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Editorial
Cuando vigilar no es suficiente. Resultados de los bundles de prevención de la infección postoperatoria
When surveillance is not enough. Results of postoperative infection prevention bundles
Josep M. Badia
Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital General de Granollers, Universitat Internacional de Catalunya, Observatorio de Infección en Cirugía, Programa VINCat, Granollers, Barcelona
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el establecimiento de dichos programas a nivel nacional es tan complejo que no se ha materializado en algunos pa&#237;ses europeos&#44; incluida Espa&#241;a&#46; Las peculiaridades del descentralizado sistema sanitario espa&#241;ol no han permitido hasta ahora la implantaci&#243;n de un programa global de vigilancia de la infecci&#243;n&#44; a pesar de los detallados proyectos esbozados por el Ministerio de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptando que la vigilancia de la ILQ es ciertamente importante&#44; podr&#237;a ser que la inexistencia de dicho programa sea en estos momentos una oportunidad en lugar de un gran inconveniente&#46; Quiz&#225;s no son ya tiempos para implantar sistemas de control de infecci&#243;n al estilo del siglo XX&#44; sino de &#171;pasar pantalla&#187; y avanzar hacia sistemas m&#225;s actuales que tengan la automatizaci&#243;n de la vigilancia y la intervenci&#243;n como elementos centrales&#46; Y existen argumentos cercanos&#44; que intentaremos desgranar&#44; para defender esta propuesta&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia de la infecci&#243;n postoperatoria permite conocer con detalle su dimensi&#243;n y se basa en la obviedad de que toda soluci&#243;n comienza por identificar y comprender el problema&#46; Los programas sistematizados de vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; sea a nivel de un hospital o de una red de hospitales&#44; han conseguido una disminuci&#243;n evidente y sostenible de las tasas de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en particular durante los primeros a&#241;os de su existencia&#46; Lo que queda por determinar es la rentabilidad de esta vigilancia cl&#237;nica activa y manual para la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; dada la considerable inversi&#243;n en recursos humanos y organizativos que precisa&#46; Adem&#225;s&#44; la eficacia de estos programas no est&#225; exenta de controversia&#44; ya que algunos estudios muestran resultados heterog&#233;neos o incluso un estancamiento de su efecto con el transcurso de los a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello lleva a la reflexi&#243;n de si la vigilancia es en s&#237; suficiente o si es mejor dirigir los recursos disponibles hacia programas que introduzcan iniciativas de mejora de la calidad o intervenciones espec&#237;ficas de prevenci&#243;n&#44; que puedan resultar m&#225;s eficientes&#46; Es en este &#225;mbito donde cobra importancia un estilo de trabajo estructurado por procesos&#44; que utilice <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> &#40;o agrupaciones de medidas&#41; combinados con listas de verificaci&#243;n &#40;o <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span>&#41; que faciliten su cumplimiento y complementados con programas educativos y de difusi&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tratar&#237;a de evolucionar desde sistemas de vigilancia meramente informativos hacia programas que introduzcan intervenciones dirigidas a modificar el curso de los acontecimientos&#44; para dejar de ser meros espectadores de las tasas de infecci&#243;n y pasar a ser protagonistas de su descenso&#46; Es en este &#225;mbito de los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> donde existen ya varias experiencias positivas en el territorio espa&#241;ol&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> aparece en la literatura m&#233;dica a principios del nuevo milenio&#44; con las iniciativas del <span class="elsevierStyleItalic">Institute for Healthcare Improvement</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> de prevenci&#243;n de sepsis por cat&#233;ter en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El concepto se extendi&#243; a la cirug&#237;a en 2003&#44; gracias a la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Comission</span> americana&#44; que lo focaliz&#243; en la intervenci&#243;n preventiva de ILQ&#46; Inicialmente&#44; los paquetes de prevenci&#243;n se describieron como un conjunto limitado de 3 a 5 pr&#225;cticas simples y s&#243;lidas que se mostraban m&#225;s efectivas cuando se implementaban juntas&#46; Desde entonces&#44; existe una extensa literatura sobre la utilizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> en todo tipo de cirug&#237;a y las ventajas de crear una cultura de seguridad y de fidelidad a las listas de verificaci&#243;n basadas en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la mayor&#237;a de los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> publicados se han desarrollado en el marco de un solo hospital y pocos de ellos son de &#225;mbito regional o nacional&#44; destinados a ser utilizados en una red de diferentes hospitales&#46; Algunos autores argumentan que los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> de prevenci&#243;n de ILQ pueden ser m&#225;s dif&#237;ciles de implementar a escala multic&#233;ntrica y que la eficacia cl&#237;nica de los programas de &#225;mbito nacional no est&#225; completamente demostrada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; en Espa&#241;a se cuenta desde 2017 con el proyecto Infecci&#243;n Quir&#250;rgica Zero &#40;IQZ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; una iniciativa de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Preventiva&#44; Salud e Higiene&#44; que fue auspiciada por el Ministerio de Sanidad y a la que se adhirieron diversas sociedades cient&#237;ficas de anestesiolog&#237;a &#40;SEDAR&#41;&#44; ginecolog&#237;a &#40;SEGO&#41;&#44; ortopedia &#40;SECOT&#41;&#44; enfermer&#237;a quir&#250;rgica &#40;AEEQ&#41; y la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Cirujanos&#46; El proyecto IQZ propone un <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> de 5 medidas preventivas para cualquier tipo de cirug&#237;a&#58; profilaxis antibi&#243;tica iv adecuada&#59; antisepsia cut&#225;nea con clorhexidina alcoh&#243;lica&#59; evitar la eliminaci&#243;n del vello del campo quir&#250;rgico o retirarlo con maquinilla el&#233;ctrica&#59; mantenimiento de la normotermia y control de la glucemia perioperatorias&#59; IQZ es&#44; adem&#225;s&#44; un proyecto mixto que pretende recoger el nivel de aplicaci&#243;n de estas medidas e instaurar un sistema de vigilancia de las tasas de ILQ para facilitar la declaraci&#243;n de datos al Sistema Nacional de Vigilancia de las IRAS&#46; En 2019&#44; IQZ contaba con la participaci&#243;n de 50 hospitales espa&#241;oles&#44; con una distribuci&#243;n un tanto heterog&#233;nea por autonom&#237;as&#46; Seg&#250;n datos del proyecto&#44; el 55&#44;5&#37; de los hospitales participantes eligi&#243; adoptar el total de las 5 recomendaciones y un 26&#44;2&#37; las 3 b&#225;sicas&#46; Los niveles de cumplimiento de 3 o 5 medidas del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> fueron del 86&#44;8 y del 56&#44;7&#37; en 2018&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de IQZ&#44; la mayor parte de los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> difundidos en cirug&#237;a general est&#225;n enfocados a la cirug&#237;a colorrectal&#44; sin duda en un intento de disminuir unas tasas de infecci&#243;n de hasta el 30&#37; referidas en esta especialidad&#46; Al menos 3 metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a> han demostrado que&#44; cuando se logra una adherencia correcta a <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> espec&#237;ficos basados en la evidencia cient&#237;fica&#44; el riesgo de ILQ en cirug&#237;a colorrectal se reduce en un promedio de un 40-50&#37;&#46; Sin embargo&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> colorrectales publicados est&#225;n compuestos por una amplia gama de recomendaciones y&#44; adem&#225;s&#44; no obtienen resultados homog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En algunos casos&#44; incluso con una alta adherencia a los componentes del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> no se obtuvo una reducci&#243;n de las tasas de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; por lo que se deduce que&#44; aparte del &#171;efecto <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span>&#187;&#44; la correcta selecci&#243;n de las medidas es la clave del &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizados con detalle&#44; la mayor&#237;a de los paquetes colorrectales publicados mostraron un efecto beneficioso sobre la ILQ global o la ILQ superficial&#44; pero en la mayor&#237;a de ellos la ILQ &#243;rgano-espacio &#40;ILQ O-E&#41; no se vio afectada&#44; probablemente porque los distintos tipos de infecci&#243;n tienen patog&#233;nesis y factores de riesgo diferentes&#46; Ello dificulta que los elementos incluidos en un paquete de prevenci&#243;n sean efectivos para todos los tipos de ILQ&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es precisamente en relaci&#243;n con la cirug&#237;a colorrectal donde nace otra de las iniciativas estatales relacionadas con <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span>&#44; en el seno del programa de Vigilancia de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria de Catalunya &#40;VINCat&#41;&#46; VINCat es un programa de vigilancia activa&#44; prospectiva y voluntaria&#44; con participaci&#243;n de 65 hospitales p&#250;blicos y privados&#44; que monitoriza desde 2007 las tasas de ILQ a los 30 d&#237;as en cirug&#237;a colorrectal&#44; entre otros 25 tipos de procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Debido al relativo estancamiento de la ILQ global y de ILQ O-E&#44; en tasas alrededor del 19 y el 10&#37;&#44; respectivamente&#44; VINCat decidi&#243; avanzar en 2015 a un sistema de vigilancia de tipo intervencionista&#46; Con este fin&#44; un equipo multidisciplinar de cirujanos&#44; especialistas en enfermedades infecciosas&#44; anestesistas y enfermer&#237;a quir&#250;rgica dise&#241;&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> dirigido a la prevenci&#243;n de infecci&#243;n para este tipo de cirug&#237;a&#46; La difusi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span>&#44; en 2016&#44; se asoci&#243; a un 23&#37; de disminuci&#243;n de la incidencia de ILQ en su primer a&#241;o de implementaci&#243;n y consolid&#243; un descenso continuado durante los siguientes a&#241;os&#46; En el an&#225;lisis de casi 50&#46;000 intervenciones entre 2007 y 2021&#44; la ILQ global descendi&#243; del 22 al 8&#37; y la ILQ O-E del 10 al 5&#37;&#44; en 2021&#46; Es de destacar que el <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> VINCat muestra su eficacia tanto en cirug&#237;a de colon como de recto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y&#44; en especial&#44; a los 3 niveles de ILQ&#44; incluida la &#243;rgano-espacio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los buenos resultados del <span class="elsevierStyleItalic">bundle</span> colorrectal inspiraron el desarrollo del Programa de Prevenci&#243;n de la Infecci&#243;n Quir&#250;rgica en Catalunya &#40;PREVINQ-CAT&#41;&#44; que propone&#44; de forma similar a IQZ&#44; diversos paquetes de medidas preventivas para disminuir las infecciones en todo tipo de procedimientos y especialidades quir&#250;rgicas&#46; PREVINQ-CAT&#44; iniciado en 2018&#44; plantea 2 <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> &#40;general y accesorio&#41; con un total de 12 medidas aplicables a todo tipo de cirug&#237;a&#44; m&#225;s 3 paquetes espec&#237;ficos para cirug&#237;a colorrectal&#44; ortop&#233;dica y card&#237;aca&#46; Adem&#225;s de las 5 medidas de IQZ&#44; PREVINQ-CAT emite recomendaciones sobre ducha preoperatoria&#44; higiene quir&#250;rgica de manos&#44; laparoscopia&#44; protectores pl&#225;sticos de heridas&#44; lavado de herida con suero fisiol&#243;gico y cambio de material quir&#250;rgico al finalizar intervenciones contaminadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con el marco te&#243;rico inicial de los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span>&#44; que aconsejaba incluir solo un n&#250;mero reducido de medidas con alto nivel de evidencia cient&#237;fica&#44; PREVINQ-CAT tuvo en cuenta que en algunos <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> se han a&#241;adido elementos que carecen de una evidencia s&#243;lida&#44; pero que son medidas de &#171;sentido com&#250;n quir&#250;rgico&#187;&#44; que suponen un riesgo m&#237;nimo y que tienen un beneficio potencial para el paciente&#46; La inclusi&#243;n de este tipo de recomendaciones en paquetes que&#44; con posterioridad&#44; se han mostrado exitosos&#44; ha proporcionado una evidencia de segundo grado para medidas como la pol&#237;tica de cambio de guantes despu&#233;s de una anastomosis y antes del cierre de la fascia o el recambio del instrumental quir&#250;rgico antes del cierre de las heridas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; De este modo&#44; la cantidad de medidas incluidas en los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> tambi&#233;n se ha ampliado&#44; con datos de 3 metaan&#225;lisis recientes a favor de una mayor eficacia de los paquetes preventivos que recomiendan 11 o m&#225;s elementos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#8211;19</span></a>&#46; El programa PREVINQ-CAT ha conseguido en sus primeros 4 a&#241;os de implantaci&#243;n la adhesi&#243;n de 51 hospitales catalanes&#44; con un alto nivel de cumplimiento de las medidas de prevenci&#243;n&#44; y se ha asociado a un descenso homog&#233;neo de las tasas de ILQ en los procedimientos electivos monitorizados&#44; incluyendo cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; card&#237;aca&#44; ces&#225;reas&#44; colecistectom&#237;as y cirug&#237;a colorrectal&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de IQZ y PREVINQ-CAT probablemente muestran que&#44; en el marco de un sistema de vigilancia multic&#233;ntrico prospectivo integral&#44; se puede introducir con &#233;xito una serie com&#250;n de medidas de aplicaci&#243;n en todos los hospitales para todo tipo de procedimientos quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel estatal&#44; el Observatorio de Infecci&#243;n en Cirug&#237;a &#40;OIC&#41; se constituy&#243; en 2017 a iniciativa de la AEC e integra 17 asociaciones cient&#237;ficas del &#225;mbito quir&#250;rgico &#40;<a href="https://oincir.org/">https&#58;&#47;&#47;oincir&#46;org&#47;</a>&#41;&#46; A partir de los hallazgos de diversas encuestas sobre la aplicaci&#243;n de las medidas de prevenci&#243;n de ILQ en Espa&#241;a&#44; el OIC est&#225; desarrollando un programa de prevenci&#243;n de la infecci&#243;n postoperatoria coordinado con IQZ&#44; revisando las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas y la evidencia cient&#237;fica actual y poniendo en valor m&#225;s de 40 m&#233;todos de profilaxis de la infecci&#243;n&#46; Los 75 redactores del Proyecto de Prevenci&#243;n de ILQ del OIC&#44; est&#225;n elaborando <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span> y paquetes de medidas preventivas para las distintas especialidades quir&#250;rgicas&#44; recomendando que se asocien a otros listados de verificaci&#243;n&#44; como los de los programas ERAS o el <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> de seguridad en quir&#243;fano&#44; lo que puede mejorar la adherencia a los <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> de ILQ&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los sistemas de vigilancia de las IRAS se hallan en un momento de transici&#243;n entre una vigilancia manual&#44; laboriosa&#44; casi artesanal y poco eficiente&#44; hacia una vigilancia semi-automatizada o totalmente automatizada que aproveche las posibilidades de la inteligencia artificial y sus algoritmos&#44; a partir del <span class="elsevierStyleItalic">big data analytics</span> y los conceptos de <span class="elsevierStyleItalic">mobile-health&#44; natural language processing&#44; machine learning&#44;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bayesian network</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esto supondr&#225; una revoluci&#243;n de los programas de vigilancia de la infecci&#243;n postoperatoria y liberar&#225; tiempo a los equipos de control de infecci&#243;n para que puedan dedicarse a programas de educaci&#243;n y prevenci&#243;n de infecci&#243;n en los hospitales&#46; La inteligencia artificial permite una detecci&#243;n automatizada de los acontecimientos adversos sospechosos de ILQ a partir del texto del curso cl&#237;nico&#44; los informes de microbiolog&#237;a&#44; las exploraciones de imagen o la codificaci&#243;n de diagn&#243;sticos&#44; procedimientos&#44; complicaciones y reingresos&#46; Existen ya m&#233;todos totalmente automatizados&#44; que pueden ofrecer directamente las tasas de ILQ y otros semi-automatizados que seleccionan los casos a revisar por los equipos de control de infecci&#243;n&#44; disminuyendo hasta en un 60&#37; su carga de trabajo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del actual problema de la falta de un sistema global de vigilancia de IRAS puede brotar la soluci&#243;n&#46; En un contexto de alta sofisticaci&#243;n t&#233;cnica de la cirug&#237;a&#44; se deber&#237;a apostar por un sistema moderno de vigilancia intervencionista&#44; que proponga medidas activas de prevenci&#243;n en forma de <span class="elsevierStyleItalic">bundles</span> y listados de verificaci&#243;n y que aplique una vigilancia automatizada de las tasas de ILQ apoyada en la inteligencia artificial&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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