La sarcoidosis es una enfermedad idiopática multisistémica, caracterizada por la presencia de granulomas epitelioides, sin corona linfocitaria ni necrosis caseosa central. La afectación hepática es infrecuente, pudiendo ocasionar lesiones que radiológicamente simulan un tumor de vía biliar1,2.
Pero el hallazgo de dichos granulomas no es exclusivo de sarcoidosis; pueden desarrollarse en ganglios linfáticos a los que drena una neoplasia, conocida como reacción sarcoidea3.
El colangiocarcinoma es la segunda neoplasia primaria hepatobiliar en frecuencia. Su diagnóstico preoperatorio es complejo, la presencia de adenopatías pone en duda su resecabilidad, y su diagnóstico de certeza es histopatológico2.
Presentamos el caso de un paciente con sarcoidosis sistémica, y colangiocarcinoma hiliar con reacción sarcoidea linfática regional.
Varón de 67 años diagnosticado de sarcoidosis cutánea por biopsia y tomografía computarizada (TC) torácica: afectación pulmonar bilateral y difusa en vidrio deslustrado, y adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas. Con diagnóstico de sarcoidosis sistémica inicia tratamiento corticoide, con mejoría clínico-radiológica.
A los 4 meses: bilirrubina 20,1mg/dl, directa 14,8, GGT 1.920U/ml y Ca 19.9: 1.492U/ml.
TC abdominal y colangiorresonancia magnética (CRMN): masa de 3cm en confluencia de conductos hepáticos, con extensión hacia conducto hepático y vena porta derechos, y dilatación de vía biliar intrahepática, sugestivo de colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) Bismuth IIIa, y adenopatías en hilio hepático (figs. 1A y B).
A) TC: dilatación de vía biliar intrahepática (asterisco). Lesión infiltrativa rodeando la vía biliar (flecha). B) CRMN: dilatación de la vía biliar intrahepática, con oclusión de rama derecha (flecha blanca) y estenosis de izquierda (flecha roja). Colédoco de calibre normal (asterisco). C) Detalle de los granulomas epitelioides no necrosante de tipo sarcoideo (*). D) Émbolo de células epiteliales atípicas en el interior de un vaso periganglionar. La positividad para queratinas (AE1-AE3) confirma su naturaleza epitelial (E).
Citología por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): sospechosa de malignidad.
Con sospecha de colangiocarcinoma Bismuth IIIa, se decide intervención quirúrgica, donde se objetiva masa de 3cm, que abarca el conducto hepático común y confluencia del hepático derecho e izquierdo, y que infiltra la arteria hepática derecha y ambas ramas portales, con adenopatías perihiliares y periportales. Considerando el tumor irresecable, se realiza exéresis de adenopatías perihiliares para el diagnóstico.
Histopatología: inflamación granulomatosa no necrosante de tipo sarcoideo e infiltración vascular periganglionar por células atípicas compatible con carcinoma (figs. 1C y E).
Se colocó prótesis metálica por CPRE, y se inició tratamiento según esquema gemcitabina/cisplatino.
A los 11 meses está clínicamente asintomático, con perfil hepático normalizado, estabilidad de la enfermedad y descenso de Ca 19.9: 95,8U/ml.
La sarcoidosis afecta principalmente al pulmón y los ganglios del hilio pulmonar. Suele presentarse inicialmente con adenopatías hiliares bilaterales, opacidades reticulares pulmonares y lesiones cutáneas/articulares/oculares. Aunque la afectación extrapulmonar es frecuente, es raro que no coexista con enfermedad pulmonar2. Su diagnóstico requiere manifestaciones clínico-radiológicas compatibles, exclusión de otras alteraciones, y hallazgo anatomopatológico de granulomas epitelioides no caseificantes. Nuestro paciente cumple los criterios, previo al diagnóstico de ictericia (disnea, lesión cutánea e histología positiva).
Las manifestaciones hepáticas tienen un amplio espectro: granulomas, generalmente asintomáticos, entre un 50-80% de las biopsias; un 40% alteraciones analíticas y un 5-10% síntomas: hepatomegalia (más frecuente), colangitis granulomatosa, cirrosis, hipertensión portal, ictericia1,10. La vía biliar puede afectarse excepcionalmente por presencia sincrónica de sarcoidosis y cirrosis biliar/colangitis esclerosante5, por sarcoidosis primaria o por compresión debida a ganglios perihiliares con granulomatosis1,2. Si existe estenosis biliar, los hallazgos radiológicos son indistinguibles de un colangiocarcinoma2.
Las estenosis biliares pueden estar causadas por un amplio espectro de lesiones, y entre ellas encontramos el colangiocarcinoma. Es fundamental diferenciar el hiliar (llamado tumor de Klatskin, con alta tasa de irresecabilidad y mal pronóstico) de las lesiones «pseudo-Klatskin» que lo simulan clínica y radiológicamente, entre las que está la sarcoidosis2. Ante una estenosis biliar se requieren todas las modalidades diagnósticas disponibles, siendo, en algunos casos, complejo diferenciar entre lesiones malignas o benignas. Un 5-15% de las estenosis hiliares con sospecha de colangiocarcinoma responden a lesiones benignas en el estudio histopatológico definitivo11.
Los granulomas epitelioides no caseificantes no son exclusivos de la sarcoidosis y dichas lesiones, sin datos sistémicos de sarcoidosis, se encuadran en el contexto de reacción sarcoidea. Se ha documentado este hallazgo en un 4,4% de carcinomas, un 13,8% de enfermedad de Hodgkin y un 7,3% de linfomas no Hodgkin3, incluso en ausencia de metástasis. La reacción sarcoidea puede ocurrir en cualquier momento durante una neoplasia, puede encontrarse en la vecindad del tumor, en los ganglios linfáticos o en órganos como bazo, pulmón o hígado3, y puede sobreestadificar un tumor si se identifican como metástasis.
Diferenciar entre sarcoidosis y reacción sarcoidea asociada a malignidad resulta complejo, ya que los síntomas sistémicos de sarcoidosis, anorexia y pérdida de peso, también pueden ser debidos a una neoplasia y los granulomas son morfológicamente idénticos9.
Son pocos los casos descritos de reacción sarcoidea asociada a neoplasia biliar (tabla 1), y solo uno de ellos con diagnóstico preoperatorio de sarcoidosis, como el caso que describimos8. En nuestro caso, con diagnóstico preoperatorio de sarcoidosis sistémica, la estenosis biliar se debía a un colangiocarcinoma hiliar, con infiltración vascular periganglionar, pudiendo plantear que los granulomas linfáticos estén relacionados con una reacción histológica en relación a neoplasia.
Casos publicados de colangiocarcinoma y reacción sarcoidea
| Artículos | Edad/ sexo | Clínica | Laboratorio | Pruebas diagnósticas | Diagnóstico previo sarcoidosis | Tamaño del tumor | Sospecha diagnóstica | Tratamiento | Seguimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gherardo, 19504 | 61/M | Ictericia, pérdida de peso | FA, BT elevada | — | No | 1,5cm | Adenocarcinoma VB+ sarcoidosis hepática − | — | — |
| Van Steenbergen, 19875 | 30/V | Ictericia | BT, FA, ALT, AST elevadas CEA, AFP normal | US, TC, CTPH, biopsia hepática. Estenosis VB | No (colitis ulcerosa) | — | Estenosis VB | Resección | AP: adenocarcinoma + sarcoidosis ganglionar |
| Klein, 19946 | 61/V | Pérdida de peso | AST elevada | TC, biopsia hepática percutánea | No | — | Sarcoidosis (biopsia hepática) | Prednisona | TC: empeoramiento radiológico. Biopsia hepática: carcinoma de vía biliar. |
| Shito, 19977 | 69/M | Masa HCI | — | US, TC, CPRE | No | — | Carcinoma de conducto cístico | Colecistectomía y resección VB | AP: adenocarcinoma + ganglios: granulomas no caseificantes |
| Onitsuka, 20038 | 74/M | Ictericia | BT, AST elevada Ca 19.9 elevado | US, TC, colangiografía | Sí | — | Colangiocarcinoma hiliar (Bismuth IIIa) | Trisectorectomía izquierda + resección caudado + resección VB extrahepática | AP: adenocarcinoma tubular + granulomas no caseificantes en ganglios |
| Fong, 20129 | 59/M | Ictericia obstructiva, pérdida de peso | BT, FA, AST, ALT elevadas | CRMN, CPRE, PET/TC | No | — | Colangiocarcinoma hiliar (Bismuth II) | Trisectorectomía derecha + resección caudado + esplenectomía | AP: colangiocarcinoma + Bazo: granulomas no caseificantes |
| Caso actual | 67/V | Ictericia | BT, GGT elevadas | TC, CRMN, CPRE | Sí | 3cm | Colangiocarcinoma hiliar (Bismuth IIIa) | Laparotomía: irresecable. Biopsia ganglionar | AP: colangiocarcinoma + granulomas no caseificantes |
AFP: alfa fetoproteína; ALT: alanina aminotransferasa; AP: anatomía patológica; AST: aspartato aminotransferasa; BT: bilirrubina total; CEA: antígeno carcinoembrionario; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CRMN: colangiorresonancia magnética; CTPH: colangiografía transparietohepática; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamma-glutamil transpeptidasa; HCI: hipocondrio izquierdo; M: mujer; PET/TC: tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada; TC: tomografía computarizada; US: ultrasonografía; V: varón; M: mujer; VB: vía biliar.
Por tanto, ante estenosis biliar secundaria a adenopatías hiliares, las posibilidades diagnósticas deben incluir, entre otras el colangiocarcinoma hiliar y la afectación biliar por sarcoidosis, sin olvidar la reacción sarcoidea linfática. Es fundamental distinguir entre adenopatías metastásicas y reacción sarcoidea para evitar la exclusión de opción quirúrgica curativa debido a la sospecha de enfermedad a distancia, siendo importante obtener tejido para estudio histológico antes de relegar a un paciente a un tratamiento paliativo.
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