La equinococosis quística es una zoonosis causada por la larva de Echinococcus granulosus1-8. El órgano más frecuentemente afectado es el hígado (70-80% de los pacientes)1-3,5,9. Debido a la ausencia de ensayos aleatorizados, no está definido cuál es el mejor tratamiento del quiste hidatídico hepático (QHH): cirugía, drenaje percutáneo, tratamiento médico (albendazol) u observación1-7.
En 1985, se publicó la punción del QHH como opción terapéutica. Desde entonces, el tratamiento PAIR (punción del QHH, aspiración del contenido intraquístico, instilación de escolicida y aspiración) se ha consolidado como un tratamiento válido1-5,8,9.
Presentamos nuestra experiencia en PAIR en 3 casos complejos de QHH.
Material y métodosEn el periodo mayo 2007-diciembre 2012, la unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática de nuestro hospital ha atendido a 107 pacientes con QHH; 60 fueron intervenidos, en 44 se realizó observación periódica ya que estaban asintomáticos y presentaban quistes inactivos, rechazaron la cirugía o presentaban alto riesgo quirúrgico. Tres pacientes sintomáticos fueron tratados mediante PAIR.
Técnica: tras efectuar un tratamiento durante 7 días con albendazol (400mg por vía oral/12h), realizamos la técnica PAIR. Tras monitorización del paciente, y bajo sedación consciente, y anestesia local en el punto de abordaje, se realiza punción inicial guiada por TC con aguja de 22 G, mediante técnica técnica Seldinger con guía de 0.018, intentando atravesar parte del tejido hepático. Tras la punción, se introduce un sistema con dilatador y vaina de 6F. A través de esta se aspira una pequeña cantidad de líquido (10-20 cc) para descompresión del quiste, que se analiza directamente con tiras diagnósticas de laboratorio, para descartar trazas de bilirrubina en su interior descartando comunicación con la vía biliar, si existe aún duda se realiza cistografía. Se remiten otras muestras para estudio microbiológico y citológico. Se introduce mediante la misma técnica Seldinger, un catéter de 12-14 F con guía de soporte de 0,035”. A través de este catéter, se aspira el 90% del líquido intraquístico y se reponen 2/3 del líquido extraído por una mezcla al 50% de alcohol absoluto con suero salino hipertónico 20%, que permanece en la cavidad una hora. Dejamos el catéter 48 h, durante las cuales se realiza seguimiento clínico del paciente para valorar posibles complicaciones; tras un control radiológico mediante TAC el catéter es retirado.
El paciente toma albendazol durante un mes post PAIR (400mg por vía oral/12h). Se realiza seguimiento a 1, 3 y 6 meses con ecografía y/o TAC y posteriormente cada 6 meses. Si comprobamos que el quiste incrementa de tamaño o se hace sintomático, se repite el procedimiento.
ResultadosLas características clínicas están descritas en la tabla 1. El paciente que comenzó con ictericia obstructiva se descartó con CPRE y con la fistulografía de la PAIR una comunicación cistobiliar (fig. 1). Probablemente, la ictericia era causada por compresión del gran QHH. Este paciente presento al 9.° mes un incremento del tamaño del quiste y efectuamos un segundo PAIR (fig. 2). El segundo paciente presentaba una hidatidosis diseminada con un quiste sintomático que fue puncionado. La tercera paciente presentaba un nuevo QHH sintomático en un remanente hepático pequeño tras las cirugías previas. La PAIR solventó la sintomatología de los 3 pacientes.
Características de los pacientes
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | |
|---|---|---|---|
| Edad | 50 | 75 | 67 |
| Sexo | Varón | Varón | Mujer |
| CE | CE2 | CE1 | CE1 |
| ASA | II | IV | II |
| Comorbilidades | No | Cardiopatía hipertensiva. FE 30% | Fibromialgia |
| Cirugías previas | 4 cirugías:– Múltiples Lagrot X4 | No | 3 cirugías:- Lagrot X 2- Hepatectomía izquierda |
| Clínica | Dolor flanco derecho | Ictericiaobstructiva | Dolor abdominal |
| Causa PAIR | Hidatidosis diseminada. Negativa paciente a cirugía | Alto riesgo quirúrgico | Nuevo quiste en remanente hepático pequeño |
| Número (n) | Múltiples | 1 | 1 |
| Localización | Hepáticosperitoneales | Hígadoderecho | Hígado izquierdo |
| Serología | + | + | + |
| Numero PAIR | 1 | 2 | 1 |
| Tamaño inicial (cm) | 10 | 8 | 5 |
| Tamaño quiste post PAIR (cm) | 3 | 6 | 3.3 |
| % reducción | 70% | 30% | 35% |
| Clínica post PAIR | Asintomático | Asintomático | Asintomático |
| Morbilidad PAIR | No | No | No |
| Estancia (días) | 4 | 7 | 2 |
| SerologíaPost PAIR | + | + | + |
| Recidiva | Sí | No | No |
| Seguimiento (meses) | 39 | 15 | 15 |
FE: fracción de eyección; PAIR: punción, aspiración, instilación y reaspiración.
La cirugía es la única técnica que obtiene la curación y la única opción en pacientes con QHH complicados1-9. El tratamiento percutáneo del QHH combinado habitualmente con albendazol se ha popularizado y en muchos países subdesarrollados se considera la primera opción terapéutica1-6,8,9.
Las indicaciones más admitidas del PAIR son: QHH CE1 y CE3a, quistes infectados, mujeres embarazadas, fracaso del tratamiento con albendazol, pacientes inoperables o que rechazan cirugía y QHH recidivado tras cirugía4,5. Esta técnica presenta una recidiva del 0-15% y los resultados se relacionan con el tipo de QHH, siendo peores en quistes multivesiculares y mejores en QHH CE1 mayores de 5cm y CE3a3-5. Las contraindicaciones son: QHH CE4 y CE5, QHH inaccesibles a la punción o que esta comporta un alto riesgo y QHH comunicados a la vía biliar5,6. El uso de PAIR en los QHH CE2 y CE3b es controvertido5.
Los beneficios del PAIR son: confirmación diagnóstica, eliminación del material parasitario, baja morbilidad y casi nula mortalidad, reducción de la estancia hospitalaria y precio menor que las técnicas quirúrgicas3,5,8,9. Las complicaciones descritas son las que presenta cualquier punción hepática (sangrado) y otras propias al PAIR: fístula biliar tras descompresión quística, colangitis esclerosante si hay paso de escolicida a la vía biliar, infección del quiste, diseminación parasitaria, toxicidad sistémica del líquido introducido y reacciones anafilácticas5,9. En los mayores de 10cm se recomienda siempre dejar drenaje durante 48 h5.
Uno de los inconvenientes del PAIR es la evaluación del seguimiento, ya que queda una lesión residual de la que se desconoce su grado de actividad3,4. Kabaaalioglu et al. han realizado una clasificación para cuantificar los resultados tras PAIR basándose en el volumen perdido y las características radiológicas pospunción4.
A diferencia de otros países con áreas endémicas de hidatidosis, en España el empleo del PAIR es anecdótico, y la cirugía sigue siendo el pilar central de tratamiento7. Los pacientes asintomáticos, o que rechazan la cirugía y/o está contraindicada por comorbilidades, suelen ser tratados con albendazol, y no con PAIR. El problema se presenta en los pacientes sintomáticos y no susceptibles de cirugía, y que el tratamiento con albendazol no haya ofrecido buenos resultados o no puede ser empleado (intolerancia/alergia). En esta corta serie, presentamos pacientes con indicaciones inhabituales, ya que el PAIR se suele utilizar en otros países en pacientes con quistes univesiculares, no complicados y menos complejos3,5.
En conclusión, el PAIR puede ser útil en pacientes con QHH complejos, sintomáticos y no susceptibles cirugía, evitando así intervenciones con gran riesgo quirúrgico. El corto seguimiento no permite extraer conclusiones a largo plazo pero nos ha permitido solventar situaciones extremas, con nula morbilidad.
