La incontinencia fecal (IF) constituye un importante problema sanitario, tanto a nivel individual como para los diferentes sistemas de salud, lo que origina una preocupación generalizada para su resolución o, al menos, disminuir en lo posible los numerosos efectos indeseables que provoca, al margen del elevado gasto que ocasiona.
Existen diferentes criterios relacionados con las pruebas diagnósticas a realizar, y lo mismo acontece con relación al tratamiento más adecuado, dentro de las numerosas opciones que han proliferado durante los últimos años, no siempre basadas en una rigurosa evidencia científica.
Por dicho motivo, desde la Asociación Española de Coloproctología (AECP) nos propusimos elaborar un Consenso que sirviese de orientación a todos los profesionales sanitarios interesados en el problema, conscientes, no obstante, de que la decisión terapéutica debe tomarse de manera individualizada: características del paciente/experiencia del terapeuta.
Para su elaboración optamos por la técnica de grupo nominal. Los niveles de evidencia y los grados de recomendación se establecieron de acuerdo a los criterios del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Por otra parte, en cada uno de los ítems analizados se añadieron, de forma breve, recomendaciones de los expertos.
Faecal incontinence (FI) is a major health problem, both for individuals and for health systems. It is obvious that, for all these reasons, there is widespread concern for healing it or, at least, reducing as far as possible its numerous undesirable effects, in addition to the high costs it entails.
There are different criteria for the diagnostic tests to be carried out and the same applies to the most appropriate treatment, among the numerous options that have proliferated in recent years, not always based on rigorous scientific evidence.
For this reason, the Spanish Association of Coloproctology (AECP) proposed to draw up a Consensus to serve as a guide for all health professionals interested in the problem, aware, however, that the therapeutic decision must be taken on an individual basis: patient characteristics/experience of the care team.
For its development it was adopted the Nominal Group Technique methodology. The Levels of Evidence and Grades of Recommendation were established according to the criteria of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. In addition, expert recommendations were added briefly to each of the items analysed.
Incontinencia fecal (IF) es la pérdida de la capacidad de retener y de permitir la eliminación voluntaria y discriminada de los efluentes rectales. Los factores involucrados en la defecación son neurológicos, miogénicos, sensoriales, hormonales y anatómicos. A estos factores se agregan un gran número de variables que participan en la interacción compleja de la continencia, como son: consistencia de las heces, capacidad del reservorio, complianza rectal, sensación rectal y presiones esfintéricas eficaces en reposo y en contracción.
La etiología más común, al menos en una consulta quirúrgica, es el trauma obstétrico, aunque pueden estar involucrados otros factores, como son cirugía anal, traumatismos ano-perineales, radioterapia, esfuerzos defecatorios crónicos, problemas neurológicos, psicosis, efectos secundarios a medicación e intolerancia alimentaria, entre los más importantes.
Al margen de la IF propiamente dicha, existen tres conceptos, de trascendental importancia, que merece la pena diferenciar, como son:
- a)
Incontinencia pasiva: accidente de incontinencia de una deposición completa o casi completa, pero abundante, que sucede sin aviso previo de deseo defecatorio al paciente, típico de los trastornos neurológicos y de los prolapsos de órganos pélvicos graves.
- b)
Ensuciamiento o Soiling: emisión de una pequeña cantidad de heces o moco por el ano, continuo, ocasional o posdefecatorio, que puede producir irritación anal y de márgenes perianales.
- c)
Urgencia defecatoria: súbito deseo de defecar sin capacidad para diferirlo.
La exacta incidencia y prevalencia de la IF es difícil de determinar, con un rango del 2 al 20,7%; esta incidencia se incrementa en pacientes ingresados en residencias de ancianos y se asocia muy frecuentemente a la incontinencia urinaria1,2. No solo alcanza un trascendental impacto psicosocial, sino un elevado coste financiero para los sistemas de salud o a nivel individual3,4.
La etiología multifactorial y las múltiples condiciones involucradas hacen que el diagnóstico y el tratamiento sean complejos, sin que en la actualidad exista unanimidad a la hora de recomendar los métodos diagnósticos más eficaces y de aplicar las medidas terapéuticas más adecuadas en cada caso, por lo que las discrepancias reflejadas en la bibliografía son frecuentes, plasmadas incluso en diferentes guías clínicas5.
MétodoBajo el auspicio de la Asociación Española de Coloproctología, durante el desarrollo de las «XXVII Jornadas Internacionales de Coloproctología», celebradas en Baiona en el año 2019, se decidió la elaboración de un Consenso sobre Incontinencia Fecal, con la finalidad de ayudar en el diagnóstico y tratamiento de esta problemática patología a todos los cirujanos y sanitarios preocupados por el tema.
Dentro de las modalidades de elaboración de un consenso en medicina, se optó por la técnica de grupo nominal6,7.
El grupo ha estado compuesto por 12 expertos, todos ellos con amplia experiencia e interés por la IF, y un coordinador general. Se celebró una conferencia/mesa redonda conjunta con la finalidad de valorar toda la problemática y las discrepancias existentes sobre el diagnóstico y el tratamiento de la IF.
Se establecieron seis grupos de trabajo, cada uno de ellos con cuatro componentes, de tal forma que cada experto participó en dos grupos distintos, dedicados a analizar diferentes áreas. Dentro de cada grupo se nominó un coordinador, que distribuyó entre los componentes los ítems a valorar, lo que realizaron en función de su experiencia y del análisis de la bibliografía, mediante una revisión cualitativa estructurada, basados en las fuentes habituales de búsqueda en materia biosanitaria: PubMed, MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library, en español y en inglés, hasta marzo de 2022. Los términos de búsqueda fueron: «anal incontinence», «fecal incontinence», «sphincteroplasty», «sacral nerve stimulation», «posterior tibial nerve stimulation», «bulking agents», «dietary treatment», «artificial anal sphincter».
Se incluyeron trabajos en español y en inglés, de corte clínico y de carácter experimental, con el fin de valorar y dar a conocer posibles alternativas futuras.
Los niveles de evidencia y los grados de recomendación se establecieron de acuerdo a los criterios del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine8 (tablas 1 y 2).
Niveles de evidencia según los criterios del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM)
| Nivel | Tipo de estudio |
|---|---|
| 1a | Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad |
| 1b | Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho |
| 1c | Práctica clínica («todos o ninguno») |
| 2a | Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad |
| 2b | Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad |
| 2c | Outcomes research, estudios ecológicos |
| 3a | Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad |
| 3b | Estudio de casos y controles |
| 4 | Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad |
| 5 | Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basados en la fisiología |
Una vez elaborados los ítems correspondientes por cada experto, eran valorados por el coordinador de grupo y por el coordinador general, quienes efectuaron las observaciones que consideraron oportunas a cada uno de los autores. Tras esta segunda propuesta, los ítems eran enviados a todos los componentes del grupo, procediéndose a nueva valoración. Tras el análisis definitivo en cada grupo, el estudio y las propuestas se enviaron a todo el grupo de expertos, quienes, nuevamente, por vía telemática, efectuaron las recomendaciones que estimaron pertinentes.
Por último, durante las XXVIII Jornadas Internacionales de Coloproctología, celebradas en Baiona en 2022, de nuevo en modo presencial, se realizó la presentación del manuscrito y sus principales recomendaciones.
Tras esta rigurosa elaboración, se ha redactado el documento denominado Consenso «Baiona» sobre la Incontinencia Fecal, bajo los auspicios de la Asociación Española de Coloproctología (AECP).
Historia clínica-exploración físicaTeniendo en cuenta la posible etiología multifactorial, en la historia clínica deberán analizarse todos los antecedentes que pudieran alterar alguno o varios de ellos. La historia clínica deberá contemplar los siguientes aspectos:
Síntomas de la incontinencia- •
Tiempo de evolución.
- •
Relación con cambios en el hábito intestinal.
- •
Características de la incontinencia (ensuciamiento, pasiva, urgencia defecatoria, mixta).
- •
Intensidad de los síntomas (gravedad de la incontinencia).
- •
Sintomatología acompañante (mucorrea, sangrado).
- •
Finalmente, interrogatorio dirigido a matizar el tipo de afectación, reseñando los siguientes aspectos:
- ∘
Calidad. La falta de control se refiere a gases, heces líquidas o heces sólidas.
- ∘
Frecuencia. Las pérdidas son diarias, semanales, mensuales, esporádicas.
- ∘
Grado de afectación social. Repercusión exacta para cada persona.
- ∘
Todos estos parámetros se cuantifican mediante un calendario o diario evacuatorio que los pacientes cumplimentarán durante tres semanas y en el que se recogen de forma detallada todos los eventos relacionados con la incontinencia9-11.
Antecedentes: identificación de factores de riesgo- •
Edad.
- •
Hábitos higiénico-dietéticos (tabaco, cantidad de fibra en la dieta, índice de masa corporal, actividad física limitada).
- •
Antecedentes médicos (patología neurodegenerativa, metabólica, digestiva).
- •
Medicación previa o cambios en la misma.
- •
Incontinencia urinaria asociada.
- •
Antecedentes quirúrgicos (cirugía anorrectal previa).
- •
Antecedentes obstétrico-ginecológicos (paridad, partos laboriosos, traumáticos, histerectomía, prolapso genital).
- •
Antecedentes traumáticos (traumatismo pelvi-perineal)9,11-13.
Un examen físico detallado es imprescindible para la correcta evaluación de pacientes con IF. Incluirá inspección del área perineal (reposo y contracción) para evaluar cicatrices, asimetrías, patología supurativa, prolapsos, descenso perineal y dermatitis o excoriaciones en piel perianal, así como la sensibilidad en la piel perineal.
El examen digital permite una evaluación subjetiva, pero muy fiable, de las presiones de reposo y esfuerzo, así como la coordinación muscular, con las maniobras de expulsión o retención. Por otra parte, descarta patologías como tumoraciones rectales o estenosis, y en ocasiones, la existencia de una impactación fecal14.
La instrumentación básica (anoscopia, proctoscopia) puede ser útil como complemento al tacto rectal para la identificación de otra patología anal3,15.
Recomendaciones de los expertos
En el estudio de la incontinencia fecal es fundamental una anamnesis detallada y dirigida, así como una exploración física que incluya inspección y exploración, tanto digital como instrumental.
Nivel de evidencia 1c; grado de recomendación A.
Instrumentos de puntuación para evaluar la severidad de la incontinencia fecalLa medición de la IF constituye un desafío. Para evaluar la severidad de este síntoma se han desarrollado varios sistemas de puntuación de cara a objetivar la percepción subjetiva del paciente, evaluar los tratamientos y realizar la difusión científica de los mismos de una forma homogénea.
Los instrumentos de puntuación pueden diferenciarse en escalas simples o escalas de graduación. En las escalas simples los pacientes definen en un rango del 0 al 10 su grado de continencia fecal.
Las escalas de graduación incluyen la medición de la pérdida fecal en tipo y frecuencia, el uso de mecanismos de adaptación y el impacto en su estilo de vida.
En nuestro medio, las escalas más utilizadas son la de Cleveland Clinic o de Jorge y Wexner16, así como la escala de incontinencia de St Mark's o de Vaizey17, ya que son fáciles de realizar y de interpretar.
Ninguna de estas escalas está validada ni valoran el soiling o ensuciamiento, lo que ha condicionado que se analice en algún trabajo la limitada correlación entre la valoración de las puntuaciones y la percepción subjetiva reflejada en una escala analógico-visual18.
En la literatura no existe consenso sobre cuál es el mejor instrumento recomendado para valorar la severidad de la incontinencia fecal, pero estos deben ser utilizados para identificar síntomas más severos que puedan requerir un tratamiento más agresivo en su fase inicial, para poder homogeneizar la respuesta a los tratamientos instaurados y para poder comparar los resultados entre estudios, poblaciones e instituciones.
Instrumentos de puntuación para evaluar la calidad de vida en incontinencia fecalLa repercusión de la incontinencia fecal en la calidad de vida es un punto vital en el manejo de estos pacientes. Las escalas de valoración de calidad de vida se dividen en genéricas y específicas. La escala genérica más utilizada es la Medical Outcomes Survey Short-Form (SF-36)19 y el instrumento específico más extendido, y validado al castellano, es la Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL)20.
Recomendaciones de los expertos
En la valoración médica de incontinencia fecal, y para fines de investigación científica, a pesar de que no existe ningún estudio que avale el uso rutinario de estas valoraciones, se deben adoptar escalas específicas de severidad e impacto en la calidad de vida en estos pacientes.
Nivel de evidencia 5; grado de recomendación D.
Pruebas diagnósticas en la incontinencia fecalSobre la ecografía endoanalSe trata de la principal prueba a emplear para estudiar la incontinencia fecal, ya que pueden obtenerse imágenes objetivas de los esfínteres anales de mayor calidad que las que se pueden conseguir por otros métodos. Su sensibilidad y su especificidad para la detección de defectos esfinterianos están en el orden del 83 al 100% en la mayoría de estudios21,22.
La ecografía 3D no aporta mucha más información que la 2D23.
La puntuación de Starck puede ser útil en la valoración de estos pacientes, especialmente ante la existencia de daño obstétrico24.
Sobre la ecografía transvaginal y transperinealPueden ser útiles en el caso de que la sonda endoanal no pueda ser utilizada25.
Sobre la resonancia magnéticaEspecialmente útil para detectar atrofia del EAE26,27.
Sobre la defecografía y la DefecoRMSu uso debe ser individualizado y empleado de forma excepcional28.
Sobre la manometría anal y los test sensitivosLa manometría anal de perfusión convencional, de perfusión electrónica o neumática, permite la medición de presiones del conducto anal y la sensibilidad del recto. Como mínimo se deben recoger los siguientes parámetros: presión en reposo máxima, presión de contracción máxima, longitud del canal anal (en reposo y contracción), punto de máxima presión, sensibilidad mínima y máxima tolerada, y, por último, el reflejo rectoanal inhibidor29,30.
Sobre las pruebas neurofisiológicasSe recomiendan de forma excepcional.
En el futuro se debe considerar el papel que va a tener la determinación de los potenciales evocados para testar el córtex cerebral. También la determinación de la conducción de los nervios periféricos, especialmente el nervio tibial posterior (en sus ramas sensitivas [sural] y motora) para valorar la terapia con neuroestimulación periférica31,32.
Anuscopia y rectoscopiaCon el fin de descartar otros procesos coexistentes, especialmente en los pacientes con tenesmo33. En casos selectivos, colonoscopia.
Recomendaciones de los expertos
1. La ecografía anal es mandatoria en el diagnóstico del paciente con incontinencia fecal, especialmente para detectar anomalías estructurales del complejo esfinteriano.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación B.
2. La RM puede ser útil en determinadas circunstancias, especialmente para determinar atrofia esfinteriana.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
3. Tanto la defecografía como la defeco-RM tiene valor limitado en el diagnóstico de la IF, teniendo solo un cierto papel en los pacientes en los que coexisten prolapsos de otros órganos pélvicos.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
4. La colonoscopia puede ser útil para aquellas enfermedades susceptibles de exacerbar la IF (p.ej., diarrea), pero los datos disponibles al respecto son muy limitados.
Nivel de evidencia 5; grado de recomendación D.
5. La manometría anorrectal puede ser útil en el diagnóstico de la IF; sin embargo, nunca de forma aislada.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
6. Aunque la manometría puede ser útil para guiar las alternativas de tratamiento, resulta en la actualidad difícil conocer su verdadero impacto.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación B.
7. La manometría de alta resolución es una técnica nueva y prometedora; sin embargo, en la actualidad no existen suficientes estudios que permitan su recomendación.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación C.
8. Las latencias motoras del nervio no deben emplearse en el diagnóstico de la incontinencia fecal como predictor de éxito de una esfinteroplastia.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación C.
9. La EMG de aguja es la única técnica para identificar daño neurológico.
Nivel de evidencia 2a; grado de recomendación B.
Tratamiento conservadorMedidas conservadoras, de diferentes tipos, pueden proporcionar resultados satisfactorios que eviten el tratamiento quirúrgico. Destacan:
DietaLa modificación de la dieta puede aportar resultados satisfactorios, con el objetivo de mejorar la frecuencia y la consistencia de las deposiciones34,35.
Recomendaciones de los expertos
En pacientes con incontinencia fecal se aconseja recoger mediante diarios los hábitos alimentarios para poder personalizar recomendaciones dietéticas.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
FibraLa fibra mejora la consistencia de las heces al absorber el exceso de agua intraluminal; estaría indicada en aquellos casos con incontinencia fecal asociada a diarreas con heces líquidas o de consistencia disminuida36,37.
Recomendaciones de los expertos
El psyllium puede estar indicado en pacientes con incontinencia fecal asociada a heces de consistencia blanda o líquida. Se debe administrar dicha fibra con poca cantidad de agua para que el efecto astringente se consiga.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
Irrigación transanalSe basa en vaciar el colon de la máxima cantidad de materia fecal con un uso regular. Los resultados publicados son variables, la tasa de abandonos elevada y los efectos adversos no son despreciables38,39; no obstante, puede ser recomendada en casos seleccionados40.
Recomendaciones de los expertos
La irrigación transanal puede ser recomendada como segunda línea de tratamiento en pacientes con disfunción defecatoria de causa neurológica o con síndrome de resección anterior baja.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.
Tratamiento farmacológicoSe han usado diferentes fármacos con el objetivo de conseguir un pseudo-estreñimiento para evitar heces blandas o líquidas o con el propósito de incrementar la presión de reposo del esfínter interno41-44. La evidencia es muy baja, con múltiples sesgos, lo que ha motivado que su utilización sea excepcional.
Recomendaciones de los expertos
1. Fármacos antidiarreicos como la loperamida pueden ser indicados en pacientes con incontinencia fecal asociada a heces de consistencia blanda o líquida.
Nivel de evidencia 2a; grado de recomendación B.
2. La experiencia sobre el uso de fármacos tópicos que incrementen la presión anal o sobre la administración de antidepresivos es limitada.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación D.
BiofeedbackSu objetivo es fortalecer la musculatura pélvica, reeducar la sensibilidad rectal y coordinar la musculatura pélvica con la defecación45-47. Por otra parte, puede representar un satisfactorio complemento tras realizar esfinteroplastia48,49.
Recomendaciones de los expertos
El biofeedback puede ser útil en el tratamiento de la IF, en combinación con otras modalidades de tratamiento conservador.
Nivel de evidencia 2a; grado de recomendación B.
Rehabilitación del suelo pélvicoConsiste en la realización de contracciones repetidas cortas o largas del esfínter anal externo y el puborrectal mientras se mantiene la musculatura abdominal relajada; se han comunicado mejores resultados al combinarla con biofeedback50,51.
Recomendaciones de los expertos
La rehabilitación del suelo pélvico constituye una opción de tratamiento en la incontinencia fecal como parte del tratamiento conservador, basada en su bajo coste, baja morbilidad y alguna evidencia de eficacia; deben excluirse pacientes con escasa o nula capacidad de contractibilidad esfinteriana. Se recomienda asociarla con biofeedback.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación B.
ElectroestimulaciónLa electroestimulación consiste en la aplicación de sondas anales o electrodos colocados en el periné; no existe evidencia sobre los posibles beneficios52-54.
Recomendaciones de los expertos
Aunque con escasa evidencia, parece que la electroestimulación a frecuencias altas puede mejorar la eficacia del biofeedback.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación D.
Medidas paliativasDispositivos mecánicos anovaginalesSon barreras de obstrucción pasivas que bloquean el flujo de las heces en el recto para ayudar a prevenir la incontinencia fecal; los datos sobre su eficacia son limitados55-59.
Recomendaciones de los expertos
1. No hay evidencia para indicar el uso de tapones anales en la incontinencia fecal, aunque pueden recomendarse en pacientes seleccionados, advirtiéndoles la posibilidad de intolerancia.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación D.
2. La evidencia para el uso de dispositivos mecánicos vaginales para el tratamiento de la incontinencia fecal es limitada, pero puede ser una buena alternativa dentro de los tratamientos conservadores.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación D.
Tratamiento quirúrgicoEsfinteroplastia. Otras opciones quirúrgicasIndicacionesLa reparación del esfínter anal externo (EAE) está indicada en pacientes con síntomas de incontinencia fecal, con defecto limitado y masa muscular residual suficiente. Su objetivo es restaurar la barrera anatómica necesaria para la continencia. Se puede indicar para cualquier tipo de lesión del EAE, pero los criterios de selección de pacientes y resultados obtenidos son sumamente variables42,60-70.
Técnica quirúrgica:Esfinteroplastia o esfinterorrafia del esfínter anal externo (EAE). La esfinteroplastia es la técnica más comúnmente realizada para tratar defectos del EAE secundarios a un traumatismo obstétrico, posquirúrgico o accidental63,71-75.
Hay una tendencia creciente al empleo del solapamiento incluso en reparaciones primarias, aunque existen variaciones técnicas, dependiendo de los hábitos y de la experiencia de cada cirujano, con resultados variables75-77.
Recomendaciones de los expertos
1. La esfinteroplastia está indicada en pacientes con incontinencia fecal grave y lesión esfinteriana evidente de EAE o de ambos esfínteres entre 30 y 180° de separación y que no responde a medidas conservadoras.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.
2. El solapamiento de los cabos esfinterianos es superior a la reparación directa.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación B.
3. No hay diferencias entre el empleo de material de sutura reabsorbible a medio o a largo plazo.
Nivel de evidencia 1b; grado de recomendación A.
Reparación de ambos esfínteres. Existe enorme variabilidad técnica con relación a la sutura en bloque de ambos esfínteres o con la reparación individualizada, con resultados no homogéneos en diferentes series63,72,76-80. No obstante, otros autores publican resultados satisfactorios con la sutura selectiva de EAI, separada del EAE64,74,75. Una aleatorización rigurosa, dada la variabilidad de lesiones en cada caso, parece sumamente difícil.
Recomendaciones de los expertos
La reparación individualizada de ambos esfínteres mejora los resultados, por lo que debe realizarse siempre que sea posible.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.
Reparación aislada del esfínter anal interno. Se ha intentado para defectos con escapes pasivos muy sintomáticos secundarios a fistulotomía o esfinterotomía interna. Si bien los resultados no suelen ser satisfactorios, sí pueden aportar mejoría significativa a pacientes bien seleccionados81-83.
Recomendaciones de los expertos
La reparación de lesiones aisladas de EAI puede realizarse, aunque con bajo grado de evidencia.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación C.
Asociación a plicatura de los elevadores. Se ha empleado asociada a la esfinteroplastia, no solo para tratar defectos esfinterianos75,84, sino para cuando no los hay 85, pero no existe evidencia clara de su uso en los casos de lesiones obstétricas y puede conducir a dispareunia si se efectúa una sutura tensa.
Recomendaciones de los expertos
La levatorplastia no debe asociarse a la esfinteroplastia de forma sistemática en las lesiones obstétricas.
Nivel de evidencia 5; grado de recomendación D.
Asociación a procedimientos plásticos. En aquellos casos con un fino o ausente cuerpo perineal, incluso con una cloaca común anovaginal, se han realizado procedimientos plásticos, con buenos resultados, tanto en cuanto a la mejora de la continencia como a la función sexual86-88.
Re-esfinteroplastia. Cuando persiste o se produce con el tiempo un defecto muscular anterior, la mayor parte de series han obtenido buenos resultados con la re-esfinteroplastia. El fracaso de una primera reparación no excluye una nueva89-91.
Recomendaciones de los expertos
Es factible la realización de una nueva esfinteroplastia cuando se comprueba persistencia o recurrencia del defecto esfinteriano.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.
Complicaciones y cómo prevenirlasLas complicaciones asociadas a la reparación esfinteriana se presentan en un 15% de los casos, son habitualmente leves e incluyen infección y dehiscencia de la herida quirúrgica, absceso, sangrado, retención urinaria, impactación fecal, dehiscencia de la rafia esfinteriana, dolor y dispareunia92,93. Las medidas para prevenirlas se basan en tratamientos empíricos y recomendaciones generales tales como el empleo de antibióticos profilácticos, el cierre parcial o no cierre de la herida quirúrgica, el uso de preparación anterógrada del colon o de enemas de limpieza preoperatorios y el sondaje vesical, sin que exista ninguna evidencia de su beneficio.
El estoma de protección se ha descrito en situaciones de riesgo de sepsis perianal y en defectos esfinterianos extensos o complejos, pero no aporta ningún beneficio ante una esfinteroplastia habitual94. Tampoco parece ofrecer ventajas significativas la «colostomía química»92.
Recomendaciones de los expertos
El estoma de protección es innecesario para prevenir complicaciones tras la realización de una esfinteroplastia.
Nivel de evidencia 1b; grado de recomendación A.
ResultadosLa esfinteroplastia mejora la incontinencia fecal en el 70 al 90% de los casos a corto plazo, pero la valoración del éxito difiere según los estudios72,73,95 y, en general, se deterioran con el tiempo.
No obstante, otros estudios con seguimientos a largo plazo y controles rigurosos demuestran mejoría sostenida, confirmando la efectividad prolongada de la técnica61,66,75,96. Aun así, se debe informar a los pacientes acerca de la posibilidad de deterioro progresivo de la función esfinteriana con el paso del tiempo. No se han descrito factores significativos de mal pronóstico97.
Recomendaciones de los expertos
A pesar del posible deterioro con el paso del tiempo, la esfinteroplastia proporciona resultados funcionales y mejora de la calidad de vida lo suficientemente satisfactorios como para ser recomendable su realización.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación C.
Reparación del suelo pélvicoIndicacionesIncluyen la incontinencia fecal idiopática (neuropática) y algunos traumatismos complejos del esfínter anal externo y del músculo puborrectal98,99. También se ha empleado en pacientes con síndrome de periné descendente asociado a disminución de las presiones del canal anal y a alteración del ángulo anorrectal100. Actualmente constituye un procedimiento excepcional101,102.
Recomendaciones de los expertos
La reparación del suelo pélvico puede realizarse en pacientes seleccionados, con incontinencia fecal idiopática y síndrome de periné descendente, en los que se objetive debilidad importante del complejo esfinteriano, cuando otras opciones terapéuticas no son posibles.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación C.
Empleo de otros músculos: trasposiciones muscularesSu objetivo es crear un neo-esfínter anal cuando la reparación directa del complejo esfinteriano se considera inapropiada, con la finalidad de aumentar la resistencia de salida de forma pasiva, en pacientes con síntomas severos.
El procedimiento más utilizado es la graciloplastia dinámica; los resultados son muy heterogéneos y la tasa de complicaciones, elevada103-107. La gluteoplastia, en la actualidad, es excepcional108,109.
Recomendaciones de los expertos
Graciloplastia y gluteoplastia, realizadas en centros con experiencia, pueden valorarse, en pacientes motivados, como alternativa final previa a una colostomía.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación D.
Neuromodulación de raíces sacrasEn qué consisteLa neuromodulación sacra (NMS) consiste en estimular eléctricamente una raíz del nervio espinal sacro para modular una vía neural con el objetivo de tratar la disfunción defecatoria. Tras una fase de prueba, si resulta satisfactoria se pasa a la estimulación crónica o definitiva. La técnica quirúrgica es altamente reproducible y debe realizarse según los estándares descritos por varios comités de expertos110-115.
El mecanismo de acción de la NMS todavía no se conoce del todo, pero se cree que actúa a nivel somatomotor, somatosensorial, autonómico y mediando reflejos somatoviscerales; parece que no se limita al órgano efector, sino que se han demostrado efectos centrales y corticales116,117.
Recomendaciones de los expertos
Es necesaria una evaluación exhaustiva y pluriangular de los pacientes (diario defecatorio, evaluación subjetiva, puntuación…), tanto a nivel basal como durante la fase de prueba, para evitar falsos positivos o falsos negativos. El punto de corte recomendado es del 50% de mejoría en los parámetros evaluados, aunque es importante la individualización.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.
IndicacionesEn líneas generales, la NMS se considera la segunda línea de tratamiento para pacientes con IF moderada o severa en quienes no hayan encontrado mejoría mediante tratamiento conservador118-122. Los resultados en la literatura demuestran una reducción de más del 50% en los episodios de incontinencia en el 79% de los pacientes implantados a corto plazo, manteniéndose la eficacia en el 83% a los 3años de seguimiento121,123-126.
Recomendaciones de los expertos
La neuromodulación sacra se puede indicar como segunda línea terapéutica en los pacientes con incontinencia fecal en los que fracasa el tratamiento conservador. La IF multifactorial es la que mejor responde a la NMS.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.
MorbilidadLa morbilidad de la NMS es baja y de carácter leve, incluyéndose dolor relacionado con la estimulación o por el dispositivo implantado e infección del sistema. El seguimiento de los pacientes debe ser de por vida, porque la incidencia de eventos menores o recaídas transitorias es considerable127.
Recomendaciones de los expertos
1. Se recomienda tener un control exhaustivo del estado inmunológico y de la coagulación previo a la realización de la NMS.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
2. No existe evidencia consistente sobre cómo actuar sobre los parámetros de estimulación ante las distintas incidencias a lo largo del seguimiento, por lo que es aconsejable basarse en la experiencia clínica.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación D.
Eficacia por subgrupos etiopatogénicosIncontinencia fecal en pacientes con lesión del esfínter anal externo. La presencia de una lesión del esfínter no parece influir en el resultado de la NMS118,128,129.
Recomendaciones de los expertos
La neuromodulación puede indicarse en pacientes seleccionados con lesión de esfínter, preferiblemente de larga evolución.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.
Incontinencia fecal neurológica. Existe escasa evidencia sobre sus efectos sobre la incontinencia fecal neurológica130,131.
Recomendaciones de los expertos
La NMS ofrece una opción terapéutica prometedora para los pacientes con incontinencia neurogénica refractaria a otras terapias.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación C.
Incontinencia en el síndrome de resección anterior baja de recto (SRAB). Aunque aplicado en muestras pequeñas y heterogéneas, los resultados son esperanzadores132-134.
Recomendaciones de los expertos
Aunque se necesita consensuar un correcto algoritmo en el que se contemplen las diferentes variables relacionadas con el SRAB, la NMS está indicada en estos pacientes cuando ha fracasado el tratamiento conservador.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación C.
Incontinencia fecal en el contexto de la diarrea crónica. Aunque escasos, diversos trabajos han evidenciado mejoría en el número de deposiciones tras neuromodulación aplicada en diferentes cuadros diarreicos135.
Recomendaciones de los expertos
Ante la persistencia de incontinencia asociada a diarrea a pesar de la aplicación de tratamientos conservadores, y tras valoración por un digestólogo, la fase de prueba de neuromodulación puede estar indicada.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación C.
Incontinencia fecal congénita. Escasa experiencia; casos complejos que requieren un estudio exhaustivo y técnica estricta individualizada136-138.
Recomendaciones de los expertos
Tras un estudio meticuloso para confirmar la existencia de aparato esfinteriano residual, puede intentarse la NMS en este tipo de pacientes.
Nivel de evidencia 4; grado de recomendación C.
Neuromodulación del nervio tibial posterior (NMTP)El nervio tibial posterior contiene fibras sensitivas, motoras y autonómicas que se originan a partir de las raíces del plexo sacro S2-S4. Su estimulación afecta de forma retrógrada a las raíces sacras relacionadas con el control visceral y muscular del suelo pélvico; el mecanismo exacto de acción es desconocido139.
Puede ser percutánea, con electrodos de aguja, o transcutánea, con electrodos de superficie140-142. En estudios limitados se ha ensayado la estimulación bilateral143,144.
Existen todavía numerosas incógnitas sobre indicaciones, diferencias con la NMS, necesidad de mantener el tratamiento, pautas de estimulación y resultados a largo plazo145-151.
Recomendaciones de los expertos1. La NMTP ofrece una alternativa a los pacientes con incontinencia fecal menos severa, aunque sus resultados son discretos en algunas ocasiones.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.2. Los resultados a corto y a medio plazo y su alta aceptación por los pacientes hace que la NMTP pueda ser utilizada como puente antes de ofrecer NMS.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.3. Se puede practicar tanto de forma percutánea como transcutánea.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.4. No se puede recomendar de forma estándar una pauta de administración, aunque parece que la más frecuentemente utilizada es la de 1 a 2 sesiones a la semana durante 3meses, con tratamientos de recuerdo sin una pauta clara.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.5. Ofrecer la NMTP cuando fracasa el tratamiento conservador y/o el biofeedback puede reducir la necesidad de NMS, o al menos demorarlo en el tiempo.
Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B.
Procedimientos menos habitualesEsfínter anal artificial (EAA)El elevado número de complicaciones, sin soluciones viables, ha condicionado su desaparición152-154.
Esfínter anal magnético (EAM)La tasa de complicaciones es elevada y ha cesado su comercialización.
Bulking agents (aumentadores de volumen)Procedimiento de baja complejidad y morbilidad78,155,156. Está indicado en casos de lesiones del esfínter interno, generadoras de soiling o ensuciamiento78. No existen resultados disponibles a largo plazo155-158.
Recomendaciones de los expertos
La utilización de aumentadores de volumen (bulking agents) es una opción válida para pacientes con ensuciamiento (soiling) u otros efectos derivados de una lesión del esfínter interno.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
Inyección de células mesenquimalesSu aplicación se desenvuelve en el terreno experimental159-161.
Recomendaciones de los expertos
La terapia celular presenta resultados prometedores, pero de momento se desenvuelve en el terreno experimental, por lo que no existe evidencia para su recomendación.
Radiofrecuencia (SECCA)Resultados favorables limitados, por lo que su utilización es muy limitada en la actualidad162-164.
Recomendaciones de los expertos
Aunque hay evidencia de una mejoría clínica, los pobres resultados a largo plazo hacen que su utilización sea muy limitada en la actualidad.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
Sistema TOPAS (TransObturator Posterior Anal Sling)Resultados preliminares favorables165-167, pero no aprobada su utilización.
Recomendaciones de los expertos
Producto no aprobado pese a unos buenos resultados preliminares.
Lavado anterógrado de Malone (LAM)Opción posible en casos muy seleccionados, no exenta de complicaciones168-170.
Recomendaciones de los expertos
El lavado anterógrado de Malone es una opción terapéutica válida en pacientes con incontinencia y estreñimiento, o con intestino neurógeno, previo a la indicación de una colostomía.
Nivel de evidencia 3b; grado de recomendación C.
AcupunturaPocos estudios, aunque con buenos resultados171,172.
Recomendaciones de los expertos
A falta de evidencia, no puede ser recomendado como tratamiento.
Transposición antro-pilóricaAnastomosis entre el colon distal y la piel perianal, actuando el píloro como mecanismo valvular o «esfinteriano»173-175.
Recomendaciones de los expertos
A falta de evidencia clínica, se trata de una alternativa en fase experimental.
ColostomíaAunque se trata de una opción agresiva, puede mejorar radicalmente la calidad de vida de los pacientes cuando han fracasado todas las opciones terapéuticas176.
Recomendaciones de los expertos
No existen estudios comparativos al respecto. Recomendada en consenso con paciente como última opción terapéutica.
En conclusión, la IF representa un importante problema que afecta de forma trascendental la calidad de vida de la persona que la sufre. Existen numerosas opciones terapéuticas, que deben instaurarse, de forma individualizada, tras una exhaustiva y meticulosa valoración.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ninguna fuente de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
