Proyectos de estandarización del tratamiento del cáncer de la unión esofagogástrica: centralización, registros y formación

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son tumores de incidencia creciente en los países occidentales, cuyo tratamiento se basa en un enfoque multimodal con quimioterapia, radioterapia y cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">1,2</a>. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el único con intención curativa, basado en gastrectomías totales ampliadas o esofaguectomías oncológicas, que son procedimientos de alta complejidad y considerable morbimortalidad. Los datos actuales muestran una elevada variabilidad en el enfoque y los resultados del tratamiento neoadyuvante, quirúrgico y adyuvante de los tumores de la UEG entre diferentes centros hospitalarios y zonas geográficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">3</a>. Para minimizar esta variabilidad y mejorar los resultados globales, diversos países han impulsado procesos de centralización de la enfermedad a hospitales de referencia en las últimas décadas, con resultados globalmente positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">4,5</a>. Además, con la introducción de los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, técnicamente más demandantes, se ha hecho patente la necesidad de una formación regulada de los cirujanos que integran las unidades de cirugía esofagogástrica para que su curva de aprendizaje no vaya en detrimento de la radicalidad oncológica y la seguridad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>.En el presente artículo se revisa la heterogeneidad en el enfoque terapéutico y los resultados del tratamiento de los tumores de la UEG según datos de los registros poblacionales, así como las iniciativas de estandarización mediante la centralización de la enfermedad y la formación quirúrgica.CentralizaciónLa cirugía de los tumores del esófago y la UEG se asocia a una considerable morbimortalidad postoperatoria y a una baja supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">3,7</a>. Diversos estudios han mostrado que estos resultados son mejores en hospitales de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">8–15</a>, aunque no existe unanimidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a>. En un metaanálisis de 2012, Wouters et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">9</a> analizaron 32 artículos que demostraban la relación inversa entre volumen hospitalario y mortalidad postoperatoria tras una esofaguectomía (OR 2,30, IC 95% 1,89-2,80) y 7 que establecían una asociación entre volumen hospitalario y supervivencia (OR 1,17, IC 95% 1,05-1,31). Sin embargo, muchos de esos estudios eran observacionales y basados en datos administrativos y ha sido subrayado que los efectos positivos del mayor volumen hospitalario son menos pronunciados en los estudios prospectivos que en los retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a>. En cualquier caso, ningún estudio ha mostrado peores resultados en los centros de alto volumen. En consecuencia, se han planteado diversas propuestas de un volumen anual mínimo recomendable por centro: Henneman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">13</a> demostraron que los equipos quirúrgicos holandeses que realizaban más de 40 esofaguectomías al año tenían una menor mortalidad a los 6 meses (HR 0,73, IC 95% 0,65-0,83) y a los 2 años (HR 0,88, IC 95% 0,83-0,93), por lo que consideraron que ese debía ser el número mínimo exigible para un equipo quirúrgico especializado. Siguiendo un método similar, otros autores han establecido puntos de corte en un mínimo de 13 o 20 esofaguectomías al año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">18,19</a>.Estos hallazgos han justificado la puesta en marcha de diferentes procesos de centralización de las neoplasias de esófago y la UEG. Vonlanthen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a> analizaron las políticas de centralización de la cirugía oncológica de 20 países europeos, EE. UU. y Canadá, hallando que la mayoría (15 de los 22) habían definido un volumen mínimo de esofaguectomías anuales por centro, con un rango muy amplio que iba de 7 en Canadá a 80 en Dinamarca. En 2 países (Reino Unido y EE. UU.) se había propuesto, además, un volumen mínimo por cirujano. Sin embargo, solo en 6 países esas medidas habían sido impuestas legalmente. Esos procesos de centralización han demostrado su eficacia en países como Holanda, donde se redujo la mortalidad postoperatoria de 12 a 5% (p=0,003) y la estancia hospitalaria de 21 a 17 días (p=0,002), aumentando la supervivencia a los 2 años de 38 a 54% (p=0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">5</a>.La mayoría de esas iniciativas no contemplan los tumores de la UEG como un caso aparte y se basan en la definición del tipo de resección quirúrgica. En las gastrectomías oncológicas la relación del volumen hospitalario con la mortalidad postoperatoria, la extensión de la linfadenectomía y la supervivencia a largo plazo también ha sido descrita, aunque con menos contundencia que con las esofaguectomías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">14,17</a>. Algunos países también han impulsado procesos de centralización de las gastrectomías con buenos resultados, como Dinamarca, donde disminuyó la tasa de dehiscencia anastomótica de 6,1 a 5% (HR 5,2, IC 95% 3,2-7,7), la mortalidad a los 30 días de 8,2 a 2,4% (HR 2,8, IC 95% 1,2-4,4) y el porcentaje de pacientes con al menos 15 ganglios resecados de 19 a 76% (p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">20</a>.En España, varias comunidades autónomas han realizado procesos de centralización de las neoplasias esofagogástricas en los últimos años de manera más o menos espontánea o dirigida. En Cataluña, en la primera década del presente siglo se produjo un descenso de 69 a 17 hospitales autorizados a realizar esta cirugía, con el consiguiente incremento de las esofaguectomías y gastrectomías por centro y año (de 3,4 a 7,4 y de 7,2 a 17, respectivamente). Se observó una disminución de la morbimortalidad postoperatoria, junto con un aumento de los accesos transtorácicos y las linfadenectomías amplias, así como una mayor uniformidad de los tratamientos multimodales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">21,22</a>. Recientemente, el gobierno autonómico catalán ha establecido un mínimo de 11 gastrectomías y 11 esofaguectomías por año para autorizar a un centro el tratamiento con intención radical de las neoplasias epiteliales esofagogástricas.Pero las políticas de centralización basadas exclusivamente en el volumen hospitalario pueden no traducirse en un beneficio óptimo, puesto que existen otros factores que juegan un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">17,20</a>. Así lo demostraron Simunovic et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">23</a> comparando los resultados de la regionalización del cáncer de páncreas en 2 provincias de Canadá donde llevaron a cabo una diferente implementación de medidas de calidad asistencial con resultados muy dispares. Además, la elección de los centros de referencia no debería basarse solo en el número de procedimientos anuales que realiza cada centro en el momento de iniciar el proceso de centralización, sino sobre todo en el cumplimiento de los requisitos de estructura, procesos y resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">17,24</a>. Low et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">25</a> definieron los resultados postoperatorios de referencia (benchmarking) que sería razonable exigir a una unidad quirúrgica especializada, con base en las tasas de complicaciones, mortalidad y reingresos de 2.704 esofaguectomías del registro promovido por el Esophageal Complication Consensus Group. Recientemente, se han descrito nuevos conceptos como el Failure to Rescue (porcentaje de pacientes con alguna complicación postoperatoria que mueren a consecuencia de ella) y el Textbook Outcome (porcentaje de pacientes que cumplen con una serie de resultados ideales de curso perioperatorio), que son también criterios de calidad asistencial hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">26,27</a>. Algunos autores e instituciones, como la European CanCer Organization, han elaborado listas de los recursos estructurales y los parámetros de calidad exigibles para realizar esofaguectomías y gastrectomías oncológicas según la evidencia publicada: el número de pacientes atendidos por año es solo uno de esos factores, junto con otros muchos como la estructura hospitalaria, la formación del personal, la radicalidad quirúrgica, las tasas de morbimortalidad postoperatoria, el cumplimiento de protocolos multimodales y la participación en registros multicéntricos auditados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">28–30</a>.RegistrosLos registros oncológicos son útiles para identificar diferencias en la presentación de la enfermedad y comparar abordajes terapéuticos y resultados entre diferentes áreas geográficas y centros hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">3,31,32</a>. Un estudio comparativo de 5 registros clínicos poblacionales dentro del proyecto EURECCA identificó grandes variaciones en el enfoque terapéutico de los pacientes con tumores de la UEG: en el Reino Unido la mayoría recibían quimioterapia neoadyuvante (59%), mientras que en Holanda la quimiorradioterapia era el esquema más frecuente (54%); la resección quirúrgica más habitual era la esofaguectomía transtorácica en Francia (91%) e Inglaterra (63%), mientras que en España se recogían más gastrectomías totales ampliadas (65%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Estas diferencias pueden explicarse en parte por la localización tumoral y el grado de preparación de los equipos en cirugía del tórax. El registro EURECCA español analizó recientemente 2.024 pacientes operados entre 2014 y 2017, de los cuales 241 (12%) eran de la UEG. En ellos se indicaron más gastrectomías totales ampliadas en los tumores tipo Siewert III (94%), mientras que en los Siewert I y II se realizaron más esofaguectomías tipo Ivor-Lewis (52%) y transhiatales (28%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En cuanto al tratamiento neoadyuvante, la mayoría de los pacientes con tumores tipo Siewert III recibieron quimioterapia (44%) o cirugía de entrada (41%), mientras que en los Siewert I y II se indicó sobre todo quimiorradioterapia (52%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El registro holandés analizó 266 tumores resecables de la UEG, de los cuales el 86% fueron tratados mediante esofaguectomía y el 14% mediante gastrectomía. En los pacientes con tumores Siewert II (n=176), las gastrectomías se asociaron a un mayor riesgo de afectación del margen circunferencial esofágico (29 vs. 11%, p=0,025) y a linfadenectomías más limitadas (5 vs. 34%, p<0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">33</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Sin embargo, existen diferencias en la naturaleza de los registros que pueden limitar la interpretación y comparación de los datos. Así, solo en algunos países los registros son obligatorios y financiados con recursos públicos: el DUCA (Holanda), el FREGAT (Francia) y el NOGCA (Inglaterra e Irlanda); en el resto de los países son ocasionales y voluntarios o inexistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">34–36</a>. Los ítems recogidos no siempre están bien definidos ni estandarizados para facilitar su comparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">37</a>. Además, solo 2 de ellos (el DUCA y el NREV en Suecia) han sido auditados para validar la fiabilidad de los datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">34,38</a>.En España, el registro EURECCA de cáncer gastroesofágico se inició en 2013 en Cataluña y Navarra, aprovechando la centralización de la enfermedad. Se trata de un registro poblacional y clínico, no administrativo como los publicados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">22,39</a>. En 2015 se incorporó el País Vasco y posteriormente La Rioja, coincidiendo con el paso del registro a prospectivo on-line y la definición más precisa y estandarizada de los ítems siguiendo las recomendaciones por consenso de grupos internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">7,40–43</a>. Hoy en día forman parte del registro EURECCA español 30 hospitales de 4 comunidades y está en marcha una auditoría, siguiendo el modelo del NREV sueco, para asegurar la veracidad y coherencia de los datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">38</a>.FormaciónEs imposible contemplar el proceso de centralización de la patología oncológica sin afrontar los nuevos desafíos de los centros de referencia. El tratamiento quirúrgico y multimodal de los tumores de la UEG es complejo, lo que hace precisa la formación específica de los equipos responsables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a>. La Union Européene des Médicins Spécialistes (<a href="http://www.uems.eu/">www.uems.eu</a>) recomienda que la formación especializada de posgrado sea acreditada, incluyendo estancias en centros cualificados (fellowships) y exámenes. Tanto el American College of Surgeons (<a href="http://www.facs.org/education/resources/medical-students/postres">http://www.facs.org/education/resources/medical-students/postres</a>) como la European Society of Surgical Oncology (<a href="https://www.essoweb.org/fellowships/training-fellowships/">https://www.essoweb.org/fellowships/training-fellowships/</a>) promueven programas formativos que incluyen fellowships de uno o 2 años y buscan asegurar la competencia en indicación, técnica quirúrgica, manejo de las complicaciones e investigación.Pero la formación de los equipos quirúrgicos no debe ser puntual, sino continua y adaptarse a los avances tecnológicos. La cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha ido ganando espacio durante los últimos años en el tratamiento del cáncer esofágico y de la UEG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">44-47</a>. Sin embargo, es técnicamente más compleja que la cirugía abierta y se asocia a una curva de aprendizaje durante la que puede verse comprometida la radicalidad oncológica y aumentar la morbilidad postoperatoria y la tasa de reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">48–51</a>. Los programas formativos denominados de mentorship o proctorship pretenden minimizar el impacto sobre el paciente de estas curvas de aprendizaje en CMI mediante un proceso de implicación progresiva y tutorizada de los cirujanos antes de su ejercicio autónomo, sin olvidar que la radicalidad oncológica y la seguridad del paciente deben primar sobre el tipo de abordaje.En Holanda se inició en 2003 un programa formativo nacional para las esofaguectomías mínimamente invasivas asistidas por robot (RAMIE). Primero se estudió prospectivamente el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea y la tasa de conversión de los «mentores» y se valoró cuántas intervenciones se precisaban para que dichos parámetros alcanzasen valores iguales o por encima de la media. La curva de aprendizaje de los mentores se completó tras 70 procedimientos en 5 años. En una segunda fase se incorporaron los «alumnos», sucesivamente espectadores y ayudantes de los mentores, pasando después a ser ayudados por ellos y, por último, autónomos con supervisión. La curva de aprendizaje de los alumnos precisó 24 procedimientos durante un año, un 70% menos que sus mentores, al ser ayudados y supervisados por ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>.En España, el registro EURECCA ha mostrado que solo el 37% de las gastrectomías y el 41% de las esofaguectomías se realizan por CMI (datos no publicados). El grupo EURECCA español creó un comité de formación que ha diseñado un programa basado en el formato de «inmersiones clínicas», que combina la cirugía en directo con sesiones clínicas interactivas, dirigido a cirujanos experimentados en cirugía abierta de los tumores de estómago, esófago y UEG, con la voluntad de iniciarse o mejorar su práctica en CMI. Dicha iniciativa parte del supuesto de que el equipo iniciado realizará un mínimo de procedimientos anuales que garanticen su continuidad. El objetivo de este y otros programas formativos debe ser que los pacientes puedan acabar beneficiándose de las ventajas de la CMI sin que la curva de aprendizaje del equipo quirúrgico comprometa su seguridad ni la supervivencia de los pacientes.En conclusión, los registros quirúrgicos multicéntricos permiten conocer la variabilidad existente en los procesos y resultados del tratamiento de los tumores de la UEG. Una de las principales medidas destinadas a reducir esta variabilidad mejorando los resultados globales es la centralización de la enfermedad en centros de referencia, proceso que debe basarse en el cumplimiento de unos estándares de calidad por parte de las unidades especializadas e ir acompañada de la armonización de protocolos terapéuticos. La CMI en manos de cirujanos experimentados puede disminuir la morbilidad postoperatoria sin comprometer la supervivencia, pero es técnicamente más demandante. Los programas de formación quirúrgica tutelada (mentorship) permiten incorporar la CMI a la práctica de los equipos de referencia sin que la curva de aprendizaje condicione la morbimortalidad ni la radicalidad oncológica.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1249689" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1158679" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1249690" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1158680" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Centralización" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Registros" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Formación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack427946" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-02-26" "fechaAceptado" => "2019-03-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1158679" "palabras" => array:8 [ 0 => "Tumores de la unión esofagogástrica" 1 => "Cirugía" 2 => "Estandarización" 3 => "Registros" 4 => "Centralización" 5 => "Formación" 6 => "Proctorship" 7 => "Formación quirúrgica tutelada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1158680" "palabras" => array:8 [ 0 => "Esophagogastric junction tumours" 1 => "Surgery" 2 => "Standardization" 3 => "Registries" 4 => "Centralization" 5 => "Surgical training" 6 => "Proctorship" 7 => "Mentorship" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El tratamiento quirúrgico de los adenocarcinomas de la unión esofagogástrica se basa en gastrectomías totales o esofaguectomías oncológicas, procedimientos de alta complejidad y considerable morbimortalidad. Los datos obtenidos del análisis de registros quirúrgicos poblacionales muestran una elevada variabilidad en el enfoque terapéutico y los resultados entre diferentes centros hospitalarios y zonas geográficas. Una de las principales medidas destinadas a reducir esta variabilidad, mejorando los resultados globales, es la centralización de la enfermedad en centros de referencia, proceso que debe basarse en el cumplimiento de unos estándares de calidad e ir acompañada de la armonización de protocolos terapéuticos. La cirugía mínimamente invasiva puede disminuir la morbilidad postoperatoria sin comprometer la supervivencia, pero es técnicamente más demandante que la cirugía abierta. Los programas de formación quirúrgica tutelada permiten incorporar la cirugía mínimamente invasiva a la práctica de los equipos quirúrgicos sin que la curva de aprendizaje condicione la morbimortalidad ni la radicalidad oncológica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Surgical treatment of oesophagogastric junction adenocarcinomas is based on total gastrectomies or oesophagectomies, which are complex procedures with potentially high morbidity and mortality. Population-based registers show a considerable variability of protocols and outcomes among different hospitals and regions. One of the main strategies to improve global results is centralization at high-volume hospitals, a process that should take into account the benchmarking of processes and outcomes at referral hospitals. Minimally invasive surgery can improve postoperative morbidity while maintaining oncological guaranties, but is technically more demanding than open surgery. This fact underlines the need for structured training and mentorship programs that minimize the impact of surgical teams’ training curves without affecting morbidity, mortality or oncologic radicality." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Valores expresados como n (%). En negrita se destacan las variables más frecuentes para cada caso.Adaptada de Messager et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">3</a>, con permiso." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">159 (41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">229 (59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 (27) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimio+radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">126 (61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esofaguectomía transtorácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">245 (63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 (31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 (91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esofaguectomía transhiatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112 (54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrectomía parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrectomía total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">129 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 (65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Missing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento adyuvante</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117 (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">161 (82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 (58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 (49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 (87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">268 (69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 (44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimio+radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Missing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2137594.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variabilidad en el abordaje terapéutico de los tumores de la unión esofagogástrica en diferentes registros nacionales" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Valores expresados como n (%). En negrita se destacan las variables más frecuentes para cada caso." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Siewert I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Siewert II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Siewert III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrectomía total/total ampliada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (26,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 (94,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esofaguectomía transhiatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (31,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (26,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esofaguectomía Ivor-Lewis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (58,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (45,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esofaguectomía McKeown \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (7,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2137595.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados del registro EURECCA español 2014-2017: técnica quirúrgica indicada para los tumores de la unión esofagogástrica según localización (n=241), datos no publicados" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Valores expresados como n (%).En negrita se destacan las variables más frecuentes para cada caso." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía primero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (28,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (30,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 (41,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia+quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (55,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (48,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (14,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (13,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (20,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 (44,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2137593.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados del registro EURECCA español 2014-2017: tratamiento neoadyuvante indicado para los tumores de la unión esofagogástrica según localización (n=241), datos no publicados" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): Long-term results of a randomised controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "CROSS study group" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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Actualización en el manejo multidisciplinar del cáncer de la unión esofagogástrica

Proyectos de estandarización del tratamiento del cáncer de la unión esofagogástrica: centralización, registros y formación

Standardizing the treatment of oesophagogastric junction tumours: Centralization, registries and surgical training

Javier Osorioa,

Autor para correspondencia

javier_osorio2003@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Joaquín Rodríguez-Santiagoa, Josep Roigb, Manuel Perac

a Unidad de Cirugía Esofagogástrica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Terrasa, Barcelona, España

b Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Transfronterer de Cerdanya, Puigcerdá, Gerona, España

c Sección de Cirugía Gastrointestinal, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, España

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Para minimizar esta variabilidad y mejorar los resultados globales&#44; diversos pa&#237;ses han impulsado procesos de centralizaci&#243;n de la enfermedad a hospitales de referencia en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; con resultados globalmente positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; con la introducci&#243;n de los procedimientos quir&#250;rgicos m&#237;nimamente invasivos&#44; t&#233;cnicamente m&#225;s demandantes&#44; se ha hecho patente la necesidad de una formaci&#243;n regulada de los cirujanos que integran las unidades de cirug&#237;a esofagog&#225;strica para que su curva de aprendizaje no vaya en detrimento de la radicalidad oncol&#243;gica y la seguridad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente art&#237;culo se revisa la heterogeneidad en el enfoque terap&#233;utico y los resultados del tratamiento de los tumores de la UEG seg&#250;n datos de los registros poblacionales&#44; as&#237; como las iniciativas de estandarizaci&#243;n mediante la centralizaci&#243;n de la enfermedad y la formaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Centralizaci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de los tumores del es&#243;fago y la UEG se asocia a una considerable morbimortalidad postoperatoria y a una baja supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; Diversos estudios han mostrado que estos resultados son mejores en hospitales de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;15</span></a>&#44; aunque no existe unanimidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis de 2012&#44; Wouters et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> analizaron 32 art&#237;culos que demostraban la relaci&#243;n inversa entre volumen hospitalario y mortalidad postoperatoria tras una esofaguectom&#237;a &#40;OR 2&#44;30&#44; IC 95&#37; 1&#44;89-2&#44;80&#41; y 7 que establec&#237;an una asociaci&#243;n entre volumen hospitalario y supervivencia &#40;OR 1&#44;17&#44; IC 95&#37; 1&#44;05-1&#44;31&#41;&#46; Sin embargo&#44; muchos de esos estudios eran observacionales y basados en datos administrativos y ha sido subrayado que los efectos positivos del mayor volumen hospitalario son menos pronunciados en los estudios prospectivos que en los retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; ning&#250;n estudio ha mostrado peores resultados en los centros de alto volumen&#46; En consecuencia&#44; se han planteado diversas propuestas de un volumen anual m&#237;nimo recomendable por centro&#58; Henneman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> demostraron que los equipos quir&#250;rgicos holandeses que realizaban m&#225;s de 40 esofaguectom&#237;as al a&#241;o ten&#237;an una menor mortalidad a los 6 meses &#40;HR 0&#44;73&#44; IC 95&#37; 0&#44;65-0&#44;83&#41; y a los 2 a&#241;os &#40;HR 0&#44;88&#44; IC 95&#37; 0&#44;83-0&#44;93&#41;&#44; por lo que consideraron que ese deb&#237;a ser el n&#250;mero m&#237;nimo exigible para un equipo quir&#250;rgico especializado&#46; Siguiendo un m&#233;todo similar&#44; otros autores han establecido puntos de corte en un m&#237;nimo de 13 o 20 esofaguectom&#237;as al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos han justificado la puesta en marcha de diferentes procesos de centralizaci&#243;n de las neoplasias de es&#243;fago y la UEG&#46; Vonlanthen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> analizaron las pol&#237;ticas de centralizaci&#243;n de la cirug&#237;a oncol&#243;gica de 20 pa&#237;ses europeos&#44; EE&#46; UU&#46; y Canad&#225;&#44; hallando que la mayor&#237;a &#40;15 de los 22&#41; hab&#237;an definido un volumen m&#237;nimo de esofaguectom&#237;as anuales por centro&#44; con un rango muy amplio que iba de 7 en Canad&#225; a 80 en Dinamarca&#46; En 2 pa&#237;ses &#40;Reino Unido y EE&#46; UU&#46;&#41; se hab&#237;a propuesto&#44; adem&#225;s&#44; un volumen m&#237;nimo por cirujano&#46; Sin embargo&#44; solo en 6 pa&#237;ses esas medidas hab&#237;an sido impuestas legalmente&#46; Esos procesos de centralizaci&#243;n han demostrado su eficacia en pa&#237;ses como Holanda&#44; donde se redujo la mortalidad postoperatoria de 12 a 5&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; y la estancia hospitalaria de 21 a 17 d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; aumentando la supervivencia a los 2 a&#241;os de 38 a 54&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de esas iniciativas no contemplan los tumores de la UEG como un caso aparte y se basan en la definici&#243;n del tipo de resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En las gastrectom&#237;as oncol&#243;gicas la relaci&#243;n del volumen hospitalario con la mortalidad postoperatoria&#44; la extensi&#243;n de la linfadenectom&#237;a y la supervivencia a largo plazo tambi&#233;n ha sido descrita&#44; aunque con menos contundencia que con las esofaguectom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46; Algunos pa&#237;ses tambi&#233;n han impulsado procesos de centralizaci&#243;n de las gastrectom&#237;as con buenos resultados&#44; como Dinamarca&#44; donde disminuy&#243; la tasa de dehiscencia anastom&#243;tica de 6&#44;1 a 5&#37; &#40;HR 5&#44;2&#44; IC 95&#37; 3&#44;2-7&#44;7&#41;&#44; la mortalidad a los 30 d&#237;as de 8&#44;2 a 2&#44;4&#37; &#40;HR 2&#44;8&#44; IC 95&#37; 1&#44;2-4&#44;4&#41; y el porcentaje de pacientes con al menos 15 ganglios resecados de 19 a 76&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; varias comunidades aut&#243;nomas han realizado procesos de centralizaci&#243;n de las neoplasias esofagog&#225;stricas en los &#250;ltimos a&#241;os de manera m&#225;s o menos espont&#225;nea o dirigida&#46; En Catalu&#241;a&#44; en la primera d&#233;cada del presente siglo se produjo un descenso de 69 a 17 hospitales autorizados a realizar esta cirug&#237;a&#44; con el consiguiente incremento de las esofaguectom&#237;as y gastrectom&#237;as por centro y a&#241;o &#40;de 3&#44;4 a 7&#44;4 y de 7&#44;2 a 17&#44; respectivamente&#41;&#46; Se observ&#243; una disminuci&#243;n de la morbimortalidad postoperatoria&#44; junto con un aumento de los accesos transtor&#225;cicos y las linfadenectom&#237;as amplias&#44; as&#237; como una mayor uniformidad de los tratamientos multimodales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Recientemente&#44; el gobierno auton&#243;mico catal&#225;n ha establecido un m&#237;nimo de 11 gastrectom&#237;as y 11 esofaguectom&#237;as por a&#241;o para autorizar a un centro el tratamiento con intenci&#243;n radical de las neoplasias epiteliales esofagog&#225;stricas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero las pol&#237;ticas de centralizaci&#243;n basadas exclusivamente en el volumen hospitalario pueden no traducirse en un beneficio &#243;ptimo&#44; puesto que existen otros factores que juegan un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46; As&#237; lo demostraron Simunovic et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> comparando los resultados de la regionalizaci&#243;n del c&#225;ncer de p&#225;ncreas en 2 provincias de Canad&#225; donde llevaron a cabo una diferente implementaci&#243;n de medidas de calidad asistencial con resultados muy dispares&#46; Adem&#225;s&#44; la elecci&#243;n de los centros de referencia no deber&#237;a basarse solo en el n&#250;mero de procedimientos anuales que realiza cada centro en el momento de iniciar el proceso de centralizaci&#243;n&#44; sino sobre todo en el cumplimiento de los requisitos de estructura&#44; procesos y resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a>&#46; Low et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> definieron los resultados postoperatorios de referencia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;benchmarking&#41;</span> que ser&#237;a razonable exigir a una unidad quir&#250;rgica especializada&#44; con base en las tasas de complicaciones&#44; mortalidad y reingresos de 2&#46;704 esofaguectom&#237;as del registro promovido por el <span class="elsevierStyleItalic">Esophageal Complication Consensus Group</span>&#46; Recientemente&#44; se han descrito nuevos conceptos como el <span class="elsevierStyleItalic">Failure to Rescue</span> &#40;porcentaje de pacientes con alguna complicaci&#243;n postoperatoria que mueren a consecuencia de ella&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Textbook Outcome</span> &#40;porcentaje de pacientes que cumplen con una serie de resultados ideales de curso perioperatorio&#41;&#44; que son tambi&#233;n criterios de calidad asistencial hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Algunos autores e instituciones&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">European CanCer Organization</span>&#44; han elaborado listas de los recursos estructurales y los par&#225;metros de calidad exigibles para realizar esofaguectom&#237;as y gastrectom&#237;as oncol&#243;gicas seg&#250;n la evidencia publicada&#58; el n&#250;mero de pacientes atendidos por a&#241;o es solo uno de esos factores&#44; junto con otros muchos como la estructura hospitalaria&#44; la formaci&#243;n del personal&#44; la radicalidad quir&#250;rgica&#44; las tasas de morbimortalidad postoperatoria&#44; el cumplimiento de protocolos multimodales y la participaci&#243;n en registros multic&#233;ntricos auditados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Registros</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los registros oncol&#243;gicos son &#250;tiles para identificar diferencias en la presentaci&#243;n de la enfermedad y comparar abordajes terap&#233;uticos y resultados entre diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas y centros hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Un estudio comparativo de 5 registros cl&#237;nicos poblacionales dentro del proyecto EURECCA identific&#243; grandes variaciones en el enfoque terap&#233;utico de los pacientes con tumores de la UEG&#58; en el Reino Unido la mayor&#237;a recib&#237;an quimioterapia neoadyuvante &#40;59&#37;&#41;&#44; mientras que en Holanda la quimiorradioterapia era el esquema m&#225;s frecuente &#40;54&#37;&#41;&#59; la resecci&#243;n quir&#250;rgica m&#225;s habitual era la esofaguectom&#237;a transtor&#225;cica en Francia &#40;91&#37;&#41; e Inglaterra &#40;63&#37;&#41;&#44; mientras que en Espa&#241;a se recog&#237;an m&#225;s gastrectom&#237;as totales ampliadas &#40;65&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Estas diferencias pueden explicarse en parte por la localizaci&#243;n tumoral y el grado de preparaci&#243;n de los equipos en cirug&#237;a del t&#243;rax&#46; El registro EURECCA espa&#241;ol analiz&#243; recientemente 2&#46;024 pacientes operados entre 2014 y 2017&#44; de los cuales 241 &#40;12&#37;&#41; eran de la UEG&#46; En ellos se indicaron m&#225;s gastrectom&#237;as totales ampliadas en los tumores tipo Siewert III &#40;94&#37;&#41;&#44; mientras que en los Siewert I y II se realizaron m&#225;s esofaguectom&#237;as tipo Ivor-Lewis &#40;52&#37;&#41; y transhiatales &#40;28&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En cuanto al tratamiento neoadyuvante&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con tumores tipo Siewert III recibieron quimioterapia &#40;44&#37;&#41; o cirug&#237;a de entrada &#40;41&#37;&#41;&#44; mientras que en los Siewert I y II se indic&#243; sobre todo quimiorradioterapia &#40;52&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El registro holand&#233;s analiz&#243; 266 tumores resecables de la UEG&#44; de los cuales el 86&#37; fueron tratados mediante esofaguectom&#237;a y el 14&#37; mediante gastrectom&#237;a&#46; En los pacientes con tumores Siewert II &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>176&#41;&#44; las gastrectom&#237;as se asociaron a un mayor riesgo de afectaci&#243;n del margen circunferencial esof&#225;gico &#40;29 vs&#46; 11&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41; y a linfadenectom&#237;as m&#225;s limitadas &#40;5 vs&#46; 34&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; existen diferencias en la naturaleza de los registros que pueden limitar la interpretaci&#243;n y comparaci&#243;n de los datos&#46; As&#237;&#44; solo en algunos pa&#237;ses los registros son obligatorios y financiados con recursos p&#250;blicos&#58; el DUCA &#40;Holanda&#41;&#44; el FREGAT &#40;Francia&#41; y el NOGCA &#40;Inglaterra e Irlanda&#41;&#59; en el resto de los pa&#237;ses son ocasionales y voluntarios o inexistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; Los &#237;tems recogidos no siempre est&#225;n bien definidos ni estandarizados para facilitar su comparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; solo 2 de ellos &#40;el DUCA y el NREV en Suecia&#41; han sido auditados para validar la fiabilidad de los datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el registro EURECCA de c&#225;ncer gastroesof&#225;gico se inici&#243; en 2013 en Catalu&#241;a y Navarra&#44; aprovechando la centralizaci&#243;n de la enfermedad&#46; Se trata de un registro poblacional y cl&#237;nico&#44; no administrativo como los publicados previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;39</span></a>&#46; En 2015 se incorpor&#243; el Pa&#237;s Vasco y posteriormente La Rioja&#44; coincidiendo con el paso del registro a prospectivo <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> y la definici&#243;n m&#225;s precisa y estandarizada de los &#237;tems siguiendo las recomendaciones por consenso de grupos internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;40&#8211;43</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a forman parte del registro EURECCA espa&#241;ol 30 hospitales de 4 comunidades y est&#225; en marcha una auditor&#237;a&#44; siguiendo el modelo del NREV sueco&#44; para asegurar la veracidad y coherencia de los datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Formaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imposible contemplar el proceso de centralizaci&#243;n de la patolog&#237;a oncol&#243;gica sin afrontar los nuevos desaf&#237;os de los centros de referencia&#46; El tratamiento quir&#250;rgico y multimodal de los tumores de la UEG es complejo&#44; lo que hace precisa la formaci&#243;n espec&#237;fica de los equipos responsables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Union Europ&#233;ene des M&#233;dicins Sp&#233;cialistes</span> &#40;<a href="http://www.uems.eu/">www&#46;uems&#46;eu</a>&#41; recomienda que la formaci&#243;n especializada de posgrado sea acreditada&#44; incluyendo estancias en centros cualificados <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fellowships&#41;</span> y ex&#225;menes&#46; Tanto el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons</span> &#40;<a href="http://www.facs.org/education/resources/medical-students/postres">http&#58;&#47;&#47;www&#46;facs&#46;org&#47;education&#47;resources&#47;medical-students&#47;postres</a>&#41; como la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Surgical Oncology</span> &#40;<a href="https://www.essoweb.org/fellowships/training-fellowships/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;essoweb&#46;org&#47;fellowships&#47;training-fellowships&#47;</a>&#41; promueven programas formativos que incluyen <span class="elsevierStyleItalic">fellowships</span> de uno o 2 a&#241;os y buscan asegurar la competencia en indicaci&#243;n&#44; t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; manejo de las complicaciones e investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la formaci&#243;n de los equipos quir&#250;rgicos no debe ser puntual&#44; sino continua y adaptarse a los avances tecnol&#243;gicos&#46; La cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva &#40;CMI&#41; ha ido ganando espacio durante los &#250;ltimos a&#241;os en el tratamiento del c&#225;ncer esof&#225;gico y de la UEG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44-47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es t&#233;cnicamente m&#225;s compleja que la cirug&#237;a abierta y se asocia a una curva de aprendizaje durante la que puede verse comprometida la radicalidad oncol&#243;gica y aumentar la morbilidad postoperatoria y la tasa de reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;51</span></a>&#46; Los programas formativos denominados de <span class="elsevierStyleItalic">mentorship</span> o <span class="elsevierStyleItalic">proctorship</span> pretenden minimizar el impacto sobre el paciente de estas curvas de aprendizaje en CMI mediante un proceso de implicaci&#243;n progresiva y tutorizada de los cirujanos antes de su ejercicio aut&#243;nomo&#44; sin olvidar que la radicalidad oncol&#243;gica y la seguridad del paciente deben primar sobre el tipo de abordaje&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Holanda se inici&#243; en 2003 un programa formativo nacional para las esofaguectom&#237;as m&#237;nimamente invasivas asistidas por robot &#40;RAMIE&#41;&#46; Primero se estudi&#243; prospectivamente el tiempo quir&#250;rgico&#44; la p&#233;rdida sangu&#237;nea y la tasa de conversi&#243;n de los &#171;mentores&#187; y se valor&#243; cu&#225;ntas intervenciones se precisaban para que dichos par&#225;metros alcanzasen valores iguales o por encima de la media&#46; La curva de aprendizaje de los mentores se complet&#243; tras 70 procedimientos en 5 a&#241;os&#46; En una segunda fase se incorporaron los &#171;alumnos&#187;&#44; sucesivamente espectadores y ayudantes de los mentores&#44; pasando despu&#233;s a ser ayudados por ellos y&#44; por &#250;ltimo&#44; aut&#243;nomos con supervisi&#243;n&#46; La curva de aprendizaje de los alumnos precis&#243; 24 procedimientos durante un a&#241;o&#44; un 70&#37; menos que sus mentores&#44; al ser ayudados y supervisados por ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el registro EURECCA ha mostrado que solo el 37&#37; de las gastrectom&#237;as y el 41&#37; de las esofaguectom&#237;as se realizan por CMI &#40;datos no publicados&#41;&#46; El grupo EURECCA espa&#241;ol cre&#243; un comit&#233; de formaci&#243;n que ha dise&#241;ado un programa basado en el formato de &#171;inmersiones cl&#237;nicas&#187;&#44; que combina la cirug&#237;a en directo con sesiones cl&#237;nicas interactivas&#44; dirigido a cirujanos experimentados en cirug&#237;a abierta de los tumores de est&#243;mago&#44; es&#243;fago y UEG&#44; con la voluntad de iniciarse o mejorar su pr&#225;ctica en CMI&#46; Dicha iniciativa parte del supuesto de que el equipo iniciado realizar&#225; un m&#237;nimo de procedimientos anuales que garanticen su continuidad&#46; El objetivo de este y otros programas formativos debe ser que los pacientes puedan acabar benefici&#225;ndose de las ventajas de la CMI sin que la curva de aprendizaje del equipo quir&#250;rgico comprometa su seguridad ni la supervivencia de los pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los registros quir&#250;rgicos multic&#233;ntricos permiten conocer la variabilidad existente en los procesos y resultados del tratamiento de los tumores de la UEG&#46; Una de las principales medidas destinadas a reducir esta variabilidad mejorando los resultados globales es la centralizaci&#243;n de la enfermedad en centros de referencia&#44; proceso que debe basarse en el cumplimiento de unos est&#225;ndares de calidad por parte de las unidades especializadas e ir acompa&#241;ada de la armonizaci&#243;n de protocolos terap&#233;uticos&#46; La CMI en manos de cirujanos experimentados puede disminuir la morbilidad postoperatoria sin comprometer la supervivencia&#44; pero es t&#233;cnicamente m&#225;s demandante&#46; Los programas de formaci&#243;n quir&#250;rgica tutelada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mentorship&#41;</span> permiten incorporar la CMI a la pr&#225;ctica de los equipos de referencia sin que la curva de aprendizaje condicione la morbimortalidad ni la radicalidad oncol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Francia n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Espa&#241;a n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Irlanda n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento neoadyuvante</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">159 &#40;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">229 &#40;59&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56 &#40;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">126 &#40;61&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">37 &#40;43&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">49 &#40;48&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">32 &#40;42&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esofaguectom&#237;a transtor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">245 &#40;63&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">78 &#40;91&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">40 &#40;51&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esofaguectom&#237;a transhiatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">112 &#40;54&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastrectom&#237;a parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastrectom&#237;a total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">129 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">67 &#40;65&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Missing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento adyuvante</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">117 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">161 &#40;82&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">50 &#40;58&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">51 &#40;49&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">67 &#40;87&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">268 &#40;69&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Missing</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Siewert I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Siewert II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Siewert III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gastrectom&#237;a total&#47;total ampliada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;26&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">96 &#40;94&#44;1&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Esofaguectom&#237;a transhiatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">21 &#40;31&#44;3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">19 &#40;26&#44;4&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Esofaguectom&#237;a Ivor-Lewis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Esofaguectom&#237;a McKeown&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Siewert III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2019.03.011

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2024 Septiembre	25	4	29
2024 Agosto	33	4	37
2024 Julio	25	6	31
2024 Junio	19	1	20
2024 Mayo	25	7	32
2024 Abril	30	5	35
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2024 Enero	42	7	49
2023 Diciembre	48	1	49
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2020 Mayo	30	12	42
2020 Abril	29	15	44
2020 Marzo	53	14	67
2020 Febrero	54	21	75
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2019 Octubre	250	183	433
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