Carta científica
Procedimiento de Altemeier para la reparación de prolapso rectal tras resección anterior de recto interesfinteriana con escisión mesorrectal total por vía transanal
Altemeier procedure for rectal prolapse after intersphincteric low anterior resection with transanal total mesorrectal excision
Eloy Maldonado Marcos
, Pere Planellas Giné, Júlia Gil Garcia, Ramon Farrés Coll, Antoni Codina Cazador
Autor para correspondencia
Cirugía General y Digestiva, Unidad de Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Universidad de Girona, Instituto de Investigación Biomédica de Girona (IdIBGi), Girona, España
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La incidencia es ligeramente mayor cuando el abordaje se hace vía laparoscópica o robótica (6,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, el tratamiento del prolapso de la anastomosis coloanal consistía en una amputación abdominoperineal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de una mujer de 61 años con antecedentes de tabaquismo, obesidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y cirugía de ligadura tubárica a la que se le diagnostica una neoplasia de recto bajo tras el estudio de sangre oculta en heces. La colonoscopia describió una lesión con biopsia compatible con adenocarcinoma de bajo grado a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal a la línea pectínea. En la RMN pélvica se caracteriza la lesión como una tumoración posterior y anterolateral bilateral de más del 75% de la circunferencia y 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud. Existía infiltración de todo el grosor del esfínter anal interno, sin signos de infiltración del espacio interesfintérico y con 5 adenopatías mesorrectales en contacto con la fascia mesorrectal (Rullier III cT3N2M0). No se pudo realizar ecografía endoanal por dolor. En la anamnesis dirigida la paciente refirió buena continencia basal (0 puntos en la escala de Wexner), el antecedente de un parto vaginal sin incidencias y a la exploración, condicionada por el dolor, presentaba buen tono, contractilidad y los reflejos estaban conservados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se sometió a tratamiento radioquimioterápico neoadyuvante. La RMN de reestadificación mostró disminución tumoral y adenopática (persistiendo la extensión extramural). Se descartó afectación metastásica a distancia (Rullier II ycT3N0M0). Se indica la opción quirúrgica, planteando a la paciente la amputación abdominoperineal de Miles o la cirugía conservadora de esfínteres con escisión total del mesorrecto vía transanal (TaTME), decantándose por esta última.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practicó la resección interesfinteriana completa por cirugía TaTME, realizándose una anastomosis coloanal término-terminal manual con ileostomía de protección. El curso postoperatorio fue bueno, sin complicaciones, siendo dada de alta al séptimo día.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento posterior la paciente presentaba buen estado general, pero mala adaptación a la ileostomía, siendo la exploración física normal. Los resultados anatomopatológicos informaron de márgenes libres y calidad del mesorrecto óptima, con una estadificación final ypT1N0.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 meses la paciente acude por un prolapso rectal espontáneo, completo con la maniobra de Valsalva. En el tacto rectal se objetivó ausencia de masas, y juntamente con la manometría, una hipotonía severa. El estudio con colonoscopia descartó otras lesiones y la ecografía endoanal mostró una asimetría de las ramas puborrectales (derecha 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e izquierda 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), ausencia de esfínter anal interno y un esfínter anal externo íntegro, pero adelgazado en los cuadrantes izquierdos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la orientación del prolapso de la plastia junto a la hipotonía severa realizamos una cirugía del prolapso sin colostomía definitiva según Altemeier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La cirugía implicó la resección de la plastia de colon en unos 7-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la anastomosis previa y anastomosis coloanal término-terminal con levatorplastia posterior, sin incidencias y con buena retracción de la plastia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La paciente fue dada de alta al segundo día postoperatorio. La ileostomía fue cerrada a los 3 meses de la reparación. En los controles posteriores presenta un buen estado general, con una puntuación en la escala LARS de 23 puntos (LARS menor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía conservadora de esfínteres para las neoplasias de recto bajo es una opción cada vez más realizada en nuestro medio, con diferentes abordajes que incluyen la vía robótica y el abordaje TaTME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La cirugía TaTME debe realizarse por equipos con un entrenamiento establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Incluso cumpliendo los criterios, se describen complicaciones relacionadas. El prolapso rectal relacionado con las resecciones ultrabajas es una complicación infrecuente, asociado a una mala función anorrectal con incontinencia, exudación y dolor anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito factores relacionados con la incidencia de prolapso del colon después de una resección interesfintérica como edad avanzada, sexo femenino y la radioterapia neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un prolapso rectal, especialmente después de una cirugía oncológica, el estudio antes de la indicación quirúrgica debe descartar recidiva y hacer una valoración dinámica esfinteriana.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen múltiples abordajes quirúrgicos para el tratamiento de casos similares, con la preservación de la función anorrectal y evitar la colostomía definitiva como objetivo. Las técnicas descritas por Delorme y Altemeier, las pexias o una nueva resección por vía abdominal son algunas de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Según nuestra experiencia la técnica de Altemeier podría ser una a tener en cuenta, aunque no disponemos de ensayos clínicos aleatorizados ni series de casos con seguimiento a largo plazo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 433 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 103477 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía endoanal para estudio del prolapso: a) canal anal alto, asimetría entre ramas derecha e izquierda del músculo puborrectal; b) canal anal medio, adelgazamiento de esfínter anal externo en cuadrantes izquierdos; c) canal anal bajo sin alteraciones.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1134 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 311196 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reparación del prolapso anal según el procedimiento de Altemeier: a) prolapso previo a la cirugía; b) resección de la plastia; c) levatorplastia; d) aspecto final.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer" "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 69 | 2 | 71 |
| 2024 Octubre | 498 | 16 | 514 |
| 2024 Septiembre | 442 | 16 | 458 |
| 2024 Agosto | 454 | 18 | 472 |
| 2024 Julio | 351 | 20 | 371 |
| 2024 Junio | 281 | 23 | 304 |
| 2024 Mayo | 354 | 27 | 381 |
| 2024 Abril | 258 | 21 | 279 |
| 2024 Marzo | 306 | 15 | 321 |
| 2024 Febrero | 381 | 17 | 398 |
| 2024 Enero | 421 | 18 | 439 |
| 2023 Diciembre | 303 | 20 | 323 |
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| 2023 Octubre | 509 | 16 | 525 |
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| 2023 Febrero | 284 | 17 | 301 |
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| 2022 Diciembre | 200 | 14 | 214 |
| 2022 Noviembre | 310 | 10 | 320 |
| 2022 Octubre | 294 | 14 | 308 |
| 2022 Septiembre | 235 | 19 | 254 |
| 2022 Agosto | 186 | 12 | 198 |
| 2022 Julio | 122 | 10 | 132 |
| 2022 Junio | 113 | 11 | 124 |
| 2022 Mayo | 88 | 16 | 104 |
| 2022 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Septiembre | 3 | 4 | 7 |
| 2021 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2021 Julio | 4 | 2 | 6 |
| 2021 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2021 Mayo | 29 | 10 | 39 |
| 2020 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Julio | 0 | 4 | 4 |
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