El inicio y cronología de la cirugía bariátrica en España, hasta la fecha, es un tema controvertido y nada preciso. Ha existido cierta discusión y confusión en cuanto a quién, cuándo y dónde se realizó el primer gesto quirúrgico bariátrico en nuestro país. Este artículo, tras un exhaustivo estudio de revisión histórica, pretende identificar y definir en el tiempo a estos iniciadores bariátricos, pioneros en la cirugía bariátrica.
When bariatric and metabolic surgery initially began in Spain, it was a subject of debate, due to not knowing exactly who were the first surgeons to perform it. A study has revealed the authors of the first interventions.
Los inicios de la cirugía de la obesidad en España son oscuros. En ocasiones, porque el autor, aun convencido de su buen hacer, no continuó su experiencia. En otras, por el escaso número de casos o por resultados no satisfactorios, algo que puede ser habitual en los comienzos.
La obesidad es una dolencia de causas múltiples, siendo el factor medio-ambiental el más importante en una epidemia que afecta a muchos de los ciudadanos de países desarrollados, y cuyo origen no está en estómago o intestino, que son sanos y que no van a estar mejor tras la operación. ¡Caso único en la cirugía el de operar en órganos que no son la causa y, además, no están enfermos!
Rafael Álvarez Cordero, «padre» de la bariatría mexicana y expresidente de la International Federation Surgery Obesity (IFSO), dice de los cirujanos bariátricos: «Al principio piensan que están locos, luego dicen que eso está prohibido, luego aceptan que se haga solo en algunos casos. Más tarde afirman que no es nada nuevo y, finalmente, yo lo hago mejor que él».
¿Quién inició la cirugía bariátrica y metabólica en España? La respuesta a esta pregunta no la conocíamos, bien por olvido o fallecimiento del primer cirujano que la realizó, o bien porque el Servicio de Cirugía donde ejerció no la continuó.
Hay que recordar que fue Viktor Henrikson de Göteborg (Suecia)1 quien, en el año 1952, realizó la primera intervención con intento de hacer perder peso, sin mucho éxito y en un solo caso (fig. 1).
Hay que resaltar que resecó 105cm de intestino en una mujer y que 2 años después pesaba 2 kg más. Y luego operó a otras 2, sin que tengamos información de sus resultados, pero es interesante que lo publicara, aun no teniendo éxito.
Esta publicación precedió en 2 años a la de Kremen & Linner y Varco & Buchwald, 2 equipos diferentes, que realizaron en 1954 las primeras derivaciones intestinales en la Universidad de Minnesota en el hombre2.
La cirugía metabólica se inicia también en Minnesota por Buchwald y Varco3–5 con el bypass intestinal del tercio distal del intestino para tratar la hipercolesterinemia (POSCH) y que mostró a los 25 años su papel protector en el desarrollo de la aterosclerosis, aunque luego fuese abandonado, no por su falta de efectividad comprobada, sino por el desarrollo de las nistatinas en el control médico del colesterol. Interesante resulta saber que Linner y Buchwald están activos entre el mundo bariátrico 60 años después.
Payne et al.6 desarrollaron una amplia experiencia con la derivación intestinal de 14-4 pulgadas (35-10cm). Scott7,8 describe una alternativa que será utilizada en los años 70. Pero ya Mason e Ito9,10 inician, en 1965, con el bypass gástrico, la era de la cirugía mixta restrictiva y malabsortiva.
La primera experiencia españolaEl catedrático de la Universidad de Sevilla Prof. Sebastián García Díaz realiza el 19.11.1973 la primera derivación yeyuno-ileal (DYI) tipo Scott en el Hospital Universitario Virgen Macarena, asistido por los doctores José Cantillana y Antonio Jiménez. Inician así la cirugía bariátrica en España11–13. Publicaron primero una serie de 12 y luego de 20 casos, así como el primer trabajo sobre este tema en inglés realizado por un autor español14. El segundo trabajo fue premiado por el Hospital de las Cinco Llagas de Sevilla en 1979 (fig. 2).
En el árbol genealógico del desarrollo de esta cirugía según Buchwald (fig. 3), se ve la evolución de la cirugía malabsortiva, tal como se refleja en el tronco izquierdo, y ya en los años 70 se reporta la cirugía restrictiva y las derivaciones gástricas.
La evolución de la cirugía bariátrica y metabólica ha sido espectacular desde la introducción del abordaje mínimamente invasivo: laparoscópico hace 20 años, robótico hace 10 años. La irrupción de estas formas de abordaje quirúrgico han optimizado las complicaciones inherentes a la cirugía laparotómica.
El trabajo de García Díaz es muy interesante, porque describe una clasificación de la obesidad (hiperplásica, hipertrófica y mixta) que hoy ya no se usa, y realiza estudios histológicos de la grasa subcutánea e intraabdominal.
La técnica quirúrgica de DYI consiste en una anastomosis término-terminal de 31cm de yeyuno con otro tanto del íleon terminal (31cm). Se cierra el yeyuno derivado en su cabo proximal y se fija al ciego para evitar invaginaciones y vólvulos (fig. 4). El cabo distal del yeyuno derivado se anastomosa, para permitir su vaciado, al colon sigmoides.
En aquel momento, el grado de obesidad no estaba bien descrito y ni se hablaba del índice de masa corporal (IMC) pues, al estar influidos por el mundo americano, no se empieza a hablar del IMC hasta bien entrados los años 90. La mortalidad operatoria superaba el 4,5%, y descendió a 1% a finales de los 70.
Los estudios histológicos del yeyuno derivado y de la función hepática fueron extensos. Constató la aparición de alopecia al adelgazar y la mejoría del estado general. Y sucedieron las temidas alteraciones hepáticas. Encontró una complicación no infrecuente como era la dilatación del asa excluida, por reflujo desde sigmoides. No hubo mortalidad operatoria a los 30 días, aunque sí una fuga que necesitó reoperación. Las hernias pre- y poslaparotomía eran frecuentes.
Las complicaciones graves estuvieron relacionadas con:
- 1.
Parada cardiaca en el postoperatorio inmediato, del cual la paciente se recuperó.
- 2.
Muerte por infarto.
- 3.
Fallo hepático y muerte.
- 4.
Malnutrición que necesitó reversión de la operación.
Todas ellas son complicaciones relacionadas con este tipo de derivaciones, por lo cual se abandonaron después en favor de la cirugía restrictiva.
Después, en el año 1976, hay 2 experiencias pioneras con el DYI, aisladas y no publicadas, pero aceptadas. Fueron llevadas a cabo por el Dr. Mariano Martínez, del Hospital Clínico de Zaragoza y por el Dr. José Sánchez Ortega y el Dr. Carles Masdevall en el Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona) en marzo de 1976 (fig. 5).
Baltasar15 realiza el 17.6.1977 la primera derivación gástrica tipo Mason e informa16 de la primera experiencia nacional con la derivación del tercio distal del intestino como cirugía metabólica de la hipercolesterinemia. Laporte17 publica la primera experiencia nacional con la gastroplastia vertical anillada y González-González et al.18 publican una revisión del desarrollo de la cirugía bariátrica en España.
Las múltiples complicaciones de la derivación yeyuno-ileal llevaron a su abandono. En EE. UU. se malentendió que la derivación biliopancreática de Scopinaro fuera una más de las operaciones malabsortivas puras y muchos centros o no la conocían o la rechazaban. Y la máxima era que todo paciente con derivación intestinal pura debía ser reoperado para evitar las complicaciones urinarias, hepáticas, etc.
Aunque las derivaciones intestinales eran cuestionadas, algunos autores fuera de nuestro país seguían justificando su realización. Así, Väge19 observó en Noruega que, tras un seguimiento de 25 años a 36 pacientes con el bypass ileal, 10 fueron revertidos, ganaron peso y el 50% murieron; 23 pacientes siguieron con su derivación y a 5 de ellos se les hizo aún más corto por reganancia de peso. Pero mantuvieron un peso reducido por 25 años, y solo 2 de ellos sufrieron osteoporosis, sin serias consecuencias clínicas excepto flatulencia, mal olor de las deposiciones y diarrea controlable.
Recientemente, Moustarah20 ha comprobado que un cruce duodenal sin gastrectomía, es decir, una cirugía malabsortiva pura, es tan buena en la cirugía por estadios de los superobesos como hacer la gastrectomía vertical sin hacer la derivación biliopancreática.
ConclusiónLa cirugía bariátrica y metabólica en España tuvo unos pioneros en su realización e implantación. Con este artículo hemos querido identificar a esos cirujanos, y cuándo y dónde aplicaron la técnica quirúrgica. No se trata de evaluar resultados, sino gestos y actitudes que sentaron las bases para el desarrollo y estandarización del proceso asistencial quirúrgico bariátrico en nuestro país. Entiéndase este artículo como un reconocimiento a estos pioneros bariátricos en España, con los cuales estamos en deuda.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
