Las hernias inguinocrurales constituyen una enfermedad común. Sin embargo, que el saco herniario crural incarcerado contenga el apéndice es algo muy infrecuente. Presentamos 2 casos intervenidos en nuestro centro.
Caso 1Mujer de 85 años con antecedentes de hernioplastia inguinal derecha, que acude a urgencias por dolor abdominal. Refiere molestias abdominales difusas y sensación de bulto en región inguinal derecha de un mes de evolución. Acude por mayor dolor en las horas previas, coincidiendo con un aumento del tamaño del bulto inguinal. Asocia náuseas, sin vómitos, ni alteración en el tránsito. A la exploración impresiona de hernia crural derecha incarcerada, sin signos de obstrucción intestinal (abdomen no distendido, sin peritonismo, con radiografÃa de abdomen sin dilatación de delgado). En la analÃtica destaca una elevación de creatin-cinasa (257U/l) con discreta neutrofilia. Se decide cirugÃa urgente, objetivando una hernia crural que contiene el apéndice cecal necrosado, con hematoma en el mesoapéndice, sin datos locales de infección (fig. 1). Se realiza apendicectomÃa, cierre del saco y reparación del defecto herniario mediante un plug de polipropileno. El estudio anatomopatológico fue informado como apéndice cecal con hemorragia transmural.
Caso 2
Mujer de 38 años, gestante de 9 semanas, que acude a urgencias por dolor abdominal de 24h de evolución, y bulto en región inguinocrural derecha. En la exploración se aprecia hernia crural derecha incarcerada, y en la analÃtica presenta neutrofilia. En la intervención se observa la presencia, en el saco herniario, de un apéndice con signos inflamatorios, sin absceso, ni aparente contaminación. Se realiza apendicectomÃa, cierre del saco y hernioplastia. El informe de anatomÃa patológica fue de apendicitis flemonosa.
En ambos casos se realizó profilaxis antibiótica, y no se añadió antibioterapia en el postoperatorio, siendo dadas de alta tras 48h. En el seguimiento permanecen asintomáticas, sin complicaciones de la herida quirúrgica.
Las hernias son una de las enfermedades más frecuentes, apareciendo aproximadamente el 75% en la región inguinal y el 3% en la crural1. El saco herniario puede estar vacÃo o contener grasa preperitoneal, epiplon, intestino delgado; o colon o vejiga en un porcentaje más pequeño de casos. Mucho más rara es la presencia de una porción de la circunferencia del intestino (Richter), un divertÃculo de Meckel (Littré) o el apéndice (Amyand en la región inguinal y de Garengeot en la crural). Existe cierta controversia en el uso de estos términos, puesto que algunos textos consideran Garengeot toda hernia inguinal o crural que contenga el apéndice sin apendicitis. Históricamente Claudius Amyand describió en 1735 la presencia de un apéndice perforado dentro de un saco herniario inguinal incarcerado; y fue Rene Jacques Croissant de Garengeot quien describió en 1731 la primera intervención de una hernia crural conteniendo el apéndice no inflamado. La primera apendicitis en una hernia crural, algo todavÃa más infrecuente, fue intervenida por Hevin en 1785. AsÃ, el apéndice puede encontrarse en este tipo de hernias sin alteraciones, con distintos grados de apendicitis o de congestión por la incarceración, debiendo usarse el epónimo de hernia de Amyand para calificar un apéndice dentro de una hernia inguinal irreductible, y de Garengeot para describir la incarceración del apéndice dentro de un saco femoral2.
La incidencia de hernia de Garengeot se estima entre un 0,8-1% de las hernias femorales, fundamentalmente derechas. Hasta 2009 se habÃan descrito menos de 80 casos en la literatura. La incidencia es algo mayor en mujeres con respecto a varones (relación 3:1), algo lógico teniendo en cuenta que las hernias crurales son más frecuentes en este sexo3.
La serie más larga fue publicada en 2007, constituida por 7 pacientes en un periodo de 16 años4. La edad media de presentación fue de 55 años, con un rango de 35-89. La presentación más frecuente fue la presencia de una masa dolorosa a nivel inguinocrural (100% de los pacientes), asociando únicamente el 14% dolor abdominal. La media de dÃas de presentación al diagnóstico fue de 5,2 (rango: 2,5-21 dÃas); y ninguno de ellos presentó datos de dilatación de delgado en la radiografÃa de abdomen, ni leucocitosis. La mayorÃa de los trabajos muestran formas de presentación de horas o pocos dÃas de evolución, como en nuestra segunda paciente. No obstante, aunque la forma más habitual es la aguda, los pacientes pueden referir también sÃntomas inespecÃficos crónicos, y esto serÃa más frecuente en los pacientes más añosos, pudiendo referir molestias abdominales vagas, como ocurre en el caso 1, o ser confundidas con adenopatÃas al ser el curso del bultoma de varios dÃas de evolución, sin asociar peritonismo ni datos de obstrucción en la radiologÃa simple de abdomen5.
El diagnóstico suele ser intraoperatorio, ya que el objetivar a la exploración una hernia crural incarcerada conlleva la necesidad de intervención quirúrgica urgente. Los únicos casos de diagnóstico preoperatorio suceden ante duda diagnóstica, pudiendo realizar ecografÃa o TC de abdomen6.
El tratamiento es la cirugÃa urgente. Dado lo infrecuente de los casos, no existen unas guÃas establecidas. La mayorÃa de los artÃculos recomiendan realizar hernioplastia tras reducir el apéndice cuando este no muestra necrosis ni inflamación; o bien herniorrafia en caso de precisar apendicectomÃa. No obstante, hay numerosos artÃculos sobre el uso de material protésico en hernias inguinales incarceradas que precisan resección intestinal7, y esto podrÃa extrapolarse en la hernia de Garengeot. Otra alternativa serÃa el abordaje laparoscópico3, incluyendo la apendicectomÃa laparoscópica con hernioplastia mediante técnica preperitoneal transabdominal (TAPP)8, extraperitoneal (TEP)9 o vÃa abierta (teniendo estas 2 últimas la ventaja de colocar la malla sin abrir el peritoneo, separando la prótesis del ambiente contaminado). Por último, se ha descrito la apendicectomÃa con reparación herniaria en un segundo tiempo10. AsÃ, el tratamiento se adecuará al caso concreto y experiencia del cirujano.
FinanciaciónNo hay soporte financiero ni beca para la realización de este trabajo.
AutorÃasNatalia González Alcolea y José Luis Lucena de la Poza: adquisición y recogida de datos, y redacción del artÃculo.
Félix MartÃnez Arrieta, Elena Jiménez Cubedo y VÃctor Sánchez Turrión: adquisición y recogida de datos, revisión crÃtica y aprobación de la versión final.
