En la actualidad no se dispone de un conjunto adecuado de indicadores para benchmarking en las unidades de cirugía general del Sistema Nacional de Salud. Este trabajo presenta la selección, el desarrollo y los resultados del estudio piloto de un primer grupo de indicadores para esta finalidad.
MétodosSe realizó una selección y priorización de indicadores mediante un Delphi modificado con un grupo de expertos de la Asociación Española de Cirujanos. Los indicadores priorizados fueron sometidos a un estudio cualitativo de factibilidad y, para aquellos medidos por historia clínica, cuali-cuantitativo de fiabilidad en un hospital público. Se obtuvieron resultados de concordancia simple y estadístico kappa, ajustado y no ajustado por prevalencias y sesgos, para 3 evaluadores con un muestreo aleatorio sistemático de 30 casos por indicador.
ResultadosDe los 13 indicadores propuestos, 12 resultaron factibles (5 de historia clínica y 7 de bases de datos). De los 5 de historia, 3 resultaron fiables (concordancia interobservador >95% o índice kappa >0,6 para compuestos y subindicadores, o bien kappa ajustado por prevalencias y sesgos >0,6 en presencia de prevalencias extremas) y 2 necesitaron ser redefinidos a partir de los resultados obtenidos.
ConclusionesLos 5 indicadores de historia clínica podrán utilizarse para comparar unidades quirúrgicas, mientras que los 7 indicadores factibles de bases de datos necesitarán mayor validación y ajuste de riesgo para permitir comparaciones entre servicios. Los resultados del centro evaluado muestran áreas de mejora en algunos procesos de la atención.
At present there is a lack of appropriate quality measures for benchmarking in general surgery units of Spanish National Health System. The aim of this study is to present the selection, development and pilot-testing of an initial set of surgical quality indicators for this purpose.
MethodsA modified Delphi was performed with experts from the Spanish Surgeons Association in order to prioritize previously selected indicators. Then, a pilot study was carried out in a public hospital encompassing qualitative analysis of feasibility for prioritized indicators and an additional qualitative and quantitative three-rater reliability assessment for medical record-based indicators. Observed inter-rater agreement, prevalence adjusted and bias adjusted kappa and non-adjusted kappa were performed, using a systematic random sample (n=30) for each of these indicators.
ResultsTwelve out of 13 proposed indicators were feasible: 5 medical record-based indicators and 7 indicators based on administrative databases. From medical record-based indicators, 3 were reliable (observed agreement >95%, adjusted kappa index >0.6 or non-adjusted kappa index >0.6 for composites and its components) and 2 needed further refinement.
ConclusionsCurrently, medical record-based indicators could be used for comparison purposes, whilst further research must be done for validation and risk-adjustment of outcome indicators from administrative databases. Compliance results in the adequacy of informed consent, diagnosis-to-treatment delay in colorectal cancer, and antibiotic prophylaxis show room for improvement in the pilot-tested hospital.
La relación de los servicios de cirugía general (SCG) con la calidad no es nueva. Desde la seguridad del paciente1,2 a la mejora de procesos de atención3, se encuentran numerosos elementos de la gestión de calidad que los servicios de cirugía han adaptado rápidamente con el objetivo de mejorar su actividad profesional. El desarrollo de instrumentos para benchmarking y el aprendizaje comparativo se ha propuesto como motor de mejora dentro de la especialidad4. Sin embargo, a pesar de la existencia de indicadores que potencialmente podrían ser útiles para este fin5-7, en cirugía aún son escasas las experiencias de comparación entre servicios hospitalarios. Las únicas experiencias publicadas de benchmarking en SCG se circunscriben al ámbito de la cirugía mayor ambulatoria6 y la cirugía torácica8.
Actualmente no existe un conjunto equilibrado de indicadores que sirva para comparar y facilitar la mejora continua de la calidad en los SCG. Por ello, la Asociación Española de Cirujanos, a través de su Sección de Gestión de Calidad, ha tomado esta iniciativa. Con el objetivo último de crear un conjunto de indicadores para monitorización y benchmarking en los SCG de los hospitales de agudos del Sistema Nacional de Salud (SNS), este trabajo presenta la selección, el desarrollo y los resultados del estudio piloto de un primer grupo de indicadores.
MétodosEn este estudio se siguieron 3 fases sucesivas: 1)identificación de indicadores de calidad asistencial y su priorización mediante métodos de consenso; 2)elaboración y adaptación de las fichas técnicas de los indicadores seleccionados, y 3)estudio piloto de los indicadores e instrumentos en casos del servicio de cirugía general y digestiva de un hospital público. Estas etapas se llevaron a cabo entre julio y diciembre de 2014.
Identificación del bloque inicial y priorización de los indicadoresLos objetivos de esta fase fueron la identificación de un grupo de indicadores que: a)incluyeran aspectos relativos a todo el proceso asistencial; b)representaran aspectos básicos que sirviesen para evaluar la calidad de la asistencia de un SCG de cualquier hospital de agudos del SNS; c)tuvieran una clara evidencia científica o un fuerte acuerdo de expertos, y d)sirvieran para implementar medidas de mejora a partir de sus resultados.
Se realizó una búsqueda en la base de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y en las bases de datos Medline, EMBASE y The Cochrane Library desde 2000 hasta 2014, ambos incluidos, utilizando los términos: «Quality indicators» AND «General surgery»; y «Quality indicators» AND «Digestive surgery». Se estableció un método de consenso y priorización tipo RAND (Delphi modificado)9 en el que participaron un grupo de 8 cirujanos pertenecientes a la Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos y 2 expertos en Calidad Asistencial de la Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia. Se establecieron 3 rondas de consenso (2 mediante correo electrónico y una reunión presencial), sintetizadas en la figura 1.
Elaboración y adaptación de las fichas técnicas de los indicadores
Se solicitó una consultoría a 2 expertos externos para llevar a cabo la confección de los indicadores en un formato estandarizado (fig. 2). En este proceso, las fichas técnicas de indicadores originales fueron adaptadas, traducidas al español (en su caso) y trabajadas minuciosamente en sus especificaciones. Para ello, los consultores redactaron varios borradores que fueron revisados de forma iterativa por expertos del grupo de trabajo, hasta que ya no hubo comentarios ni modificaciones al respecto.
Estudio piloto
Esta fase se desarrolló en el Hospital General Universitario Morales Meseguer de Murcia. Este es un hospital público con 340 camas y con una población adscrita de más de 280.000 habitantes.
Para proceder de forma operativa, se estudiaron los indicadores de forma separada según su fuente de datos.
Indicadores basados en historias clínicasSe realizó una evaluación retrospectiva y externa por 3 evaluadores independientes. Dos evaluadores experimentados (Eva1 y Eva2) recogieron los datos de forma concomitante, mientras que un tercer evaluador (Eva3), un cirujano entrenado únicamente con los materiales generados para el estudio piloto —es decir, fichas técnicas y formatos de recogida de datos—, lo hizo 2 meses después.
Se consideró una muestra de 30 casos por indicador. Esta fue seleccionada por muestreo aleatorio sistemático del primer semestre de 2014. Para la identificación de casos se utilizaron listados de altas quirúrgicas extraídos del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) usando los criterios descritos en la ficha técnica de cada indicador10.
Se exploraron 3 atributos de este tipo de indicadores: factibilidad, fiabilidad y utilidad para la identificación de oportunidades de mejora a partir de la estimación de cumplimiento.
Factibilidad de mediciónSe consideró factible todo aquel indicador que pudo ser evaluado con la información disponible en el hospital, alcanzando el tamaño muestral establecido (n=30). Adicionalmente, se realizó un análisis cualitativo con información recogida durante la evaluación.
Fiabilidad interobservadorPara valorar la fiabilidad de los indicadores se siguieron los siguientes pasos: 1)analizar el índice de concordancia general (Po) de los 3 evaluadores —porcentaje de casos con la misma respuesta—, debiendo ser ≥95% para aceptar como fiable el indicador; 2)interpretar la fiabilidad a través del índice kappa (κ) para 3 evaluadores11: solo se tuvieron en cuenta como aceptables valores de kappa >0,6 según los criterios de Landis y Koch12, y 3)indagar si la prevalencia de la característica evaluada era extrema (cumplimiento o incumplimiento ≥85%) como posible origen de desviación de κ hacia 0, lo que no permite interpretar los resultados de forma fidedigna13.
Para enfrentar este problema, así como para observar diferencias entre una medición realizada por evaluadores experimentados y un cirujano entrenado, se analizaron los supuestos anteriores por cada pareja de evaluadores y se añadió el cálculo del índice kappa ajustado por sesgos y prevalencias (PABAK, por sus siglas en inglés)14, cuyos valores se interpretaron igual que κ.
Finalmente, se realizó un análisis cualitativo con información recabada durante la evaluación y la consulta a los evaluadores para obtener un mejor conocimiento de los problemas de fiabilidad existentes.
Utilidad para la identificación de oportunidades de mejoraSe obtuvo una estimación puntual del nivel de cumplimiento de todos los indicadores y subindicadores, así como su intervalo de confianza del 95%, utilizando las fórmulas para muestreo aleatorio sistemático no estratificado. Al ser los indicadores compuestos de tipo 100% de cumplimiento15 y de carácter binomial, se aplicaron las mismas fórmulas de estimación que en indicadores sencillos y subindicadores.
Indicadores basados en Conjunto Mínimo Básico de DatosSe realizó una explotación de los registros oficiales del hospital, tomando los egresos quirúrgicos pertenecientes al año 2013. Para ello, se solicitó al servicio de documentación una exportación del CMBD (tanto de atención hospitalaria como ambulatoria especializada) con variables descritas en un manual metodológico10. Las definiciones de estas variables pueden ser consultadas en el portal estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad16,17.
Con estos datos, se exploró la factibilidad y la utilidad de estos indicadores.
Factibilidad de mediciónSe consideró factible todo aquel indicador que pudo ser calculado con la información disponible en el hospital, sin requerir una base de datos externa. El método de cálculo de cada uno se explica aparte10.
Utilidad para la identificación de oportunidades de mejoraSe obtuvo una prevalencia de los indicadores a partir su cálculo. Los cálculos fueron realizados por un evaluador y revisados posteriormente por otro para minimizar errores en el tratamiento de la información.
Análisis estadísticoTodos los análisis se realizaron con hojas de cálculo programadas, Stata 1318, y EpiDat 4.119.
ResultadosIdentificación del conjunto inicial y priorización de los indicadoresEn la búsqueda inicial se identificaron 28 indicadores. Tras las 3 rondas de priorización, se descartaron 16 indicadores y se añadió un indicador (fig. 1). Finalmente, 13 indicadores fueron propuestos la prueba piloto (tabla 1): 5 indicadores de revisión de historias y 8 indicadores de bases de datos electrónicas (CMBD).
Conjunto de indicadores propuesto para servicios de cirugía general
| Indicadores propuestos | Numerador | Denominador | Fuente de datos |
|---|---|---|---|
| 1.1 Correcta cumplimentación del documento de consentimiento informado | Pacientes a los que ha intervenido quirúrgicamente el servicio de cirugía general que tienen el documento de consentimiento informado correctamente cumplimentado | Pacientes a los que se ha intervenido quirúrgicamente en el servicio de cirugía general | Historia clínica |
| 2.1 Estancia preoperatoria menor de un día | Pacientes intervenidos el mismo día o al día siguiente del ingreso (estancia preoperatoria ≤1día) | Pacientes ingresados para cirugía programada | CMBD |
| 2.2 Intervalo diagnóstico-terapéutico en cáncer colorrectal | Pacientes con cáncer colorrectal cuyo intervalo entre confirmación diagnóstica y tratamiento quirúrgico es ≤28días naturales | Pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal que han recibido tratamiento quirúrgico | Historia clínica |
| 2.3 Intervalo diagnóstico-terapéutico en cáncer de mama | Pacientes con cáncer de mama cuyo intervalo entre confirmación diagnóstica y primer tratamiento quirúrgico es ≤4semanas o 28días naturales | Pacientes diagnosticadas de cáncer de mama cuyo primer tratamiento es quirúrgico | Historia clínica |
| 3.1 Profilaxis tromboembólica en cáncer colorrectal | Pacientes intervenidos por carcinoma colorrectal a los que se practica resección de colon y/o recto con profilaxis tromboembólica correctaa | Pacientes intervenidos por carcinoma colorrectal con resección de colon y/o recto | Historia clínica |
| 3.2 Profilaxis antibiótica en cáncer colorrectal | Pacientes intervenidos por carcinoma colorrectal a los que se practica resección de colon y/o recto con profilaxis antibiótica correctaa | Pacientes intervenidos por carcinoma colorrectal con resección de colon y/o recto | Historia clínica |
| 4.1 Reingreso en menos de 30días tras intervención quirúrgica | Pacientes que reingresan de forma no programada en un intervalo de 30días tras el alta hospitalaria | Pacientes sometidos a intervención quirúrgica programada o urgente | CMBD |
| 4.2 Reingreso en menos de 7días tras cirugía mayor ambulatoria | Pacientes que ingresan en los 7días posteriores a una intervención de CMA | Pacientes con intervenciones quirúrgicas programadas realizadas en los GRD de CMA de cirugía general más frecuentes | CMBD |
| 4.3 Hemorragia o hematoma postoperatorios (reintervención) | Casos de hemorragia o hematoma que requieren procedimiento quirúrgico de control de la hemorragia | Altas quirúrgicas con código de procedimiento quirúrgico. Altas en GRD quirúrgicos que tienen fecha de intervención | CMBD |
| 4.4 Dehiscencia abdominopélvica tras cirugía | Altas de pacientes >14años con código CIE-9 de cierre de disrupción de la pared abdominal | Altas de cirugía abdominopélvica en pacientes >14años | CMBD |
| 4.5 Infección en cirugía limpia | Altas con infección de sitio quirúrgico en cualquier campo de diagnóstico secundario | Altas programadas con cirugía limpia (cirugía mama, cirugía hernia, cirugía tiroides y paratiroides) | CMBD |
| 4.6 Infección en cirugía colorrectal | Altas con infección de sitio quirúrgico en cualquier campo de diagnóstico secundario | Altas programadas con cirugía colorrectal | CMBD |
| 4.7 Reintervención después de cirugía programada | Pacientes que son llevados a quirófano de manera no programada durante el mismo ingreso o hasta 30días desde la intervención previa | Total de pacientes intervenidos de forma programada | CMBD |
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades; CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria; CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos; GRD: Grupos Relacionados por el Diagnóstico.
Los 13 indicadores fueron creados desarrollando todas las especificaciones técnicas necesarias a partir de indicadores existentes o de la evidencia disponible. De ellos, 4 fueron adaptados de los Patient Safety Indicators de AHRQ20, de los National Hospital Inpatient Quality Measures de la Joint Commission21 o de los Indicadores Clave del SNS22; 5 fueron modificados de los propuestos en un trabajo previo de la Sociedad Española de Calidad Asistencial5, y 3 fueron de creación propia a partir de diversas fuentes. Las fichas técnicas, junto con la bibliografía y el origen de cada indicador, se encuentran accesibles en la página web de la Asociación Española de Cirujanos10.
Estudio pilotoIndicadores basados en historias clínicasFactibilidad de la mediciónSe revisaron un total de 144 historias hasta completar 30 unidades de estudio en cada uno de los 5 indicadores. Las dificultades encontradas en la evaluación fueron: 2.2 (Intervalo Diagnóstico-Terapéutico en Cáncer Colorrectal), gran cantidad de exclusiones; 3.1 (Profilaxis Antitrombótica), identificación de prescripción de heparina de difícil localización en los registros durante los días de estancia en UCI/Reanimación o el día de alta; 3.2 (Profilaxis Antibiótica), diversas fuentes de datos: hora de administración, hora de inicio de cirugía, antibiótico y dosis en diferentes registros.
Fiabilidad interobservadorLos resultados del análisis cuantitativo de la fiabilidad se muestran en la tabla 2. Los indicadores de intervalo diagnóstico-terapéutico, tanto en cáncer de colon como de mama, se han mostrado fiables con un κ>0,6. El indicador sobre documento de consentimiento informado (DCI) se evaluó con PABAK (debido a prevalencias extremas), y también resultó satisfactorio en todos sus componentes.
Concordancia general, índice kappa, PABAK y prevalencia de cada indicador para los 3 evaluadores o por parejas
| Indicador | 3 evaluadores | Eva1-Eva2 | Eva1-Eva3 | Eva2-Eva3 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Po | κ (IC 95%)a | P%b | PABAK | κ | P%b | PABAK | κ | P%b | PABAK | κ | P%b | |
| 1.1. DCI | 93% | 0,58 | 94% | 0,87 | 0,47 | 93% | 0,87 | 0,47 | 93% | 1 | 1 | 97% |
| Está presente en la historia | 97% | 0,74 | 94% | 0,93 | 0,65 | 95% | 0,93 | 0,65 | 95% | 1 | 1 | 97% |
| DCI corresponde con la intervención | 100% | − | 100% | 1 | − | 100% | 1 | − | 100% | 1 | − | 100% |
| Compuesto 3 criterios: | 93% | 0,57 | 94% | 0,86 | 0,47 | 93% | 0,86 | 0,47 | 93% | 1 | 1 | 96% |
| • Firma del prof. y n.° de colegiado | 93% | 0,57 | 94% | 0,86 | 0,47 | 93% | 0,86 | 0,47 | 93% | 1 | 1 | 96% |
| • Firma del paciente o representante | 89% | −0,04 | 96% | 0,93 | 0 | 98% | 0,86 | 0 | 96% | 0,79 | −0,05 | 95% |
| • Lugar, fecha | 100% | − | 100% | 1 | − | 100% | 1 | − | 100% | 1 | − | 100% |
| 2.2. Intervalo diagnóstico-terapéutico colon | 83% | 0,77 (0,57-0,96) | 60% | 1 | 1 | 57% | 0,67 | 0,65 | 62% | 0,67 | 0,65 | 62% |
| 2.3. Intervalo diagnóstico-terapéutico mama | 90% | 0,63 | 90% | 0,93 | 0,78 | 92% | 0,8 | 0,52 | 88% | 0,87 | 0,63 | 90% |
| 3.1. Profilaxis antitrombótica | 73% | 0,56 (0,29-0,82) | 72% | 0,8 | 0,78 | 65% | 0,67 | 0,53 | 78% | 0,47 | 0,37 | 73% |
| Prescripción diaria ingreso | 77% | 0,14 | 90% | 0,67 | 0,36 | 85% | 0,8 | 0 | 95% | 0,6 | 0 | 90% |
| Medicamento adecuado | 100% | − | 100% | 1 | − | 100% | 1 | − | 100% | 1 | − | 100% |
| Dosis adecuada | 90% | 0,53 | 92% | 0,87 | 0,63 | 90% | 0,93 | 0,65 | 95% | 0,8 | 0,37 | 92% |
| Prescripción alta +30 días | 93% | 0,81 | 86% | 0,93 | 0,87 | 85% | 0,87 | 0,71 | 87% | 0,93 | 0,84 | 88% |
| 3.2. Profilaxis antibiótica | 70% | 0,56 (0,31-0,81) | 64% | 0,75 | 0,72 | 60% | 0,4 | 0,36 | 65% | 0,67 | 0,62 | 68% |
| Medicamento adecuado | 93% | 0,48 | 96% | 1 | 1 | 93% | 0,87 | 0 | 97% | 0,87 | 0 | 97% |
| Dosis adecuada | 96% | −0,04 | 99% | 0,93 | 0 | 98% | 0,93 | 0 | 98% | 1 | − | 100% |
| Administración previa (1h) | 77% | 0,64 (0,40-0,89) | 68% | 0,8 | 0,78 | 65% | 0,53 | 0,47 | 68% | 0,73 | 0,68 | 70% |
Eva1: evaluador 1; Eva2: evaluador 2; Eva 3: evaluador 3; κ, índice kappa; Po: índice de concordancia general o acuerdo observado; P%: prevalencia; en negrita, valores considerados como buena fiabilidad.
Con respecto a los indicadores de profilaxis, se obtuvieron κ menores a 0,6 (sin prevalencia extrema), por lo que no se puede concluir que estos indicadores sean fiables. Estos indicadores se ven afectados por la suma de pequeñas discordancias de todos sus subindicadores.
El análisis cualitativo mostró: a)la dificultad de realizar un adecuado recuento de los días de prescripción de antitrombótico, así como la interpretación del medicamento y dosis adecuada en todos los días de ingreso, y b)que los registros pueden no ser lo suficientemente buenos para determinar con exactitud el tiempo real de administración de antibiótico antes de la operación.
Estimación del cumplimientoLa tabla 3 muestra la estimación puntual de estos indicadores. El indicador compuesto sobre el DCI obtuvo resultados muy bajos. Se encontró que el DCI estaba presente y era el correspondiente a la cirugía (93,33 y 100%, respectivamente), pero el subindicador relacionado con los datos del médico (3,33%) es el que provocó este bajo cumplimiento.
Cumplimiento estimado de los indicadores y subindicadores de revisión de historias (1.er semestre 2014)
| Indicador | Estimacióna | IC 95% |
|---|---|---|
| 1.1 DCI | 3 | ±5 |
| Presente | 93 | ±7 |
| DCI correcto | 100 | ±0 |
| 3 criterios | 3 | ±5 |
| Médico | 3 | ±5 |
| Paciente o representante | 93 | ±7 |
| Lugar y fecha | 100 | ±0 |
| 2.2 Intervalo D-T cáncer colorrectal | 57 | ±15 |
| 2.3 Intervalo D-T cáncer de mama | 97 | ±9 |
| 3.1 Profilaxis tromboembólica | 63 | ±10 |
| Prescrito todo el ingreso | 77 | ±9 |
| Medicamento adecuado | 100 | ±0 |
| Dosis adecuada | 87 | ±7 |
| Prescripción al alta | 83 | ±8 |
| 3.2 Profilaxis antibiótica | 57 | ±11 |
| Medicamento adecuado | 93 | ±5 |
| Dosis adecuada | 90 | ±6 |
| Administración previa (1 h) | 63 | ±10 |
DCI: documento de consentimiento informado; D-T: diagnóstico-terapéutico; IC: intervalo de confianza.
Todos los indicadores pudieron ser calculados a partir del CMBD. Sin embargo, el indicador 4.7 (Reintervención después de cirugía programada) necesitó ser adaptado de «reintervención» a «reingreso» al no poder identificar pertinentemente las reintervenciones durante un mismo episodio asistencial, y el indicador 4.2 (Reingreso en menos de 7 días tras Cirugía Mayor Ambulatoria) requirió información adicional al CMBD de atención hospitalaria (CMBD-AH) proveniente del de atención ambulatoria especializada (CMBD-AAE).
Prevalencia de eventos quirúrgicosLos resultados obtenidos se muestran en la tabla 4 en forma de proporción.
Prevalencia en indicadores de CMBD para altas del servicio de cirugía del Hospital General Universitario Morales Meseguer (año 2013)
| Indicador | Eventos | Denominador | Prevalencia |
|---|---|---|---|
| 2.1 Estancia preoperatoria ≤ 1 día | 993 | 1.000 | 99,3% |
| 4.1 Reingreso < 30 días tras intervención quirúrgica | 95 | 1.481 | 6,4% |
| 4.2 Reingreso < 7 días tras CMA | 5 | 365 | 1,4% |
| 4.3 Hemorragia/hematoma post-operatorios (reintervención) | 40 | 1.000 | 4% |
| 4.4 Dehiscencia abdominopélvica | 8 | 454 | 1,8% |
| 4.5 Infección cirugía limpia | 2 | 414 | 0,5% |
| 4.6 Infección cirugía colorrectal | 11 | 135 | 8,1% |
| 4.7 Reintervención en cirugía programada | 4 | 927 | 0,4% |
Este trabajo expone la selección y el estudio piloto de un primer conjunto de indicadores para los SCG de un proyecto que se pretende escalar posteriormente. Se ha conseguido seleccionar un conjunto de 13 indicadores, los cuales pudieron ser medidos con las fuentes de datos disponibles. Solo un indicador de CMBD (Reintervención hasta 30 días tras cirugía programada) tiene serias limitaciones en su medición y puede considerarse no factible. De los 5 indicadores de historia clínica, 3 pueden considerarse fiables, mientras que los 2 indicadores de profilaxis antibiótica y antitrombótica fueron rediseñados con los resultados de este estudio.
En los últimos años se ha incrementado el interés por la medida y mejora de la calidad en los SCG, y una de las herramientas para llevarlo a cabo es el benchmarking23. Trabajos previos demuestran su utilidad en el campo de la cirugía4,24,25. Sin embargo, en España todavía no hay un buen sistema de indicadores que pueda servir para ello. La revisión de la literatura existente y los métodos de consenso, aceptados y utilizados ampliamente dentro de la comunidad científica26-28, han permitido seleccionar indicadores de gran relevancia para los SCG.
Este trabajo está en línea con investigaciones y estudios previos. Así, nuestro paquete de indicadores incluye, entre otros, 5 indicadores de una priorización de la Sociedad Española de Calidad Asistencial5, en la que se propusieron indicadores que no han sido utilizados en pruebas piloto ni evaluados hasta ahora. Dada la innegable necesidad de probar empíricamente cualquier indicador antes de su utilización29-31, hemos realizado un estudio piloto siguiendo la metodología utilizada en anteriores proyectos32, incorporando un mayor análisis de la fiabilidad interobservador.
Un aspecto imprescindible para los indicadores con fin comparativo es la fiabilidad y consistencia de su medición. Por esto se han presentado los resultados de kappa y PABAK, recomendado por otros autores cuando existen prevalencias extremas y sobre la base de que un solo índice de concordancia es insuficiente14,33,34. Los indicadores compuestos de profilaxis han resultado los más conflictivos, estando condicionados por sus subindicadores y la acumulación de sus errores. Una limitación podría ser el tamaño muestral utilizado. No existe consenso suficiente sobre este tema, aunque algunos autores recomiendan no menos de 30 observaciones35.
Por otro lado, los resultados de cumplimiento muestran oportunidades de mejora en el centro piloto, lo que fundamenta la utilidad de estos indicadores. Así, la inadecuada cumplimentación del DCI arroja una nueva perspectiva a los estudios realizados en el entorno36-38, ya que estos se centran en el aspecto formal y no en el uso en sí de estos documentos. También el bajo número de casos de cáncer colorrectal que cumplen con el intervalo diagnóstico-terapéutico recomendado (57%; IC 95% ± 15%) parece estar en consonancia con resultados de la Estrategia en Cáncer del SNS39 en el año 2009 (54,7%; IC95%: 51,9-57,4%), mientras que en cáncer de mama son mucho mejores (97%, IC95%±9% frente a 43,6%, IC95%: 41-46%). Sin embargo, los resultados de los indicadores de CMBD necesitan una comparación adecuada con un estándar de referencia, ya sea externo o del mismo hospital, para poder determinar áreas de mejora.
Para que esta comparación pueda ser válida en indicadores de resultado es necesario que se analice la precisión de los indicadores, así como que sean ajustados por el case-mix de la población atendida40,41. Por otra parte, se ha mostrado factible construir y medir los indicadores de CMBD previstos, lo que permite continuar la investigación sobre la precisión de estos, así como sobre el ajuste necesario para su comparación entre centros.
En conclusión, el conjunto de 13 indicadores orientado al benchmarking de los SCG que se presenta en este trabajo, salvo un indicador, ha demostrado ser factible. Dos de los indicadores de historias han sido revisados y re-evaluados para asegurar su validez. Se requiere más investigación en el ajuste del riesgo de los indicadores de resultado, así como en la computación y automatización de los indicadores de CMBD. Cinco indicadores pueden ser usados actualmente para buscar oportunidades de mejora y hacer comparaciones entre centros sin necesidad de ningún ajuste.
FinanciaciónFinanciado por la Asociación Española de Cirujanos: «Proyecto elaboración de indicadores de la AEC».
AutoríaVictor Soria-Aledo contribuyó en la concepción y diseño del estudio, en la escritura del artículo y en la aprobación final para su publicación.
Daniel Angel-Garcia contribuyó en la recogida, análisis e interpretación de los datos, redacción y revisión crítica del artículo, y aprobación final para su publicación.
Ismael Martinez-Nicolas contribuyó en el diseño del estudio y del trabajo de campo, en la recogida, análisis e interpretación de los datos, en la escritura del artículo y en la aprobación final para su publicación.
Pere Rebasa Cladera contribuyó en la concepción inicial y diseño del estudio, en la participación y coordinación del grupo de expertos, en la revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales y en la aprobación de la versión final para su publicación.
Roger Cabezali Sanchez contribuyó en la concepción inicial, en la participación del grupo de expertos, en la redacción, revisión crítica y aprobación de la versión final para su publicación.
Luis Francisco Pereira García contribuyó en la recogida y análisis de los datos, en la redacción, revisión crítica y aprobación de la versión final para su publicación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés laboral, de investigación, económico ni moral durante la realización de este trabajo. Las conclusiones que de él se derivan son absolutamente independientes y no hay ninguna relación con agentes externos que pueda haber influido en estas.
Al Programa EMCA de la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia. A Pedro Parra Hidalgo y José Eduardo Calle Urra, expertos en calidad asistencial de la Región de Murcia, por su asesoría y colaboración durante el desarrollo de indicadores. A la Asociación Española de Cirujanos por su involucración, apoyo y financiación. Y a todos los expertos que participaron en la fase de selección y priorización de indicadores.
Parte de esta publicación fue presentada como comunicación oral en el X Congreso Regional de Calidad Asistencial, celebrado entre los días 16 y 17 de junio de 2015, bajo el nombre de «Pilotaje de un set de indicadores de benchmarking en cirugía general».
