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Original
Resecciones pulmonares anatómicas por vía robótica: análisis de la curva de aprendizaje
Robotic anatomical lung resections: Analysis of the learning curve
M. Teresa Gómez Hernández
Autor para correspondencia
mteresa.gomez.hernandez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Marta Fuentes Gago, Nuria Novoa Valentín, Israel Rodríguez Alvarado, Marcelo F. Jiménez López
Departamento de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Adem&#225;s&#44; algunos autores describen beneficios adicionales relacionados con una mejor ergonom&#237;a&#44; la visi&#243;n tridimensional y la optimizaci&#243;n de la maniobrabilidad gracias a la rotaci&#243;n de los instrumentos 360&#176; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las primeras lobectom&#237;as por v&#237;a rob&#243;tica fueron descritas en 2003<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; la adopci&#243;n de la tecnolog&#237;a rob&#243;tica en cirug&#237;a tor&#225;cica es a&#250;n limitada y su utilizaci&#243;n en resecciones pulmonares ha comenzado a crecer recientemente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas requiere de la evaluaci&#243;n de la curva de aprendizaje del cirujano&#46; Aunque estudios iniciales han mostrado que la curva de aprendizaje para las resecciones anat&#243;micas pulmonares por v&#237;a rob&#243;tica oscila entre los 14 y los 32 procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#44; estos estudios han centrado su an&#225;lisis en la evaluaci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico y la morbilidad postoperatoria&#46; Sin embargo&#44; dado que la ocurrencia de complicaciones postoperatorias viene determinada principalmente por las caracter&#237;sticas de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; consideramos que esta variable no es un reflejo fiable de la curva de aprendizaje&#46; Por el contrario&#44; el an&#225;lisis de las complicaciones perioperatorias relacionadas con la t&#233;cnica &#40;fallo quir&#250;rgico&#41; podr&#237;a considerarse una herramienta m&#225;s precisa para la evaluaci&#243;n de la adquisici&#243;n de las competencias t&#233;cnicas necesarias para obtener resultados perioperatorios satisfactorios&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es analizar la curva de aprendizaje de las resecciones pulmonares anat&#243;micas por v&#237;a rob&#243;tica mediante la evaluaci&#243;n del tiempo y los fallos quir&#250;rgicos y la morbilidad cardiorrespiratoria utilizando el an&#225;lisis de suma acumulada &#40;CUSUM&#41; y CUSUM ajustada por riesgo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre junio de 2018 y marzo de 2020&#44; 73 pacientes se sometieron a una resecci&#243;n pulmonar anat&#243;mica por v&#237;a rob&#243;tica utilizando el sistema Da Vinci&#174; &#40;Modelo X&#59; Intuitive Surgical&#44; Sunnyvale&#44; CA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; realizada por un &#250;nico cirujano &#40;MJ&#41; en nuestro centro&#46; Antes de comenzar a utilizar el robot para resecciones pulmonares&#44; el cirujano hab&#237;a realizado m&#225;s de 200 resecciones pulmonares anat&#243;micas por VATS y 4 timectom&#237;as por v&#237;a rob&#243;tica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selecci&#243;n de los pacientes candidatos a resecci&#243;n pulmonar por v&#237;a rob&#243;tica se basaron en la evaluaci&#243;n fisiol&#243;gica del paciente recomendada por las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y en las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n objeto de resecci&#243;n&#46; Aquellos casos en los que una resecci&#243;n extendida &#40;asociada a pared tor&#225;cica&#44; aur&#237;cula&#44; vena cava&#44; diafragma&#44; v&#233;rtebra&#44; tumores de Pancoast&#44; resecciones en manguito&#44; neumonectom&#237;as o neumonectom&#237;a intraperic&#225;rdicas&#41; pod&#237;a ser potencialmente necesaria no fueron considerados para este tipo de abordaje&#46; El manejo perioperatorio de los pacientes fue uniforme durante todo el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica se basa en la utilizaci&#243;n de los 4 brazos rob&#243;ticos y un puerto accesorio&#46; En primer lugar&#44; introducimos la c&#225;mara a trav&#233;s de un tr&#243;car de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel del octavo espacio intercostal en la l&#237;nea axilar media&#46; La cavidad pleural se analiza con una c&#225;mara de 0&#176; de angulaci&#243;n&#46; Despu&#233;s&#44; introducimos 2 tr&#243;cares rob&#243;ticos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel del octavo espacio intercostal en l&#237;nea axilar anterior a la altura de la inserci&#243;n del diafragma y a nivel de la l&#237;nea escapular&#44; respectivamente&#46; El &#250;ltimo tr&#243;car rob&#243;tico se inserta en el octavo espacio intercostal a nivel del tri&#225;ngulo auscultatorio a la altura del segmento 6 pulmonar&#46; Finalmente&#44; introducimos un puerto accesorio en el noveno espacio intercostal a nivel de la inserci&#243;n del diafragma&#44; justo entre el tr&#243;car de la c&#225;mara y el primer o tercer tr&#243;car&#44; creando un tri&#225;ngulo equil&#225;tero&#46; La posici&#243;n de este tr&#243;car depende del l&#243;bulo objeto de resecci&#243;n&#58; entre el tr&#243;car de la c&#225;mara y el puerto anterior para los l&#243;bulos inferiores y entre el tr&#243;car de la c&#225;mara y el tercer tr&#243;car para los l&#243;bulos superiores&#46; Utilizamos insuflaci&#243;n con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a una presi&#243;n de 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Los vasos&#44; la cisura y el bronquio se disecan principalmente con una pinza disectora bipolar tipo Maryland y se seccionan con endograpadoras manuales o rob&#243;ticas&#46; La pieza es extra&#237;da con la ayuda de una bolsa alargando el puerto m&#225;s anterior&#46; Al final&#44; insertamos un tubo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F a trav&#233;s de la incisi&#243;n de la c&#225;mara&#46; En todos los casos se coloca al inicio del procedimiento un cat&#233;ter para analgesia paravertebral con control endosc&#243;pico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la curva de aprendizaje en funci&#243;n de los siguientes resultados&#58; tiempo quir&#250;rgico&#44; fallo quir&#250;rgico y complicaciones cardiorrespiratorias postoperatorias&#46; Como tiempo quir&#250;rgico se consider&#243; la duraci&#243;n total de la intervenci&#243;n &#40;de piel a piel&#41;&#44; que incluye tanto el tiempo de <span class="elsevierStyleItalic">docking</span> como el tiempo de trabajo en la consola del cirujano&#46; Los efectos adversos perioperatorios relacionados con la t&#233;cnica &#40;fallo quir&#250;rgico&#41; incluyeron&#58; complicaciones intraoperatorias&#44; conversi&#243;n&#44; reintervenci&#243;n y complicaciones postoperatorias de tipo t&#233;cnico &#40;hemot&#243;rax&#44; fuga a&#233;rea prolongada&#44; quilot&#243;rax&#44; empiema&#44; par&#225;lisis recurrencial&#44; hematoma de herida y f&#237;stula bronquial&#41;&#46; Se consideraron complicaciones cardiorrespiratorias postoperatorias&#58; insuficiencia respiratoria&#44; necesidad de reintubaci&#243;n&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; neumon&#237;a&#44; atelectasia que precisara broncoscopia&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#44; arritmia que precisara tratamiento&#44; infarto agudo de miocardio&#44; insuficiencia card&#237;aca aguda&#44; accidente cerebrovascular e insuficiencia renal aguda&#46; Todas las complicaciones fueron definidas con antelaci&#243;n siguiendo las recomendaciones publicadas en el documento conjunto de la Sociedad de Cirujanos Tor&#225;cicos y de la Sociedad Europea de Cirujanos Tor&#225;cicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;sticos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva de aprendizaje en funci&#243;n de los distintos resultados se analiz&#243; mediante el m&#233;todo CUSUM para variables continuas &#40;tiempo quir&#250;rgico&#41; y los m&#233;todos CUSUM est&#225;ndar no ajustado por riesgo y CUSUM ajustado por riesgo para las variables dicot&#243;micas &#40;fallo quir&#250;rgico y complicaciones cardiorrespiratorias postoperatorias&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico fue analizado mediante el m&#233;todo CUSUM&#44; que determina las diferencias del total acumulado entre los datos individuales y la media de todos los datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los pacientes fueron ordenados cronol&#243;gicamente desde el primer caso operado en junio de 2018 hasta el &#250;ltimo caso intervenido en marzo de 2020&#46; Posteriormente se calcul&#243; para cada paciente la diferencia entre el resultado obtenido y la media de todos los datos&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; la suma acumulada de estas diferencias y se representaron de forma gr&#225;fica&#46; La l&#237;nea 0 de la gr&#225;fica representa el valor de referencia que corresponde a la media del tiempo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ocurrencia de fallo quir&#250;rgico fue analizada mediante el m&#233;todo CUSUM est&#225;ndar &#40;no ajustado por riesgo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Dado que el principio b&#225;sico de este tipo de an&#225;lisis es recompensar o penalizar en funci&#243;n del riesgo de fallo que es constante para cada caso&#44; antes de realizar el an&#225;lisis&#44; calculamos el riesgo de fallo quir&#250;rgico de la serie global&#46; Tras ordenar cronol&#243;gicamente a los pacientes con su resultado &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no efectos adversos y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#237; efectos adversos&#41;&#44; se calcul&#243; para cada paciente la diferencia entre el resultado obtenido &#40;0 o 1&#41; y el esperado &#40;riesgo de fallo quir&#250;rgico de toda la serie&#41;&#46; De manera que cuando el paciente no present&#243; fallo quir&#250;rgico&#44; la recompensa obtenida fue equivalente al riesgo de la serie global de presentarlos&#58; &#8722;&#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>riesgo de la serie global&#41;&#46; Sin embargo&#44; cuando un paciente present&#243; alg&#250;n efecto adverso relacionado con la t&#233;cnica&#44; la penalizaci&#243;n result&#243; ser de &#8722;&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>riesgo de la serie global&#41;&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; la suma acumulada de estas diferencias y estas fueron representadas gr&#225;ficamente&#46; La l&#237;nea 0 de la gr&#225;fica representa el valor de referencia que corresponde a la prevalencia general de fallo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ocurrencia de complicaciones cardiorrespiratorias postoperatorias fue analizada mediante el m&#233;todo CUSUM ajustado por riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Puesto que este tipo de an&#225;lisis considera la heterogeneidad de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#44; antes de realizar el an&#225;lisis se calcul&#243; el riesgo individual de complicaciones cardiorrespiratorias postoperatorias seg&#250;n el modelo de riesgo Eurolung 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tras ordenar cronol&#243;gicamente a los pacientes con su resultado &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no complicaciones cardiorrespiratorias y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#237; complicaciones cardiorrespiratorias&#41;&#44; se calcul&#243; para cada paciente la diferencia entre el resultado obtenido &#40;0 o 1&#41; y el esperado &#40;riesgo individual de complicaciones seg&#250;n el modelo&#41;&#46; De manera que cuando el paciente no present&#243; ninguna complicaci&#243;n cardiorrespiratoria postoperatoria&#44; la recompensa obtenida fue equivalente al riesgo individual de presentarla&#58; &#8722;&#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>riesgo individual de complicaciones seg&#250;n el modelo&#41;&#46; Sin embargo&#44; cuando el paciente present&#243; alguna complicaci&#243;n de este tipo&#44; la penalizaci&#243;n result&#243; ser de &#8722;&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>riesgo individual de complicaciones seg&#250;n el modelo&#41;&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; la suma acumulada de estas diferencias y estas fueron representadas gr&#225;ficamente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la poblaci&#243;n se llev&#243; a cabo mediante el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> estad&#237;stico SPSS&#174; versi&#243;n 26 &#40;IBM Corp&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; 2019&#41;&#44; mientras que la elaboraci&#243;n de los gr&#225;ficos CUSUM se realiz&#243; con el programa Excel&#174; &#40;Microsoft&#44; Redmond&#44; WA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluy&#243; un total de 73 casos&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los pacientes est&#225;n recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de duraci&#243;n de todas las intervenciones fue de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;rango intercuart&#237;lico&#58; 90-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Diecisiete de 73 pacientes presentaron fallo quir&#250;rgico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan los distintos efectos adversos perioperatorios relacionados con la t&#233;cnica hallados en la serie&#46; La prevalencia de complicaciones cardiorrespiratorias fue del 5&#44;48&#37;&#46; Se registraron 2 fibrilaciones auriculares&#44; una neumon&#237;a y un accidente cerebrovascular&#46; La media del riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias seg&#250;n el modelo Eurolung 1 fue de 7&#44;95&#37;&#46; No se registr&#243; mortalidad en la serie&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gr&#225;ficas CUSUM para tiempo quir&#250;rgico&#44; fallo quir&#250;rgico y morbilidad cardiorrespiratoria postoperatoria pueden verse en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1&#44; 2 y 3</a>&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gr&#225;fica de tiempo quir&#250;rgico se identificaron 2 puntos de inflexi&#243;n en los que se observaba un cambio en la tendencia de la duraci&#243;n de la intervenci&#243;n&#46; La curva de aprendizaje fue dividida en 3 etapas&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;desde la primera hasta la 14&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#41;&#44; en la que la curva tiene una tendencia ascendente que indica que el tiempo quir&#250;rgico era mayor que la media de la serie&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;entre la 15&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y la 30&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenciones&#41;&#44; en la que la curva se mantiene relativamente estable&#44; apuntando a que el tiempo quir&#250;rgico era similar a la media de tiempo de la serie global&#44; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;a partir de la 31&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#41;&#44; en la que la curva tiene una tendencia descendente&#44; indicando que el tiempo quir&#250;rgico era menor que la media de la serie global&#46; En la gr&#225;fica de fallo quir&#250;rgico se identific&#243; un &#250;nico punto de inflexi&#243;n a la altura de la 31&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#44; despu&#233;s del cual la curva mostraba una tendencia ascendente&#44; indicando que la competencia t&#233;cnica necesaria para asegurar resultados perioperatorios satisfactorios se consegu&#237;a a partir de esta intervenci&#243;n&#46; En la gr&#225;fica de complicaciones cardiorrespiratorias se identific&#243; un punto de inflexi&#243;n a nivel de la 22&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#44; a partir del que la curva mostraba una tendencia ascendente continua&#44; que indica la ausencia de complicaciones a partir de ese procedimiento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en el an&#225;lisis combinado de estas gr&#225;ficas&#44; la curva de aprendizaje fue dividida en 3 fases&#58; inicial de aprendizaje &#40;desde la primera hasta la 14&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#41;&#44; consolidaci&#243;n &#40;entre la 15&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> y la 30&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#41; y perfeccionamiento &#40;a partir de la 31&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a rob&#243;tica representa un abordaje alternativo al VATS como estrategia de tratamiento m&#237;nimamente invasivo de la patolog&#237;a quir&#250;rgica tor&#225;cica&#46; Aunque varios estudios han demostrado que se trata de una t&#233;cnica segura y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; su implementaci&#243;n requiere de la evaluaci&#243;n de la curva de aprendizaje del cirujano&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gr&#225;ficas CUSUM se engloban dentro de las gr&#225;ficas de control de calidad y son las que mejor se adaptan a la monitorizaci&#243;n de los procesos cl&#237;nico-asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las principales ventajas de estas gr&#225;ficas son su sencillez&#44; la interpretaci&#243;n visual intuitiva y la capacidad de detectar cambios en las tendencias independientemente del tama&#241;o muestral&#46; Mediante las gr&#225;ficas CUSUM se consigue monitorizar el proceso en tiempo real desde su inicio&#44; por lo que son &#250;tiles para estudiar curvas de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la evaluaci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico mediante gr&#225;ficas CUSUM permiti&#243; identificar 3 per&#237;odos diferentes en la curva de aprendizaje del cirujano&#46; Sin embargo&#44; el tiempo quir&#250;rgico por s&#237; solo no es suficiente para llevar a cabo un an&#225;lisis multidimensional de dicha curva&#46; La competencia t&#233;cnica deber&#237;a considerar otros resultados quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El an&#225;lisis del fallo quir&#250;rgico&#44; entendido como la ocurrencia de efectos adversos perioperatorios relacionados con la t&#233;cnica&#44; puede ser un indicador m&#225;s preciso del proceso de adquisici&#243;n de las competencias t&#233;cnicas en cirug&#237;a rob&#243;tica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; nuestro estudio demuestra que la ocurrencia de complicaciones cardiorrespiratorias postoperatorias no es un indicador &#250;til para la evaluaci&#243;n de la curva de aprendizaje&#44; dada la baja frecuencia de estos eventos &#40;solo 4 en nuestra serie&#41; y que son m&#225;s dependientes de las caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas de los pacientes que de la competencia t&#233;cnica del cirujano&#59; si bien es cierto que la mayor&#237;a se produjeron al inicio de la segunda fase&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio son concordantes con los obtenidos en an&#225;lisis previos&#46; As&#237;&#44; Meyer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> analizaron la curva de aprendizaje de la lobectom&#237;a rob&#243;tica en una serie de 185 pacientes con base en el tiempo quir&#250;rgico&#44; la mortalidad y la comodidad del cirujano&#44; y fijaron la curva de aprendizaje en 15&#44; 20 y 19 casos&#44; respectivamente&#46; Song et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> analizaron la curva de aprendizaje de la lobectom&#237;a rob&#243;tica por c&#225;ncer de pulm&#243;n en una serie de 208 pacientes mediante an&#225;lisis CUSUM en funci&#243;n de la duraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">docking&#44;</span> el tiempo de consola y la duraci&#243;n total de la intervenci&#243;n&#44; y establecieron la curva de aprendizaje en 20&#44; 34 y 32 casos&#44; respectivamente&#46; Toker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> analizaron los resultados de 102 resecciones anat&#243;micas por v&#237;a rob&#243;tica entre las que incluyeron lobectom&#237;as y segmentectom&#237;as&#44; y establecieron la duraci&#243;n de la curva de aprendizaje en 14 casos&#46; Por otro lado&#44; Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> estudiaron la curva de aprendizaje de la segmentectom&#237;a por v&#237;a rob&#243;tica objetivando una disminuci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico a partir de la 47&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#44; mientras que la competencia t&#233;cnica necesaria para asegurar resultados perioperatorios satisfactorios se lograba a partir del 40&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> procedimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de este estudio se basa en la posible heterogeneidad de los pacientes intervenidos en cuanto a la complejidad quir&#250;rgica&#44; que es&#44; en muchas ocasiones&#44; no valorable preoperatoriamente&#46; En segundo lugar&#44; el tama&#241;o muestral es relativamente peque&#241;o para la valoraci&#243;n de todos los niveles de complejidad quir&#250;rgica&#46; En tercer lugar&#44; el cirujano ten&#237;a una amplia experiencia en resecciones pulmonares mediante VATS y cierto grado de experiencia rob&#243;tica&#44; por lo que la curva de aprendizaje podr&#237;a ser m&#225;s larga en cirujanos sin este tipo de experiencia previa&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio demuestra que la curva de aprendizaje para las resecciones pulmonares anat&#243;micas por v&#237;a rob&#243;tica puede dividirse en 3 fases&#58; las primeras 14 intervenciones forman parte del per&#237;odo de aprendizaje inicial&#44; las siguientes 16 intervenciones constituyen la fase de consolidaci&#243;n&#44; mientras que el per&#237;odo de perfeccionamiento comienza a partir de la 31&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#46; La competencia t&#233;cnica que asegura resultados perioperatorios satisfactorios se consigui&#243; en la fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii&#44;</span> a partir de la 31&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n t&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;hombre&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32 &#40;43&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad coronaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia renal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cerebrovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n arterial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;24&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Arteriopat&#237;a perif&#233;rica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasia previa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;43&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de resecci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lobectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56 &#40;76&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Segmentectom&#237;a reglada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;23&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58 &#40;79&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Met&#225;stasis de origen extrapulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Benigno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fuga a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conversi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n bronquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;5&#44;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones postoperatorias de tipo t&#233;cnico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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