237;a en la supervivencia a 5 a&#241;os&#46; Incluso&#44; en el estudio posterior de los resultados tras 10 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la laparotoracotom&#237;a izquierda mostr&#243; un similar porcentaje de supervivencia a 5 &#40;42 vs&#46; 50&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;496&#41; y 10 a&#241;os &#40;37 vs&#46; 24&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;060&#41; en los pacientes con Siewert II&#46; Los autores recomiendan&#44; en estos tumores&#44; la realizaci&#243;n de una gastrectom&#237;a total mediante laparotom&#237;a&#44; con resecci&#243;n del es&#243;fago abdominal y linfadenectom&#237;a mediast&#237;nica inferior por v&#237;a transhiatal&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Esofaguectom&#237;a transtor&#225;cica vs&#46; transhiatal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos decidimos por la esofaguectom&#237;a&#44; podr&#237;a ser&#44; al igual que en el Siewert I&#44; por v&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; o transhiatal &#40;ETH&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 se publicaron los resultados&#44; tras un seguimiento m&#237;nimo de 5 a&#241;os&#44; del estudio holand&#233;s referido anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> sobre estos 2 abordajes quir&#250;rgicos&#46; En el grupo de pacientes con c&#225;ncer del UEG tipo Siewert II &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115&#41;&#44; 52 pacientes fueron aleatorizados para el abordaje transhiatal&#44; y 63 pacientes para la v&#237;a transtor&#225;cica&#46; Ning&#250;n paciente recibi&#243; tratamiento neoadyuvante&#46; Los autores no comunicaron diferencias con ambos abordajes quir&#250;rgicos en cuanto a la supervivencia a 5 a&#241;os &#40;31&#37; en ETH y 27&#37; en ETT&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> comunica resultados diferentes&#46; Tras estudiar 805 art&#237;culos potenciales entre 1996 y 2012 sobre &#171;c&#225;ncer&#187;&#44; &#171;es&#243;fago&#187; y &#171;uni&#243;n esofagog&#225;strica&#187;&#44; finalmente seleccionan solo 6 &#40;&#250;nicamente 2 son prospectivos&#41; con 647 pacientes diagnosticados de ADC de cardias Siewert I y II&#44; 281 operados con ETT y 366 mediante ETH&#46; Al comparar los resultados a corto y largo plazo&#44; no se hallan diferencias entre ambas t&#233;cnicas en cuanto a mortalidad postoperatoria&#44; complicaciones pulmonares&#44; dehiscencias de anastomosis&#44; resecciones paliativas R1-R2 y estancia hospitalaria&#46; En cambio&#44; el abordaje tor&#225;cico mostr&#243; de forma estad&#237;sticamente significativa mayor n&#250;mero de ganglios resecados &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; supervivencia global a 5 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y supervivencia libre de enfermedad a 5 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En resumen&#44; los autores comunican que en los tumores de es&#243;fago distal y cardias la ETT es superior oncol&#243;gicamente a la ETH&#44; con similares resultados en cuanto a morbimortalidad postoperatoria&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; en la actualidad los resultados son a&#250;n contradictorios y se consideran v&#225;lidas ambas v&#237;as de abordaje&#44; dependiendo de las caracter&#237;sticas del paciente y de la experiencia del cirujano&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Linfadenectom&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto de importante debate entre el abordaje abdominal y tor&#225;cico es la calidad y cantidad de la linfadenectom&#237;a&#46; Obviamente&#44; si solo se realiza un abordaje abdominal&#44; la posibilidad de extirpar los ganglios mediast&#237;nicos est&#225; limitada al mediastino inferior a trav&#233;s del hiato&#46; En cambio&#44; con el abordaje tor&#225;cico podemos realizar tambi&#233;n la linfadenectom&#237;a mediast&#237;nica media e incluso superior&#46; Si esto es decisivo o no sobre la supervivencia no est&#225; claro&#44; pero en la actualidad&#44; es sabido que los tumores de cardias tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; aunque metastatizan mayoritariamente en ganglios abdominales &#40;71&#37;&#41;&#44; tambi&#233;n lo hacen frecuentemente en el mediastino &#40;30&#37;&#41;&#46; Incluso en los Siewert III &#40;origen g&#225;strico&#41;&#44; un 9&#37; de los pacientes pueden desarrollar adenopat&#237;as tumorales en esta localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parry et at&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> publicaron en 2015 un trabajo comparativo entre la esofaguectom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>155&#41; y la gastrectom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41; en pacientes con c&#225;ncer de cardias Siewert II&#46; El estudio no mostr&#243; diferencias en la supervivencia global a 5 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;606&#41;&#44; supervivencia libre de enfermedad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;251&#41; y porcentaje de recidiva &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;669&#41;&#44; pero&#44; sin embargo&#44; evidenciaron un 11&#37; de adenopat&#237;as tumorales en el mediastino superior&#44; por los que los autores proponen que la ETT debe ser de elecci&#243;n en estos tumores&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> coinciden con este hecho&#44; informando de un 22&#37; de pacientes Siewert II con adenopat&#237;as positivas mediast&#237;nicas &#40;subcarinales&#44; paratraqueales y aortopulmonares&#41; tras ETT&#46; Como es l&#243;gico&#44; estos pacientes sufrieron un supervivencia inferior estad&#237;sticamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; a los que no ten&#237;an estos ganglios afectos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios japoneses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> muestran menor afectaci&#243;n mediast&#237;nica en estos tumores&#46; Un trabajo retrospectivo multic&#233;ntrico en 315 pacientes con c&#225;ncer de cardias Siewert II &#40;pT2-4&#41; comunica una infiltraci&#243;n adenop&#225;tica tumoral tan solo del 3&#44;8&#37; en el mediastino superior y del 7&#37; en el mediastino medio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Calidad de vida</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto a destacar entre ambos abordajes&#44; el abdominal y el tor&#225;cico&#44; es la calidad de vida&#46; Un reciente estudio alem&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> compara ambos procedimientos en base a cuestionarios de calidad de vida previamente validados por la European Organization for Research and Treatment of Cancer &#40;EORTC&#41;&#44; el QLQ C-30 y el m&#243;dulo espec&#237;fico de c&#225;ncer&#44; QLQ OG-25&#46; Los autores comunican una menor incidencia de s&#237;ntomas pulmonares &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y relacionados con el reflujo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en los pacientes con Siewert II gastrectomizados&#46; En el mismo sentido&#44; otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> tambi&#233;n han comunicado que&#44; aunque no encuentran diferencias sobre la supervivencia a largo plazo entre la esofaguectom&#237;a y la gastrectom&#237;a&#44; la calidad de vida se ve m&#225;s seriamente comprometida con la resecci&#243;n esof&#225;gica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Situaciones especiales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La extensi&#243;n del tumor por la pared g&#225;strica no permite construir un tubo g&#225;strico con el est&#243;mago residual&#46; Hay que hacer una gastrectom&#237;a total&#46; Para la reconstrucci&#243;n tendremos 2 opciones&#58;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje abdominal&#58; esofaguectom&#237;a distal y esofagoyeyunostom&#237;a en &#171;Y&#187; de Roux&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje abdominal y tor&#225;cico derecho&#58; esofaguectom&#237;a tor&#225;cica y coloplastia tor&#225;cica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">C&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje abdominal y cervical izquierdo&#58; esofaguectom&#237;a transhiatal y coloplastia cervical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La funci&#243;n respiratoria del paciente desaconseja la toracotom&#237;a&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje abdominal&#58; gastrectom&#237;a total&#44; esofaguectom&#237;a distal y esofagoyeyunostom&#237;a en &#171;Y&#187; de Roux&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje abdominal&#58; gastrectom&#237;a parcial proximal&#44; esofaguectom&#237;a distal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>esofagogastrostom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">C&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje abdominal y cervical izquierdo&#58; gastrectom&#237;a proximal&#44; esofaguectom&#237;a transhiatal y gastroplastia cervical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">ADC precoz sobre es&#243;fago de Barrett&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esofagogastrectom&#237;a parcial transtor&#225;cica &#40;Ivor Lewis&#41; o transhiatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucosectom&#237;a endosc&#243;pica y radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el c&#225;ncer de cardias tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; el abordaje quir&#250;rgico abdominal o tor&#225;cico no supone diferencias significativas en cuanto a supervivencia a largo plazo&#46; Es claro que la toracotom&#237;a permite una mejor linfadenectom&#237;a mediast&#237;nica y un margen proximal mayor&#44; pero esto no siempre se traduce en curaci&#243;n de la enfermedad&#46; La gastrectom&#237;a abdominal suele cursar con menos complicaciones y mejor calidad de vida&#44; por lo que a priori puede ser preferida&#46; Como se ve a lo largo del cap&#237;tulo el tratamiento de estos tumores sigue siendo controvertido&#46; Pero como conclusi&#243;n y en &#250;ltimo lugar&#44; el tratamiento quir&#250;rgico siempre debe ser individualizado&#44; valorando el riesgo quir&#250;rgico del paciente y la extensi&#243;n locorregional del tumor a nivel esof&#225;gico&#44; g&#225;strico&#44; mediast&#237;nico y abdominal&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n autor declara financiaci&#243;n ni conflicto de intereses en la realizaci&#243;n de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Esofaguectom&#237;a transtor&#225;cica derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Correcta linfadenectom&#237;a mediast&#237;nicaMargen proximal suficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Morbimortalidad pulmonarMediastinitis si dehiscenciaCambio posici&#243;n quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No cambio posici&#243;n quir&#243;fanoAusencia de toracotom&#237;aNo mediastinitis si dehiscencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiente linfadenectom&#237;a mediastino medioTensi&#243;n&#47;isquemia en la anastomosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esofaguectom&#237;a por abordaje abdominal y transtor&#225;cico izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Margen proximal suficienteNo cambio posici&#243;n quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiente linfadenectom&#237;a mediast&#237;nicaMorbimortalidad pulmonarMediastinitis si dehiscencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gastrectom&#237;a total ampliada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2019.03.005

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2024 Septiembre	343	7	350
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2023 Octubre	282	11	293
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2023 Agosto	189	16	205
2023 Julio	221	11	232
2023 Junio	238	13	251
2023 Mayo	261	15	276
2023 Abril	175	17	192
2023 Marzo	234	10	244
2023 Febrero	151	16	167
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2022 Septiembre	119	21	140
2022 Agosto	118	18	136
2022 Julio	112	7	119
2022 Junio	111	18	129
2022 Mayo	117	16	133
2022 Abril	137	7	144
2022 Marzo	148	18	166
2022 Febrero	150	9	159
2022 Enero	199	23	222
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2021 Septiembre	105	24	129
2021 Agosto	191	27	218
2021 Julio	72	20	92
2021 Junio	111	28	139
2021 Mayo	85	25	110
2021 Abril	172	28	200
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2021 Febrero	92	24	116
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