La hernia ureteral es una rara anomalía del sistema urinario, con alrededor de 140 casos descritos en la literatura. Puede aparecer en el escroto (vía indirecta), en la zona inguinal (vía indirecta o crural), el glúteo (hueco ciático), el tórax (hernia de Bochdalek), o el espacio entre el músculo psoas y los vasos ilíacos. Puede presentarse asociada a otras anomalías del tracto urinario, como la ectopia renal cruzada1–3. En pacientes trasplantados renales se debe descartar como causa de fallo renal4,5 y es preciso tenerla en cuenta como posible hallazgo en la cirugía de la hernia inguinal para evitar lesiones iatrogénicas6.
Exponemos el caso de un varón de 68 años en cuyos antecedentes destaca hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad clase II (OMS). El paciente fue estudiado por alteración del ritmo deposicional y rectorragia escasa de 2 meses de evolución. Se realizó colonoscopia completa que diagnosticó una tumoración a 25cm del margen anal con biopsia positiva para adenocarcinoma. En la exploración física se identificó una hernia inguinal bilateral incoercible no complicada, que el paciente identifica desde hace unos 6 meses (fig. 1).
En el estudio neoplásico de extensión mediante TC, se identifica una estructura tubular derecha, hiperdensa durante la fase excretora, que asocia una hidronefrosis ipsilateral7,8. Asimismo, se aprecia una protrusión importante del uréter derecho a través del orificio inguinal profundo, siguiendo el trayecto de una hernia inguinoescrotal. Aunque menos evidente, el uréter izquierdo también ocupa su orificio herniario correspondiente.
La urografía intravenosa es la técnica diagnóstica de elección. Las reconstrucciones tridimensionales ayudan a decidir el abordaje y técnica quirúrgica más adecuados (fig. 2).
Se realizó intervención quirúrgica programada siguiendo los siguientes pasos:
- 1.
Laparotomía y sigmoidectomía con intención curativa y anastomosis colorrectal.
- 2.
Pexia del uréter para fijarlo en un punto y evitar volvulaciones postoperatorias.
- 3.
Vía preperitoneal abierta: se realizó hernioplastia bilateral con colocación de prótesis parcialmente absorbible según técnica de Rutkow-Robbins.
El postoperatorio cursó sin incidencias y el paciente ha sido evaluado en consultas externas sucesivas sin presentar alteraciones a destacar.
La hernia ureteroinguinal es la forma más común de hernia ureteral. Puede presentarse de forma paraperitoneal (80%) y extraperitoneal (20%). Nuestro paciente padecía una herniación paraperitoneal9, las cuales se asocian a un saco peritoneal. El uréter es una estructura retroperitoneal: no se encuentra dentro del saco, sino formando parte de su pared. Conforma una hernia por deslizamiento donde el peritoneo parietal posterior (equiparable a la fascia transversalis) ejerce tracción hacia el canal inguinal. En el tipo extraperitoneal, lo que encontraremos será tejido graso, pero no un verdadero saco herniario.
La etiopatogenia de este tipo de hernias podría estar relacionada con una anomalía en el desarrollo del conducto de Wolff. Durante la migración testicular hacia el escroto, una persistencia de los ligamentos genitourinarios podría ejercer tracción sobre el uréter10.
En un estudio de 19 pacientes con hernias ureteroinguinales y ureterofemorales, Rocklin et al. describieron la tumoración inguinal como la forma de presentación más común, generalmente, durante la cuarta o quinta décadas de la vida. Los síntomas intestinales y urinarios obstructivos estuvieron presentes en 10 de los 19 pacientes (52,6%). Por otro lado, las hernias uretrales se asociaron a anomalías en el tracto urinario en un 46% de los casos, siendo los hallazgos más comunes la ectopia renal cruzada y la ptosis renal11,12. A veces, las imágenes de la vía urinaria pueden revelar el signo loop the loop o «uréter en floritura», que es patognomónico de una hernia ureteral, representando la superposición de las ramas aferentes y eferentes del uréter atravesando el saco herniario, cuya visualización es mejor con el paciente en decúbito supino y la hernia parcialmente reducida10.
