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Artículo especial
Reflujo biliar y úlcera de boca anastomótica tras bypass de una anastomosis (BAGUA). Revisión narrativa
Bile reflux and marginal ulcers after one-anastomosis gastric bypass (OAGB): A narrative review
Manuel Ferrer-Márqueza,b,
Autor para correspondencia
manuferrer78@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Manuel García-Redondoa, Vanesa Maturana-Ibáñezc, Beatriz Estébanez-Ferreroa, Ana Fernández-Alonsod, Francisco Rubio-Gilb, José A Zamora Solere, Manuel Ferrer-Ayzab
a Departamento de Cirugía Bariátrica, Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería, España
b Departamento de Cirugía Bariátrica (Obesidad Almería), Hospital Mediterráneo, Almería, España
c Departamento de Cirugía Bariátrica, Hospital Vistahermosa, Alicante, España
d Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería, España
e Clinical Nursing Research Group, Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la salud, Universidad de Alicante, Alicante, España
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Est&#225; demostrado que la cirug&#237;a bari&#225;trica presenta mejor&#237;a en resultados ponderales a medio y largo plazo&#44; as&#237; como mejor&#237;a en gran parte de las comorbilidades de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rutledge fue el cirujano que present&#243; la primera serie de mini-gastric bypass con 1274 casos&#44; mostr&#225;ndola como una t&#233;cnica segura&#44; con menor tiempo operatorio y corta estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Carbajo et al&#46; publican su primera serie en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; incluyendo a 205 pacientes&#44; y posteriormente una segunda serie de 1200 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; donde muestran unas modificaciones respecto a la t&#233;cnica anterior &#40;la medici&#243;n de todo el intestino&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de una sutura continua entre el asa ascendida de yeyuno y el reservorio de unos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con la intenci&#243;n de disminuir el reflujo biliar&#41; a la que nombra como bypass de una sola anastomosis &#40;BAGUA&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces&#44; la t&#233;cnica ha ido creciendo en popularidad y ha sido aprobada por la IFSO como procedimiento bari&#225;trico independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En 2020 se publica la declaraci&#243;n de Consenso de la IFSO &#40;resultados de un estudio Delphi modificado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> ampliando los resultados de la Declaraci&#243;n de Consenso anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; particularmente con respecto a aspectos t&#233;cnicos del procedimiento y comparaciones con otros&#44; especialmente las relacionadas con el bypass g&#225;strico en Y-Roux &#40;RYGB&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una t&#233;cnica que presenta cierta controversia&#44; su popularidad va en aumento durante los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Tan solo hay que mirar el registro de la IFSO de 2021&#44; donde se considera la tercera t&#233;cnica m&#225;s realizada a nivel mundial &#40;BAGUA 7&#44;6&#37;&#44; RYGB 36&#44;9&#37;&#44; sleeve gastrectomy 50&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Dicha controversia viene dada por las ventajas e inconvenientes que presenta la misma&#46; Con relaci&#243;n a las ventajas&#44; el hecho de presentar solamente una anastomosis supone un menor tiempo y riesgo quir&#250;rgico&#46; A&#241;adido a que&#44; actualmente&#44; la mayor&#237;a de los autores defienden que no es necesario el cierre de los defectos mesent&#233;ricos para evitar hernias internas&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados en cuanto a p&#233;rdida ponderal y mejora de comorbilidades son incuestionables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no deja de ser una t&#233;cnica tipo Billroth II&#44; donde se desconoce si el posible reflujo biliar podr&#225; tener consecuencias en un futuro&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta&#44; a continuaci&#243;n&#44; una revisi&#243;n narrativa sobre las 2 complicaciones cr&#243;nicas t&#237;picas de esta t&#233;cnica&#44; haciendo especial inter&#233;s tanto en la prevenci&#243;n como en su tratamiento&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una revisi&#243;n narrativa en las plataformas PubMed&#44; Embase&#44; Medline y Cochrane Library&#44; utilizando para ello palabras clave &#171;one anastomosis gastric bypass&#187; &#40;con sus variaciones&#44; &#171;OAGB&#187;&#44; &#171;mini-gastric bypass&#187;&#41;&#171;marginal ulcera&#187; y &#171;bile reflux&#187;seg&#250;n la estrategia que se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#46; La b&#250;squeda se llev&#243; a cabo en abril de 2022 teniendo en cuenta las publicaciones realizadas en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46; Dos revisores independientes &#40;MFM y MGR&#41; evaluaron todos los estudios&#46; Entre los art&#237;culos encontrados&#44; fueron excluidos aquellos que no se ajustaban a los objetivos de nuestra revisi&#243;n&#44; los casos cl&#237;nicos aislados&#44; as&#237; como aquellos escritos en un lenguaje distinto al ingl&#233;s o castellano&#44; realiz&#225;ndose posteriormente una evaluaci&#243;n de los abstract y&#47;o textos completos del resto de los art&#237;culos&#46; Se excluyeron aquellos que no se consideraron relevantes&#44; como aquellos estudios llevados a cabo en animales&#46; Se realiz&#243; la revisi&#243;n narrativa a partir de los textos de los art&#237;culos no excluidos y priorizando aquellos de mayor calidad metodol&#243;gica&#46; Se repiti&#243; dicho proceso con algunas de las referencias cruzadas de esos trabajos&#44; a&#241;adi&#233;ndose a la revisi&#243;n narrativa en caso de considerarse relevantes para el desarrollo de cada uno de los ep&#237;grafes que se detallan&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> resume el proceso de b&#250;squeda realizado&#46; Se encontraron un total de 874 documentos tras una b&#250;squeda mediante las palabras clave&#46; De entre todos los art&#237;culos encontrados se excluyeron los que no se ajustaban a los criterios de selecci&#243;n&#44; los anteriores a los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; los casos cl&#237;nicos aislados&#44; aquellos escritos en otro idioma y los duplicados&#46; Despu&#233;s de la lectura completa de los abstract y&#47;o textos completos&#44; se excluyeron aquellos considerados no relevantes para nuestra revisi&#243;n o realizados en animales&#46; Se a&#241;adieron 2 art&#237;culos por referencias cruzadas&#46; Finalmente&#44; se incluyeron un total de 36 art&#237;culos para ser analizados exhaustivamente&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#218;lcera marginal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;lcera marginal o de boca anastom&#243;tica puede aparecer tras la derivaci&#243;n g&#225;strica en el tratamiento quir&#250;rgico de la obesidad&#44; siendo descrita tanto en los primeros d&#237;as como muchos a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Por este motivo&#44; debe estar incluida en el diagn&#243;stico diferencial del dolor abdominal tras cirug&#237;a bari&#225;trica &#40;principalmente cuando aparece meses o a&#241;os tras la misma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La existencia de signos vitales &#40;frecuencia card&#237;aca&#44; temperatura y presi&#243;n arterial&#41; y reactantes de fase aguda &#40;f&#243;rmula leucocitaria&#44; prote&#237;na C reactiva&#41; no siempre son indicativos&#44; por lo que el &#237;ndice de sospecha cl&#237;nica debe permanecer alto&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; estas &#250;lceras son causadas por la presencia de un cuerpo extra&#241;o &#40;hilo de sutura&#41; en la l&#237;nea de sutura&#44; disminuci&#243;n del aporte sangu&#237;neo en la mucosa gastroyeyunal&#44; compresi&#243;n o edema en la anastomosis&#46; Hasta la fecha&#44; no hay estudios que valoren los factores de riesgo de &#250;lcera marginal en pacientes sometidos a BAGUA&#44; si bien la mayor&#237;a de los autores consideran que son muy similares a los de pacientes sometidos a RYGB &#40;pacientes fumadores&#44; presencia de Helicobacter pylori positivo no tratado&#44; consumo cr&#243;nico de AINE&#44; no utilizar inhibidores de la bomba de protones tras la cirug&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; Existen&#44; sin embargo&#44; unos detalles que&#44; espec&#237;ficamente&#44; pueden facilitar su presencia tras la t&#233;cnica BAGUA como son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de un pouch m&#225;s largo&#58; la existencia de un reservorio m&#225;s largo con el BAGUA&#44; en comparaci&#243;n con el bypass convencional&#44; hace que la anastomosis pueda estar expuesta a una mayor cantidad de secreci&#243;n &#225;cida &#40;mayor n&#250;mero de c&#233;lulas parietales en el pouch g&#225;strico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irritaci&#243;n biliopancre&#225;tica&#58; la confecci&#243;n de una sola anastomosis&#44; a pesar de hacerse a unos 200-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del &#225;ngulo de Treitz&#44; expone continuamente a la irritaci&#243;n de la misma a jugos pancre&#225;ticos y biliares&#44; creando una condici&#243;n ulcerog&#233;nica&#46; Esta situaci&#243;n mantenida podr&#237;a&#44; incluso&#44; crear un proceso inflamatorio cr&#243;nico y conducir a la &#250;lcera hacia una posible perforaci&#243;n&#46; Esta hip&#243;tesis viene apoyada por el hecho de que la propia conversi&#243;n a Y-Roux tras una &#250;lcera intratable conduce a su tratamiento exitoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tensi&#243;n de la anastomosis&#58; a pesar de que hay cirujanos que defienden el hecho de que al ser el pouch m&#225;s largo puede restar tensi&#243;n a la anastomosis&#44; hay quienes opinan lo contrario&#46; A diferencia de la configuraci&#243;n en Y-Roux&#44; en la que la rama alimentaria se divide de la biliopancre&#225;tica &#40;permitiendo que &#233;sta se desplace hace abajo con la gravedad sin tensi&#243;n&#41;&#44; en el montaje tipo BAGUA ambos lados del asa tiran hacia abajo creando&#44; potencialmente&#44; mayor tensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; no hay estudios hasta la fecha que analicen la diferencia de tensi&#243;n entre estos 2 procedimientos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Musella et al&#46; publican los datos de un estudio multic&#233;ntrico con 974 casos consecutivos&#44; donde el porcentaje de &#250;lcera de boca anastom&#243;tica es del 1&#44;7&#37; &#40;de las cuales 4&#47;14 precisaron tratamiento quir&#250;rgico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada por Parmar y Mahawar en 2018&#44; con un total de 12&#46;807 pacientes y 22 centros&#44; el porcentaje de &#250;lcera marginal var&#237;a entre el 0 y el 10&#37;&#46; Sin embargo&#44; de los 22 centros&#44; tan solo en 4 el porcentaje es superior al 5&#37;&#44; presentando el estudio una media de 2&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Robert et al&#46; presentan un ensayo cl&#237;nico en 2019 en el que se compara eficacia y seguridad de BAGUA frente a RYGB&#44; en el que no se observan diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con la &#250;lcera marginal entre ambas t&#233;cnicas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#59; 13&#37; BYGB vs&#46; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#59; 5&#37; BAGUA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor abdominal es el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n en este tipo de pacientes&#46; Las n&#225;useas y v&#243;mitos pueden estar presentes y la hemorragia importante es poco com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta un 28&#37; de los pacientes con &#250;lcera marginal son asintom&#225;ticos y se descubre accidentalmente durante endoscopia digestiva alta &#40;EDA&#41; de rutina&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es&#44; fundamentalmente&#44; endosc&#243;pico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El endoscopista puede retirar hilos de sutura cuando son visibles en la luz y si est&#225;n asociados a una &#250;lcera marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta conducta tiene el potencial de facilitar la cicatrizaci&#243;n y as&#237; aliviar cuadros de dolor abdominal&#46; Las &#250;lceras deben ser tratadas con inhibidores de la bomba de protones &#40;IBP&#41; asociados con sucralfato y el tiempo de cicatrizaci&#243;n puede variar de 8 semanas hasta 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Mahawar et al&#46; proponen un algoritmo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58; aconsejar e insistir en el abandono del tabaco en aquellos pacientes fumadores&#59; estudiar y erradicar la presencia de Helicobacter pylori&#59; as&#237; como evitar AINE de forma cr&#243;nica tras la intervenci&#243;n&#46; El tratamiento consiste en IBP junto a sucralfato y realizar endoscopia de control a los 3 meses&#46; En caso de haber cicatrizado&#44; aconsejan IBP de por vida&#44; as&#237; como evitar factores de riesgo&#46; En caso de que no haya cicatrizado&#44; repetir nueva endoscopia a los 3 meses&#46; Si sigue sin cicatrizar&#44; plantear conversi&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Entre las opciones de tratamiento quir&#250;rgico informadas previamente se incluyen&#58; reparaci&#243;n primaria de la perforaci&#243;n &#40;con o sin desbridamiento&#41; junto a epiploplastia&#59; conversi&#243;n a Y-Roux con resecci&#243;n del pouch distal &#40;t&#233;cnica defendida por la mayor&#237;a de los autores&#41;&#59; reversi&#243;n del BAGUA a &#171;anatom&#237;a normal&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Reflujo biliar</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal controversia que muestra el BAGUA como t&#233;cnica quir&#250;rgica es&#44; justamente&#44; presentar una sola anastomosis y&#44; por tanto&#44; poder provocar un reflujo biliopancre&#225;tico cr&#243;nico que pueda tener consecuencias a medio-largo plazo&#46; En una revisi&#243;n publicada por Keleidari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> el porcentaje de reflujo var&#237;a enormemente &#40;entre el 7&#44;8 y el 55&#44;5&#37;&#41;&#44; lo que puede deberse a la amplia variabilidad que hay&#44; tanto en los detalles quir&#250;rgicos de la t&#233;cnica&#44; como en el diagn&#243;stico del mismo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la t&#233;cnica&#44; existen diferencias en cuanto al tama&#241;o del reservorio&#44; a la longitud del asa biliopancre&#225;tica&#44; el tama&#241;o y tipo de anastomosis&#44; la altura de la sutura gastroyeyunal para evitar el reflujo&#8230;&#44; lo que dificulta la comparaci&#243;n entre t&#233;cnicas&#46; Con relaci&#243;n al diagn&#243;stico&#44; existen grandes diferencias entre estudios &#40;desde quien solo diagnostica a aquellos pacientes sintom&#225;ticos&#44; hasta aquellos que realizan de forma rutinaria en todos los pacientes gammagraf&#237;a y EDA&#41;&#46; As&#237;&#44; Carbajo et al&#46; en su primera serie de paciente intervenidos de BAGUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> muestran un porcentaje de reflujo del 0&#37;&#46; En la segunda serie publicada&#44; con un total de 1200 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el porcentaje publicado de reflujo es del 2&#37; &#40;tan solo realiz&#243; pH-metr&#237;a y EDA en los primeros 20 pacientes&#41;&#46; Saarinen et al&#46; en cambio&#44; muestran un porcentaje de reflujo en su serie del 39&#44;5&#37;&#44; al tener en cuenta a pacientes asintom&#225;ticos y realizar de forma rutinaria en todos EDA con biopsia&#44; junto a gammagraf&#237;a de reflujo&#46; Los autores presentan un porcentaje de reflujo biliar en el pouch g&#225;strico en&#44; aproximadamente&#44; un tercio de los pacientes&#44; con un caso de reflujo biliar esof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Keleidari et al&#46; realizaron otro estudio de cohorte en 122 pacientes en 2019&#46; Intentaron comparar la tasa de incidencia de reflujo biliar entre BAGUA y RYGB a los 12 meses de la cirug&#237;a&#44; siendo del 7&#44;8&#37; tras BAGUA y del 3&#44;4&#37; despu&#233;s de RYGB&#46; Los autores concluyeron que no hab&#237;a una diferencia significativa en relaci&#243;n con el reflujo biliar al comparar ambas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de reflujo biliar tras BAGUA sigue siendo dif&#237;cil&#44; excepto cuando el paciente presenta regurgitaci&#243;n y&#47;o v&#243;mitos biliares &#40;principalmente durante la noche&#41;&#46; Otros s&#237;ntomas menos t&#237;picos pueden incluir n&#225;useas&#44; plenitud abdominal&#8230; La primera prueba diagn&#243;stica en estos pacientes debe ser una <span class="elsevierStyleItalic">EDA</span> donde se puede evidenciar la presencia de restos de bilis en el pouch g&#225;strico y&#47;o es&#243;fago&#44; as&#237; como la existencia de algunos cambios mucosos que se deben biopsiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Existen otra serie de procedimientos que pueden ayudar al diagn&#243;stico&#44; si bien no son muy comunes en la pr&#225;ctica habitual&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">gammagraf&#237;a</span> con &#225;cido iminodiac&#233;tico hepatobiliar&#44; combinado con tecnecio-99 m&#44; es una t&#233;cnica no invasiva tan v&#225;lida como la aspiraci&#243;n de fluidos g&#225;stricos en la detecci&#243;n del reflujo biliar en ayunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">bilitec</span> se compone de un sistema que contiene una c&#225;mara de espectrofotometr&#237;a de fibra &#243;ptica que mide la absorci&#243;n de la luz a una longitud de onda de 470<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; La sonda se inserta por v&#237;a transnasal al es&#243;fago distal en el paciente en ayunas y se deja in situ durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&#46; Se trata&#44; sin embargo&#44; de un sistema cuya aceptaci&#243;n cl&#237;nica es limitada&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">aspiraci&#243;n directa de l&#237;quido g&#225;strico y esof&#225;gico</span> permite el an&#225;lisis qu&#237;mico de la concentraci&#243;n y composici&#243;n del l&#237;quido y la determinaci&#243;n de la presencia de &#225;cidos biliares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">impedancia intraluminal multicanal</span> detecta el paso de un bolo a trav&#233;s del es&#243;fago&#46; Generalmente se combina con pruebas de pH para evaluar el reflujo &#225;cido y no &#225;cido&#46; La impedancia-pH intraluminal multicanal combinada es altamente sensible y reproducible para todos los tipos de reflujo&#44; independientemente de la acidez o la composici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el desarrollo futuro de un carcinoma tras BAGUA&#44; existen diferentes hip&#243;tesis a favor y en contra del riesgo de degeneraci&#243;n tras su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; En primer lugar&#44; est&#225; demostrado que el reflujo biliopancre&#225;tico es directamente responsable del adenocarcinoma esof&#225;gico en el modelo animal&#59; adem&#225;s&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; el reflujo biliar excesivo puede provocar metaplasia intestinal&#44; es&#243;fago de Barrett y c&#225;ncer g&#225;strico&#47;esof&#225;gico en humanos&#46; Sin embargo&#44; otros autores est&#225;n convencidos de que no existe una relaci&#243;n causal entre la BAGUA y el c&#225;ncer&#44; bas&#225;ndose&#44; por un lado&#44; en la implicaci&#243;n de otros factores en la g&#233;nesis del c&#225;ncer g&#225;strico &#40;h&#225;bitos alimentarios&#44; tabaco&#44; infecci&#243;n por Helicobacter pylori&#41;&#44; as&#237; como por los casos notificados de c&#225;ncer que se produjeron en el est&#243;mago remanente despu&#233;s de RYGB &#40;14 casos&#41; y gastroplastia con banda vertical &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36&#44;37</span></a>&#46; Tan solo han sido publicados 2 casos de carcinoma gastroesof&#225;gico que&#44; por sus caracter&#237;sticas&#44; se deben analizar con mucha cautela&#46; El primero de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> es de un var&#243;n de 52 a&#241;os con IMC de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que en el estudio previo a la cirug&#237;a presentaba una esofagitis grado C en la que no se realiz&#243; biopsia&#46; Comenz&#243; con disfagia 2 a&#241;os tras la cirug&#237;a &#40;BAGUA&#41; y tras la EDA se diagnostic&#243; de adenocarcinoma en uni&#243;n esofagog&#225;strica&#46; El segundo caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> es un var&#243;n de 54 a&#241;os&#44; fumador y bebedor moderado&#44; intervenido de BAGUA con un IMC de 46&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en el que ni si quiera se hab&#237;a realizado EDA preoperatoria&#46; No realiza seguimiento tras la cirug&#237;a&#44; y 2 a&#241;os m&#225;s tarde es diagnosticado de un adenocarcinoma de es&#243;fago tras estudio por disfagia y v&#243;mitos&#46; Ambos casos se desarrollan 2 a&#241;os tras la cirug&#237;a bari&#225;trica en pacientes que no han sido bien estudiados preoperatoriamente y en los que achacar la causa del desarrollo tumoral a la t&#233;cnica quir&#250;rgica posiblemente no sea lo m&#225;s adecuado&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; se debe comenzar de forma conservadora&#44; utilizando para ello IBP&#44; sucralfato&#44; con o sin secuestradores de &#225;cidos biliares&#44; eliminaci&#243;n de factores de riesgo as&#237; como ciertos consejos diet&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Cuando esto falla&#44; se debe pensar en una nueva cirug&#237;a&#44; donde la mayor parte de los autores abogan por una conversi&#243;n a Y-Roux<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46; Si el motivo del reflujo biliar es un pouch corto&#44; es cuestionable si es obligatorio revisar la anastomosis gastroyeyunal para tratar eficazmente el reflujo biliar&#44; o si podr&#237;a ser suficiente realizar una anastomosis yeyuno-yeyunal distalmente en la rama eferente&#44; tras haber seccionado el asa aferente junto a la anastomosis gastroyeyunal&#46; De hecho&#44; esta segunda opci&#243;n puede reducir el riesgo del procedimiento global&#44; ya que se dejar&#237;a la anastomosis gastroyeyunal nativa &#237;ntegra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otros autores aconsejan la realizaci&#243;n de una anastomosis yeyuno-yeyunal tipo Braun<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De cualquier manera&#44; antes de la revisi&#243;n&#44; es importante conocer la medida de las asas antes de decidir si es necesario rehacer la anastomosis gastroyeyunal&#44; o simplemente crear la enteroenterostom&#237;a para formar la &#171;Y&#187; de la Y-Roux&#46; La simple adici&#243;n de una enteroenterotom&#237;a puede causar o exacerbar la desnutrici&#243;n si se desconoce la longitud de las asas&#46; Otra opci&#243;n menos realizada es la reversi&#243;n a la anatom&#237;a original&#44; que puede mostrar beneficios en t&#233;rminos de recuperaci&#243;n de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta opci&#243;n puede ser t&#233;cnicamente desafiante y asociarse con un mayor riesgo de estenosis y fuga anastom&#243;tica gastro-g&#225;strica&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre el manejo quir&#250;rgico de la enfermedad por reflujo tras BAGUA&#44; publicada en 2022 por Lee et al&#44; un 1&#44;6&#37; de los pacientes requirieron revisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; realiz&#225;ndose conversi&#243;n a Y-Roux en el 91&#44;7&#37; de los casos&#44; y enteroenterotom&#237;a de Braun al 2&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevenci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os ha habido falta de evidencia en relaci&#243;n con las pr&#225;cticas perioperatorias relacionadas con el BAGUA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; los documentos de consenso de la IFSO publicados en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han facilitado una serie de aspectos en relaci&#243;n con dichas pr&#225;cticas&#46; Debemos tener en cuenta una serie de estrategias pre y postoperatorias&#44; as&#237; como algunos detalles t&#233;cnicos intraoperatorios&#44; que pueden ayudar a evitar estas complicaciones cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el preoperatorio&#44; se debe insistir a los pacientes fumadores para que abandonen el h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Se debe realizar estudio de Helicobacter pylori y&#44; en caso positivo&#44; erradicarlo&#46; Siguiendo las recomendaciones de la IFSO&#44; este tipo de cirug&#237;a deber&#237;a evitarse en pacientes con es&#243;fago de Barret&#44; o con gran hernia de hiato sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los detalles t&#233;cnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; se debe crear un pouch largo&#44; realizando la secci&#243;n por debajo de la &#171;pata de ganso&#187;&#44; e introduciendo la primera endograpadora perpendicular a la entrada en curvatura menor &#40;este gesto permite ganar entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los autores defienden utilizar sonda de Faucher entre 36 y 38Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y realizar la secci&#243;n evitando el twist del pouch&#46; El Dr&#46; Carbajo describe una sutura gastroyeyunal que asciende entre 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la anastomosis con la idea de evitar el reflujo biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se aconseja&#44; adem&#225;s&#44; disecar de forma controlada la curvatura menor para realizar el primer corte&#44; evitando&#44; de esta manera&#44; que la esquina contralateral del pouch quede con una vascularizaci&#243;n precaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a&#44; siguiendo las recomendaciones del documento de consenso&#44; se deben evitar el consumo de AINE de forma cr&#243;nica&#46; La mayor&#237;a de los expertos defienden tomar IBP durante 6 meses y realizar endoscopias peri&#243;dicas de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BAGUA es una t&#233;cnica que ha ganado popularidad durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; convirti&#233;ndose en la tercera t&#233;cnica bari&#225;trica m&#225;s realizada a nivel mundial&#46; Sin embargo&#44; como consecuencia de su conformaci&#243;n&#44; presenta una serie de complicaciones cr&#243;nicas &#40;&#250;lcera de boca anastom&#243;tica y reflujo biliar&#41; que debemos conocer y valorar&#46; Hay una serie de estrategias preventivas pre&#44; intra y postoperatorias que deben tenerse en cuenta para disminuir&#44; en lo posible&#44; su aparici&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 19 1 20
2024 Octubre 160 30 190
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