La neumatosis portal es un hallazgo radiológico clásicamente asociado a la isquemia y la necrosis intestinales pero que también ha sido descrito asociado a otras patologías abdominales1–4. El interés del caso que describimos reside en la presencia inusual de esta entidad en una patología de atención frecuente en los Servicios de urgencias quirúrgicas.
Se trata de un paciente varón de 59 años que consulta al Servicio de Urgencias por cuadro de disnea, oliguria, distensión abdominal y fiebre de 3 días de evolución sin otra sintomatología acompañante. Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial, obesidad, haber sido intervenido de astrocitoma cerebral hacía 35 años y ser portador de una válvula de derivación ventriculoatrial. A su llegada el paciente presentaba taquipnea, hipoxemia y tendencia a la inestabilidad hemodinámica que mejoró con la administración de sueroterapia. En la exploración abdominal destacaba un abdomen blando y depresible, ligeramente distendido, difusamente doloroso pero sin signos claros de irritación peritoneal y con un peristaltismo muy disminuido. La analítica mostró insuficiencia renal con deshidratación (creatinina 5,3mg/dL, hemoglobina 16,4g/L) y parámetros analíticos de sepsis (presencia de 31% bandas y PCR 50,2mg/dL). Tras la estabilización hemodinámica del paciente se decidió practicar TC abdominal que mostró una importante neumatosis portal en lóbulo hepático izquierdo (fig. 1) y vena porta (fig. 2), con algunas burbujas de gas en la grasa mesentérica anterior de probable localización extraluminal, un aumento de calibre del apéndice vermiforme con bordes mal delimitados y trabeculación de la grasa adyacente, todo ello compatible con un cuadro de apendicitis aguda, motivo por el cual se decidió intervenir quirúrgicamente al paciente.
En el acto operatorio se objetivó peritonitis purulenta difusa secundaria a apendicitis aguda perforada en la base cecal, practicándose apendicectomía y lavados abundantes de cavidad abdominal. Durante la intervención el paciente presentó inestabilidad hemodinámica que requirió soporte con drogas vasoactivas, taquicardia con extrasístoles ventriculares revertida tras la administración de amiodarona, hipoxemia severa y oliguria. Como complicaciones postoperatorias apareció hipoxemia que requirió intubación prolongada, coagulopatía de consumo que requirió la administración de hemoderivados, leucopenia con plaquetopenia, bacteriemia por Acinetobacter baumanii (A. baumanii) multirresistente asociada a catéter vascular y derrame pleural izquierdo. El paciente pudo iniciar la alimentación por vía oral en el 13.° día postoperatorio y tras una estancia en UCI de 17 días fue dado de alta al 25.° día de la intervención con destino a su domicilio.
La neumatosis portal es un hallazgo radiológico habitualmente asociado a isquemia y necrosis intestinal aunque se ha descrito asociada a una gran variedad de patologías de origen abdominal1–4. La fisiopatología de esta entidad se basa en la entrada de gas procedente de la luz intestinal por hiperpresión gaseosa o alteración de la mucosa, aunque en el caso de los abscesos intraabdominales se ha propuesto el paso de bacterias formadoras de gas a circulación portal3. El diagnóstico de la neumatosis portal se realiza a través de pruebas de imagen. La radiografía abdominal simple solo es útil para detectar grandes cantidades de gas portal y su sensibilidad es muy inferior a la de la ecografía o la TC abdominal4. La ecografía suele mostrar pequeñas imágenes hiperecogénicas de distribución y movimiento centrífugo hasta unos 2cm del margen hepático, siendo importante el diagnóstico diferencial con la presencia de aire en el árbol biliar5. La TC abdominal permite habitualmente llegar al diagnóstico etiológico y visualizar la presencia de gas en porta y venas mesentéricas6–8. El tratamiento de la neumatosis portal es principalmente el de su patología causal ya que su diagnóstico no comporta necesariamente una indicación quirúrgica y el pronóstico depende más de la severidad y las posibilidades terapéuticas del proceso causal que no de la presencia de gas en el sistema portal3,4. Actualmente los pacientes afectos de neumatosis portal presentan una supervivencia global cercana al 60% aunque puede llegar a ser menor al 25% en el caso de estar asociada a isquemia mesentérica2–4,9,10.
El interés del caso clínico presentado reside en que la apendicitis aguda es una entidad raramente asociada a la presencia de gas en el tronco mesentericoportal11–13. Sin embargo, es probable que dicha asociación se justifique por la presentación atípica y el diagnóstico tardío de la patología primaria, lo que comportaría que el hallazgo de gas portal en la apendicitis aguda no se deba tomar como un factor de mal pronóstico per se sino como un signo de proceso causal evolucionado.
