Original
Ecografía cervical para la evaluación de las cuerdas vocales: estudio piloto en una unidad de cirugía endocrina
Cervical ultrasound for the evaluation of the vocal cords: A pilot study in an endocrine surgery unit
Luis Eduardo Pérez-Sáncheza,
, Eugenia Caballero-Rodrígueza, Rafael Orti-Rodrígueza, Ana Soto-Sáncheza, Miguel Ángel García-Bellob, Julio César Jordán-Balanzaa, Manuel Ángel Barrera-Gómeza
Autor para correspondencia
a Unidad de Cirugía Endocrina, Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España
b Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Unidad de Investigación, Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria y Atención Primaria, Santa Cruz de Tenerife, España
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La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una complicación muy grave durante la cirugía tiroidea. La parálisis bilateral del NLR se considera un evento poco frecuente, pero que pone en peligro la vida del paciente. Sin embargo, la parálisis unilateral de las cuerdas vocales (CV) se presenta con mayor frecuencia y no suele repercutir clínicamente en la voz. De hecho, se ha demostrado que las lesiones unilaterales asintomáticas del NLR alcanzan el 67% de todos los casos de parálisis del NLR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dichas complicaciones son preocupantes no solo para los pacientes, que posteriormente pueden desarrollar múltiples tipos de secuelas físicas y psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sino también para los cirujanos, ya que estas son causa habitual de demandas médico-legales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la evaluación de la función de las CV es actualmente necesaria en aquellos pacientes en los que se planifica una tiroidectomía total, en aquellos con operaciones cervicales previas o con alteraciones de la voz previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La laringoscopia flexible (LF) se considera actualmente el <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> para la evaluación de la función de las CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque en general está ampliamente disponible, la LF es un procedimiento invasivo y, al menos en nuestro medio, requiere la evaluación por un especialista en otorrinolaringología.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años la ecografía cervical (EC) ha demostrado ser una herramienta prometedora en la evaluación de la función de las CV y se ha utilizado en algunos centros de alto volumen de cirugía tiroidea con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. A diferencia de la LF, la EC es un procedimiento no invasivo y realizado en la misma consulta prequirúrgica que puede ser llevado a cabo de forma rutinaria por los cirujanos endocrinos. Aunque la EC parece ser una técnica prometedora en este ámbito, poco se ha estudiado sobre su implementación y uso por parte de los cirujanos de tiroides.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es valorar la fiabilidad de la EC una vez implementada en una unidad de cirugía endocrina y realizada por los propios cirujanos endocrinos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio prospectivo entre el 1 de enero y el 28 de febrero de 2021, para valorar la capacidad de 3 cirujanos endocrinos independientes en evaluar las estructuras laríngeas mediante el uso de la EC, con especial énfasis en la movilidad de las CV.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 86 sujetos de forma consecutiva y ciega para los cirujanos que iban a realizar la ecografía. Todos los participantes se seleccionaron durante las consultas quirúrgicas no relacionadas con enfermedades tiroideas o cervicales. Se excluyeron aquellos pacientes con procedimientos cervicales previos (cirugía o radioterapia), afecciones laríngeas conocidas o cualquier alteración de la voz previamente conocida. Se registraron variables demográficas como la talla, el peso, la edad y el sexo. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres cirujanos endocrinos independientes, sin experiencia previa en ecografía, fueron formados por un especialista en EC durante 6 meses. Cada cirujano realizó más de 100 procedimientos supervisados antes de comenzar el estudio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración se realizó en una sala aislada en la que solo podían estar un cirujano y un participante. Este último se mantiene en la sala hasta que se realizan las 3 evaluaciones independientes. A cada sujeto no se le permitió hablar antes de la exploración para evitar ofrecer cualquier información adicional al operador. Cada cirujano tenía un máximo de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos para realizar la evaluación, pero en el caso de que la exploración finalizara antes, este debía permanecer en la sala hasta que concluyera el tiempo. Cada participante se colocó en posición supina en una camilla con el cuello en hiperextensión y los brazos a los lados del cuerpo. Se utilizó un sistema de ecografía portátil (SonoSite M-Turbo Portable Ultrasound System, Fujifilm, EE. UU.) con un transductor lineal de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz que se colocó transversalmente sobre la superficie anterior del cuello. La técnica ecográfica usada consistió en realizar una exploración sistemática desde el suelo de la boca hasta el segundo cartílago traqueal. Durante el procedimiento se evaluaron inicialmente las estructuras laríngeas en reposo: cartílago tiroides, borde libre de las CV, músculos de las CV y cartílago aritenoides. Una vez identificadas todas las estructuras laríngeas se analizó la movilidad de las CV pidiendo al sujeto que pronunciara un sonido /i:/ de forma continuada con voz suave y monitorizando la vibración de las CV en aducción. Se siguieron los patrones ecográficos descritos por Singh et al. en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluación de las estructuras laríngeas nuestros hallazgos se clasificaron como <span class="elsevierStyleItalic">visualizables</span>, cuando pudimos distinguir estas estructuras bilateralmente mediante el uso de la EC, y <span class="elsevierStyleItalic">no visualizables</span> en caso contrario. Específicamente, en el caso de la evaluación de las CV estas fueron categorizadas como <span class="elsevierStyleItalic">evaluables</span> cuando además de ser visualizadas (borde libre de las CV) pudimos determinar su movilidad; en aquellas donde el movimiento no pudo ser visto se clasificaron como <span class="elsevierStyleItalic">no evaluables</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras el procedimiento cada cirujano rellena una lista de control por sujeto en la que se describen las estructuras laríngeas con los detalles descritos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico se realizó mediante R 4.0 (A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria. URL <a href="https://www.r-project.org/">https://www.R-project.org</a>). Las variables continuas se expresaron como mediana y rango intercuartílico, mientras que las cualitativas se expresaron como frecuencia y porcentaje. Para evaluar la concordancia entre los operadores se realizó el análisis kappa de Fleiss, calculado mediante la función SPI del paquete REL (Riccardo LoMartire [2020]. rel: Coeficientes de fiabilidad. Paquete R versión 1.4.2. <a href="https://cran.r-project.org/package=rel">https://CRAN.R-project.org/package=rel</a>). Se empleó la prueba Q de Cochran para probar la igualdad entre varias muestras relacionadas en una variable dicotómica. Para determinar la tasa de cualquier variable asociada a la no evaluabilidad de la técnica se utilizó el modelo de regresión de Poisson. Se empleó el test de Kaplan-Meier y log-rank para analizar la relación entre el tiempo del procedimiento y la evaluabilidad. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio incluyó una muestra de 86 participantes seleccionados consecutivamente en la consulta de cirugía general. Sus edades estaban comprendidas entre los 18 y los 75 años, con una edad media de 43 años. La proporción de sexos mostró una distribución equitativa y, en cuanto al IMC, nuestra muestra mostró una prevalencia de sujetos normopeso (18,5-24,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y con sobrepeso (25-29,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) (48% y 36%, respectivamente) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluación de la región cervical mediante el uso de la EC, el cartílago tiroides y el músculo de la CV fueron las estructuras anatómicas mejor visualizadas (tasa global del 98% y del 90%, respectivamente). Los 3 cirujanos describieron una proporción similar. El tiempo medio global del procedimiento fue de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos, con una diferencia máxima entre los operadores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos de media (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en este estudio la EC no se comparó con una técnica <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span>, la concordancia de la evaluabilidad entre los 3 operadores fue sustancial, con un valor K de Fleiss de 0,714. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra el grado de acuerdo entre cada par de operadores. Asimismo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el índice de evaluabilidad entre los 3 cirujanos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,10) tras realizar una prueba Q de Cochran.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras aplicar el modelo de regresión de Poisson, se identificaron el género y la edad como variables independientes asociadas a la no evaluabilidad de la técnica. La tasa de incidencia en los hombres fue de 2,12 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y en los pacientes mayores de 60 años fue de 2,37 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El IMC no se identificó como variable asociada a la no evaluabilidad de la técnica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra el análisis de Kaplan Meier que ilustra la relación entre el tiempo del procedimiento y la evaluabilidad de cada paciente, entre los 3 operadores. No hay diferencias en el tiempo de decisión según el observador (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,60). El tiempo medio del procedimiento se sitúa en torno a los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos sin grandes diferencias entre los cirujanos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación preoperatoria de las CV es un requisito esencial para una buena planificación de la cirugía del tiroides. La EC es un procedimiento cada vez más desarrollado y puede ser realizado por los cirujanos como una técnica a pie de cama.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parálisis de las CV, aunque es una complicación relativamente rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, está relacionada con una mayor morbilidad que afecta a la calidad de vida de los pacientes (voz, deglución y vías respiratorias). Esto, a su vez, conlleva graves implicaciones médico-legales y supone un elevado coste para los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de la CV se hace necesaria, especialmente en determinados escenarios como en los pacientes con anomalías de la voz, antecedentes de cirugía torácica o cervical, cáncer de tiroides conocido o lesión sospechosa/confirmada del NLR o del nervio vago<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Aunque la LF es actualmente la técnica <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> en la evaluación de estas estructuras, especialmente indicada en dichos escenarios, la EC se ha desarrollado como método preoperatorio de cribado que puede ser implementada en el resto de casos, siendo una técnica menos invasiva y fundamentalmente más accesible para el cirujano endocrino en nuestro medio. Por ello, autores como Wong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> han defendido esta técnica con buenos resultados.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio adecuado de las CV mediante EC viene determinado por ciertas características intrínsecas a los pacientes. El sexo y la edad han de ser considerados, ya que son variables de especial relevancia en la población que nos ocupa, debido a que la enfermedad tiroidea es más prevalente entre las mujeres más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La presencia de un cartílago tiroideo más protuberante en los varones dificulta la valoración de las CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. De hecho, una angulación más obtusa del ala anterior del tiroides se asoció con una mejor calidad del examen laríngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Este hecho se puso de manifiesto en nuestro estudio, en el que los varones se asociaron a una mayor probabilidad de no evaluabilidad (ratio de incidencia de 2,12). En cuanto a la edad, la mayor osificación del cartílago tiroides con la edad dificulta el paso del haz de ultrasonidos y, por tanto, las imágenes son más pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15,17</span></a>. También se ha observado en nuestro análisis que los individuos de mayor edad presentan una peor evaluación en comparación con los sujetos más jóvenes. En este sentido, los pacientes mayores de 60 años tienen un alto riesgo de no evaluabilidad en nuestro estudio (ratio de incidencia de 2,37).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso de peso corporal es una característica controvertida debido a su impacto negativo en las imágenes ecográficas. Mientras que Kandil et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se oponen a la ecografía como sustituto de la LF, especialmente en poblaciones con IMC más elevado, otros como Carneiro-Pla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> apoyan su uso independientemente de la relación peso/talla. En nuestro estudio el 52% de los individuos examinados tenían sobrepeso u obesidad, a pesar de lo cual el IMC no se asoció a un mayor riesgo de no evaluabilidad, como se ha reflejado previamente en otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Aunque en nuestro trabajo no se midió el diámetro del cuello ni la distancia entre la piel y el cartílago tiroides, son factores a tener en cuenta en futuros estudios.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de la técnica es otro factor relevante a la hora de implementar esta técnica. Teniendo en cuenta que es un procedimiento que se puede realizar a pie de cama, y considerando también el alto número de pacientes atendidos en nuestro sistema sanitario, la EC no debería ser causa de demoras en la consulta de cirugía. Según Wong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> el tiempo medio requerido por un operador experimentado para realizar la técnica es de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos. Por otro lado, Masood et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> han demostrado que el tiempo medio de la EC en manos de expertos es de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. En nuestro estudio 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos fue el tiempo medio entre los 3 operadores, sin diferencias entre ellos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,60). Además, la mayoría de los exámenes se completaron en menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. En nuestra opinión el tiempo del procedimiento fue relevante, ya que un tiempo prolongado de la prueba se asoció a una mayor indecisión en la valoración de las CV, y por tanto, a un mayor grado de exploraciones no evaluables.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis ecográfico preoperatorio de las CV ha sido investigado recientemente por muchos autores. La alta tasa de evaluación de las CV mediante EC evitaría procedimientos invasivos y sirve como procedimiento de cribado previo a una técnica más agresiva. La LF, aun siendo el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la evaluación laríngea, podría reservarse para casos seleccionados en los que la EC no puede evaluar el estado de la CV (p. ej. varones o población de edad avanzada), quedando como una exploración de segundo nivel, o en casos de alto riesgo de parálisis de la CV (carcinoma tiroideo extracapsular, bocio tiroideo grande, pacientes con cambios en la voz y cirugía cervical previa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, como queda reflejado en el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Por lo tanto, la evaluación preoperatoria de las CV con una técnica de cribado como es la EC, sumada al uso rutinario de una neuromonitorización intraoperatoria, disminuiría el riesgo de pasar por alto la parálisis de la CV.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo presenta diversas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio no comparativo. La falta de un grupo de control que utilice la LF, la técnica de referencia en la evaluación de las CV, es la principal limitación. Por otra parte, los operadores no son expertos en EC, a pesar de haber sido formados con al menos 100 casos de ecografía cervical. Aun así, la curva de aprendizaje descrita en otros artículos, así como las peculiaridades de la propia técnica (operador dependiente) contribuyen a que los resultados muestren cierto grado de heterogeneidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7,19</span></a>. Por último, la selección de pacientes sin parálisis previa conocida de la CV es otra limitación, incluso habiendo ocultado esa información a los evaluadores. Los estudios de la anatomía «normal» suelen descartar a los pacientes sometidos a radioterapia o con cirugía cervical previa, por lo que los resultados no pueden extrapolarse por completo a la población principal que nos ocupa.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la EC es una técnica de fácil implementación en una unidad de cirugía endocrina cuando es realizada por los propios cirujanos, permitiendo la evaluación de las CV, especialmente en mujeres jóvenes. La posibilidad de ser una exploración realizada por los cirujanos endocrinos a pie de cama, sin depender de técnicas practicadas por servicios externos, y el ser un procedimiento no invasivo, convierte a la EC en una buena herramienta de cribado de las CV en la evaluación preoperatoria de pacientes candidatos a cirugía tiroidea y en la planificación de la intervención quirúrgica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autoría</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L. E. Pérez-Sánchez, E. Caballero-Rodríguez, J.C. Jordán-Balanza: planificación, diseño del estudio y recogida de datos.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L. E. Pérez-Sánchez y R. Orti-Rodríguez: redacción del manuscrito.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. Soto-Sánchez y M.A. García-Bello: análisis e interpretación de los resultados. Todos los autores: revisión crítica del manuscrito, lectura y aprobación final del mismo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1798697" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres1798698" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1574066" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1798696" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1574067" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-07-19" "fechaAceptado" => "2021-09-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1574066" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tiroides" 1 => "Ecografía" 2 => "Cuerda vocal" 3 => "Cirugía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1574067" "palabras" => array:4 [ 0 => "Thyroid" 1 => "Ultrasound" 2 => "Vocal cord" 3 => "Surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introducción</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía cervical (EC) ha surgido como una herramienta prometedora en los últimos años para la evaluación de las cuerdas vocales (CV) en pacientes sometidos a cirugía de tiroides. Nuestro objetivo es valorar la fiabilidad de la EC una vez implementada en una unidad de cirugía endocrina y realizada por los propios cirujanos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Método</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 86 participantes sin antecedentes de enfermedad laríngea ni cirugía cervical a los que se les realizó una EC por parte de 3 cirujanos endocrinos independientes. Se analizaron las estructuras laríngeas y específicamente las CV. Para considerar la exploración como diagnóstica debían visualizarse las CV de manera estática y durante la fonación. También se analizó el tiempo de realización de la técnica y la variabilidad interobservador.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De los 86 participantes el 51,2% fueron varones y la edad media fue de 43 años. El rango de exploraciones diagnósticas entre los cirujanos fue de 60-68%, con una concordancia sustancial entre los 3 exploradores (valor K de Fleiss's<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,714). El sexo masculino y la edad avanzada fueron factores asociados a la no evaluabilidad de la técnica. El tiempo medio del procedimiento fue de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La EC es una herramienta rápida, no invasiva, viable a pie de cama y útil para la evaluar las CV antes de la cirugía tiroidea, principalmente en mujeres jóvenes.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cervical ultrasound (CE) has emerged as a promising tool in recent years for vocal cord (VC) assessment in patients undergoing thyroid surgery. Our aim is to assess the reliability of CE once implemented in an endocrine surgery unit and performed by the surgeons themselves.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Method</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">86 participants with no history of laryngeal pathology or cervical surgery underwent CE by three independent endocrine surgeons. Laryngeal structures and specifically the VCs were analysed. To consider the examination as diagnostic, the VCs had to be visualised statically and during phonation. The time taken to perform the technique and the interobserver variability were also analysed.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of the 86 participants, 51.2% were male with a mean age of 43 years. The range of diagnostic examinations between surgeons was 60-68%, with substantial agreement between the 3 explorers (Fleiss's <span class="elsevierStyleItalic">K</span>-value<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.714). Male sex and advanced age were factors associated with non-assessability of the technique. The mean procedure time was 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusion</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CE is a fast, non-invasive, feasible bedside tool useful for the assessment of VCs prior to thyroid surgery, mainly in young women.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 811 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 89941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definiciones.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2340 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 197356 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis de Kaplan-Meier. Tiempo hasta la evalubilidad de cada operador.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1893 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 268430 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de evaluación de las CV en pacientes candidatos a cirugía tiroidea.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IMC: índice de masa corporal; RIC: rango intercuartílico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años), mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (28-58) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino, n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 (51,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Altura (m), mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,68 (1,62-1,77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso (kg), mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 (65-81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IMC (kg/m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">), mediana (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,28 (23-28,19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normopeso (IMC 18,5-24,9), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sobrepeso (IMC 25-29,9), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (IMC 30-34,9), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (IMC 35-39,9), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (IMC 40-49,9), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características basales de los sujetos estudiados</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV: cuerda vocal; RIC: rango intercuartílico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Operador A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Operador B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Operador C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo técnica (sg), mediana (RIC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,5 (49,2-86,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 (56,2-94,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,5 (51,2-88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cartílago tiroides, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Músculo CV, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borde libre CV, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cartílago aritenoides, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV evaluable, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de la evaluación cervical mediante el uso de la ecografía cervical</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CI: intervalo de confianza; ?: índice kappa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">K (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice Fleiss-Kappa 3 operadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,71 (0,59-0,84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Operador 1 vs. operador 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,769 (0,627-0,91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Operador 1 vs. operador 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,723 (0,572-0,873) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Operador 2 vs. operador 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,656 (0,492-0,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correlación entre los operadores</p>" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 134328 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The importance of preoperative laryngoscopy in patients undergoing thyroidectomy: Voice, vocal cord function, and the preoperative detection of invasive thyroid malignancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G.W. 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