Impacto de la resección no planificada y la reintervención de sarcomas de partes blandas en su pronóstico

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Son neoplasias infrecuentes, por lo que es habitual que se manejen de forma errónea comprometiendo el pronóstico de la enfermedad. Se trata de tumores agresivos, estimándose que aproximadamente el 50% de los pacientes fallecerán a causa de su sarcoma. No obstante, cuando la enfermedad debuta de forma localizada, existe la posibilidad de un tratamiento curativo. El pilar fundamental de este tratamiento es la cirugía con márgenes amplios, mediante una escisión amplia, y no marginal, que implicaría ir a través de la pseudocápsula del tumor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), asociada a radioterapia en caso de tumores de alto riesgo —alto grado histológico, profundos o mayores de 5cm— o en caso de que el margen de resección tumoral sea menor de 1cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">2,3</a>. El beneficio de la quimioterapia adyuvante es limitado, con escasa repercusión en la supervivencia respecto a los efectos secundarios que produce. En estudios recientes se ha demostrado que la quimioterapia neoadyuvante es capaz de mejorar la supervivencia en cinco tipos de sarcomas de alto riesgo, además de favorecer la posibilidad de resecciones menos agresivas y mejorar la tasa de resecciones completas, fundamental en el control local de esta enfermedad, y en menor medida en la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Dada la baja frecuencia y heterogeneidad de estos tumores, las guías clínicas consideran que es imprescindible que se manejen en centros especializados en sarcomas con amplia experiencia en su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">5</a>.Uno de los principales escollos del manejo de los SPB es la resección no planificada —resección no oncológica—, que afecta a aproximadamente el 40% de los casos diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">6,7</a>. Esta cirugía supone una resección intralesional o enucleación a través de la pseudcápsula tumoral, que no es un límite histológico del tumor sino una corona de células sanas de los tejidos circundantes infiltradas por el tumor. Este fenómeno implica que no exista una frontera tisular para las células tumorales, y se asocia a un aumento significativo de la recurrencia local respecto a las resecciones estandarizadas. En un trabajo de Zagars et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">8</a> en el que el objetivo era documentar la influencia de la re-resección en pacientes con una cirugía no planificada en el pronóstico de la enfermedad se evidenció que más del 53% de los pacientes reintervenidos presentaban tumor residual en la pieza y demostraron que la reintervención era un factor determinante en la disminución de la tasa de recidiva local (RL) (85% vs 78%), en el tiempo libre de metástasis y en la supervivencia específica de enfermedad en los pacientes en los que se había llevado a cabo una cirugía incompleta.Cuando se reseca un sarcoma de forma no planificada, el enfermo debe ser derivado a un centro de referencia para un manejo específico. Una vez allí, se deberá revisar el estudio anatomopatológico, estratificar el riesgo del tumor y llevar a cabo un estudio de imagen para estudiar la viabilidad y la extensión de la nueva resección, y un estudio de extensión, sobre todo si ha pasado mucho tiempo desde la primera cirugía. Las guías clínicas recomiendan que estos casos sean tratados siempre mediante una nueva resección con márgenes libres y radioterapia adyuvante, haya o no evidencia de lesión residual, pues no es posible predecir qué pacientes tendrán tumor residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a>. Múltiples estudios han investigado la repercusión de estas resecciones en la tasa de RL, recidiva a distancia y supervivencia global, demostrando un perjuicio claro en el control local y en los resultados funcionales. Sin embargo, los resultados son menos claros en términos de supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">10</a>.Este estudio analiza de forma retrospectiva las diferencias pronósticas en términos de RL, recidiva a distancia y supervivencia de los pacientes con diagnóstico de SPB que fueron tratados mediante una resección no planificada en nuestro centro respecto a aquellos que se operaron de forma planificada, con o sin tratamiento adyuvante.MétodosSe llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes intervenidos de un SPB desde el año 2000 en nuestro servicio. Los datos de los pacientes se registraron a través de la base de datos y del archivo de historias clínicas de nuestro hospital.Inicialmente se clasificó a los pacientes respecto a si la primera intervención fue planificada o no planificada. Se consideró resección no planificada la no realizada según los estándares oncológicos establecidos, bien por no tener un diagnóstico histológico preoperatorio, o por manejo quirúrgico erróneo —enucleación o cirugía intralesional— al sospechar una lesión benigna como diagnóstico inicial. También se incluyeron los pacientes que fueron derivados a nuestro hospital tras una resección no planificada.Se registró la edad al diagnóstico, el sexo, la localización, la histología, el estadio tumoral y el grado tumoral. El grado tumoral es una característica histológica de agresividad y está relacionado con el riesgo de metástasis; en nuestra serie se clasificó según el sistema de graduación del French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group (FFCCSG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">11</a>. La clasificación por estadios se llevó a cabo según la 7.ª edición y no la 8.ª de la American Joint Commission on Cancer para SPB, dado que en el momento de la revisión no se había publicado esta última actualización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">12</a>.En el grupo de «no planificados» se registró si se había llevado a cabo reintervención y la existencia de tumor residual en la nueva pieza. Finalmente se compararon las tasas de recurrencia local y de metástasis en ambos grupos de forma global y por estadios.Análisis estadísticoEl análisis estadístico se llevó a cabo con la versión 24. del software estadístico SPSS. Se utilizó la prueba del chi cuadrado para el análisis de las variables de este estudio y la prueba log Rank en el análisis de supervivencia. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.ResultadosDe enero de 2000 a enero de 2016, 23 pacientes con un SPB fueron tratados de forma planificada y 16 de forma no planificada, de los cuales 13 fueron reintervenidos.Los resultados respecto a sexo y localización fueron superponibles en ambos grupos, y la localización más frecuente fue el miembro inferior. La histología más frecuente en el grupo de no planificados fue el liposarcoma (25%), y en el de planificados, el sarcoma indiferenciado, con hasta un 50% si se agrupaban los distintos subtipos. Entre ambos grupos se identificaron más de 11 histologías diferentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La distribución por estadios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) no fue estadísticamente significativa, probablemente por un error tipo2 debido al pequeño tamaño muestral; sin embargo, se evidencia que la mayor parte de tumores en el grupo de resección no planificada pertenecen a estadiosI yII. Las características demográficas y patológicas de ambos grupos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se llevó a cabo una reintervención en 13 de los 16 pacientes sometidos a una resección no planificada. El 100% de los estos pacientes presentaron márgenes afectos en la primera intervención. El 77% de los pacientes reintervenidos presentaron tumor residual macroscópico en la pieza de la reintervención.El grupo de resección no planificada fue sometido a un mayor número de reintervenciones (mediana de 4) y presentó peores resultados funcionales, registrándose al menos tres amputaciones de miembros y una hemipelvectomía. El 71,4% del grupo de no planificados vs 85% del grupo de planificados recibieron algún tipo de tratamiento radioterápico (radioterapia intraoperatoria vs radioterapia adyuvante).Respecto a la presencia de RL o recidiva a distancia, se llevó a cabo un análisis global y por estadios para eliminar el sesgo que confiere un peor pronóstico a los tumores con resección planificada por contener estadios más avanzados. La tasa de RL global en el grupo de no planificados fue del 73,5%, respecto al 43,8% en los planificados. El 100% de los tumores resecados de forma no planificada que no fueron reintervenidos presentaron una RL. La tasa de metástasis global en el grupo de no planificados fue del 45,5%, respecto al 56,3% en los planificados. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa (p>0,05).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra cómo el patrón de RL como el de recidiva a distancia siguen una distribución progresiva al estadio tumoral en los tumores con resección planificada; sin embargo, en los no planificados la distribución de la recidiva es más errática, siendo llamativo el mal pronóstico de los tumores en estadios más precoces en este grupo.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Así mismo se llevó a cabo un análisis de supervivencia respecto a RL, metástasis y supervivencia global comparando ambos grupos. La mediana de tiempo hasta la RL en el grupo de no planificados fue de 6años y en el grupo de planificados de más de 10años (p>0,05). Sin embargo los resultados fueron más favorables en relación con la presencia de metástasis y con la supervivencia en el grupo de no planificados, siendo estadísticamente significativa (p=0,048) la comparación mediante la prueba log rank respecto al desarrollo de metástasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se analizó si la tasa de RL tenía relación con el empleo de radioterapia adyuvante o intraoperatoria, sin lograrse significación estadística. Sin embargo, las medianas de tiempo alcanzadas fueron de 116meses hasta la RL en el grupo que recibió radioterapia y de 65meses en el grupo de no tratamiento.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Se estudió la relación entre RL y presencia de metástasis y supervivencia. El 60% de los pacientes con una RL presentaron metástasis a lo largo de su evolución, mientras que solo el 25% de los que no presentaron una RL desarrolló metástasis (en todos estos casos se trató de una recidiva a distancia precoz, menos de 4meses desde el diagnóstico). El 46% de los pacientes con RL fallecieron a causa de la enfermedad respecto al 18,2% de los pacientes que no tuvieron RL (p>0,05).DiscusiónLa resección no planificada en los SPB compromete de forma habitual el manejo oncológico de estos tumores, que requieren una cirugía amplia de al menos 1-3cm de margen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">13</a>. Este concepto fue introducido por primera vez por Giuliano e Eilber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">14</a> en 1985 como aquella cirugía en la que se realiza una biopsia escisional o en la que se reseca la lesión sin haber llevado a cabo un proceso diagnóstico adecuado y sin la intención de conseguir un margen adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">15</a>. Esta situación es frecuente porque los tumores de partes blandas benignos son una patología muchísimo más frecuente que los sarcomas, y es la falta de sospecha de que se trate de una lesión maligna lo que lleva a este error en el manejo. Tal y como demuestra la literatura, la mayor parte de sarcomas manejados de forma no planificada son lesiones pequeñas y superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">16</a>. En nuestra cohorte, más del 80% de tumores resecados de forma no planificada medían menos de 5cm y el 75% eran superficiales a la fascia.Si hacemos referencia a la distribución por estadios, vemos una tendencia en la que la mayor parte de tumores no planificados se encuentran en el estadioIIb (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que corresponde a tumores pequeños de alto grado histológico. La distribución por estadios en el grupo de planificados es más homogénea y además alberga un mayor porcentaje de estadios avanzados, lo que demuestra que las lesiones grandes son estudiadas más frecuentemente.La histología del sarcoma también sería un factor de riesgo para una resección no planificada, dado que las lesiones con alto contenido graso y aspecto homogéneo son más frecuentemente confundidas con un lipoma u otra lesión benigna. Las series de Fiore y Lewis coinciden en que el liposarcoma es el tumor más frecuentemente encontrado en el grupo de resecciones no planificadas, lo que coincide con nuestra serie, donde se encontró un liposarcoma en el 25% de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">17</a>.Una cirugía no planificada de un sarcoma implica la existencia de células tumorales residuales en el lecho de la cirugía que habrían perdido su límite anatómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">18</a>. Este fenómeno se ha asociado a mayores tasas de recurrencia local y peores resultados funcionales por la necesidad de reintervenciones extensas para el control local. En nuestra serie, el 77% de los tumores reintervenidos presentaban tumor residual, y en todos ellos se lograron márgenes libres en la reintervención. Sin embargo, la reintervención no lograría compensar el efecto negativo de la resección no planificada, presentando este grupo de pacientes una tasa de RL del 73,5%, frente al 44% en el grupo en que se llevó a cabo una intervención planificada. No se demuestra una clara repercusión negativa de la resección no planificada en la tasa de metástasis ni en la supervivencia, y de hecho en el análisis de supervivencia de nuestra serie el grupo de resección no planificada presenta mejores resultados que el grupo control. Esta controversia también aparece en la mayoría de estudios al respecto, donde queda claro el perjuicio sobre el control local y los peores resultados funcionales, pero donde, de manera paradójica, se evidencia mayor tasa de metástasis en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">19</a>. Este fenómeno podría explicarse por el hecho de que no existe homogeneidad en las características de los tumores de ambos grupos respecto al estadio tumoral. En un trabajo brillante, Hayes et al. abordan este problema mediante un análisis pronóstico estratificado por estadio tumoral entre ambos grupos, demostrando que en los tumores con estadioIII la diferencia entre la tasa de metástasis y la supervivencia específica de enfermedad es significativa, con peores resultados en el grupo de resección no planificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">20</a>. Además de la distinta distribución por estadios, existen también diferencias importantes en la localización y la histología entre ambos grupos, con características patológicas de mejor pronóstico en el grupo de no planificados. En nuestra serie, el 75% son de localización superficial, y principalmente liposarcomas y pleomórficos. Es sabido que muchos sarcomas superficiales —el sarcoma pleomórfico dérmico, el tumor lipomatoso atípico/liposarcoma bien diferenciado, el leiomiosarcoma— son menos agresivos que su contraparte profunda, sobre todo por su escasa capacidad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">21</a>.Nuestra revisión no permite demostrar la influencia de la RL en el desarrollo de metástasis ni en la mortalidad, aunque porcentualmente sus tasas son mucho más altas en los pacientes que presentaron una RL (60% de metástasis y 46% de mortalidad). En series mayores sí se confirma la hipótesis de una repercusión negativa de la RL en el pronóstico de los SPB, planteando que un fracaso en el control local, con múltiples recidivas y reintervenciones, sería finalmente determinante de una peor supervivencia al tener un efecto directo en la diseminación metastásica o por el efecto perjudicial de una RL en una localización anatómica crítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">22</a>.La mejor estrategia para prevenir el manejo erróneo de los SPB es la difusión del concepto de cómo abordar una lesión de partes blandas que pueda ser potencialmente un sarcoma. Es cierto que es difícil esclarecer las características clínicas de esta enfermedad, pero se han descrito cinco signos de alarma que deben hacernos sospechar malignidad: crecimiento rápido, tamaño mayor de 5cm, lesión dolorosa, lesión profunda a la fascia y lesión que recurre tras su extirpación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">23</a>. Si existe alguna de estas características deberá realizarse una ecografía en menos de 2semanas, y si la ecografía no puede confirmar que se trate de una lesión benigna, o persiste la sospecha, el paciente deberá ser derivado a un centro especializado para un estudio de extensión con RM y biopsia con aguja gruesa, preferiblemente radioguiada para localizar las zonas más heterogéneas de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">24,25</a>. El estudio anatomopatológico preoperatorio resultará fundamental para identificar la histología y el grado tumoral que guíen la planificación de su tratamiento, que en algunos casos puede incluir un tratamiento quimioterápico neoadyuvante.Conflicto de interesesTodos los autores declaran que no existe conflicto de intereses." 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La implicación pronóstica de estas resecciones no está claramente definida, dado que existen escasos estudios comparativos que demuestren cómo afecta a la tasa de recurrencia local, de metástasis y de supervivencia. MétodosRevisión retrospectiva de pacientes intervenidos de un SPB de enero de 2000 a enero de 2016 clasificándolos respecto a intervención planificada o no planificada. Se compararon las tasas de recurrencia y metástasis en global y por estadios. ResultadosVeintitrés pacientes con SPB fueron tratados de forma planificada y 16 de forma no planificada, con 13 reintervenciones. El 40% del grupo planificado presentó un estadio avanzado respecto al 20% del grupo no planificado. El 77% de los pacientes con resección no planificada reintervenidos presentaron tumor residual en la pieza. La tasa de recidiva local en el grupo de no planificados fue considerablemente más alta (73,5% frente al 43,8%). La tasa de metástasis en no planificados fue del 45,5%, frente al 56,3% en planificados (p > 0,05). En el grupo de no planificados el patrón de recidiva fue más errático con peores resultados en estadios precoces. ConcusionesLa resección no planificada de los SPB asocia mayores tasas de recurrencia local y peores resultados funcionales a pesar del manejo oncológico posterior. En las lesiones de partes blandas es fundamental reconocer los signos de alarma que sugieren malignidad para llevar a cabo un estudio diagnóstico específico y evitar resecciones inadecuadas." 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Endpoints were local recurrence and distant metastases. ResultsTwenty-three patients of STS underwent a planned excision and 16 an unplanned excision, 13 of them underwent further re-excision. 40% of patients with planned excision had an advanced stage in regard to the unplanned excision group which presented earlier stages. 77% of patients with unplanned excision had residual tumor identified after surgical re-excision. Local recurrence rate in the unplanned excision group was considerably higher 73,5% vs. 43,8%. Metastases rate was lower in planned excision group, 45,5% vs 56,3% (P > .05). The recurrence pattern in the unplanned excision group was unstable, with worse outcomes in earlier stages. ConclusionThe unplanned excision of a soft tissue sarcoma may compromise disease local control, with higher rates of local recurrence and metastases, and worse functional out- comes, despite further oncological treatment. We need to recognize the clinical features for malignancy risk in soft tissue lumps for a safe diagnosis to avoid inadequate resections." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (73%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (26%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tronco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (19%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros (cabeza y cuello, clavicular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histología</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leiomiosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (12,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Liposarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indiferenciado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (48%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (37.5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixofibrosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (19%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinovial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 (< o igual a 5,0 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (18%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2(> o igual a 5,1cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (70%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (82%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profundidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Superficial (a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (26%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profundo (b) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (74%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado tumoral</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (26%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (37.5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (26%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (47%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (37.5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TNM AJCC</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (39%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (57%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (18%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2281731.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas y patológicas" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TNM AJCC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencia local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Planificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No planificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección 2.ª \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No resección 2.ª \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2281730.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados por estadios en ambos grupos" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 121171 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.D.M. 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Original

Impacto de la resección no planificada y la reintervención de sarcomas de partes blandas en su pronóstico

Impact of unplanned resection and re-excision of a soft tissue sarcoma on prognosis

Paula Muñoz Muñoz

Autor para correspondencia

paumozmoz@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Mariam Bajawi Carretero, Alberto González Barranquero, Antonio Mena Mateos, Sara Corral Moreno, Alfonso Sanjuanbenito Dehesa, Jacobo Cabañas Montero, Eduardo Lobo Martínez

Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sarcomas de partes blandas &#40;SPB&#41; son un grupo heterog&#233;neo de tumores&#44; con m&#225;s de 70 tipos histol&#243;gicos diferentes&#44; y su pron&#243;stico est&#225; determinado por la caracter&#237;sticas del tumor primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Son neoplasias infrecuentes&#44; por lo que es habitual que se manejen de forma err&#243;nea comprometiendo el pron&#243;stico de la enfermedad&#46; Se trata de tumores agresivos&#44; estim&#225;ndose que aproximadamente el 50&#37; de los pacientes fallecer&#225;n a causa de su sarcoma&#46; No obstante&#44; cuando la enfermedad debuta de forma localizada&#44; existe la posibilidad de un tratamiento curativo&#46; El pilar fundamental de este tratamiento es la cirug&#237;a con m&#225;rgenes amplios&#44; mediante una escisi&#243;n amplia&#44; y no marginal&#44; que implicar&#237;a ir a trav&#233;s de la pseudoc&#225;psula del tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; asociada a radioterapia en caso de tumores de alto riesgo &#8212;alto grado histol&#243;gico&#44; profundos o mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#8212; o en caso de que el margen de resecci&#243;n tumoral sea menor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El beneficio de la quimioterapia adyuvante es limitado&#44; con escasa repercusi&#243;n en la supervivencia respecto a los efectos secundarios que produce&#46; En estudios recientes se ha demostrado que la quimioterapia neoadyuvante es capaz de mejorar la supervivencia en cinco tipos de sarcomas de alto riesgo&#44; adem&#225;s de favorecer la posibilidad de resecciones menos agresivas y mejorar la tasa de resecciones completas&#44; fundamental en el control local de esta enfermedad&#44; y en menor medida en la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la baja frecuencia y heterogeneidad de estos tumores&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas consideran que es imprescindible que se manejen en centros especializados en sarcomas con amplia experiencia en su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales escollos del manejo de los SPB es la resecci&#243;n no planificada &#8212;resecci&#243;n no oncol&#243;gica&#8212;&#44; que afecta a aproximadamente el 40&#37; de los casos diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Esta cirug&#237;a supone una resecci&#243;n intralesional o enucleaci&#243;n a trav&#233;s de la pseudc&#225;psula tumoral&#44; que no es un l&#237;mite histol&#243;gico del tumor sino una corona de c&#233;lulas sanas de los tejidos circundantes infiltradas por el tumor&#46; Este fen&#243;meno implica que no exista una frontera tisular para las c&#233;lulas tumorales&#44; y se asocia a un aumento significativo de la recurrencia local respecto a las resecciones estandarizadas&#46; En un trabajo de Zagars et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en el que el objetivo era documentar la influencia de la re-resecci&#243;n en pacientes con una cirug&#237;a no planificada en el pron&#243;stico de la enfermedad se evidenci&#243; que m&#225;s del 53&#37; de los pacientes reintervenidos presentaban tumor residual en la pieza y demostraron que la reintervenci&#243;n era un factor determinante en la disminuci&#243;n de la tasa de recidiva local &#40;RL&#41; &#40;85&#37; vs 78&#37;&#41;&#44; en el tiempo libre de met&#225;stasis y en la supervivencia espec&#237;fica de enfermedad en los pacientes en los que se hab&#237;a llevado a cabo una cirug&#237;a incompleta&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se reseca un sarcoma de forma no planificada&#44; el enfermo debe ser derivado a un centro de referencia para un manejo espec&#237;fico&#46; Una vez all&#237;&#44; se deber&#225; revisar el estudio anatomopatol&#243;gico&#44; estratificar el riesgo del tumor y llevar a cabo un estudio de imagen para estudiar la viabilidad y la extensi&#243;n de la nueva resecci&#243;n&#44; y un estudio de extensi&#243;n&#44; sobre todo si ha pasado mucho tiempo desde la primera cirug&#237;a&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan que estos casos sean tratados siempre mediante una nueva resecci&#243;n con m&#225;rgenes libres y radioterapia adyuvante&#44; haya o no evidencia de lesi&#243;n residual&#44; pues no es posible predecir qu&#233; pacientes tendr&#225;n tumor residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; M&#250;ltiples estudios han investigado la repercusi&#243;n de estas resecciones en la tasa de RL&#44; recidiva a distancia y supervivencia global&#44; demostrando un perjuicio claro en el control local y en los resultados funcionales&#46; Sin embargo&#44; los resultados son menos claros en t&#233;rminos de supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio analiza de forma retrospectiva las diferencias pron&#243;sticas en t&#233;rminos de RL&#44; recidiva a distancia y supervivencia de los pacientes con diagn&#243;stico de SPB que fueron tratados mediante una resecci&#243;n no planificada en nuestro centro respecto a aquellos que se operaron de forma planificada&#44; con o sin tratamiento adyuvante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes intervenidos de un SPB desde el a&#241;o 2000 en nuestro servicio&#46; Los datos de los pacientes se registraron a trav&#233;s de la base de datos y del archivo de historias cl&#237;nicas de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se clasific&#243; a los pacientes respecto a si la primera intervenci&#243;n fue planificada o no planificada&#46; Se consider&#243; resecci&#243;n no planificada la no realizada seg&#250;n los est&#225;ndares oncol&#243;gicos establecidos&#44; bien por no tener un diagn&#243;stico histol&#243;gico preoperatorio&#44; o por manejo quir&#250;rgico err&#243;neo &#8212;enucleaci&#243;n o cirug&#237;a intralesional&#8212; al sospechar una lesi&#243;n benigna como diagn&#243;stico inicial&#46; Tambi&#233;n se incluyeron los pacientes que fueron derivados a nuestro hospital tras una resecci&#243;n no planificada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; la edad al diagn&#243;stico&#44; el sexo&#44; la localizaci&#243;n&#44; la histolog&#237;a&#44; el estadio tumoral y el grado tumoral&#46; El grado tumoral es una caracter&#237;stica histol&#243;gica de agresividad y est&#225; relacionado con el riesgo de met&#225;stasis&#59; en nuestra serie se clasific&#243; seg&#250;n el sistema de graduaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group</span> &#40;FFCCSG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n por estadios se llev&#243; a cabo seg&#250;n la 7&#46;&#170; edici&#243;n y no la 8&#46;&#170; de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Commission on Cancer</span> para SPB&#44; dado que en el momento de la revisi&#243;n no se hab&#237;a publicado esta &#250;ltima actualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de &#171;no planificados&#187; se registr&#243; si se hab&#237;a llevado a cabo reintervenci&#243;n y la existencia de tumor residual en la nueva pieza&#46; Finalmente se compararon las tasas de recurrencia local y de met&#225;stasis en ambos grupos de forma global y por estadios&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo con la versi&#243;n 24&#46; del software estad&#237;stico SPSS&#46; Se utiliz&#243; la prueba del chi cuadrado para el an&#225;lisis de las variables de este estudio y la prueba log Rank en el an&#225;lisis de supervivencia&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De enero de 2000 a enero de 2016&#44; 23 pacientes con un SPB fueron tratados de forma planificada y 16 de forma no planificada&#44; de los cuales 13 fueron reintervenidos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados respecto a sexo y localizaci&#243;n fueron superponibles en ambos grupos&#44; y la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente fue el miembro inferior&#46; La histolog&#237;a m&#225;s frecuente en el grupo de no planificados fue el liposarcoma &#40;25&#37;&#41;&#44; y en el de planificados&#44; el sarcoma indiferenciado&#44; con hasta un 50&#37; si se agrupaban los distintos subtipos&#46; Entre ambos grupos se identificaron m&#225;s de 11 histolog&#237;as diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n por estadios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; no fue estad&#237;sticamente significativa&#44; probablemente por un error tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 debido al peque&#241;o tama&#241;o muestral&#59; sin embargo&#44; se evidencia que la mayor parte de tumores en el grupo de resecci&#243;n no planificada pertenecen a estadios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y patol&#243;gicas de ambos grupos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo una reintervenci&#243;n en 13 de los 16 pacientes sometidos a una resecci&#243;n no planificada&#46; El 100&#37; de los estos pacientes presentaron m&#225;rgenes afectos en la primera intervenci&#243;n&#46; El 77&#37; de los pacientes reintervenidos presentaron tumor residual macrosc&#243;pico en la pieza de la reintervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de resecci&#243;n no planificada fue sometido a un mayor n&#250;mero de reintervenciones &#40;mediana de 4&#41; y present&#243; peores resultados funcionales&#44; registr&#225;ndose al menos tres amputaciones de miembros y una hemipelvectom&#237;a&#46; El 71&#44;4&#37; del grupo de no planificados vs 85&#37; del grupo de planificados recibieron alg&#250;n tipo de tratamiento radioter&#225;pico &#40;radioterapia intraoperatoria vs radioterapia adyuvante&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la presencia de RL o recidiva a distancia&#44; se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis global y por estadios para eliminar el sesgo que confiere un peor pron&#243;stico a los tumores con resecci&#243;n planificada por contener estadios m&#225;s avanzados&#46; La tasa de RL global en el grupo de no planificados fue del 73&#44;5&#37;&#44; respecto al 43&#44;8&#37; en los planificados&#46; El 100&#37; de los tumores resecados de forma no planificada que no fueron reintervenidos presentaron una RL&#46; La tasa de met&#225;stasis global en el grupo de no planificados fue del 45&#44;5&#37;&#44; respecto al 56&#44;3&#37; en los planificados&#46; Ninguna de estas diferencias fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra c&#243;mo el patr&#243;n de RL como el de recidiva a distancia siguen una distribuci&#243;n progresiva al estadio tumoral en los tumores con resecci&#243;n planificada&#59; sin embargo&#44; en los no planificados la distribuci&#243;n de la recidiva es m&#225;s err&#225;tica&#44; siendo llamativo el mal pron&#243;stico de los tumores en estadios m&#225;s precoces en este grupo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis de supervivencia respecto a RL&#44; met&#225;stasis y supervivencia global comparando ambos grupos&#46; La mediana de tiempo hasta la RL en el grupo de no planificados fue de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y en el grupo de planificados de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Sin embargo los resultados fueron m&#225;s favorables en relaci&#243;n con la presencia de met&#225;stasis y con la supervivencia en el grupo de no planificados&#44; siendo estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41; la comparaci&#243;n mediante la prueba log rank respecto al desarrollo de met&#225;stasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Se analiz&#243; si la tasa de RL ten&#237;a relaci&#243;n con el empleo de radioterapia adyuvante o intraoperatoria&#44; sin lograrse significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Sin embargo&#44; las medianas de tiempo alcanzadas fueron de 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses hasta la RL en el grupo que recibi&#243; radioterapia y de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el grupo de no tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; la relaci&#243;n entre RL y presencia de met&#225;stasis y supervivencia&#46; El 60&#37; de los pacientes con una RL presentaron met&#225;stasis a lo largo de su evoluci&#243;n&#44; mientras que solo el 25&#37; de los que no presentaron una RL desarroll&#243; met&#225;stasis &#40;en todos estos casos se trat&#243; de una recidiva a distancia precoz&#44; menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses desde el diagn&#243;stico&#41;&#46; El 46&#37; de los pacientes con RL fallecieron a causa de la enfermedad respecto al 18&#44;2&#37; de los pacientes que no tuvieron RL &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resecci&#243;n no planificada en los SPB compromete de forma habitual el manejo oncol&#243;gico de estos tumores&#44; que requieren una cirug&#237;a amplia de al menos 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Este concepto fue introducido por primera vez por Giuliano e Eilber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en 1985 como aquella cirug&#237;a en la que se realiza una biopsia escisional o en la que se reseca la lesi&#243;n sin haber llevado a cabo un proceso diagn&#243;stico adecuado y sin la intenci&#243;n de conseguir un margen adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n es frecuente porque los tumores de partes blandas benignos son una patolog&#237;a much&#237;simo m&#225;s frecuente que los sarcomas&#44; y es la falta de sospecha de que se trate de una lesi&#243;n maligna lo que lleva a este error en el manejo&#46; Tal y como demuestra la literatura&#44; la mayor parte de sarcomas manejados de forma no planificada son lesiones peque&#241;as y superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En nuestra cohorte&#44; m&#225;s del 80&#37; de tumores resecados de forma no planificada med&#237;an menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y el 75&#37; eran superficiales a la fascia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hacemos referencia a la distribuci&#243;n por estadios&#44; vemos una tendencia en la que la mayor parte de tumores no planificados se encuentran en el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que corresponde a tumores peque&#241;os de alto grado histol&#243;gico&#46; La distribuci&#243;n por estadios en el grupo de planificados es m&#225;s homog&#233;nea y adem&#225;s alberga un mayor porcentaje de estadios avanzados&#44; lo que demuestra que las lesiones grandes son estudiadas m&#225;s frecuentemente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histolog&#237;a del sarcoma tambi&#233;n ser&#237;a un factor de riesgo para una resecci&#243;n no planificada&#44; dado que las lesiones con alto contenido graso y aspecto homog&#233;neo son m&#225;s frecuentemente confundidas con un lipoma u otra lesi&#243;n benigna&#46; Las series de Fiore y Lewis coinciden en que el liposarcoma es el tumor m&#225;s frecuentemente encontrado en el grupo de resecciones no planificadas&#44; lo que coincide con nuestra serie&#44; donde se encontr&#243; un liposarcoma en el 25&#37; de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cirug&#237;a no planificada de un sarcoma implica la existencia de c&#233;lulas tumorales residuales en el lecho de la cirug&#237;a que habr&#237;an perdido su l&#237;mite anat&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este fen&#243;meno se ha asociado a mayores tasas de recurrencia local y peores resultados funcionales por la necesidad de reintervenciones extensas para el control local&#46; En nuestra serie&#44; el 77&#37; de los tumores reintervenidos presentaban tumor residual&#44; y en todos ellos se lograron m&#225;rgenes libres en la reintervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la reintervenci&#243;n no lograr&#237;a compensar el efecto negativo de la resecci&#243;n no planificada&#44; presentando este grupo de pacientes una tasa de RL del 73&#44;5&#37;&#44; frente al 44&#37; en el grupo en que se llev&#243; a cabo una intervenci&#243;n planificada&#46; No se demuestra una clara repercusi&#243;n negativa de la resecci&#243;n no planificada en la tasa de met&#225;stasis ni en la supervivencia&#44; y de hecho en el an&#225;lisis de supervivencia de nuestra serie el grupo de resecci&#243;n no planificada presenta mejores resultados que el grupo control&#46; Esta controversia tambi&#233;n aparece en la mayor&#237;a de estudios al respecto&#44; donde queda claro el perjuicio sobre el control local y los peores resultados funcionales&#44; pero donde&#44; de manera parad&#243;jica&#44; se evidencia mayor tasa de met&#225;stasis en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este fen&#243;meno podr&#237;a explicarse por el hecho de que no existe homogeneidad en las caracter&#237;sticas de los tumores de ambos grupos respecto al estadio tumoral&#46; En un trabajo brillante&#44; Hayes et al&#46; abordan este problema mediante un an&#225;lisis pron&#243;stico estratificado por estadio tumoral entre ambos grupos&#44; demostrando que en los tumores con estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III la diferencia entre la tasa de met&#225;stasis y la supervivencia espec&#237;fica de enfermedad es significativa&#44; con peores resultados en el grupo de resecci&#243;n no planificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s de la distinta distribuci&#243;n por estadios&#44; existen tambi&#233;n diferencias importantes en la localizaci&#243;n y la histolog&#237;a entre ambos grupos&#44; con caracter&#237;sticas patol&#243;gicas de mejor pron&#243;stico en el grupo de no planificados&#46; En nuestra serie&#44; el 75&#37; son de localizaci&#243;n superficial&#44; y principalmente liposarcomas y pleom&#243;rficos&#46; Es sabido que muchos sarcomas superficiales &#8212;el sarcoma pleom&#243;rfico d&#233;rmico&#44; el tumor lipomatoso at&#237;pico&#47;liposarcoma bien diferenciado&#44; el leiomiosarcoma&#8212; son menos agresivos que su contraparte profunda&#44; sobre todo por su escasa capacidad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra revisi&#243;n no permite demostrar la influencia de la RL en el desarrollo de met&#225;stasis ni en la mortalidad&#44; aunque porcentualmente sus tasas son mucho m&#225;s altas en los pacientes que presentaron una RL &#40;60&#37; de met&#225;stasis y 46&#37; de mortalidad&#41;&#46; En series mayores s&#237; se confirma la hip&#243;tesis de una repercusi&#243;n negativa de la RL en el pron&#243;stico de los SPB&#44; planteando que un fracaso en el control local&#44; con m&#250;ltiples recidivas y reintervenciones&#44; ser&#237;a finalmente determinante de una peor supervivencia al tener un efecto directo en la diseminaci&#243;n metast&#225;sica o por el efecto perjudicial de una RL en una localizaci&#243;n anat&#243;mica cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor estrategia para prevenir el manejo err&#243;neo de los SPB es la difusi&#243;n del concepto de c&#243;mo abordar una lesi&#243;n de partes blandas que pueda ser potencialmente un sarcoma&#46; Es cierto que es dif&#237;cil esclarecer las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de esta enfermedad&#44; pero se han descrito cinco signos de alarma que deben hacernos sospechar malignidad&#58; crecimiento r&#225;pido&#44; tama&#241;o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; lesi&#243;n dolorosa&#44; lesi&#243;n profunda a la fascia y lesi&#243;n que recurre tras su extirpaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Si existe alguna de estas caracter&#237;sticas deber&#225; realizarse una ecograf&#237;a en menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; y si la ecograf&#237;a no puede confirmar que se trate de una lesi&#243;n benigna&#44; o persiste la sospecha&#44; el paciente deber&#225; ser derivado a un centro especializado para un estudio de extensi&#243;n con RM y biopsia con aguja gruesa&#44; preferiblemente radioguiada para localizar las zonas m&#225;s heterog&#233;neas de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico preoperatorio resultar&#225; fundamental para identificar la histolog&#237;a y el grado tumoral que gu&#237;en la planificaci&#243;n de su tratamiento&#44; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planificados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No planificados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; mediana &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#40;13-84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;28-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;73&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;26&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miembro superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;31&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miembro inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;44&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;cabeza y cuello&#44; clavicular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histolog&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leiomiosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Liposarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indiferenciado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;48&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;37&#46;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixofibrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sinovial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T1 &#40;&#60; o igual a 5&#44;0 cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T2&#40;&#62; o igual a 5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profundidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Superficial &#40;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;26&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Profundo &#40;b&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;74&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grado tumoral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;26&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;37&#46;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;26&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;47&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;37&#46;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">TNM AJCC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;39&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;57&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;35&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TNM AJCC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurrencia local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Planificada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">No planificada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Resecci&#243;n 2&#46;&#170;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0009739X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ciresp.2019.10.007

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2024 Noviembre	10	0	10
2024 Octubre	72	5	77
2024 Septiembre	73	7	80
2024 Agosto	57	5	62
2024 Julio	30	13	43
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2024 Enero	101	8	109
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2023 Noviembre	132	10	142
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2022 Octubre	112	20	132
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2022 Junio	64	16	80
2022 Mayo	45	10	55
2022 Abril	75	14	89
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2021 Noviembre	100	8	108
2021 Octubre	102	15	117
2021 Septiembre	86	16	102
2021 Agosto	76	11	87
2021 Julio	414	12	426
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2021 Mayo	127	12	139
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2021 Febrero	1	2	3
2021 Enero	1	4	5
2020 Diciembre	1	1	2
2020 Noviembre	1	1	2
2020 Octubre	4	2	6
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2020 Junio	13	4	17
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