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Carta metodológica
Ensayo clínico de no inferioridad. Características y consideraciones prácticas
Non-inferiority clinical trial. Features and practical considerations
Xavier Serra-Aracila,
Autor para correspondencia
xserraa@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Marc Fraderab
a Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí CCSPT, Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT-CERCA, Departamento de Cirugía, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, España
b Responsable de la Unitat de Suport a la Recerca (USR), Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT-CERCA, Sabadell, Barcelona, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Estudios prospectivos controlados aleatorizados&#46; &#191;Cu&#225;ndo est&#225;n indicados los estudios de no inferioridad&#63;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios prospectivos&#44; controlados y aleatorizados &#40;EPCA&#41; son los denominados de superioridad&#44; los cuales tienen como objetivo determinar si una intervenci&#243;n es superior a otra&#46; El hecho de no hallar diferencias estad&#237;sticamente significativas entre dos intervenciones no significa que sean similares o equivalentes&#46; Por ello est&#225;n los ensayos de equivalencia&#44; que tienen como objetivo determinar si una nueva intervenci&#243;n es terap&#233;uticamente similar a otra generalmente existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos de no inferioridad &#40;ENI&#41; eval&#250;an si un nuevo tratamiento no es considerado peor&#44; o inferior&#44; en comparaci&#243;n con el tratamiento habitual&#46; Estos estudios responden a si estamos dispuestos a aceptar una nueva intervenci&#243;n que puede ser cl&#237;nicamente inferior&#44; hasta un cierto margen&#44; pero que aun as&#237; sea beneficiosa para los pacientes y tenga alguna ventaja adicional&#44; como un tratamiento menos agresivo&#44; m&#225;s seguro y con mejor coste-eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ENI son cada vez m&#225;s comunes&#44; pero en ocasiones pueden estar mal interpretados&#46; Se necesita una mejor comprensi&#243;n de las caracter&#237;sticas de un ENI y su interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La declaraci&#243;n original <span class="elsevierStyleItalic">CONsolidated Standards of Reporting Trials</span> &#40;CONSORT&#41; se desarroll&#243; para ayudar a solucionar el problema de la presentaci&#243;n inadecuada de los EPCA&#46; Para facilitar el desarrollo y la calidad de los ENI se public&#243; una extensi&#243;n de la gu&#237;a CONSORT 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no inferioridad y la equivalencia a veces se utilizan err&#243;neamente de igual manera&#46; Los ensayos de equivalencia se definen como el efecto del tratamiento estando dentro de ambos m&#225;rgenes de no inferioridad &#40;MNI&#41;&#44; por encima y por debajo &#40;&#8722;&#916; y &#43;&#916;&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja calidad de estos estudios puede sesgar sus resultados y producir falsos positivos para la no inferioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El objetivo de esta carta es abordar la forma de presentaci&#243;n de los ENI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caracter&#237;sticas principales de los ENI</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ENI deben seguir el <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> propuesto por la gu&#237;a CONSORT adaptado para este tipo de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Existen una serie de caracter&#237;sticas que marcan su identidad y que todos ellos deben reflejar de forma clara para asegurar la calidad del ENI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El margen de no inferioridad &#40;MNI&#41;</span>&#46; Es el valor que permite que un nuevo tratamiento sea considerado &#171;aceptablemente peor&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir los tipos de an&#225;lisis de las poblaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir la consistencia de los intervalos de confianza &#40;IC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El manejo de datos perdidos</span> &#40;missing&#41;&#46; Algunos datos perdidos son inevitables&#44; pero en los ENI los datos perdidos pueden sesgar hacia la demostraci&#243;n de la no inferioridad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">C&#243;mo informar los resultados de los ENI</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los EPCA de superioridad pueden clasificarse como positivos o negativos seg&#250;n si se rechaza la hip&#243;tesis nula &#40;es decir&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Por contra&#44; los ENI pueden interpretarse como no inferiores&#44; no concluyentes&#44; inferiores o superiores seg&#250;n la ubicaci&#243;n del IC del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se describen todas las posibilidades de los resultados de un ENI en funci&#243;n de d&#243;nde se localiza el IC del 95&#37;&#46; En la literatura&#44; a veces se ha utilizado el t&#233;rmino no inferioridad cuando la diferencia entre dos tratamientos es no concluyente sin referencia a un margen de no inferioridad&#46; Este uso es inapropiado&#46; Si el ensayo tuvo poca potencia&#44; la diferencia real a&#250;n podr&#237;a ser sustancial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ENI&#44; crear una figura con la posici&#243;n de los IC del 95&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; con el MNI ayuda a los lectores a interpretar el resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; As&#237;&#44; como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; los casos C&#44; E y F fueron estad&#237;sticamente significativamente inferiores&#44; pero sin embargo en t&#233;rminos de ENI&#44; C fue no inferior&#44; E no concluyente y F inferior&#44; en relaci&#243;n al MNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no inferioridad puede evaluarse ya sea como una diferencia relativa o absoluta&#46; Ambas formas tienen sus ventajas y desventajas&#46; La diferencia absoluta a menudo es la m&#225;s relevante en los resultados de los pacientes&#44; ya que refleja un cambio en la reducci&#243;n o mejor&#237;a asociada con el tratamiento quir&#250;rgico est&#225;ndar&#46; Puede compararse m&#225;s f&#225;cilmente con otros efectos del tratamiento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia relativa puede ser particularmente &#250;til para comprender c&#243;mo se compara el nuevo tratamiento con el tratamiento convencional en t&#233;rminos del efecto total del tratamiento con la ausencia de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">C&#243;mo definir el margen de no inferioridad &#40;&#916;&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer el MNI&#44; tambi&#233;n llamado delta &#40;&#916;&#41;&#44; es el principal desaf&#237;o en el dise&#241;o de un ENI&#46; Su elecci&#243;n es fundamental para llegar a conclusiones adecuadas&#46; El MNI deber&#237;a depender de la importancia del resultado final y la magnitud del nuevo tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser un componente clave en el dise&#241;o y la interpretaci&#243;n de los ENI&#44; las recomendaciones para la selecci&#243;n de los MNI no son claras&#46; Una afirmaci&#243;n frecuentemente utilizada en algunos art&#237;culos es &#171;la elecci&#243;n del margen cuando fue cl&#237;nicamente aceptable&#187;&#46; Este hecho no tiene suficiente consistencia para la justificaci&#243;n del MNI&#46; En general&#44; el margen se debe elegir sobre una base cl&#237;nica&#44; incorporando evidencia estad&#237;stica de metaan&#225;lisis u otros estudios cl&#237;nicos de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Si la elecci&#243;n del margen se basa en un grupo de expertos cl&#237;nicos&#44; se debe proporcionar informaci&#243;n sobre cu&#225;ntos expertos estuvieron involucrados y cu&#225;ntos consideraron aceptable la elecci&#243;n del margen &#40;como en los procesos Delphi&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">C&#243;mo realizar el c&#225;lculo muestral</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Difiere considerablemente respecto a los estudios de superioridad&#44; ya que est&#225;n directamente definidos por el MNI &#40;&#916;&#41;&#46; Si &#916; es demasiado grande&#44; habr&#225; un riesgo muy alto de aceptar tanto un tratamiento verdaderamente inferior como no inferior&#46; Esta situaci&#243;n es especialmente relevante para resultados importantes&#44; como la mortalidad&#46; Por otro lado&#44; definir un &#916; muy peque&#241;o puede producir resultados inconclusos&#44; requiriendo un ensayo extremadamente grande&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario conocer el valor de la potencia estad&#237;stica &#40;1-&#946;&#41;&#44; que se asigna al estudio&#46; La mayor&#237;a de los investigadores asignan un valor &#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#44; por lo que la potencia es de 0&#44;8&#46; Esta puede ser mayor si se asume que el nuevo tratamiento es m&#225;s efectivo que el tratamiento de referencia&#44; o menor si se asume que es menos efectivo&#46; Tambi&#233;n el riesgo tipo&#160;I&#44; alfa &#40;&#945;&#41;&#44; que debe estar relacionado seg&#250;n lo especificado en la hip&#243;tesis de no inferioridad&#46; El tipo de contraste bilateral proporciona informaci&#243;n adicional&#44; en particular para la situaci&#243;n en la que el nuevo tratamiento sea superior al tratamiento habitual&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestran las f&#243;rmulas de c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra para estudios de no inferioridad para una variable principal con dos categor&#237;as &#40;2A&#41; o una variable continua &#40;2B&#41;&#46; En los siguientes enlaces se puede acceder a las calculadoras online para ENI con ambos tipos de variables&#58; &#60;<a href="https://www.sealedenvelope.com/power/continuous-noninferior/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;sealedenvelope&#46;com&#47;power&#47;continuous-noninferior&#47;</a>&#62;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y &#60;<a href="https://www.sealedenvelope.com/power/binary-noninferior">https&#58;&#47;&#47;www&#46;sealedenvelope&#46;com&#47;power&#47;binary-noninferior</a>&#62;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Especificar el tipo de an&#225;lisis de la poblaci&#243;n que est&#225; siendo evaluada</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar que tanto el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar &#40;ITT&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; como el de por protocolo cumplan la no inferioridad&#46; Por lo general&#44; la poblaci&#243;n del an&#225;lisis ITT es la m&#225;s apropiada&#44; pero como se mencion&#243; anteriormente&#44; esto puede subestimar la diferencia real entre tratamientos&#44; y es importante describir tambi&#233;n el cumplimiento con el tratamiento en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Debe realizarse un an&#225;lisis intermedio&#63; Detenci&#243;n del estudio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ensayos de superioridad&#44; cuando un an&#225;lisis intermedio muestra evidencia clara de la eficacia del nuevo tratamiento&#44; puede considerarse &#233;ticamente incorrecto continuar el ensayo y negar el nuevo tratamiento efectivo al grupo control&#46; En cambio&#44; en ENI&#44; si se demuestra la no inferioridad para el resultado principal antes de la finalizaci&#243;n del ensayo&#44; hay menos necesidad &#233;tica de detener el ensayo porque el grupo de control ya est&#225; recibiendo el tratamiento habitual&#46; Por tal motivo&#44; se sugiere finalizar los ENI y poder definir concretamente d&#243;nde se sit&#250;a el IC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Comentario final</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben describir claramente las caracter&#237;sticas principales de los ENI que hemos descrito&#46; La ausencia en su definici&#243;n puede llevar a conclusiones falsas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; especialmente en aquellos ENI con resultados no concluyentes&#44; que pueden malinterpretar los verdaderos resultados del ensayo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0009739X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Octubre 2 5 7
2024 Septiembre 28 2 30
2024 Agosto 56 5 61

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