La resección quirúrgica, continúa siendo la mejor opción de tratamiento de las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. En los casos con metástasis bilobares, el volumen hepático residual (VHR) suele ser un factor limitante. La ligadura o embolización portal permite alcanzar el VHR necesario en 3-4 semanas1. Con la técnica ALPPS y sus variantes se puede lograr una importante hipertrofia en una semana. Sin embargo, no siempre es funcionante, la morbimortalidad descrita, aunque dispar, es elevada, y desconocemos los resultados oncológicos a largo plazo2–5.
Presentamos el caso de una paciente de 59 años sin antecedentes de interés, diagnosticada 6 años antes de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de colon descendente pT3N2M0, k-ras mutado. Tratada con hemicolectomía izquierda y 12 ciclos de FOLFOX adyuvante en su hospital de referencia. Tres años después se detectaron 2 metástasis hepáticas en segmentos 2 y 7, tratadas mediante seccionectomía lateral izquierda y ablación con radiofrecuencia sobre segmento 7. Recibió 12 ciclos de FOLFIRI-bevacizumab perioperatorio. Dos años más tarde se detecta recidiva hepática en segmento 7 con extensión a vía biliar de dicho segmento y conducto biliar posterior derecho. Tras haber recibido 3 ciclos de FOLFIRINOX-bevacizumab, la paciente consulta en nuestro hospital donde completamos el estudio con colangio-RMN y volumetría. La RMN muestra una tumoración de 5cm en segmento 7, que infiltra y progresa por conducto biliar posterior derecho, sin alcanzar conducto anterior (figs. 1A-C). La volumetría muestra un VHR del 23% (316cc) para hepatectomía derecha y del 80% (1.099cc) para seccionectomía posterior derecha. Planificamos resección mediante seccionectomía posterior derecha, con biopsia intraoperatoria de margen biliar. En caso de existir infiltración microscópica procederíamos a ligadura portal derecha y hepatectomía derecha en segundo tiempo. Actualmente preferimos optar por la cirugía en 2 tiempos, con ligadura o embolización portal, hasta que la técnica y resultados de ALPPS estén mejor estandarizados.
Tras realizar laparotomía subcostal derecha, encontramos tumoración de 5cm en segmento 7, y ausencia de segmentos 2 y 3. La ecografía intraoperatoria mostraba progresión tumoral por conducto biliar posterior derecho, siendo el anterior normal. Procedimos a realizar seccionectomía posterior derecha. Tras la sección parenquimatosa con clampaje hiliar de 14min, seccionamos la tríada portal de dicho sector en la confluencia con el sector anterior derecho, encontrando que existía infiltración macroscópica a este nivel. Realizamos una coledocoscopia descartando infiltración de la confluencia biliar y del hepático derecho. Ante esta situación, decidimos optar por realizar hepatectomía derecha en 2 tiempos con técnica ALPPS segmento 4-16, seccionar la vía biliar derecha y colocar 2 drenajes biliares externos. Realizamos la sección parenquimatosa siguiendo la línea de Cantlie hasta la vena cava sin clampaje hiliar. Procedimos a la ligadura y sección de la vena porta derecha e identificación de la arteria con lazo vascular (fig. 2A). Colocamos un drenaje en cada conducto visualizado, tras seccionar el conducto hepático derecho, y los fijamos con sendas bolsas de tabaco a los conductos biliares para lograr la estanqueidad (fig. 2B). La biopsia intraoperatoria del margen de sección de la vía biliar derecha fue informada como «negativo para malignidad». Dejamos 2 drenajes aspirativos subhepático y subfrénico, y láminas de Tachosil® en la superficie hepática.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria con drenajes biliares funcionantes desde la salida de quirófano. Administramos somatostatina en perfusión desde la ligadura de la vena porta hasta 7.° día postoperatorio (DPO). La analítica al 5.° día mostraba: A. protrombina 73%; INR 1,2; BT 0,9mg/dl (MELD=8). La volumetría al 7.° DPO (fig. 1D) mostró hipertrofia del hígado remanente (segmentos 1 y 4), con VHR de 41% (561cc, 0,82% del peso corporal, incremento de 77% del VHR inicial).
El segundo tiempo se llevó a cabo el 12° DPO (tuvimos en cuenta los criterios clínicos establecidos por el registro internacional3, para minimizar el riesgo de mortalidad postoperatoria): relaparotomía, identificación y sección de arteria hepática derecha, venas retrohepáticas y vena suprahepática derecha. Perfusión de somatostatina desde la ligadura de la arteria hasta el 7.° DPO. El postoperatorio cursó con leve disfunción hepática (5.° DPO: A. protrombina 54%; INR 1,5; BT: 2,1mg/dl) en recuperación al alta el 15.° DPO (A. protrombina 63%; INR 1,3; BT 1,6). El estudio anatomopatológico demostró ausencia de tumor en el margen de sección de la vía biliar (fig. 2D).
La progresión por la vía biliar de metástasis colorrectal ha sido ya descrita por otros autores7,8. La infiltración de la vía biliar principal empeora el pronóstico y, en este caso, podía impedir la resección R0. La presencia de tumor macroscópico nos hizo temer que en 3-4 semanas el hepático común estuviera infiltrado. Necesitábamos lograr la hipertrofia de segmentos 1 y 4 lo antes posible, y al mismo tiempo frenar la progresión del tumor por la vía biliar. Recientemente se ha publicado una serie de casos de «ALPPS monosegmento» (incluye 3 casos de ALPPS segmento 1-4) con buenos resultados9. Añadimos la variante técnica de sección y drenaje externo de la vía biliar que permite evitar la progresión tumoral durante el intervalo hasta el segundo tiempo, y que no nos consta que haya sido descrita previamente. Con independencia de las críticas o discusión que pueda suscitar la técnica ALPPS, no cabe duda que en algunos casos puede resultar un recurso útil.
