El neumotórax catamenial (NC) es el neumotórax que ocurre 3 días antes o después del periodo menstrual1; es la manifestación más frecuente de la endometriosis intratorácica, descrita por Maurer en 19582. Varias son las teorías de etiopatogénesis y tratamiento que se emplean con resultados variables. Presentamos 4 casos.
Paciente 1: 31 años dolor torácico, disnea y hemotórax derecho, antecedentes de neumotórax previos, tratado con drenaje el 1.er episodio, resección de bullas apicales, pleurodesis abrasiva por videotoracoscopia (VTC) el 2.° episodio y drenaje torácico el tercero. Presentación siempre con la menstruación, refiriendo también infertilidad. Se propone cirugía, realizándose una toracotomía axilar, decorticación de pleura parietal superior y pleurodesis abrasiva. Posteriormente a la cirugía la paciente recibió hormonoterapia y tras seguimiento de 5 años, no ha presentado neumotórax y pudo llevar un embarazo a término.
Paciente 2: 35 años, 3 neumotórax derechos. Dolor y disnea transmenstrual e infertilidad por endometriosis, tras cirugía por VTC, resección de bullas apicales derechas y pleurodesis abrasiva. Un mes más tarde presenta recidiva derecha, se realiza toractomía axilar y decorticación pleural parietal, demostrándose tejido endometrial pleural. Tras cirugía y tratamiento hormonal, la paciente no volvió a presentar neumotórax y pudo llevar un embarazo a término. Tres años después de la cirugía presentó un neumotórax izquierdo parcial tratado con drenaje torácico aspirativo. Cinco meses después no ha presentado recidiva alguna.
Paciente 3: 40 años ingresa con neumotórax derecho demostrado radiológicamente en 2 ocasiones, con dismenorrea, disnea o dolor torácico ocasional transmenstrual. Se realiza resección de bullas apicales derechas, decorticación parcial parietal por VTC, demostrándose endometriosis pleural. Un mes después presentó un neumotórax laminar basal; se trató sin drenaje y 6meses después no ha presentado recurrencia.
Paciente 4: 35 años 4 episodios de neumotórax derecho transmenstruales, 2 tratados con drenaje. Se realiza resección de bullas apicales derechas, más pleurodesis abrasiva y química con talco por VTC. Intraoperatoriamente se aprecian 3 orificios en el diafragma no mayores de 10mm (fig. 1). Cuatro meses después no ha presentado recidiva alguna.
Hasta en el 61% de las pacientes con NC se presentan signos de endometriosis pélvica3. La edad promedio es 32-37 años3. La prevalencia del NC es del 1 al 5% en las mujeres que presentan un neumotórax transmestrual4. La presentación habitual es dolor, disnea, más frecuente en el lado derecho.
Hay varias teorías de fisiopatología del NC; los orificios diafragmáticos congénitos son más frecuentes en el lado derecho, por ello el hecho de pensar que el tejido endometrial pudiera migrar vía peritoneal desde el útero y entrar en el tórax por estos orificios cobra fuerza. Son múltiples las publicaciones que así lo demuestran5 y en nuestra revisión la paciente 4 los tenía.
La teoría hormonal propuesta por Rossi6 propone que los niveles elevados de prostaglandina F2 producidos durante la ovulación podrían producir un vasoespasmo que desencadenara un proceso isquémico pulmonar, que se tradujese en ruptura alveolar y por tanto en NC. Esto explica que en algunas pacientes a pesar de haber sido exploradas quirúrgicamente, no se logra identificar orificios diafragmáticos, ni implantes endometriales visibles. En contra de esta teoría está el hecho de que los medicamentos inhibidores de las prostaglandinas han fracasado en el intento de ser un tratamiento efectivo para el NC7. A favor de esta propuesta está el hecho de que algunas pacientes mejoren al administrarles medicamentos que inhiben la ovulación y por tanto les reducen sus niveles de prostaglandinas circulantes8.
Otra teoría tiene que ver con los cambios anatómicos del cuello uterino transmentruales. Durante esos días el cuello uterino se abre facilitando la salida del tejido endometrial, que se desprende, disminuye el moco que protege la entrada de agentes externos ambientales, incluido el aire externo, que podría tener aquí un canal de entrada al útero, salida al abdomen por las trompas de Falopio, y por los orificios diafragmáticos al tórax. Esto explicaría por qué algunas pacientes con NC presentan neumoperitoneo9. Existen tratamientos propuestos como la salpingoclasia para impedir la salida de tejido endometrial y aire de manera retrógrada10. En contra está la evidencia de que existen algunos casos de NC después de una histerectomía11.
Así como las teorías para la etiogénesis son variadas, son variadas las opciones terapéuticas12:
- a)
si se aprecian bullas visibles, resecarlas
- b)
ai se aprecia tejido sospechoso macroscópicamente de ser endometrio ectópico, resecarlo y realizar decorticación de la pleura parietal todo lo ampliamente que sea posible, para eliminar implantes microscópicos
- c)
si se observan fenestraciones diafragmáticas, repararlas o sellarlas
Otras alternativas quirúrgicas, como la salpinglocasia, histerectomía, ooforectomía, colocación de mallas a los orificios del diafragma13 deben ser tomadas con reserva. Hormonoterapia posterior a la cirugía no solo es efectiva en la prevención de recidivas de NC sino también en otros problemas de las pacientes como la esterilidad. En nuestra serie, 2 de ellas la padecían y, tras la cirugía y el tratamiento hormonal sustitutivo, pudieron llevar embarazos a término.
Podemos decir que el NC es un síndrome de etiología incierta, que requiere de un interrogatorio dirigido, además de la comprobación radiológica del neumotórax. El tratamiento quirúrgico es necesario siempre y dependiendo de los hallazgos intraoperatorios el tipo de intervención.
