¿Qué aporta la imagen tridimensional preoperatoria en la cirugía pancreática compleja?

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Tras la discusión del caso en el comité multidisciplinar se decide colocación de prótesis biliar metálica recubierta y tratamiento de quimioterapia neoadyuvante (FOLFIRINOX, 12 ciclos). En la tomografía computarizada (TC) de valoración de respuesta al tratamiento se informa de una neoplasia en cabeza de páncreas que contacta en más de 180° con el eje venoso mesentérico-portal. Además, existe contacto tumoral con la arteria mesentérica superior (AMS) e infiltración de la arteria hepática derecha (AHD) procedente de la AMS. 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Además, el programa ofrece una evaluación objetiva según los criterios NCCN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Estudio arterial con posibilidad de observar en una imagen de 360° la relación del tumor con las estructuras arteriales más importantes (AMS, tronco celiaco y sus ramas colaterales, y variantes anatómicas). 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Al identificar en el estudio preoperatorio una AHD procedente de la AMS, se realizó una resección mediante abordaje inicial de la AMS. Los puntos a destacar de la cirugía fueron:- Resección de la AHD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) y anastomosis termino-terminal.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>- Resección VMS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>) y reparación mediante plastia de Clavien.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>- En la zona de contacto con la AMS se pudo realizar la disección del tumor sin proceder a la resección de la misma ya que no existía infiltración.En cuanto a la técnica elegida para la reconstrucción fue: anastomosis pancreato-gástrica invaginante, anastomosis hepático-yeyunal termino-lateral, anastomosis gastro-yeyunal termino-lateral manual antecólica y construcción del pie de asa en omega de Braun. Se colocaron dos drenajes no aspirativos, uno en hipocondrio derecho y otro adyacente a la anastomosis pancreato-gástrica.El paciente presentó un postoperatorio sin incidencias. A las 48hs tras la cirugía se retiró el drenaje del lado derecho. A las 72 horas postoperatorias se realiza análisis de amilasa en el drenaje izquierdo y se retiró al ser el resultado inferior a tres veces el valor de amilasa en sangre.No se presentaron complicaciones postoperatorias a los 30 y 90 días.El informe anatomopatológico informó de un adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado (pT3N2Mx) con margen de resección medial (venoso) a 1mm y el resto de márgenes libres. Esto nos confirma la afectación de la VMS y la AHD por el tumor y la no infiltración de la AMS. Por tanto, coincide con el diagnóstico preoperatorio realizado por el modelo 3D (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).Actualmente hemos utilizado este programa de reconstrucción 3D para cirugía pancreática en 12 pacientes. La indicación utilizada en nuestro centro es: pacientes con neoplasia de páncreas borderline en los que existan dudas sobre la resecabilidad de los mismos. En estos 12 casos el modelo 3D nos ha ayudado a:- determinar los puntos de sección de la VMS así como planificar de manera anticipada la reconstrucción de la misma en 10 pacientes,- diagnosticar variantes anatómicas poco frecuentes difíciles de interpretar en la TC (AHD e izquierda como ramas independientes del tronco celiaco y arteria gastro-duodenal como rama terminal de la arteria hepática izquierda) en el contexto de un tumor de cabeza de páncreas localmente avanzado, y otras más usuales como la AHD procedente de la AMS,- confirmar el diagnóstico de no resecabilidad por imposibilidad de reconstrucción de la VMS en 2 casos,- abrir una alternativa para la resección del tumor cuando parecía irresecable en la TC en un caso, y- como herramienta docente en todos los casos.DiscusiónEl uso de imágenes tridimensionales construidas a partir de TC o resonancia magnética nuclear (RMN) es ampliamente utilizada en otros procedimientos quirúrgicos como pueden ser las resecciones hepáticas, pero están menos desarrollados para las patologías pancreáticas. Este tipo de pruebas diagnósticas se encuentra actualmente en auge por haber demostrado ser muy útiles en la planificación quirúrgica, especialmente para los cirujanos con menor experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">2</a>.La posibilidad de realizar estas reconstrucciones 3D en una estructura como el páncreas, que supone un reto quirúrgico importante, abre expectativas futuras hacia la visualización 3D en el propio campo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">3</a>. Las imágenes 3D se realizan procesando la información de las pruebas preoperatoria del paciente (TC, RMN, PET, …). La información aportada por esta herramienta de diagnóstico nos permite: planificar de manera más completa y sencilla la resección que se tiene que llevar a cabo, identificar fácilmente las variantes anatómicas vasculares (en nuestro caso una AHD procedente de la AMS), comentar casos en línea con otros cirujanos que no se encuentren en el mismo lugar y, facilitar la docencia.Aunque la indicación para la utilización del programa 3D en nuestro centro, son las neoplasias de páncreas borderline donde existan dudas sobre la resecabilidad, estas indicaciones podrían verse ampliadas. Pensamos que la información aportada es muy valiosa a la hora de realizar la resección con mayor seguridad, lo que podría verse reflejado en un menor tiempo quirúrgico e, incluso, una disminución de las complicaciones o de las resecciones R1. También podría identificar de manera más precisa los pacientes irresecables y disminuir así las laparotomías exploradoras, o ayudar con la toma de decisiones terapéuticas. Aunque la concordancia con la cirugía ha superado nuestras expectativas, las eventuales ventajas de esta nueva herramienta habría que evaluarlas en un estudio diseñado para ese fin.Una de las potenciales desventajas de este tipo de reconstrucciones diagnósticas es su coste. Sin embargo, podemos encontrar reconstrucciones 3D con un precio no superior al de otro material fungible utilizado de manera habitual en este tipo de cirugías. Por tanto, no parece ser un inconveniente a la hora de disponer de esta herramienta teniendo en cuenta que este coste se ve ampliamente compensado por las ventajas descritas anteriormente (evitar laparotomías exploradoras en pacientes irresecables, disminución de complicaciones, etc.). Otro de los problemas con los que nos enfrentamos con estos programas es la usabilidad. No obstante, el desarrollo cada vez más preciso de estas herramientas va unido a la simplificación de su uso para hacerlas ágiles e intuitivas. El programa utilizado en este caso esta concebido para proporcionar la información que desearía obtener un cirujano antes de enfrentarse a un caso de estas características de forma sencilla y sin necesidad de una formación previa para su manejo. Además, las imágenes pueden ser consultadas desde diferentes dispositivos (ordenador, teléfono móvil, pantallas de quirófano, …) facilitando el acceso a las mismas. También existe la posibilidad de realizar una impresión tridimensional del modelo si se considera oportuno. En nuestro caso sólo lo hemos considerado una única vez con fines docentes.Existen múltiples estudios publicados sobre la utilización de las imágenes 3D en cirugía. A pesar de ello, el desarrollo en la cirugía pancreática no ha sido tan extenso. Las imágenes tridensionales se han utilizado de manera estática para estudio de volúmenes o localización de estructuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">4,5</a>, o para planificar cirugías de manera puntual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">6</a>. 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Una mejor visualización de las estructuras nos permite una planificación de la técnica quirúrgica más precisa y nos facilita la realización de la cirugía en casos complejos.Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas borderline para ilustrar las ventajas de la modelización 3D en cirugía pancreática compleja.La ayuda de la tecnología 3D nos permitió planificar de manera óptima la intervención facilitando la resección quirúrgica. El uso de esta herramienta podría traducirse en: menor tiempo operatorio, menores complicaciones intraoperatorias o un aumento de las resecciones R0. La usabilidad del programa utilizado en nuestro caso, ágil e intuitivo, fue una ventaja añadida." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The possibility of modelling diagnostic images in three dimensions (3D) in pancreatic surgery is a novelty that provides us multiple advantages. 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Permite visualizar en 360° la relación del tumor con la VMS, vena esplénica, vena porta y sus ramas colaterales." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1600 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 366093 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio arterial extraído del modelo tridimensional e información aportada por el modelo. Permite observar en 360° la relación del tumor con las estructuras arteriales más importantes (AMS, tronco celiaco y sus ramas colaterales, y variantes anatómicas)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 530 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 77020 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Relación entre la zona de contacto del tumor con las estructuras vasculares. a. VMS: se observa el tumor dentro de la luz del vaso b. AMS: se observa contacto con el tumor, pero no infiltración." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1109 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 235799 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a. 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