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Inicio Cirugía Española Reflujo tras bypass gástrico. ¿Solo depende de aspectos técnicos?
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Artículo especial
Reflujo tras bypass gástrico. ¿Solo depende de aspectos técnicos?
Gastroesophageal reflux after Roux-en-Y gastric bypass: Is it just related to technical details?
Andrés Sánchez-Pernaute
Autor para correspondencia
pernaute@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Elia Pérez-Aguirre
Servicio de Cirugía, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe en la actualidad una creciente preocupaci&#243;n por la presencia de un n&#250;mero considerable de pacientes que consultan por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41; tras la realizaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico en Y de Roux &#40;BGY&#41;&#46; La paradoja de c&#243;mo una cirug&#237;a antirreflujo puede generar a su vez un reflujo patol&#243;gico es dif&#237;cil de explicar&#44; pero probablemente en esa explicaci&#243;n subyace la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad por reflujo tras todo tipo de cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BGY se comunica por primera vez en el a&#241;o 1977 por Ward O&#46; Griffen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> realizado de forma casual durante un estudio prospectivo comparando el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> de Mason et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> con el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> yeyunoileal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en un grupo de pacientes&#46; El autor justifica la variaci&#243;n t&#233;cnica por la dificultad en la realizaci&#243;n de la anastomosis en omega y la presencia de v&#243;mitos biliares en un n&#250;mero significativo de pacientes en el principio de la serie&#46; Pocos a&#241;os antes Holt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> introdujeron la gastrectom&#237;a distal con vagotom&#237;a y gastroyeyunostom&#237;a en Y de Roux para el tratamiento del RGE&#46; Inicialmente la t&#233;cnica fue realizada en pacientes con acalasia sometidos a cardioplast&#237;a de Gr&#246;ndahl&#44; y posteriormente&#44; al confirmar sus buenos resultados&#44; la extendieron a pacientes con esofagitis p&#233;ptica&#44; con o sin estenosis&#46; Los autores realizaban una gastrectom&#237;a no radical&#44; con resecci&#243;n de 30 a 40&#37; del est&#243;mago&#44; a la que a&#241;ad&#237;an la vagotom&#237;a y una derivaci&#243;n con un asa de Roux de 30 a 45 cm de longitud&#46; Con ello demuestran tambi&#233;n la ausencia de reflujo alcalino en el es&#243;fago&#46; Herrington et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; bas&#225;ndose en los estudios de Ferguson et al&#46; y Cross et al&#46; en los que se destacaba en papel del reflujo alcalino en la esofagitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> aplican sistem&#225;ticamente la gastrectom&#237;a distal con diversi&#243;n duodenal al tratamiento del RGE persistente tras fracaso de cirug&#237;as previas&#46; En esta misma l&#237;nea desarroll&#243; su trabajo el grupo del chileno Attila Csendes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; recomendando la diversi&#243;n duodenal &#40;Y de Roux&#44; antrectom&#237;a y vagotom&#237;a&#41; para los pacientes con segmento largo de Barrett&#44; ya que en este subgrupo de pacientes constataba una disminuci&#243;n de la longitud del Barrett&#44; algo que ninguna otra t&#233;cnica hab&#237;a demostrado previamente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la evidencia a favor de la diversi&#243;n duodenal se pone en entredicho en los &#250;ltimos a&#241;os con la publicaci&#243;n creciente de casos de reflujo gastroesof&#225;gico tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; no bien comprendido en su patogenia y tampoco en lo referente a la manera de tratarlo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Concepto de RGE y valoraci&#243;n tras cirug&#237;a bari&#225;trica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comprender la presencia de reflujo tras un BGY&#44; es necesaria una correcta definici&#243;n de RGE&#46; Aunque el diagn&#243;stico de reflujo y su relaci&#243;n con la obesidad hayan sido tratados en otros cap&#237;tulos de la presente monograf&#237;a&#44; comentaremos los aspectos m&#225;s importantes con relaci&#243;n al BGY&#46; Si seguimos los criterios de Lyon&#44; la enfermedad por reflujo se diagnostica emp&#237;ricamente y se trata en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en base a la valoraci&#243;n de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se deben realizar pruebas funcionales cuando el tratamiento inicial fracasa&#44; cuando no hay certeza sobre el diagn&#243;stico o cuando se debe tratar o prevenir complicaciones del reflujo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a bari&#225;trica altera la normal anatom&#237;a del est&#243;mago superior y se realiza sobre pacientes con frecuentes trastornos del comportamiento alimentario&#46; El trastorno por atrac&#243;n&#44; la rumiaci&#243;n&#44; la bulimia&#44; todos ellos pueden ser confundidos con RGE&#46; Pero tambi&#233;n la presencia de una estenosis anastom&#243;tica&#44; un pie de asa retorcido o esten&#243;tico&#44; un &#171;<span class="elsevierStyleItalic">candy cane</span>&#187;&#44; todos ellos pueden alterar el vaciamiento esof&#225;gico o del asa de Roux&#44; condicionando una sintomatolog&#237;a de RGE e incluso alteraciones compatibles con ello en las pruebas funcionales&#46; Adem&#225;s&#44; tenemos que considerar que los dos mecanismos aceptados como m&#225;s frecuentemente responsables de la g&#233;nesis de RGE&#44; el borramiento del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y las relajaciones transitorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; est&#225;n ambos de acuerdo con la distensi&#243;n posprandial del fundus g&#225;strico&#44; por lo que no se pueden producir tras una cirug&#237;a tipo BGY en la que el fundus est&#225; desconectado del es&#243;fago y esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos&#44; la certeza diagn&#243;stica es muy dif&#237;cil de conseguir&#44; y por ello se deben realizar todas las pruebas anat&#243;micas y funcionales&#44; incluyendo endoscopia&#44; radiograf&#237;a con contraste&#44; pHmetr&#237;a&#44; impedancia&#44; manometr&#237;a y probablemente tambi&#233;n vaciamiento isot&#243;pico&#46; Adem&#225;s&#44; hay que a&#241;adir siempre una valoraci&#243;n psicol&#243;gica orientada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Incidencia y fisiopatolog&#237;a del RGE tras BGY</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dec&#237;amos en la introducci&#243;n que el BGY es considerado la mejor t&#233;cnica bari&#225;trica para tratar el RGE&#46; Distintos factores justifican esta afirmaci&#243;n&#58; la mayor p&#233;rdida de peso &#40;frente a la gastrectom&#237;a vertical&#41;&#44; la desconexi&#243;n del cuerpo g&#225;strico con la consiguiente disminuci&#243;n del n&#250;mero de c&#233;lulas parietales a cuya secreci&#243;n puede quedar expuesto el es&#243;fago distal&#44; la diversi&#243;n del contenido biliar&#44; la menor presi&#243;n a la que se somete de forma retr&#243;grada el esf&#237;nter esof&#225;gico inferior y el vaciamiento r&#225;pido del reservorio g&#225;strico&#46; Alteri et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> revisan recientemente el resultado de la cirug&#237;a bari&#225;trica sobre el RGE encontrando cifras variables de resoluci&#243;n del RGE tras BGY&#44; con eliminaci&#243;n de la necesidad de tomar inhibidores de la bomba de protones en aproximadamente 60&#37; de los casos y desaparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a de ardor retrosternal en 80&#37; de los pacientes intervenidos&#46; Tambi&#233;n en algunos estudios aislados se refiere la disminuci&#243;n de la longitud del segmento de Barrett e incluso la desaparici&#243;n del epitelio metapl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como vemos&#44; ni 100&#37; de los pacientes responden cl&#237;nicamente ni desaparece la necesidad de toma de f&#225;rmacos antisecretores&#44; pero ni la cl&#237;nica ni la toma de inhibidores de la bomba de protones son demostrativas de la persistencia o aparici&#243;n de RGE de novo&#46; La correlaci&#243;n entre los s&#237;ntomas y la presencia objetiva de RGE se presenta en aproximadamente 60&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En los estudios endosc&#243;picos se encuentra aproximadamente 6&#37; de pacientes con esofagitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> o D tras BGY&#44; que ser&#237;an diagn&#243;sticos de RGE seg&#250;n los criterios de Lyon&#46; Tambi&#233;n se comunica aproximadamente 6&#37; de pHmetr&#237;as patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es la explicaci&#243;n para que el BGY pueda relacionarse tanto con persistencia de RGE como con RGE de novo&#63; &#191;Cu&#225;les son las diferencias entre el BGY y la diversi&#243;n duodenal cl&#225;sica&#63; La primera explicaci&#243;n es que&#44; a pesar de construirse un reservorio peque&#241;o&#44; y estar configurado con curvatura menor g&#225;strica&#44; la presencia de c&#233;lulas parietales secretoras de &#225;cido est&#225; mantenida en esta &#225;rea&#44; aunque disminuida en 50&#37; con respecto al cuerpo g&#225;strico&#46; Estas c&#233;lulas van a mantener la capacidad secretora por al menos dos de las tres v&#237;as aceptadas&#44; la neural&#44; mediada por acetilcolina y debido a la preservaci&#243;n vagal y la hormonal&#44; secundaria a la secreci&#243;n de gastrina en el cuerpo g&#225;strico preservado&#59; solamente se elimina la secreci&#243;n paracrina mediada por somatostatina&#46; En la actualidad&#44; tras los resultados observados con el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico de una anastomosis &#40;OAGB&#41; se tienden a confeccionar reservorios m&#225;s largos&#44; y por tanto&#44; con m&#225;s volumen de c&#233;lulas parietales y mayor producci&#243;n de &#225;cido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esf&#237;nter esof&#225;gico inferior parietal no se modifica aparentemente con la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero s&#237; se afecta el componente esfinteriano de las fibras arciformes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sling fibers</span>&#41;&#44; que quedan seccionadas igual que ocurre en la realizaci&#243;n de una gastrectom&#237;a vertical&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero probablemente la gran diferencia existe en que la realizaci&#243;n de una anastomosis gastroyeyunal calibrada y estrecha&#44; con intenci&#243;n restrictiva&#44; va a generar un aumento de presi&#243;n sobre el esf&#237;nter y a facilitar el reflujo tanto de la secreci&#243;n g&#225;strica como de los contenidos alimentarios&#46; La estenosis cl&#237;nica que requiere intervenci&#243;n &#40;endosc&#243;pica o quir&#250;rgica&#41; se presenta en un porcentaje variable entre 3 y 6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y probablemente m&#225;s con relaci&#243;n a la t&#233;cnica mec&#225;nica circular y con manipulaci&#243;n quir&#250;rgica del hiato diafragm&#225;tico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la esofagitis es provocada por la presencia posprandial de un bolsillo &#225;cido no tamponado que sobrenada el contenido g&#225;strico sin mezclarse&#44; en situaci&#243;n subcardial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; o una l&#225;mina como describe Pandolfino et al&#46; con capacidad para atravesar la uni&#243;n gastroesof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; tras el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico en individuos susceptibles quedar&#237;a ese mismo bolsillo&#44; menos tamponado si cabe por la falta de antro g&#225;strico&#44; y menos mezclado con el contenido del reservorio por la misma causa&#44; con capacidad lesiva para el es&#243;fago distal&#46; Esto ha sido demostrado en un corto n&#250;mero de individuos tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico por Herbella et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores realizaron pHmetr&#237;a de doble canal con retirada de cent&#237;metro en cent&#237;metro confirmando que a pesar de la ausencia de fundus exist&#237;a un bolsillo &#225;cido subcardial en 20&#37; de los pacientes evaluados tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clapp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> publican una serie de pacientes con aparici&#243;n de hernia hiatal significativa a largo plazo tras BGY&#46; La hernia de hiato&#44; no considerada de gran importancia en las gastrectom&#237;as en el pasado o en la diversi&#243;n duodenal&#44; se responsabiliza de la aparici&#243;n de reflujo patol&#243;gico en algunos pacientes tras BGY&#46; La dificultad de vaciado del reservorio herniado es la responsable del da&#241;o al es&#243;fago distal&#46; El grupo de Clapp publica siete casos reoperados una media de 12 a&#241;os tras la cirug&#237;a original&#44; con un &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; medio inicial de 45 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en la cirug&#237;a de la hernia de 34 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El tama&#241;o medio de la hernia era mayor de 4 cm&#44; y los autores atribu&#237;an a su presencia la sintomatolog&#237;a de RGE&#44; ya que fue el motivo del diagn&#243;stico en todos ellos&#46; Sin embargo&#44; en las cirug&#237;as reparadoras realizadas trataron el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">candy cane</span>&#187; en m&#225;s de la mitad de los pacientes y rehicieron la gastroyeyunostom&#237;a por asa alimentaria demasiado corta y reflujo biliar presente en un paciente&#44; lo cual hace pensar que otros factores pod&#237;an estar tambi&#233;n implicados en la g&#233;nesis de la sintomatolog&#237;a de esta corta serie de pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hernia a largo plazo es para Braghetto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> la causa m&#225;s frecuentemente encontrada en pacientes con esofagitis tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#46; Si bien en algunos casos la hernia se presenta a largo plazo por no tratar un hiato abierto y por la posterior p&#233;rdida de grasa hiatal tras el adelgazamiento&#44; en un n&#250;mero considerable de pacientes el problema sucede desde el posoperatorio inmediato al no reducirse una hernia presente&#46; Esto tiene un impacto doble&#44; el primero por la hernia en s&#237; misma&#44; y el segundo por el mayor tama&#241;o del reservorio final al no reducir el fundus g&#225;strico y no realizar la secci&#243;n en el &#225;ngulo de His&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de una f&#237;stula gastro-g&#225;strica&#44; secundaria a una &#250;lcera en la l&#237;nea de grapas o a un est&#243;mago inicialmente no dividido completamente &#40;hasta 1&#44;7&#37; en la experiencia de Higa et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; garantiza el paso de contenido &#225;cido al reservorio&#44; y es una de las causas a descartar en casos de esofagitis p&#233;ptica tras BGY&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento del RGE tras BGY</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no parece muy frecuente el RGE tras BGY&#44; existe una gran preocupaci&#243;n al respecto&#44; primero por el gran n&#250;mero de pacientes sometidos a esta cirug&#237;a en el mundo y segundo por la dificultad de tratamiento secundaria al cambio anat&#243;mico que produce el BGY&#46; Si bien existen distintas t&#233;cnicas descritas para el tratamiento quir&#250;rgico del RGE primario&#44; la mayor parte de ellas conllevan la realizaci&#243;n de una funduplicatura&#44; parcial o completa y el cierre con o sin refuerzo de los pilares del diafragma tras obtener una longitud adecuada de es&#243;fago intraabdominal&#44; lo que implica forzosamente la reducci&#243;n herniaria en caso de existir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Tras un <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico no existe fundus &#171;funcional&#187;&#44; es decir&#44; conectado con el resto del est&#243;mago&#44; lo cual impide la realizaci&#243;n de una funduplicatura din&#225;mica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos tratamientos se han propuesto para el RGE tras BGY&#44; siendo el m&#225;s radical de ellos la resecci&#243;n del reservorio y realizaci&#243;n de una es&#243;fago-yeyunostom&#237;a&#46; Sin llegar a ello&#44; existen cuatro posibilidades quir&#250;rgicas de incrementar la presi&#243;n del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#58; funduplicatura con el remanente g&#225;strico&#44; aumento magn&#233;tico del esf&#237;nter con sistema LINX&#44; gastropexia de Hill y pexia con el ligamento redondo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funduplicatura con el remanente g&#225;strico fue descrita por Kawahara et al&#46; en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y re-descubierta por Ma et al&#46; posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Su mayor valor ser&#237;a la sujeci&#243;n del es&#243;fago en posici&#243;n intraabdominal&#44; ya que el mecanismo de compresi&#243;n del esf&#237;nter en funci&#243;n del llenado g&#225;strico no existe al estar el est&#243;mago desconectado&#46; La mayor parte de los cirujanos pensamos y defendemos que hay un mecanismo din&#225;mico antirreflujo en la funduplicatura de Nissen o de Toupet&#44; que se basa en el incremento de presi&#243;n de las valvas en el periodo posprandial que comprimen el es&#243;fago evitando el reflujo&#44; y que en ausencia de plenitud g&#225;strica no est&#225;n presentes permitiendo un vaciamiento esof&#225;gico normal&#46; Esto se deduce de algunos trabajos de Crookes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; pero no existe documentaci&#243;n con evidencia cient&#237;fica que lo apoye&#46; Por el contrario&#44; s&#237; se ha demostrado como factor determinante de la resoluci&#243;n del RGE el incremento de la longitud del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#44; el incremento de su longitud intraabdominal y la disminuci&#243;n de su distensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; y todas ellas se pueden conseguir con la funduplicatura con el remanente g&#225;strico&#46; De forma similar al Nissen se ha descrito tambi&#233;n la funduplicatura parcial tipo Toupet con el remanente con buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gastropexia de Hill&#44; con sutura de la curvatura menor subcardial al ligamento arcuato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> o base del pilar derecho&#44; si bien ofreci&#243; muy buenos resultados durante las d&#233;cadas de los 70 y 80 para el grupo de Lucius Hill&#44; no ha sido una t&#233;cnica muy difundida para el tratamiento del RGE primario&#46; Con el enorme crecimiento de la cirug&#237;a bari&#225;trica la t&#233;cnica ha sido desempolvada por los herederos de Hill&#44; Ralph Aye y Lee Swanstr&#246;m&#44; que la han desarrollado tanto para pacientes con gastrectom&#237;a vertical como para pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los autores publican buenos resultados&#44; pero hay que reconocer que arrastran una gran experiencia en la t&#233;cnica&#44; lo que no ocurre en otros centros&#44; y probablemente sus resultados no sean f&#225;cilmente reproducibles&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del dispositivo LINX para el tratamiento del RGE tras BGY fue descrita por primera vez por Hawasli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en 2016&#44; con resoluci&#243;n cl&#237;nica del cuadro y descenso de los valores de exposici&#243;n al &#225;cido demostrado con pHmetr&#237;a&#46; Broderick et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> publican 13 casos de utilizaci&#243;n de este sistema para el tratamiento del RGE tras cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; ocho tras gastrectom&#237;a vertical y cuatro tras BGY&#46; Dos de los pacientes tuvieron que ser sometidos a dilataci&#243;n endosc&#243;pica&#44; y sin control pHm&#233;trico refieren una buena respuesta cl&#237;nica&#59; en el grupo de gastrectom&#237;a vertical solamente un paciente de nueve manten&#237;a tratamiento con dosis reducida de inhibidores de bomba de protones&#44; mientras que en el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico tres de cuatro &#40;75&#37;&#41; manten&#237;an tratamiento en el posoperatorio&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pexia con el ligamento redondo&#44; descrita en Francia en los a&#241;os 60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y popularizada en nuestro pa&#237;s por Narbona et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> consiste en una soluci&#243;n t&#233;cnicamente sencilla y anat&#243;micamente comparable a la funduplicatura con el remanente o el LINX con medios aut&#243;logos y no variable din&#225;micamente&#46; Aunque no existen publicaciones suficientes con resultados a largo plazo como para considerarlo una buena soluci&#243;n para el RGE tras BGY&#44; en Runkel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> comunican una serie de pacientes sometidos a cirug&#237;a bari&#225;trica con o sin reparaci&#243;n herniaria con el ligamento redondo y encuentran un resultado mucho mejor con esta t&#233;cnica con un &#237;ndice de recidiva herniaria de 15 vs&#46; 72&#37;&#46; A favor de este procedimiento&#44; en manos de los autores profil&#225;ctico&#44; est&#225; su sencillez t&#233;cnica&#44; con escaso tiempo quir&#250;rgico a&#241;adido y la ausencia de material prot&#233;sico empleado&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; algo cabe decir de los tratamientos endoluminales&#44; si bien en opini&#243;n de los autores&#44; en la mayor parte de los casos consiste en recuperar t&#233;cnicas que hab&#237;an sido descartadas en el pasado por sus malos resultados&#46; La t&#233;cnica m&#225;s utilizada ha sido la de Stretta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; la aplicaci&#243;n de radiofrecuencia por v&#237;a endosc&#243;pica a la mucosa de la uni&#243;n gastroesof&#225;gica con el fin de inducir una estenosis de la misma que dificulte el RGE&#46; El procedimiento se public&#243; por primera vez como rescate del RGE tras BGY en 2006 en una serie de siete pacientes con resoluci&#243;n cl&#237;nica y funcional en cinco de ellos&#46; La escasez de publicaciones en los siguientes 16 a&#241;os hace pensar que no es una soluci&#243;n definitiva para este problema&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BGY sigue siendo la mejor alternativa para el tratamiento conjunto de la obesidad m&#243;rbida y el RGE&#46; Si bien se ha comunicado la persistencia de RGE y la aparici&#243;n de reflujo &#171;de novo&#187; tras BGY&#44; el porcentaje de casos en los que aparece es muy bajo&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones esto es debido a errores t&#233;cnicos&#44; y sea as&#237; o no&#44; existe la posibilidad de rescate quir&#250;rgico para estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 11 0 11
2024 Octubre 88 24 112
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