La trombosis venosa mesentérica es una causa infrecuente de abdomen agudo, suponiendo solo entre el 5-15% de los casos de isquemia mesentérica aguda1. Su diagnóstico es difÃcil si no se acompaña de sospecha clÃnica.
El factor V (proaccelerina) es una co-enzima que actúa sobre el factor X de la coagulación permitiendo que este active la trombina, que se une al fibrinógeno para convertirlo en fibrina, principal componente del coágulo sanguÃneo. En condiciones normales, la proteÃna C activada inhibe la acción del factor V. La mutación de Leiden es una variante del factor V que lo hace insensible a la proteÃna C activada, produciéndose un estado de hipercoagulabilidad2. La mutación Leiden del factor V es la causa más frecuente de trombofilia en la raza caucásica, siendo su prevalencia sin antecedentes de trombosis del 2-7%, y aumentando al 20-50% en pacientes con trombosis venosa.
Presentamos el caso de un paciente varón de 55 años con antecedentes de obesidad (Ãndice de masa corporal: 30,6kg/m2), trombosis venosa profunda de extremidad inferior y heterocigosis para el factor V de Leiden, que acudió a urgencias por vómitos y dolor abdominal difuso de inicio brusco y una semana de evolución, asociado a diarrea sin productos patológicos. HacÃa un mes y medio que seguÃa una dieta de adelgazamiento habiendo perdido 6kg. A la exploración fÃsica se hallaba afebril y hemodinámicamente estable. Destacaban palidez cutánea y diaforesis, con distensión y dolor abdominal difuso, ausencia de peristalsis y defensa a la palpación. La analÃtica mostró leucocitosis con neutrofilia (92%), hemoglobina 13,9g/dl, glucosa 181mg/dl, creatinina 1,1mg/dl, CK 56U/l, amilasa 70U/l y PCR de 7,9mg/dl. La radiologÃa simple de tórax y abdomen fue interpretada como normal. Se realizó una tomografia computarizada (TC) abdominal urgente que mostraba una trombosis de la vena mesentérica superior y de sus ramas, con asas de intestino delgado congestivas, de paredes engrosadas, rarefacción de la grasa de la raÃz del mesenterio y lÃquido libre. El eje espleno-portal era permeable y no habÃa neumatosis ni neumoperitoneo (fig. 1). Se decidió intervención quirúrgica urgente, objetivándose isquemia de un segmento de 60cm de yeyuno (fig. 2a), realizándose resección y anastomosis término-terminal manual. Tras la sección del meso yeyunal, se objetivan los vasos mesentéricos trombosados (fig. 2b). En el postoperatorio inmediato, el paciente fue anticoagulado con heparina a dosis diarias de 6.000UI en función del peso en control por hematologÃa y fue dado de alta a los 6 dÃas.
La isquemia intestinal secundaria a trombosis venosa es más difÃcil de diagnosticar y tratar que la de causa arterial, ya que suele cursar de forma insidiosa y con signos clÃnicos inespecÃficos3. La alteración del retorno venoso conlleva edema de la pared intestinal, afectación de la perfusión microvascular, distensión de asas y, finalmente, infarto del intestino afecto. La trombosis venosa mesentérica es con frecuencia secundaria a otros procesos como neoplasias, sÃndromes de hipercoagulabilidad, pancreatitis, traumatismos abdominales, deshidratación severa o policitemia vera4. En nuestro caso, el principal factor de riesgo era la mutación Leiden del factor V, aumentando el riesgo de trombosis entre 7 y 80 veces según se herede en heterocigosis (50% de factor V alterado) o en homocigosis (100%), y potenciada por la obesidad. Otras circunstancias que influyen son los estrógenos (anticonceptivos, embarazo), el anticuerpo antifosfolÃpido o el tabaco5. El diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica es muchas veces tardÃo y se fundamenta en la sospecha clÃnica y la TC con contraste intravenoso en fases arterial y venosa, cuyos hallazgos se correlacionan con la gravedad del proceso6. Entre los hallazgos frecuentes encontramos la propia trombosis vascular, o signos indirectos de sufrimiento intestinal como el engrosamiento segmentario de la pared intestinal, neumatosis intestinal, gas portal, lÃquido libre o hipercaptación de la grasa mesentérica. El objetivo terapéutico, además de medidas de soporte y antibioterapia, es el restablecimiento del flujo sanguÃneo venoso. El tratamiento de elección es la anticoagulación temprana con heparina no fraccionada7, estando la cirugÃa indicada en aquellos casos con irritación peritoneal o sospecha de isquemia intestinal. La heparinización puede detenerse o revertirse con protamina si se precisa una reintervención. En nuestro caso, la anticoagulación se inició en el postoperatorio inmediato y se continuó tras el alta. En los casos de mutación de Leiden, no se recomienda la anticoagulación de por vida a no ser que existan 2 episodios de trombosis u otros factores de riesgo asociados. El factor pronóstico más importante en la trombosis venosa mesentérica es la duración de los sÃntomas antes del diagnóstico. En el estudio de Alvi et al.1, los pacientes con más de 3 dÃas de clÃnica presentaban mayor necesidad de laparotomÃa (83 vs. 20%; p=0,018) y mayor mortalidad (50 vs. 7%; p=0,06).
En conclusión, la trombosis venosa mesentérica es una enfermedad a tener cuenta en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo de pacientes que presentan estados de hipercoagulabilidad. La TC es de elección en el diagnóstico temprano y el tratamiento principal es la anticoagulación aunque si hay peritonismo o signos de isquemia está indicada la cirugÃa.
Conflicto de interesesSe declara la inexistencia de conflicto de intereses.