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Artículo especial
COVID-19: conceptos clave para el cirujano
COVID-19: Key Concepts for the Surgeon
Inés Rubio-Péreza,
Autor para correspondencia
i.rubio@aecirujanos.es

Autor para correspondencia.
, Josep M. Badiab, Marta Mora-Rilloc, Alejandro Martín Quirósd, Julio García Rodrígueze, Jose M. Balibreaf, con la colaboración del grupo Cirugía-AEC-COVID-19 ◊
a Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital General de Granollers, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
c Servicio de Medicina Interna, Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Unidad de Aislamiento de Alto Nivel, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid, España
d Servicio de Urgencias y Unidad de Aislamiento de Alto Nivel, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Microbiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
f Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
Grupo colaborativo AEC-COVID-19
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Tanto el Ministerio de Sanidad como numerosas sociedades cient&#237;ficas han publicado gu&#237;as y recomendaciones para orientar a los profesionales&#46; La secci&#243;n de Infecci&#243;n Quir&#250;rgica de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos &#40;AEC&#41;&#44; junto al grupo de trabajo espec&#237;fico Cirug&#237;a-AEC-COVID-19&#44; ha revisado la evidencia cient&#237;fica y gu&#237;as disponibles para sintetizar algunos conceptos clave sobre la COVID-19 y facilitar su conocimiento a los cirujanos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una revisi&#243;n de la literatura a trav&#233;s de PubMed y las plataformas con recursos espec&#237;ficos sobre COVID-19&#58; LitCovid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; Cochrane Library<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; Lancet Resource Center<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; SpringerNature<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; BioMed central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y JAMA network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; para otros aspectos espec&#237;ficos se ha consultado la informaci&#243;n y documentos actualizados del Ministerio de Sanidad de Espa&#241;a&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control</span> &#40;CDC&#41;&#44; as&#237; como las recomendaciones de algunas sociedades quir&#250;rgicas&#58; AEC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">European Cancer Organization</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">Association of Surgeons of Great Britain and Ireland</span>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; revisi&#243;n de art&#237;culos seleccionados&#44; adaptaci&#243;n y s&#237;ntesis del contenido fue realizada por los investigadores firmantes&#46; Se agruparon de forma ordenada los temas m&#225;s relevantes para facilitar la accesibilidad y consulta en el presente documento&#46; Los autores realizan una revisi&#243;n narrativa de la literatura disponible sobre algunos de los aspectos clave en relaci&#243;n con la epidemiolog&#237;a&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad COVID-19 de especial inter&#233;s para los lectores de la revista&#46; Se incluyen adem&#225;s conceptos espec&#237;ficos en relaci&#243;n con la cirug&#237;a&#44; basados en la evidencia disponible&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a y esquema temporal mundial</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo coronavirus responsable del s&#237;ndrome respiratorio agudo grave &#40;SARS-CoV-2&#41; fue detectado por primera vez en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan &#40;provincia de Hubei&#44; China&#41;&#46; Se detectaron varios casos de neumon&#237;a at&#237;pica de origen no aclarado&#46; Se sospecha que la zona cero de la epidemia pudo ser el mercado de Huanan &#40;Wuhan&#41;&#44; por la relaci&#243;n de los primeros infectados con este lugar&#44; que fue clausurado el 1 de enero de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La enfermedad se considera una zoonosis&#59; todav&#237;a se est&#225; investigando de qu&#233; animal proviene la enfermedad&#46; Se ha especulado&#44; bas&#225;ndose en la secuenciaci&#243;n gen&#233;tica del virus&#44; en los murci&#233;lagos y en el pangol&#237;n como origen m&#225;s probable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El virus se secuenci&#243; por completo de forma precoz a principios de enero de 2020&#44; identific&#225;ndolo como un nuevo tipo de coronavirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 12 de enero de 2020 China comparti&#243; abiertamente la secuenciaci&#243;n g&#233;nica del nuevo coronavirus en la plataforma gisaid&#46;org&#46; El 13 de enero se detect&#243; el primer caso fuera de China&#44; en Tailandia&#44; de un individuo que hab&#237;a viajado a Wuhan&#46; En los d&#237;as siguientes comenzaron a detectarse casos en Jap&#243;n&#44; Corea y otros pa&#237;ses asi&#225;ticos&#46; El 20 de enero EE&#46; UU&#46; declar&#243; su primer caso positivo en un viajero que lleg&#243; a Washington procedente tambi&#233;n de Wuhan&#46; El primer caso en Europa fue reportado por el Ministerio de Salud franc&#233;s el 24 de enero&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30 de enero de 2020 la OMS declar&#243; el Estado de Emergencia de Salud P&#250;blica de Importancia Internacional &#40;ESPII&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Public health emergency of international concern&#41;</span> y el n&#250;mero de casos continu&#243; aumentando en numerosos pa&#237;ses&#44; incluidos ya Ir&#225;n&#44; Italia y Espa&#241;a&#46; El 11 de marzo de 2020 la OMS declar&#243; el estado de pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Situaci&#243;n en Espa&#241;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge la cronolog&#237;a de los hechos m&#225;s relevantes en Espa&#241;a con respecto al inicio y la evoluci&#243;n de la epidemia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con fecha 17 de abril de 2020 se han registrado en Espa&#241;a 188&#46;068&#44; 19&#46;478 fallecidos y 72&#46;963 curados &#40;cifras a&#250;n en aumento&#41;&#44; sin embargo las estimaciones de casos no diagnosticados son mucho mayores&#46; La Comunidad de Madrid ha sido una de las m&#225;s afectadas con el mayor n&#250;mero de casos confirmados &#40;&#62; 51&#46;993 a 17 de abril de 2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caracter&#237;sticas del virus</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coronavirus son una amplia familia de virus descrita por primera vez en los a&#241;os 60&#46; Son virus esf&#233;ricos&#44; encapsulados&#44; que contienen ARN monocatenario rodeado por una cubierta proteica&#46; La prote&#237;na S <span class="elsevierStyleItalic">&#40;spikes&#41;</span> produce unas estructuras caracter&#237;sticas que le dan su aspecto de corona&#44; y es la que determina el tropismo del virus y su fusi&#243;n con las c&#233;lulas del hu&#233;sped&#46; Existen m&#250;ltiples coronavirus conocidos circulantes en animales y humanos&#46; En ocasiones se produce un salto interespecies&#44; como ya ocurri&#243; con el SARS en 2002 &#40;origen en civetas&#41; o el MERS en 2012 &#40;origen en dromedarios&#41; que produjeron enfermedades respiratorias graves de nueva aparici&#243;n en humanos&#59; la principal diferencia de estos con el actual SARS-CoV-2 es la buena trasmisibilidad entre humanos que ha demostrado este &#250;ltimo&#46; El 11 de febrero de 2020 se estableci&#243; la nomenclatura oficial como SARS-CoV-2 el virus&#44; y COVID-19 la enfermedad que produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un virus altamente transmisible&#46; La principal transmisi&#243;n se produce por gotas &#40;part&#237;culas grandes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; que se desplazan 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metros&#41; que se originan cuando una persona infectada estornuda o tose&#46; Tambi&#233;n es relevante la transmisi&#243;n por contacto con superficies o f&#243;mites contaminados por esas gotas&#44; con posterior puerta de entrada de la infecci&#243;n al tocarse nariz&#44; los ojos y la boca&#46; La transmisi&#243;n por aerosoles &#40;part&#237;culas peque&#241;as<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; que se desplazan m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metro&#41; es posible&#44; y ha sido objeto de controversia&#46; Resulta especialmente relevante en el &#225;mbito sanitario&#46; En quir&#243;fano resulta preocupante la posibilidad de aerosolizaci&#243;n al realizar cualquier maniobra de intubaci&#243;n o relacionada con la v&#237;a a&#233;rea&#44; y tambi&#233;n parece que es posible al utilizar la electrocoagulaci&#243;n o la laparoscopia &#40;si el paciente est&#225; infectado&#41; al realizar estas t&#233;cnicas sobre tejido infectado&#44; principalmente del &#225;rbol respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que muestran supervivencia del virus en m&#250;ltiples tipos de superficies &#40;metal&#44; pl&#225;stico o cristal&#41; en las que puede permanecer hasta 9 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es por ello fundamental la desinfecci&#243;n de las mismas para minimizar el contagio&#46; Se recomienda exhaustivamente el lavado de manos &#40;con agua y jab&#243;n&#41; como medida de prevenci&#243;n &#40;por la gran capacidad del jab&#243;n de desintegrar la c&#225;psula lip&#237;dica viral&#41; y el uso de soluciones hidroalcoh&#243;licas&#46; As&#237; mismo son altamente virucidas &#40;en tiempos en torno a un minuto&#41; las soluciones de alcohol &#40;etanol&#41; del 62-71&#37;&#44; el per&#243;xido de hidr&#243;geno 0&#44;5&#37; y el hipoclorito s&#243;dico al 0&#44;1&#37;&#44; que se deben utilizar en la desinfecci&#243;n de superficies&#46; Otros biocidas como la clorhexidina gluconato 0&#44;02&#37; o el cloruro de benzalconio 0&#44;05-2&#37; son menos efectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS pone a disposici&#243;n las formulaciones para producci&#243;n propia institucional&#47;local de soluciones alcoh&#243;licas en caso de necesidad por desabastecimiento o problemas de distribuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prevenci&#243;n de trasmisi&#243;n y contagio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer el mecanismo espec&#237;fico de transmisi&#243;n del virus es fundamental para establecer las medidas esenciales para su prevenci&#243;n&#46; En el caso de la transmisi&#243;n por gotas las medidas fundamentales incluyen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cubrirse la boca o nariz al toser&#47;estornudar o hacerlo en un pa&#241;uelo desechable y tirarlo inmediatamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de pacientes sintom&#225;ticos cubrir nariz y boca con mascarilla sin filtro para evitar la dispersi&#243;n de las gotas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lavarse las manos con agua y jab&#243;n o soluci&#243;n hidroalcoh&#243;lica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la distancia interpersonal &#40;Algunos estudios recomiendan incluso 1&#44;8-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metros&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar tocarse la cara &#40;ojos&#44; nariz y boca&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguir las recomendaciones pertinentes de las autoridades sanitarias &#40;local&#47;nacional&#47;internacional&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito poblacional&#44; ante una situaci&#243;n de epidemia&#44; es fundamental tomar una serie de medidas de salud p&#250;blica que depender&#225;n de la evoluci&#243;n de la epidemia y del contexto local&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilancia&#58; detecci&#243;n r&#225;pida y precoz de casos para establecer las medidas de aislamiento pertinentes lo antes posible&#44; en la fase de contenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despistaje en puntos de entrada&#58; detecci&#243;n de casos importados e informaci&#243;n adecuada a personas que provienen de &#225;reas afectadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de contactos de los casos confirmados para identificar precozmente los contagios y aislamiento &#40;domiciliario&#41; del paciente positivo para evitar nuevos contactos durante 2 semanas &#40;en la fase de contenci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas de distanciamiento social&#58; que pueden incluir desde evitar aglomeraciones o eventos p&#250;blicos hasta cuarentena obligatoria de la poblaci&#243;n &#40;en la fase de mitigaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comunicaci&#243;n a la poblaci&#243;n por parte de las autoridades sanitarias de las medidas implementadas&#44; de los casos y estado de la epidemia&#44; as&#237; como medidas de educaci&#243;n para la salud&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuadro cl&#237;nico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica es muy variable y se han observado diversos cuadros&#44; desde leves &#40;con s&#237;ntomas catarrales&#41; hasta muy graves&#44; con desarrollo de s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto&#46; Existen pacientes asintom&#225;ticos&#44; que suponen un problema a nivel epidemiol&#243;gico por su capacidad de transmisi&#243;n de forma desapercibida&#46; El periodo de incubaci&#243;n medio es de unos 5 d&#237;as &#40;con un rango entre 0 y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#44; un 97&#44;5&#37; de los pacientes desarrollan la enfermedad en los primeros 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de incubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas cl&#237;nicos m&#225;s frecuentemente descritos han sido fiebre&#44; tos &#40;con&#47;sin expectoraci&#243;n&#41; y malestar general&#46; Se han descrito otros s&#237;ntomas con frecuencias variables entre los que se encuentran disnea&#44; cefalea&#44; astenia&#44; mialgias&#44; odinofagia&#44; congesti&#243;n&#47;secreci&#243;n nasal&#44; anosmia&#44; ageusia&#44; s&#237;ncope&#44; confusi&#243;n&#44; s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; s&#237;ntomas oftalmol&#243;gicos &#40;conjuntivitis y ojo seco&#41; y cut&#225;neos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rash</span> y erupciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje de pacientes refieren como s&#237;ntomas relevantes la presencia de diarrea&#44; v&#243;mitos y dolor abdominal&#46; Se ha identificado ARN de SARS-CoV-2 en muestras de heces de pacientes infectados&#44; y se ha encontrado el receptor viral ACE2 con una alta expresi&#243;n en las c&#233;lulas epiteliales gastrointestinales&#44; lo que indica que el virus podr&#237;a infectar y replicarse con facilidad en el tracto gastrointestinal&#46; Tambi&#233;n se ha observado que el virus se sigue eliminando por heces pasados los primeros s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha establecido la trasmisi&#243;n fecal-oral por el momento&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos preliminares obtenidos principalmente de los estudios realizados en la poblaci&#243;n china parecen indicar que los pacientes ancianos y con comorbilidades asociadas &#40;HTA&#44; cardiopat&#237;as&#44; diabetes&#44; c&#225;ncer&#44; obesidad&#44; etc&#46;&#41; tienen mayor riesgo de presentaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se estima que del total de casos m&#225;s del 80&#37; ser&#225;n leves&#47;moderados&#44; pero un 14&#37; ser&#225;n graves y un 5&#37; cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los pacientes con mayor mortalidad en los estudios retrospectivos chinos han sido varones con una media de edad 17 a&#241;os mayor que los supervivientes &#40;68 frente a 51 a&#241;os&#41;&#44; y con alg&#250;n proceso patol&#243;gico subyacente &#40;HTA&#44; diabetes&#44; enfermedades cardiovasculares o EPOC&#41;&#44; adem&#225;s la presencia de varias comorbilidades asociadas aumenta tambi&#233;n el riesgo de mala evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra algunos de los factores de riesgo de gravedad y de las alteraciones anal&#237;ticas que se han asociado con una peor evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que en los casos que presentan mala evoluci&#243;n se produce un empeoramiento brusco&#44; habitualmente en la segunda semana de enfermedad&#44; con aparici&#243;n de disnea e insuficiencia respiratoria que suelen llevar a la necesidad de oxigenoterapia y ocasionalmente intubaci&#243;n y UVI en torno al 10&#46;&#176;-12&#46;&#176; d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; La causa de muerte habitual es por sepsis no controlada e insuficiencia respiratoria&#46; Esta peor evoluci&#243;n al 7&#46;&#176; d&#237;a parece relacionada con el desarrollo de una &#171;tormenta de citoquinas&#187; ocasionada como consecuencia de la interacci&#243;n del virus con el sistema inmunol&#243;gico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagn&#243;stico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Microbiolog&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico molecular se basa en t&#233;cnicas de RT-PCR que estudian secuencias espec&#237;ficas del genoma del virus&#46; Desde que se comparti&#243; abiertamente el genoma del SARS-CoV-2 diversos grupos comenzaron a trabajar para desarrollar test diagn&#243;sticos de RT-PCR bas&#225;ndose en zonas de su genoma&#46; En general&#44; se recomienda detectar una zona menos espec&#237;fica como cribado &#40;el gen de la envuelta o gen E&#41; y otra m&#225;s espec&#237;fica para confirmaci&#243;n &#40;gen de la ARN polimerasa RdRp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Existen distintas combinaciones de secuencias seg&#250;n el protocolo desarrollado por los distintos laboratorios&#46; A pesar de presentar alta sensibilidad y especificidad&#44; estos test pueden presentar falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Generalmente estos se deben a que la muestra sea insuficiente o no representativa&#44; que se tome demasiado pronto o demasiado tarde en el curso de la enfermedad o que se degrade en el transporte o manipulaci&#243;n&#46; En casos negativos en los que persiste la sospecha o la cl&#237;nica se recomienda repetir la RT-PCR en unos d&#237;as&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las muestras naso u orofar&#237;ngeas son las m&#225;s sencillas de obtener&#44; resultan m&#225;s rentables a nivel diagn&#243;stico las muestras bronquiales &#40;por ejemplo de lavado broncoalveolar&#41;&#44; pero estas son m&#225;s complejas de obtener&#44; y precisan mayor nivel de bioseguridad para el personal en su extracci&#243;n&#46; El virus ha sido tambi&#233;n detectado en otras muestras biol&#243;gicas &#40;sangre&#44; heces y saliva&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas serol&#243;gicas permiten detectar anticuerpos IgM e IgG&#46; Existe evidencia de que estas pueden empezar a detectar anticuerpos a partir de los 5 d&#237;as de inicio de los s&#237;ntomas&#46; Pueden resultar de utilidad para estudios poblacionales de seroprevalencia&#46; Existen ya test comerciales serol&#243;gicos &#40;inmunocromatograf&#237;a&#41; que se realizan con sangre completa y podr&#237;an resultar &#250;tiles en el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo celular se utiliza para investigaci&#243;n&#46; Tarda varios d&#237;as&#44; por lo que no es &#250;til para el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; pero permite estudiar el efecto citop&#225;tico del virus sobre l&#237;neas celulares y obtener viriones&#46; Son necesarias instalaciones de bioseguridad &#40;m&#237;nimo BSL III&#41; para realizarlo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Radiolog&#237;a</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fases iniciales de la enfermedad pueden no apreciarse alteraciones en la radiolog&#237;a simple&#44; e incluso en la TAC si se realiza en los primeros 2 d&#237;as de s&#237;ntomas&#46; Sin embargo&#44; a medida que evoluciona el cuadro aumenta la sensibilidad de la TAC&#44; sobre todo a partir del 6&#46;&#176; d&#237;a&#44; en el que casi todos los pacientes con COVID-19 presentar&#225;n alguna alteraci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la imagen radiol&#243;gica es anormal existen algunos patrones comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax se identifican zonas asim&#233;tricas de opacidad alveolar o intersticial&#44; parcheadas o difusas&#46; El patr&#243;n m&#225;s habitual es el de neumon&#237;a bilateral&#44; con opacidades en vidrio deslustrado subpleurales&#44; con m&#225;rgenes poco definidos y una ligera predilecci&#243;n por el l&#243;bulo inferior derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos m&#225;s caracter&#237;sticos en la TAC tor&#225;cica son opacidades m&#250;ltiples en vidrio deslustrado con consolidaciones en la periferia del pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Si se identifican estos hallazgos at&#237;picos &#40;incluso en pacientes asintom&#225;ticos&#41; se debe considerar el diagn&#243;stico de COVID-19&#46; La estratificaci&#243;n por TAC se ha utilizado para evaluar la gravedad&#44; y es la prueba diagn&#243;stica m&#225;s sensible&#44; ya que detecta lesiones que a veces no se identifican en la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#46; Esto puede ser especialmente relevante en la identificaci&#243;n precoz de casos&#44; por ejemplo de forma preoperatoria en pacientes con sospecha que requiriesen intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Laboratorio</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al &#225;mbito anal&#237;tico&#44; son caracter&#237;sticos el aumento de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; con procalcitonina normal&#44; y la linfopenia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;l&#41;&#46; Cabe destacar que los casos graves &#40;comparados con los moderados&#41; presentaron con m&#225;s frecuencia linfopenia intensa&#44; hipoalbuminemia y niveles m&#225;s elevados de ALT&#44; LDH&#44; PCR&#44; ferritina y D-d&#237;mero&#44; as&#237; como de IL-2R&#44; IL-6&#44; IL-10 y TNF-&#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La evidencia actual sugiere que la respuesta inmune exagerada mediada por la tormenta de citoquinas lleva a la lesi&#243;n pulmonar aguda y distr&#233;s respiratorio agudo&#44; y sin tratamiento y soporte la muerte en gran proporci&#243;n de pacientes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda en los casos graves descartar coinfecciones por otros pat&#243;genos respiratorios &#40;Influenza A y B&#44; neumococo y Legionella&#41; y extraer hemocultivos&#46; En las primeras series publicadas en China el 50&#37; de los fallecidos presentaron una segunda infecci&#243;n durante el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no existe ning&#250;n tratamiento eficaz conocido para COVID-19&#44; sin embargo son m&#250;ltiples las mol&#233;culas que por haber demostrado alguna actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> frente a SARS-CoV2 se est&#225;n investigando y usando fuera de ficha t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en este momento m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos en marcha de distintas iniciativas&#44; tanto p&#250;blicas como privadas&#44; nacionales e internacionales para tratar de establecer si existe alg&#250;n tratamiento eficaz para COVID-19&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la OMS se ha propuesto la realizaci&#243;n de un ensayo cl&#237;nico internacional &#40;SOLIDARITY trial&#41; en el que se eval&#250;e la eficacia de las distintas modalidades terap&#233;uticas propuestas en los pa&#237;ses afectados&#44; y que se han estado utilizando de forma emp&#237;rica o basadas en evidencia limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se trata de un ensayo aleatorizado abierto adaptativo que permite la modificaci&#243;n de las ramas a estudio conforme se tengan m&#225;s datos de eficacia&#46; Actualmente las mol&#233;culas en evaluaci&#243;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remdesivir &#40;desarrollado inicialmente y evaluado previamente contra el virus del &#201;bola&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lopinavir&#47;ritonavir &#40;antirretroviral potenciado utilizado para el VIH&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lopinavir&#47;ritonavir en combinaci&#243;n con interfer&#243;n &#946;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloroquina o hidroxicloroquina &#40;CQ&#47;HCQ&#41; &#40;f&#225;rmacos antimal&#225;ricos que se han utilizado con &#233;xito en China&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos ellos se comparar&#225;n con tratamiento de soporte est&#225;ndar sin ninguna mol&#233;cula con potencial acci&#243;n antiSARS-CoV2&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ministerio de Sanidad actualiza con frecuencia los f&#225;rmacos propuestos para el tratamiento&#44; seg&#250;n se van registrando datos y nuevas opciones terap&#233;uticas&#46; En la actualidad algunos de los f&#225;rmacos que se consideran en el protocolo son&#58; CQ&#47;HCQ&#44; lopinavir&#47;ritonavir&#44; remdesivir&#44; tocilizumab&#44; sarilumab&#44; interfer&#243;n beta 1B e interfer&#243;n alfa 2B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CQ&#47;HCQ posee efecto antiviral <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; se ha considerado posible candidata para el tratamiento y ha sido utilizada ampliamente de forma emp&#237;rica&#46; Sin embargo&#44; otros experimentos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> con un modelo de ratones y SARS-CoV-2 no han demostrado que la CQ&#47;HCQ consiguiese inhibir la replicaci&#243;n viral&#46; A ra&#237;z de un reciente estudio franc&#233;s de tipo observacional&#44; sin rama de control ni aleatorizaci&#243;n&#44; con un n&#250;mero muy reducido de pacientes&#44; se plante&#243; que el tratamiento combinado con CQ&#47;HCQ y azitromicina pod&#237;a reducir m&#225;s r&#225;pido la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otro ensayo &#40;con 11 pacientes&#41; no encontr&#243; beneficio &#40;cl&#237;nico ni antiv&#237;rico&#41; de esta terapia combinada en pacientes con COVID-19 grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; A&#250;n no se ha establecido con claridad la utilidad real de esta pauta&#44; aunque existen otros m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos en desarrollo &#40;sobre todo en China&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental evaluar las interacciones farmacol&#243;gicas con la medicaci&#243;n de base del paciente y la toxicidad&#44; a la hora de pautar cualquiera de estos tratamientos fuera de ficha t&#233;cnica&#46; Se pueden presentar interacciones graves &#40;como alargamiento QT con HC&#47;HCQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y en ocasiones existen contraindicaciones relevantes &#40;en pacientes cardi&#243;patas&#44; positivos para el VIH&#44; etc&#46;&#41;&#46; Existen portales web para consulta r&#225;pida de interacciones&#44; como <a href="http://www.hiv-druginteractions.org/">www&#46;hiv-druginteractions&#46;org</a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se est&#225; ensayando la utilidad del plasma de pacientes convalecientes para el tratamiento de pacientes cr&#237;ticos con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y m&#250;ltiples laboratorios a nivel mundial est&#225;n investigando el desarrollo de una posible vacuna&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Implicaciones para los cirujanos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AEC&#44; as&#237; como otras sociedades nacionales e internacionales&#44; han emitido recomendaciones y gu&#237;as cl&#237;nicas para intentar estandarizar las pr&#225;cticas en este momento cr&#237;tico&#44; con el objetivo de proteger tanto a los pacientes como a los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mundialmente&#44; se ha utilizado la evidencia disponible para actualizar de forma din&#225;mica las pautas de tratamiento en pacientes moderados y cr&#237;ticos&#44; el uso de test diagn&#243;sticos&#44; el estudio de contactos&#44; as&#237; como las medidas de protecci&#243;n necesarias para el personal sanitario dependiendo del tipo de atenci&#243;n o procedimiento a realizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Cualquier procedimiento con mayor exposici&#243;n a secreciones respiratorias &#40;intubaci&#243;n&#44; traqueotom&#237;a&#44; exploraci&#243;n ORL&#44; etc&#46;&#41; se considera de alto riesgo&#46; Tambi&#233;n se consideran de riesgo otros fluidos corporales que puedan presentar carga viral&#44; como la saliva&#44; las heces y la sangre&#44; en los que se ha detectado en mayor o menor medida carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la posibilidad de aerosolizaci&#243;n en procedimientos quir&#250;rgicos &#40;bistur&#237; el&#233;ctrico y otros dispositivos de energ&#237;a&#44; humo de la laparoscopia&#44; etc&#46;&#41; se han realizado diversos estudios al respecto por parte de equipos quir&#250;rgicos&#44; as&#237; como propuestas espec&#237;ficas para la reducci&#243;n de esta aerosolizaci&#243;n &#40;filtros de humo con sello de agua y lej&#237;a&#44; aspirado de humo del bistur&#237; el&#233;ctrico&#44; etc&#46;&#41;&#46; En todo caso&#44; y ante la posibilidad de esta v&#237;a de contagio&#44; es fundamental que todo el personal de quir&#243;fano posea equipo completo de protecci&#243;n adecuado&#44; especialmente de protecci&#243;n facial &#40;mascarillas FFP2&#47;FFP3&#47;N95&#44; gafas cerradas y pantallas si procede&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la experiencia en China e Italia se plantean algunas medidas importantes en relaci&#243;n con la laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#58; reducir al m&#225;ximo la dispersi&#243;n de aerosoles&#44; evitando la salida no controlada de gas&#47;fluidos por tr&#243;cares o incisiones&#44; utilizar sistemas cerrados de filtro y aspiraci&#243;n para el humo&#44; utilizar la menor presi&#243;n de gas posible y los programas m&#225;s bajos de intensidad de electrocoagulaci&#243;n&#46; Es tambi&#233;n fundamental formar e instruir adecuadamente al personal de quir&#243;fano a este respecto&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Consideraciones espec&#237;ficas dentro del &#225;mbito quir&#250;rgico</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirug&#237;a electiva</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las circunstancias de pandemia el alto n&#250;mero de pacientes afectados a la vez satura los servicios sanitarios&#46; En el caso de la afectaci&#243;n COVID-19 &#40;por su capacidad de producir s&#237;ntomas respiratorios graves&#41;&#44; aumenta la demanda de ventiladores y camas de hospitalizaci&#243;n o UVI para estos pacientes&#46; Por ello&#44; en previsi&#243;n de la necesidad de estos recursos&#44; se ha planteado demorar todas las intervenciones quir&#250;rgicas electivas si es posible&#44; siempre considerando la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica local y los recursos de cada centro hospitalario&#46; Los pacientes con proceso patol&#243;gico benigno y&#47;o con bajo riesgo de complicaci&#243;n podr&#225;n ser pospuestos sin problema&#46; En otros casos electivos en los que exista alg&#250;n riesgo de complicaci&#243;n por no realizar la intervenci&#243;n se valorar&#225; la urgencia de cada caso individualmente &#40;considerando el beneficio&#47;riesgo&#41;&#44; pero recomend&#225;ndose retrasar la misma todo lo posible hasta que se normalice la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Pacientes oncol&#243;gicos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes oncol&#243;gicos pueden verse especialmente afectados durante el periodo de pandemia por varios motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor susceptibilidad a la infecci&#243;n por su enfermedad de base o secundaria a la inmunosupresi&#243;n por tratamientos adyuvantes &#40;quimioterapia&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n de sus esquemas de tratamientos &#40;quimioterapia y radioterapia&#41; o imposibilidad de realizar intervenciones quir&#250;rgicas programadas&#44; que puede afectar el curso de su enfermedad y&#47;o pron&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones de la enfermedad oncol&#243;gica que requieran actitud urgente o ingreso y aumenten el riesgo de contagio por SARS-CoV-2 &#40;sangrado&#44; perforaci&#243;n u obstrucci&#243;n por tumores estenosantes no intervenidos&#44; trombosis&#44; otras infecciones&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de sospecha y cl&#237;nica compatible con COVID-19 m&#250;ltiples sociedades internacionales&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">European Cancer Organization</span>&#44; abogan por la priorizaci&#243;n de las pruebas de detecci&#243;n de SARS-CoV-2 en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones de si proceder o no con la cirug&#237;a electiva en pacientes oncol&#243;gicos dependen en este momento de la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica local&#44; la disponibilidad de quir&#243;fanos y UVI del centro correspondiente&#44; el estado de la enfermedad y el riesgo de progresi&#243;n o complicaciones &#40;individualizado&#41;&#44; la valoraci&#243;n del riesgo quir&#250;rgico y potenciales complicaciones de la intervenci&#243;n&#46; Se debe realizar adem&#225;s una valoraci&#243;n espec&#237;fica de la posibilidad de infecci&#243;n COVID-19 pre&#47;postoperatoria y su riesgo personalizado seg&#250;n las comorbilidades del paciente&#44; que debe ser informado de todo ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Se promueve la toma de decisiones individualizada por comit&#233;s multidisciplinares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; y en zonas de alta incidencia se plantea la creaci&#243;n de hospitales &#171;limpios&#187; a los que puedan ser derivados los pacientes oncol&#243;gicos&#46; En algunos casos&#44; y dependiendo del tipo de tumor&#44; se proponen incluso tratamientos alternativos &#40;como ciclos extra de quimioterapia&#41; para permitir controlar la progresi&#243;n y&#47;o demorar la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cirug&#237;a urgente</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad quir&#250;rgica urgente es la &#250;nica que no se puede demorar o cancelar a pesar de la situaci&#243;n de pandemia&#46; Ante procesos patol&#243;gicos quir&#250;rgicos no demorables &#40;apendicitis&#44; peritonitis&#44; etc&#46;&#41; deben ser evaluados varios aspectos a la hora de tomar decisiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado COVID-19 del paciente &#191;presenta infecci&#243;n v&#237;rica concomitante a la enfermedad quir&#250;rgica&#63; Esto es fundamental tanto para el pron&#243;stico y riesgo quir&#250;rgico del paciente como para los equipos quir&#250;rgicos&#44; que deben protegerse adecuadamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existe material de protecci&#243;n &#40;equipos de protecci&#243;n individual &#91;EPI&#93;&#41; suficiente e instalaciones adecuadas para realizar la intervenci&#243;n en condiciones de seguridad&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Existe alg&#250;n tratamiento alternativo a la intervenci&#243;n que sea seguro para el paciente&#63;</p></li></ul></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; sociedades como la AEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> plantean determinar el estatus COVID-19 del paciente antes de proceder a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para poder actuar de la forma m&#225;s segura&#46; Se utilizar&#225;n todos los medios disponibles para realizar esta determinaci&#243;n&#44; idealmente RT-PCR y radiolog&#237;a tor&#225;cica &#40;preferiblemente TAC&#41;&#46; Ante la imposibilidad de determinar el estatus COVID-19 o la duda se proceder&#225; como si el paciente fuese positivo&#44; asegurando la protecci&#243;n adecuada del personal de quir&#243;fano con EPI completos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han sugerido tambi&#233;n algunas medidas extra&#44; como demorar la entrada del personal a quir&#243;fano todo lo posible&#44; que la intervenci&#243;n sea realizada por el cirujano con m&#225;s experiencia disponible y que salga del quir&#243;fano todo el personal no imprescindible antes de la extubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; el tema del abordaje laparosc&#243;pico ha suscitado gran controversia ante la posibilidad de aerosolizaci&#243;n con el uso del neumoperitoneo&#46; La Sociedad de Cirujanos de Reino Unido e Irlanda lleg&#243; a recomendar evitar esta v&#237;a&#44; y realizar solo cirug&#237;a abierta urgente en el contexto de la pandemia&#44; rectificando posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Otras han debatido que privar al paciente de las ventajas de la laparoscopia &#40;acceso menos invasivo&#44; menor estancia hospitalaria y por tanto menor probabilidad de contagio en pacientes COVID negativos&#44; etc&#46;&#41; no est&#225; justificado&#46; En el momento actual se debe individualizar el tratamiento todo lo posible&#44; considerando la presentaci&#243;n del cuadro quir&#250;rgico del paciente&#44; su situaci&#243;n de gravedad&#44; su situaci&#243;n COVID-19&#44; las alternativas terap&#233;uticas disponibles y los medios de los que dispone el hospital &#40;EPI&#44; quir&#243;fano&#44; unidades de cuidados intensivos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Personal sanitario y protecci&#243;n individual</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad de material adecuado y EPI suficientes ha sido uno de los temas m&#225;s relevantes desde el inicio de la pandemia&#44; debido al desabastecimiento a nivel mundial y las numerosas bajas &#40;y muertes&#41; acaecidas entre el personal sanitario de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La experiencia en Italia ha resultado especialmente importante a este respecto&#44; ya que se detect&#243; un n&#250;mero mucho mayor de contagios entre personal sanitario que en China&#44; llevando incluso al cierre de hospitales por falta de personal y la muerte de 25 m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente en Espa&#241;a la situaci&#243;n se ha desarrollado de forma similar a Italia&#44; siendo en este momento el pa&#237;s con m&#225;s personal sanitario contagiado &#40;en torno al 14&#37;&#41;&#44; y en muchas ocasiones secundariamente a la falta de protecci&#243;n adecuada&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental la disponibilidad de EPI suficientes y de calidad ante cualquier actuaci&#243;n del cirujano relacionada con COVID-19&#46;</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 constituye el mayor reto que la medicina contempor&#225;nea haya vivido&#44; afectando de manera directa a todos los cirujanos&#44; al requerir por su parte una redefinici&#243;n de su rol dentro de las instituciones sanitarias&#44; el replanteamiento de sus estrategias terap&#233;uticas habituales y la adaptaci&#243;n a unas condiciones de trabajo desfavorables en las que pueden resultar seriamente afectados&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevad&#237;sima incidencia de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 obliga al cirujano a conocer en profundidad todos los aspectos de la enfermedad&#44; incluyendo los quehaceres diarios y los tratamientos m&#233;dicos con los que no est&#225; familiarizado&#46; Asimismo&#44; hace que deba adaptar su ejercicio a una situaci&#243;n cr&#237;tica&#44; de modo que debe priorizar la seguridad en el entorno de trabajo y la atenci&#243;n de los pacientes m&#225;s graves y plantearse opciones que habitualmente no contempla&#44; fundamentalmente en urgencias&#46; La necesidad de conocer e implementar estrategias dirigidas a pacientes no demorables&#44; especialmente los oncol&#243;gicos&#44; es indispensable para para evitar lo que se denominan <span class="elsevierStyleItalic">segundas y terceras v&#237;ctimas de la pandemia</span>&#58; profesionales infectados y&#44; sobre todo&#44; pacientes que terminan recibiendo tratamientos sub&#243;ptimos&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental destacar que la situaci&#243;n actual ha hecho necesaria la toma de decisiones en un escenario lleno de incertidumbres&#44; donde la evidencia cient&#237;fica acerca de las bases de las mismas es escasa&#46; As&#237;&#44; si bien el esfuerzo de la comunidad sanitaria est&#225; siendo &#237;mprobo&#44; la constante reevaluaci&#243;n de cada una de las medidas que se adopten es indispensable&#46; Ser cirujano en tiempos de COVID-19 exige la m&#225;xima versatilidad y supone aceptar que las decisiones de hoy puede que no sean las de ma&#241;ana&#46; De nuevo&#44; una oportunidad de renovar el aforismo de Deaver por el que se&#241;alaba que el cirujano era siempre &#171;algo m&#225;s que un m&#233;dico&#44; nunca algo menos&#187;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Primeros casos importados&#46; Canarias &#40;La Gomera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primer caso en Madrid &#40;Hospital La Paz&#41;Primera comparecencia del director del Centro de Coordinaci&#243;n y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">El Ministerio de Sanidad recomienda restringir los viajes&#44; especialmente a zonas afectadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eventos deportivos a puerta cerrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se constata transmisi&#243;n comunitaria no controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cierre de colegios&#44; institutos&#44; educaci&#243;n infantil y universidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Real Decreto 463&#47;2020 por el que se declara el estado de alarma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Real decreto 476&#47;2020 por el que se prorroga el estado de alarma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Determinaciones anal&#237;ticas &#40;marcadores de gravedad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo de desarrollar enfermedad grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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