La picadura de araña reclusa parda (Loxosceles reclusa) es una entidad infrecuente en nuestro medio, pero es importante incluirla en el diagnóstico diferencial de una celulitis porque su evolución puede ser mortal. Presentamos un caso de necrosis séptica de miembro inferior secundaria a picadura de araña reclusa parda en nuestro medio.
Varón de 43 años sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por cuadro de dolor en pie derecho, junto con signos de Celso, tras picadura de arácnido en las 48h previas, asociado a fiebre, náuseas, vómitos, artralgias, cefaleas y orina oscura. A la exploración física: 38°C, orina colúrica, resto de constantes normales. Lesión papular en pliegue interdigital del 4.° y 5.° dedos del pie derecho asociada a una celulitis incipiente en el dorso del pie (fig. 1). Analítica: 29.720 leucocitos/μl (85% polimorfonucleares); PCR: 14,7; lactato: 1,1; CPK: 138; urea: 32; creatinina: 0,98; resto de parámetros normales. Radiografía de tórax normal. Eco-Doppler de miembros inferiores normal. Ingresa para tratamiento con antibioterapia (amoxicilina-clavulánico) y tratamiento local (miembro elevado, frío local, compresión). Pasadas 24h, la celulitis progresa por cara anterior, para terminar rodeando por completo la pierna al 4.° día. Posteriormente, aparece una gran flictena que abarca el dorso del pie de unos 15×5cm de superficie con una necrosis de piel y tejido celular subcutáneo, acompañado de una linfangitis (fig. 2). Se amplía el espectro con vancomicina, evolucionando analítica y clínicamente de forma lenta pero favorable, con disminución progresiva de la celulitis, siendo alta al 12.° día. En revisiones posteriores se encuentra asintomático, con fuerza y movilidad conservadas.
La araña reclusa parda (Loxosceles reclusa) es una araña venenosa, también llamada araña del rincón o violinista, porque son fotofóbicas y su cabeza tiene forma de violín. Aunque se trata de una araña originariamente de Estados Unidos1,2, parece que se ha adaptado a nuestro medio, como ha sucedido en Sevilla, donde se han dado varios casos de picaduras3 donde estuvo trabajando nuestro paciente.
La clínica es amplia, pudiendo encontrarse el paciente asintomático, o bien presentar signos locales en la zona de la picadura, o bien una repercusión sistémica con fallo renal1,2. El dolor se presenta en las primeras horas y aumenta de intensidad de forma progresiva, asociándose a prurito y eritema. A las 24h de la picadura, aparece una zona «en anillo» eritematosa, violácea alrededor de la picadura4 que se convertirá en una úlcera isquémica a las 48-72h2, al igual que ocurrió en nuestro paciente. Estas úlceras isquémicas pueden alcanzar gran longitud, hay casos de hasta 30cm de diámetro y suelen requerir desbridamiento quirúrgico y, en ocasiones, injertos cutáneos5. Cabe destacar que la severidad de las lesiones cutáneas no se correlaciona con el desarrollo de la toxicidad sistémica.
El cuadro anafiláctico producido por el veneno se llama loxoscelismo, que si no se controla puede provocar un fallo sistémico (14% de los casos)6. Los síntomas sistémicos más frecuentes son: escalofríos, prurito, malestar general, fiebre, náuseas, acompañado de leucocitosis y en ocasiones hemólisis7. Menos frecuentes son: ictericia, insuficiencia renal, convulsiones, hematuria, coagulación intravascular diseminada, shock séptico y, rara vez, la muerte, que es más frecuente en edades pediátricas7.
El diagnóstico es puramente clínico, basado en la combinación de signos, síntomas y una buena anamnesis del paciente, pues no existe prueba de laboratorio para identificar el cuadro.
El tratamiento de la herida consiste en curas locales, mantener el miembro elevado, tratamiento analgésico, antihistamínico, vacuna antitetánica en caso de no estar correctamente vacunado y tratamiento antibiótico1. El uso de corticoides es controvertido, mientras que hay grupos que lo indican, otros piensan que puede promover a la progresión o desarrollo de las lesiones necróticas. En caso de toxicidad sistémica se han usado para prevenir el fracaso renal8 y la hemólisis. En nuestro caso no usamos corticoides debido a la estabilidad clínica9–11. El tratamiento quirúrgico de las úlceras necróticas se realiza en fase estable, sin celulitis y nunca en los estadios iniciales, porque un desbridamiento quirúrgico precoz de las úlceras necróticas, puede asociarse a un empeoramiento de las mismas y una limitación funcional de la extremidad afecta12.
Otras medidas locales son: el uso de oxígeno hiperbárico9,13–15, parches de nitroglicerina16 y la terapia con presión negativa5, porque se ha visto que reduce el tamaño de las úlceras necróticas, incrementando la formación de colágeno y fibroblastos en la úlcera.
En cuanto al tratamiento de los síntomas sistémicos se recomienda estrecha vigilancia en unidad de cuidados intensivos con analíticas seriadas por el riesgo de trombocitopenia, hemólisis, leucocitosis y hemoglobinuria; en el caso de que estos datos se presentasen está indicado realizar una repleción de volumen intensa para evitar el fracaso renal. Los tratamientos de biología molecular aún se encuentran en fase de experimentación17, pero no se descarta que en un futuro se obtenga un antídoto frente al veneno del Loxosceles reclusa.
Concluimos que la picadura por araña reclusa parda debe ser sospechada ante una celulitis tras una picadura, siendo la anamnesis de vital importancia para su diagnóstico, ya que el loxoscelismo puede ser letal al no existir un tratamiento específico para el mismo.
Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses.
