El síndrome del sumidero (SS) se define como la acumulación de bilis, barro biliar, cálculos o detritus en el reservorio biliar (colédoco infraanastomótico), ya sea después de una coledocoduodenostomía latero-lateral como causa más frecuente1,2 o después de una hepaticoyeyunostomía latero-lateral en Y de Roux3.
Se presentan 2 casos de SS. El primero, de un varón de 74 años, intervenido hace 26 años mediante hepaticoyeyunostomía latero-lateral en Y de Roux por lesión yatrógena del conducto hepático en el curso de una colecistectomía laparoscópica. Desde hace 2,5 años, es ingresado por múltiples cuadros de colangitis aguda y varios abscesos hepáticos. El paciente se trató con antibioterapia, dilataciones de la hepaticoyeyunostomía por CTPH y colocación de una prótesis biodegradable en 2019. No se realizó RM por la presencia de perdigones por accidente de caza, optándose por una TC en la que se observó una dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática ocupada por cálculos biliares. Después de una papilotomía fallida para extraer los cálculos del colédoco, el paciente acudió a nuestro centro donde se indicó la cirugía. Se intervino hace 4 meses, observándose una obstrucción casi completa de la hepaticoyeyunostomía latero-lateral y la vía biliar intra- y extrahepática dilatadas con barro biliar y abundantes cálculos blandos (fig. 1a). Se observó un asa yeyunal aferente de 45cm, se seccionó la hepaticoyeyunostomía y se extrajeron los cálculos y barro de la vía biliar intra- y extrahepática mediante lavado y catéter de Fogarty. Se demostró buen paso al duodeno y se suturó el colédoco. La vía biliar a nivel de la confluencia se amplió hasta 2,5cm de diámetro mediante sección longitudinal del conducto hepático izquierdo, concluyendo con una hepaticoyeyunostomía término-lateral y recolocación del asa aferente a 70cm de la anastomosis bilioyeyunal. El posoperatorio transcurrió sin incidencias y desde entonces el paciente está asintomático.
a) Síndrome del sumidero en la hepaticoyeyunostomía latero-lateral debido a acumulación de barro y litiasis biliar en el colédoco infraanastomosis hepaticoyeyunal. b) Colangiopancreatografía por resonancia magnética en el plano coronal muestra dilatación de la vía biliar debido a la presencia de numerosas litiasis (flechas finas) que ocupan la vía biliar extrahepática e intrahepática proximal, en paciente con coledocoduodenostomía latero-lateral (flecha gruesa). c) Hepaticoyeyunostomía termino-lateral en Y de Roux.
El segundo caso corresponde a un varón de 68 años con antecedente de una hepaticoyeyunostomía latero-lateral en Y de Roux después de una estenosis coledociana secundaria a colocación de un tubo de Kehr. Después de 4 años presentó un episodio de colangitis aguda, detectándose en la colangio-RM litiasis y dilatación de 1,5cm de la vía biliar intra- y extrahepática (fig. 1b). Se indicó la cirugía por litiasis intrahepática y SS, confirmando la permeabilidad de la hepaticoyeyunostomía, de 1cm de diámetro, dilatación biliar intra- y extrahepática de 1,8-2cm y abundantes cálculos intra- y extrahepáticos. Al igual que en el primer caso, se amplió la boca biliar a nivel de la confluencia hasta 3cm, extrayendo los cálculos intrahepáticos y del colédoco, realizando posteriormente una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux termino-lateral con pie de asa a 70cm. Después de un posoperatorio sin complicaciones, el paciente sigue asintomático al cabo de 3 años.
El SS más frecuente, dentro de su rareza, es el desarrollado durante un seguimiento entre 5-9 años de una coledocoduodenostomía latero-lateral, pudiendo presentar una clínica de dolor abdominal, fiebre, colangitis, pancreatitis, abscesos hepáticos y elevación moderada de enzimas hepáticas, aceptándose actualmente la esfinterotomía por CPRE como tratamiento de elección2,4,5. Cuando el tratamiento endoscópico no es posible o es insuficiente, la intervención quirúrgica es la indicación más aceptada1,2,5.
Los factores de riesgo del SS son la longitud larga del colédoco (por debajo de la coledocoduodenostomía o hepaticoyeyunostomía), estenosis coledocoduodenal o hepaticoyeyunal, coledocolitiasis residual o recurrente y estenosis o disfunción papilar2,6,7. Un caso similar a los nuestros es el de Kim et al.3 (tabla 1), de un paciente tratado mediante una hepaticoyeyunostomía latero-lateral que, al cabo de 26 años, empieza con un cuadro de leucocitosis y absceso hepático de 6,5cm que es tratado mediante antibioterapia, drenaje percutáneo y papilotomía por CPRE extrayendo cálculos y barro en el colédoco evidenciando ausencia de estenosis hepaticoyeyunal. La indicación de cirugía en nuestro primer caso fue por obstrucción casi completa de la hepaticoyeyunostomía y litiasis intra- y extrahepática con varios intentos de papilotomía fallida por CPRE para resolver el SS, mientras que en el segundo fue por litiasis intrahepática y extrahepática (dentro del colédoco o sumidero).
Caso publicado en la literatura y nuestra experiencia de 2 casos
| Kim et al., 2020 | Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|---|
| Sexo / edad (años) | Varón / 80 años | Varón / 74 años | Varón / 68 años |
| Antecedentes | Hemicolectomía izquierda y colecistectomíaColangitis de repetición tratada con prótesis biliarColedocoyeyunostomía L-L, en Y de Roux por prótesis biliar fallidaHistoria radiológica de múltiples abscesos hepáticos resueltos espontáneamente 1 año antes | Colecistectomía laparoscópica y lesión yatrogénica del conducto hepático común tratada mediante hepaticoyeyunostomía latero-lateral | Gastrectomía y reconstrucción Billroth IIColecistectomía y revisión de vía biliarTubo en T de Kehr por coleperitoneo tras retirada del previoA los 4 años, colangitis aguda y absceso hepático por estenosis de colédocoColedocoyeyunostomía L-L, en Y de Roux |
| Clínica | Al cabo de 26 años: alteración mental, leucocitosis y absceso hepático de 6,5 | Después de 26 años de la colecistectomía y derivación bilioyeyunal: múltiples ingresos por colangitis de repetición y abscesos hepáticos | Después de 4 años. Colangitis aguda |
| Pruebas de imagen | TC: Absceso hepático de 6,5cmCPRE: coledocoyeyunostomía L-L permeable y defectos de repleción en colédoco infraanastomosis coledocoyeyunalNo se realiza RM por dispositivo cardiaco | CTPH: dilatación de la estenosisPrótesis endoscópica biodegradable. Papilotomía endoscópica fallidaNo se realiza RM por perdigones (accidente de caza)TC: Dilatación de la vía biliar intra- y extrahepática, aerobilia y colédoco dilatado que «parece ocupado» | Colangio-RM (2019): dilatación y litiasis de la vía biliar intra- y extrahepática (1,5cm) |
| Hallazgos intraoperatorios o radiológicos y tratamiento | Antibioterapia y drenaje percutáneo por TC del absceso hepáticoEsfinterotomía papilar por CPRE con extracción de litiasis y barro biliar con balón | Estenosis hepaticoyeyunalVía biliar intrahepática y colédoco dilatados y llenos de cálculos y barro biliarMuñón yeyunal proximal largo (10cm, a la izquierda de la anastomosis). Asa yeyunal aferente corta (45cm)Sección anastomóticaHepaticoyeyunostomía: 2,5cm (ampliación a CH izquierdo) (fig. 1c)Ampliación del asa aferente yeyunal hasta 70cm | Vía biliar intra- y extrahepática dilatadas (1,8-2cm)Hepaticoyeyunostomía de 1cm de diámetroMúltiples litiasis intra- y extrahepáticas: extracción mediante lavado y FogartySección hepaticoyeyunostomía L-LReanastomosis hepaticoyeyunal T-L hasta 3cm de diámetro (fig. 1c) |
| Seguimiento | Resolución del absceso hepático 1 año después | Asintomático después de 4 meses | Asintomático después de 3 años |
Creemos que al desarrollo de nuestro primer caso de SS debe haber contribuido importantemente la estenosis hepaticoyeyunal casi completa y disfunción o estenosis de papila que facilitaría el paso de la bilis al colédoco infrahepaticoyeyunal, además del asa aferente corta (45cm) que facilita la colangitis ascendente. La hepaticoyeyunostomía latero-lateral se ha reportado con buenos resultados en pacientes con yatrogenia biliar basándose en una menor disección que evita la isquemia biliar8. Sin embargo, con la hepaticoyeyunostomía termino-lateral se previene el SS, ya que el cierre del colédoco evita el paso de bilis y cálculos al colédoco8.
Recientemente, se ha publicado un caso raro de SS posthepaticoyeyunostomía termino-lateral permeable, originado por la fistulización entre el asa aferente (a 2cm por debajo de la hepaticoyeyunostomía) y el colédoco distal, dando lugar a colangitis de repetición, y tratado mediante papilotomía9.
El SS asociado a la hepaticoyeyunostomía latero-lateral (actualmente, de rara utilización) es extremadamente infrecuente, mostrando nuestra experiencia de 2 pacientes tratados mediante cirugía por presentar litiasis intrahepática en ambos y estenosis hepaticoyeyunal asociada en el primer caso con resolución favorable.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
